Problèmes fréquents du membre supérieur

Question 1

Quelles sont les 2 grandes étapes pour aborder un problème locomoteur?

Answer 1

1) Origine de la douleur
2) Diagnostic différentiel

Question 2

Quelles sont les 3 sources de douleur?

Answer 2

Douleur locale

⇒

• La douleur est ressentie au site même de la lésion
• Exemple : une douleur au genou secondaire à une déchirure de ménisque

Douleur régionale (ou douleur irradiée)

⇒

• Lésion dont la douleur peut être ressentie dans les régions adjacentes par le biais d’une irradiation sensitive superficielle
• Exemple : douleur radiculaire d’une hernie discale, douleur au genou secondaire à de l’arthrose à la hanche

Douleur à distance (ou douleur référée)

⇒

• Douleur ressentie à distance du site de la lésion et qui résulte d’une convergence des informations afférentes somatiques et viscérales retournant vers le système central
• Exemple : douleur à l’omoplate secondaire à une cholécystite

* Avant de pouvoir déterminer la cause d’un problème locomoteur, il est PRIMORDIAL de réussir à en localiser l’origine. *

Question 3

Quelle est l’importance de l’anatomie dans le diagnostic d’une douleur musculo-squelettique?

Answer 3

La majorité des douleurs musculo-squelettiques sont d’origine locale. Or, pour trouver la cause d’une douleur locale, le médecin doit avoir une connaissance approfondie de l’anatomie de la région en cause, ce qui lui permettra d’énumérer tous les diagnostics possibles et d’éviter d’oublier certaines sources potentielles de douleur.

On considère généralement les articulations adjacentes au site de la douleur ressentie. Encore une fois, l’anatomie devra être appliquée à ces articulations pour un diagnostic différentiel complet.

Question 4

Comment faire un bon diagnostic différentiel lors d’une douleur musculo-squelettique?

Answer 4

Utiliser le truc VINDICATE

⇒

Vasculaire

Inflammatoire

Néoplasique

Dégénératif

Infectieux/Idiopathique

Congénital

Auto-immun/Allergique

Traumatique

Endocrinien

Question 5

Nommer 4 désordres de la coiffe des rotateurs

Answer 5

• Bursite sous-acromiale
• Tendinite de la coiffe
• Tendinose de la coiffe
• Déchirure de la coiffe

Question 6

Qu’est-ce que constitue un désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 6

Les désordres de la coiffe sont la cause la plus fréquente de douleur à l’épaule.

Ces pathologies sont abordées ensemble car elles constituent un spectrum dans la présentation d’une maladie dont la pathophysiologie est la même.

Question 7

Classer les désordre de la coiffe des rotateurs de l’atteinte la moins à la plus sévère

Answer 7

Bursite sous-acromiale (complètement réversible)

<

Tendinite/tendinose de la coiffe

<

Rupture de la coiffe des rotateurs

* Ces pathologies peuvent se présenter isolément ou coexister. Leur présentation clinique est similaire *

Question 8

Définir ce qu’est une bursite sous-acromiale?

Answer 8

Il s’agit d’une inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supra-épineux et du sous-épineux.

Question 9

Définir ce qu’est une tendinite de la coiffe des rotateurs

Answer 9

On parle de tendinite de la coiffe des rotateurs lorsque des signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte

Question 10

Définir ce qu’est une tendinose de la coiffe des rotateurs

Answer 10

On parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe des rotateurs lorsque des changement dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes

Question 11

Définir ce qu’est une déchirure de la coiffe des rotateurs

Answer 11

On parle de déchirure lorsqu’une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon.

La déchirure peut être complète ou partielle

Question 12

Connaître l’anatomie de la coiffe des rotateurs

Answer 12

La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles dont les tendons se joignent pour s’insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs.

L’espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle l’espace sous-acromial. La bourse sous-acromiale s’y trouve. Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion.

Question 13

Quelles sont l’origine, l’insertion, l’innervation et la fonction du muscle supra-épineux?

Answer 13

• Origine : scapula, fosse supra-épineuse
• Insertion : humérus, grosse tubérosité
• Innervation : nerf supra-scapulaire
• Fonction : abduction de l’épaule

Question 14

Quelles sont l’origine, l’insertion, l’innervation et la fonction du muscle sous-épineux?

Answer 14

• Origine : scapula, fosse infra-épineuse
• Insertion : humérus, grosse tubérosité
• Innervation : nerf supra-scapulaire
• Fonction : rotation externe de l’épaule

Question 15

Quelles sont l’origine, l’insertion, l’innervation et la fonction du muscle petit rond?

Answer 15

• Origine : bord latéral de la scapula
• Insertion : humérus, grosse tubérosité
• Innervation : nerf axillaire
• Fonction : rotation externe de l’épaule en abduction

Question 16

Quelles sont l’origine, l’insertion, l’innervation et la fonction du muscle sous-scapulaire?

Answer 16

• Origine : scapula, fosse sous-scapulaire
• Insertion : petite tubérosité
• Innervation : nerf sous-scapulaire
• Fonction : rotation interne de l’épaule

Question 17

Où se situe la bourse sous-acromiale?

Answer 17

La bourse sous-acromiale se situe entre l’acromion et les tendons de la coiffe des rotateurs, et permet le glissement des ces derniers sans frictions lors des mouvements de l’épaule

Question 18

Quelles sont l’origine, l’insertion, l’innervation et la fonction du muscle deltoïde?

Answer 18

• Origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l’épine de l’omoplate
• Insertion : tubérosité deltoïdienne sur l’humérus
• Innervation : nerf axillaire
• Fonction :

Fibres antérieures : flexion

Fibres latérales : abduction

Fibres postérieures : extension

* Le deltoïde est un muscle très puissant de la région de l’épaule *

Question 19

Quel est le rôle du deltoïde et du supra-épineux?

Answer 19

Le deltoïde (fibres latérales) et le supra-épineux sont des muscles synergiques pour l’abduction de l’épaule. Dans le passé, on véhiculait la notion que le supra-épineux était responsable des 30 premiers degrés d’abduction, alors que le deltoïde contribuait de façon progressivement plus importante aux degrés suivants, de 30 à 180°.

Les études récentes n’ont pas permis de confirmer cette notion ; lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l’abduction, mais de façon plus faible. On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace.

Question 20

Quelles sont les 2 théories qui pourraient expliquer la physiopathologie des désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 20

• Théorie extrinsèque
• Théorie intrinsèque

* Les désordres de la coiffe résultent probablement, à des degrés variables, d’une combinaison de la théorie extrinsèque et intrinsèque, propre à chaque individu. *

Question 21

Expliquer la théorie extrinsèque expliquant la physiopathologie des désordres de la coiffe des rotateurs

Answer 21

La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale. Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion.

Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous cette arche. À long terme, cet abutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite). De là viennent les termes «syndrome d’abutement» ou «phénomène de butée» de l’épaule

Neer a classifié le phénomène d’abutement en 3 phases

⇒

1. Bursite aigüe avec oedème sous-acromial
2. Tendinose et déchirure partielle : avec l’abutement répété, il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe, ce qui mène à l’abrasion progressive des fibres de la coiffe. La tendinose représente un degré léger d’abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu’il y a une abrasion modérée à sévère
3. Déchirure complète

* La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs. En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe (du côté de la tête humérale), avec le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) de la coiffe complètement normal. Même constat avec les déchirure de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes. Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal. *

Question 22

Quelles sont les 3 types variations morphologiques de l’acromion dans la population?

Answer 22

Type 1 : Plat

Type 2 : Courbé

Type 3 : En crochet : dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteur de ce type d’acromion.

* Peut influencer la survenue du syndrome d’abutement *

Question 23

Expliquer la théorie intrinsèque expliquant la physiopathologie des désordres de la coiffe des rotateurs

Answer 23

La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.

Âge

⇒

Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à l’âge. Effectivement, l’observation de multiples spécimens (cadavres, chirurgies, IRM, échographies) démontre que les déchirures de coiffe sont très rares avant l’âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.

Compromis vasculaire

⇒

Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation. Tel que mentionné précédemment, Codman, en 1934, a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l’humérus. Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique. Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe. Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.

Question 24

Vrai ou faux ?

Les désordres de la coiffe des rotateurs résultent toujours d’un processus dégénératif

Answer 24

Faux

Les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas toujours d’un processus dégénératif. Dans de rare cas (proportion inférieure à 10%), ils sont causés par un traumatisme. Cette entité sera discutée plus abondamment dans le cours sur les lésions traumatiques du membre supérieur.

Question 25

Décrire la douleur lors d’un désordre de la coiffe des rotateurs

Answer 25

Les patients se présentent avec une douleur dans la région antérolatérale de l’épaule, typiquement dans les 5cm distalement à la pointe de l’acromion. Cette douleur peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l’épaule.

La douleur est présente au repos, et typiquement est pire la nuit. La douleur augmente avec les mouvements d’élévation ou d’abduction actives ou résistées du membre supérieur. Le patient décrit le classique “arc douloureux” : une douleur antérolatérale survenant entre 70 et 120° d’abduction active.

Question 26

Quelles sont les 2 présentations cliniques possibles lors d’un désordre de la coiffe des rotateurs suite à un traumatisme?

Answer 26

• Souvent, lorsqu’un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime : cela indique simplement que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les symptômes sur une épaule déjà «fragilisée». La pathophysiologie demeure alors dégénérative.
• Si le traumatisme semble majeur, on peut alors soupçonner une déchirure de coiffe d’origine traumatique, tel que discuté plus haut. Habituellement, les patients rapportent une chute directement sur l’épaule ou encore une chute avec le membre supérieur en élévation/abduction ayant absorbé le choc.

* Il est très difficile de différencier les différents types de désordres de la coiffe des rotateurs seulement au questionnaire. Il est essentiel de compléter l’évaluation clinique avec un examen physique qui aidera à faire le diagnostic final. *

Question 27

Quels sont les signes de l’examen physique communs à tous les désordres de la coiffe

Answer 27

L’amplitude articulaire passive demeure normale alors que l’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux, en raison de la douleur.

Les signes d’un abutement sous-acromial sont recherchés

Question 28

Nommer 3 signes d’abutement sous-acromial présents à l’examen physique

Answer 28

Arc douloureux

⇒

L’abduction active entre 70 et 120° provoque de la douleur.

Neer

⇒

L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l’élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne (ou pronation). On recherche de la douleur.

Hawkins

⇒

Le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°. L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras. On recherche de la douleur.

Question 29

Quel est l’aspect de l’inspection est propre à une déchirure de la coiffe des rotateurs ?

Answer 29

Atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse

Question 30

Quels sont les éléments de l’examen physique propres à une déchirure de la coiffe des rotateurs en ce qui a trait des mouvements actifs?

Answer 30

Recherche de pseudoparalysie.

⇒

La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale. Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir incapable de faire de l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula (La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde – coaptation - et le deltoïde devient alors inefficace). La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un «je ne sais pas»

Question 31

Décrire l’épreuve du bras tombant lors de l’examen physique d’un désordre de la coiffe des rotateurs

Answer 31

Signe propre à une déchirure de la coiffe

Le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d’abaisser le membre lentement. À 90°, chez le patient porteur d’une déchirure de coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.

Question 32

Quels sont les 3 tests démontrant la force musculaire diminuée d’un patient ayant une déchirure ou désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 32

Si dlr = désordre, si faiblesse = déchirure

Test de Jobe (supra-épineux)

⇒

Le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale. Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur. On recherche de la faiblesse pour diagnostiquer une déchirure de la coiffe des rotateurs.

La présence de douleur est fréquente lors de ce test et signifie la présence d’un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement une déchirure.

Test de l’infra-épineux

⇒

Le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°. Le patient doit résister une pression vers l’intérieur appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur. Ici encore, on recherche de la faiblesse.

Belly-press test (sous-scapulaire)

⇒

Le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l’abdomen du patient (coude fléchi à 90°). Le patient doit empêcher l’examinateur de décoller sa main de son abdomen. On recherche de la faiblesse.

Question 33

Quels sont les examens paracliniques effectuées lors d’une désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 33

• Radiographie simple
• IRM: si déchirure suspectée

Question 34

Quels sont les 3 plan de radiographie à demander pour évaluer un désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 34

La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier), une vraie latérale de l’épaule (vue latérale de Neer) et une vue axillaire.

* Une radiographie simple devrait toujours être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une douleur à l’épaule *

Question 35

Décrire la radiographie vraie AP de l’épaule

Answer 35

Par rapport à une AP simple de l’épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu. Ceci permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie

* Image : droite = AP simple et gauche = vraie AP *

Question 36

Décrire la radiographie vraie latérale de l’épaule

Answer 36

La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP. Elle permet d’obtenir une vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale. Cette dernière prend alors l’aspect d’un Y formé de 3 composantes : le corps de l’omoplate, l’épine de l’omoplate et la coracoïde. La tête humérale doit être située au centre de ce Y

Question 37

Décrire la vue axillaire lors d’une radiographie de l’épaule

Answer 37

La vue axillaire complète le bilan radiologique. Elle permet de voir l’articulation glénohumérale de «haut». Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur

Question 38

Quels sont les 3 signes d’abutement sous acromial à la radiographie?

Answer 38

• Forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
• Sclérose de l’acromion
• Sclérose de la grosse tubérosité

Question 39

Quels sont les 2 signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs à la radiographie?

Answer 39

• Réduction de l’espace acromio-humérale inférieure à 1cm e
• Migration supérieure de la tête humérale

Question 40

Quelle est l’utilité de l’IRM lors du diagnostic d’un désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 40

Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est complet.

L’IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement.

Par contre, lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée, une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation. Elle permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure. On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux, signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.

Question 41

Quel est le principe de traitement d’un désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 41

Les désordres de la coiffe des rotateurs se traitent en premier lieu de façon conservatrice : analgésie + physiothérapie.

Même une déchirure de la coiffe se traite initialement avec un traitement conservateur, à une exception près : la déchirure qui survient chez un patient jeune (40ans et moins) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n’est pas secondaire à un processus dégénératif) est une indication chirurgicale.

Question 42

Quels sont les 3 médicaments utilisés pour diminuer la douleur ressentie lors d’un désordre de la coiffe des rotateurs?

Answer 42

• Acétaminophène
• Anti-inflammatoires
• Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial

Question 43

Décrire l’utilité de la physiothérapie dans le traitement d’un désordre de la coiffe des rotateurs

Answer 43

Une fois la douleur améliorée, on peut débuter la physiothérapie.

La physiothérapie est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d’aggraver la déchirure.

L’essentiel du traitement consiste à travailler et renforcir la musculature de l’épaule afin d’améliorer la fluidité du mouvement en flexion et en abduction. Un passage fluide sous l’arche coraco-acromiale sera bénéfique pour le patient car il sera moins douloureux. En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.

Question 44

Décrire la procédure chirurgicale lors d’un désordre de la coiffe des rotateurs

Answer 44

S’il y a échec suite à un an de traitement conservateur, la chirurgie peut être considérée chez certains patients

Lorsqu’il y a absence de déchirure de la coiffe, on procède à une arthroscopie de l’épaule avec débridement des tendons de la coiffe et acromioplastie,i.e. rasage de la portion antérolatérale de l’acromion afin d’augmenter l’espace sousacromial. Les résultats de cette procédure sont mitigés.

Dans le cas d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, la persistance d’une douleur et d’une perte de fonction après 6 mois de traitement conservateur, chez un patient actif, peut être une indication de procéder à une réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte. Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la douleur.

Question 45

Connaître l’anatomie du muscle biceps

Answer 45

Le biceps, dans sa partie proximale, est composé de 2 tendons.

⇒

• La courte portion s’insère sur la coracoïde et n’est jamais impliquée dans un processus pathologique.
• La longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus pour ensuite tourner et se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde. Elle a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux.

Question 46

Par quel nerf est innervé le biceps?

Answer 46

• Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané.

Question 47

Quelle est la fonction du biceps?

Answer 47

• Sa fonction est la flexion du coude et la supination de l’avant-bras.

Question 48

Quelle est la physiopathologie de la tendinite/rupture de la longue portion du biceps?

Answer 48

Elle est la même que celle mentionnée plus haut pour les problèmes de tendinite/tendinose/déchirure des tendons de la coiffe. Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause.

Lors d’une arthroscopie d’épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps. Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinite, de tendinose ou encore de rupture.

Question 49

Quelles est l’apparence d’une rupture de la longue portion du biceps à l’examen physique?

Answer 49

On pourra noter à l’inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral, accompagné d’une apparence plus charnue du muscle (nommée déformation de Popeye)

Question 50

Quels sont les 2 tests effectués à l’examen physique lors d’une tendinite/rupture du biceps ?

Answer 50

Puisque le biceps est un fléchisseur et un supinateur de l’avant-bras, on utilise ces mouvements contre résistance pour déterminer si le biceps est en cause dans la problématique clinique

Test de Speed

⇒

Douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l’élévation antérieure de l’épaule contre résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination.

Test de Yergason

⇒

Douleur au niveau de sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l’avant-bras avec le coude fléchi à 90°.

* Comme la longue portion du biceps a une relation étroite avec la coiffe, il faut examiner cette dernière consciencieusement afin d’éliminer une déchirure à ce niveau *

Question 51

Quels sont les tests paracliniques utilisés lors d’une tendinite/rupture du biceps?

Answer 51

• Les radiographies simples sont utiles pour éliminer d’autres diagnostics possibles, ou encore apprécier la présence concomitante d’un désordre de la coiffe des rotateurs.
• La résonance magnétique est la modalité de choix pour évaluer l’état du tendon du biceps

Question 52

Quel est le traitement de la tendinite/tendinose du biceps?

Answer 52

Même traitement que celui de la tendinite/tendinose de la coiffe des rotateurs.

On met l’emphase sur le traitement conservateur.

En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.

Question 53

Quel est le traitment d’une rupture de la longue portion du biceps?

Answer 53

Puisque la partie proximale du biceps comporte deux tendons, la rupture de la longue portion n’a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion toujours intacte. Le patient peut noter la déformation de type Popeye, mais celle-ci n’est pas douloureuse.

JAMAIS CHX!!!!!!

La rupture ne requiert aucun traitement spécifique mis à part le contrôle de la douleur initiale. Par contre, deux choses sont importantes à noter

⇒

1. Il ne faut surtout pas la confondre avec la rupture du tendon du biceps distal (au coude) qui elle, est une urgence nécessitant possiblement une chirurgie.
2. Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs. Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu’il ne faut absolument pas manquer.

Question 54

Qu’est-ce qu’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?

Answer 54

Cette pathologie douloureuse est secondaire à la formation de dépôts calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs, de façon prédominante au tendon du susépineux.

Question 55

Comment s’appelle le calcium présent dans les dépots d’un tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?

Answer 55

Hydroxyapatite.

Question 56

Donner 4 caractéristiques épidémiologiques de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 56

• Affecte principalement les patients entre 30 et 60 ans (pic entre 30- 40ans)
• Affecte les femmes plus souvent que les hommes.
• 2.7 % de la population en général est porteuse d’une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.
• Il y a une association entre les troubles endocriniens (diabète et hypothyroïdisme en particulier) et la prévalence de la tendinite calcifiante.

Question 57

Quelle est la physiopathologie de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs ?

Answer 57

La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff

⇒

• Stade pré-calcification
• Stade de calcification
• Stade post-calcification

La cascade cellulaire qui transforme le tendon normal en un tendon calcifié n’est pas entièrement comprise. La durée de chaque stade est très variable.

* On exclue l’origine dégénérative dans la tendinite calcifiante car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu’elle a la capacité de se résoudre complètement, avec les tendons de la coiffe qui reprennent alors un aspect normal. *

Question 58

Décrire la phase de pré-calcification de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 58

Suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent des chondrocytes).

Les radiographies sont négatives à ce stade.

Le patient n’a pas de douleur.

Question 59

Quelles sont les 3 phase du stade de calcification de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 59

Phase de formation

⇒

• Des îlots de calcifications se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large.
• Les radiographies montrent une calcification homogène et bien définie de taille variable.
• Le patient ressent une douleur variable.

Phase de repos

⇒

• Une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance. Pas de processus cellulaire actif à ce stade.
• La calcification demeure appréciable à la radiographie.
• La douleur ressentie par le patient est minimale.

Phase de résorption

⇒

• Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification. Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcification et l’hydroxyapatite se trouve libéré dans l’espace sous-acromial
• Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient.
• À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber.

Question 60

Décrire le stade post-calcification de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 60

Fibroblastes et tissu de granulation qui recréent progressivement le collagène du tendon jusqu’à un retour complet à la normale.

La radiographie redevient négative

La douleur diminue progressivement

Question 61

Décrire la douleur lors d’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 61

La douleur parfois exquise ressentie par le patient est causée par l’irritation chimique secondaire à la libération d’hydroxyapatite en phase résorptive. C’est une des pires douleurs qu’un patient peut ressentir au niveau de l’épaule, et peut être confondue avec un processus infectieux aigu. Elle est alors présente au repos ainsi qu’à l’activité.

Cependant, la douleur plus variable ressentie dans les phases précédentes est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l’espace sous-acromial et créant ainsi de l’abutement. Les symptômes ressentis alors par le patient s’apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe (abutement sous-acromial).

Question 62

Quelles sont les trouvailles à l’examen physique lors d’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?

Answer 62

L’examen physique est similaire à celui des désordres de la coiffe. Toutefois, en phase résorptive, la douleur peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite.

Question 63

DDX mouv passif diminuée

Answer 63

• Capsulite adhésive
• Arthrite septique
• Tendinite calcifiante (phase de résorption)
• Arthrose
• Luxation post tête humérale

Question 64

Quels sont les tests paracliniques effectués pour poser un diagnostic de tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?

Answer 64

• Aucun test de laboratoire n’est nécessaire.
• Les radiographies simples sont utiles pour confirmer la présence des calcifications. La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée. Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut : homogènes et bien délimitées en phase formative, hétérogènes et floues en phase résorptives).

Question 65

Quel est le principe de traitement de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?

Answer 65

La tendinite calcifiante se traite en premier lieu de façon conservatrice. On vise à soulager la douleur et maintenir la fonction de l’épaule en attendant la phase de réparation (post-calcification)

En cas d’échec d’un an au traitement conservateur complet, une chirurgie peut être considérée

Question 66

Décrire le traitement conservateur de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 66

L’arsenal thérapeutique initial comprend

⇒

• Acétaminophène
• Anti-inflammatoires
• Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial
• Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)

En deuxième ligne, des modalités conservatrices existent visant à briser et dissoudre la calcification plus rapidement que son évolution naturelle

⇒

• Bris calcaire +/- lavage : sous contrôle radiologique (fluoroscopie ou échographie), une aiguille est introduite dans la calcification puis son contenu est aspiré (bris calcaire). On peut ensuite utiliser du normal salin pour irriguer afin d’enlever le maximum d’hydroxyapatite (lavage). On termine généralement la procédure par une infiltration de cortisone dans l’espace sous-acromial pour aider la douleur.
• Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle) : il s’agit d’un appareil qui délivre des impulsions d’énergie sous forme d’ultrasons au niveau du tendon calcifié. Ceci facilite la fragmentation de la calcification et entraîne également une augmentation de la vascularisation locale avec afflux de cellules inflammatoires qui aident aussi au processus de résorption.

* Toutes ces modalités thérapeutiques sont d’efficacité équivalente selon la littérature, et aucune n’a été prouvée supérieure. *

Question 67

Décrire la chirurgie d’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Answer 67

On procède à une arthroscopie de l’épaule et les mesures suivantes peuvent être appliquées, isolément ou en association

⇒

• Acromioplastie
• Bursectomie
• Bris de la calcification à l’aiguille
• Exérèse complète de la calcification.

Question 68

Qu’est-ce qu’une capsulite adhésive?

Answer 68

Il s’agit d’une condition où la capsule gléno-humérale se contracte et s’épaissit. Il en résulte de la douleur, mais les patients notent surtout une diminution de l’amplitude articulaire de l’épaule.

La perte des mouvements est une condition qui est absolument indispensable au diagnostic d’une capsulite.

Question 69

Nommer 5 caractéristiques épidémiologiques de la capsulite adhésive

Answer 69

• La prévalence de la capsulite adhésive dans la population en générale est de 2%
• Condition se présente typiquement entre 40 et 60 ans
• Chez les femmes plus que chez les hommes.
• La prévalence augmente à 11% chez les individus souffrant de diabète. En fait, un patient avec un diabète de type 1 a 40% de chances de souffrir d’une capsulite à un moment de sa vie.
• Les conditions suivantes augmentent également les chances de faire une capsulite

⇒

• Hyperthyroïdisme
• Hypertriglycéridémie
• Chirurgie coeur/poumon/sein
• Immobilisation prolongée.

Question 70

Quelle est la physiopathologie de la capsulite adhésive?

Answer 70

Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.

Question 71

Quels sont les 3 stades de la présentation clinique de la capsulite adhésive?

Answer 71

Phase 1 (phase douloureuse)

⇒

Le patient décrit une douleur d’apparition progressive, sans qu’aucun facteur précipitant ne puisse être identifié. Parfois, le patient rapporte un trauma, mais celui-ci est habituellement mineur et n’explique pas le tableau douloureux. La douleur est présente au repos, de façon prédominante la nuit. Les amplitudes articulaires demeurent normales.

Durée : 2-9 mois.

Phase 2 (phase adhésive)

⇒

Les amplitudes articulaires sont diminuées de façon importante dans tous les plans, et ceci limite la fonction du patient. La douleur est habituellement diminuée par rapport à la phase 1.

Durée 3-9 mois.

Phase 3 (phase de résolution)

⇒

La douleur et les mouvements s’améliorent sur 12 à 24 mois. Plusieurs patients vont garder une certaine limitation permanente de leur mouvement, sans que cela ne limite toutefois leur fonction dans les activités quotidienne

Question 72

Quelles sont les trouvailles à l’examen physique lors d’une capsulite adhésive?

Answer 72

On recherche la perte de l’amplitude articulaire, tant passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) qu’active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule). La rotation externe est la plus atteinte.

On doit absolument avoir une perte des mouvements en passif pour poser un diagnostic de capsulite. Dans les autres désordres de la coiffe, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la douleur, mais les mouvements passifs seront toujours conservés.

Les autres tests spécifiques à l’épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation et sont donc non-contributoires.

Question 73

Quels sont les tests paracliniques effectuer lors d’une capsulite adhésive?

Answer 73

• Le patient qui se présente avec une capsulite adhésive à un âge inférieur à 40 ans ou avec une atteinte simultanée des deux épaules (peu importe l’âge) devrait être investigué pour dépister un diabète (glycémie à jeun), de l’hyperthyroïdisme (TSH) ou de l’hypertriglycéridémie (TG).

La capsulite est un diagnostic clinique. Aucune imagerie n’est nécessaire.

Par contre, on fait souvent des radiographies simples de l’épaule afin d’éliminer les autres causes de limitations des mouvements actifs et passifs tels que l’arthrose et l’arthrite inflammatoire de l’épaule, deux conditions qui mènent à la destruction de l’articulation gléno-humérale. Ce processus sera évident sur les radiographies

Question 74

Quel est le traitement de la capsulite adhésive?

Answer 74

* L’histoire naturelle de la capsulite est celle d’une résolution des symptômes avec le temps. Les études ont démontré un taux de satisfaction de 90% à long terme (environ un an) suite au traitement conservateur. *

1) Traitement conservateur : contrôler la douleur

⇒

• Prise d’acétaminophène et d’AINS
• Infiltration intra-articulaire gléno-humérale ou infiltration sous-acromiale de corticotéroïdes.
  2) Une fois la douleur apaisée, il est recommandé de référer le patient en physiothérapie afin d’entreprendre un programme de récupération de la mobilité articulaire.
  3) L’arthro-distension est une autre façon de récupérer les mouvements qui consiste en une injection d’air ou de liquide dans l’articulation gléno-humérale sous contrôle radiologique afin de distendre la capsule articulaire.
  4) Chirurgie

⇒

Seulement 5% des patients atteints d’une capsulite auront besoin d’une chirurgie, sous la forme d’une manipulation de l’épaule sous anesthésie générale ou d’une relâche capsulaire par arthroscopie.

L’indication de procéder à une opération est l’échec d’un an de traitement conservateur.

* Aucune des modalités de traitement conservateur mentionnées n’a été prouvée supérieure dans les études *

Question 75

Qu’est-ce qu’une épicondylite externe ?

Answer 75

Aussi appelé « tennis elbow »

Il s’agit d’une blessure de surutilisation que l’on retrouve surtout au niveau du bras dominant.

50% des joueurs de tennis réguliers vont la développer un jour ou l’autre. Cependant, toute personne impliquée dans une activité répétitive de pro-supination de l’avant-bras ou de flexion/extension du poignet est à risque de développer une épicondylite latérale, pour une atteinte d’environ 2% de la population générale

* Cause la plus fréquente de douleur dans la région du coude *

Question 76

Connaître l’anatomie de l’épicondyle.

Answer 76

L’épicondylite latérale touche la masse musculaire des extenseurs/supinateur s’insérant sur l’épicondyle externe de l’humérus distal.

La masse des extenseurs s’insère sur l’épicondyle et se compose du brachioradialis, de l’ECRL, de l’ECRB, de l’EDC, de l’ECU, du supinateur et de l’anconé. L’ECRB est typiquement le plus atteint dans l’épicondylite latérale.

Question 77

Quelle est la physiopathologie de l’épicondylite externe?

Answer 77

L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe (ECRB). 5 à 10mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes.

C’est ce qui se produit avec la surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion/extension : la vascularisation de l’ECRB est compromise, des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent, une réaction inflammatoire s’installe et mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs/supinateur.

Il s’agit d’un processus réversible : la réaction inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon.

Question 78

Décrire la douleur lors d’une l’épicondylite externe?

Answer 78

Le patient se présente typiquement avec une douleur latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateur, 5mm distalement à l’épicondyle.

La douleur peut être présente au repos de façon légère à modérée, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la douleur avec les activités qui sollicitent les musclent s’insérant sur l’épicondyle.

Ainsi, les patients se présentent avec de la douleur surtout lors de l’extension du poignet, de la supination de l’avant-bras (ex : utiliser un tournevis, ouvrir une porte) et lors de la préhension forcée d’objets (exemple : tenir une raquette).

Question 79

Quelles sont les trouvailles à l’examen physique d’une épicondylite externe?

Answer 79

La douleur est maximale à un point situé 5mm distalement à l’épicondyle.

L’amplitude articulaire du coude demeure normale.

Les tests provocateurs suivants sont positifs

⇒

• Extension résistée du poignet
• Extension résistée du majeur
• Supination résistée du poignet
• Flexion passive maximale du poignet.

Question 80

Quels sont les tests paracliniques effectués lors d’une épicondylite externe?

Answer 80

L’épicondylite est un diagnostic clinique. À moins d’une présentation atypique, aucune modalité d’imagerie n’est nécessaire.

Question 81

Quel est le traitement de l’épicondylite externe?

Answer 81

1) Traitement conservateur. Le but est de soulager la douleur en attendant que le processus naturel de réparation du tendon se complète. Il importe cependant d’informer le patient que ce processus de réparation peut être très long et prendre jusqu’à un an.

⇒

• Modification des activités
• Glace
• Prise régulière d’acétaminophène et d’anti-inflammatoires
• Application topique d’anti-inflammatoires.
• Une orthèse de «tennis elbow» peut être prescrite. Elle est portée distalement à la douleur, dans le but d’enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
• Physiothérapie est recommandé.
• Infiltration locale de corticostéroïdes est également souvent utilisée pour soulager la douleur.
  2) Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérer : l’infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon. Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, et est très coûteux. Pour l’instant, il n’a pas de preuve de sa supériorité dans la littérature.
  3) L’indication pour procéder à une chirurgie est une douleur qui perdure depuis plus d’un an avec échec d’un traitement conservateur complet. On procède alors à un débridement de l’ECRB, dans le but de stimuler une néovascularisation et un processus de réparation du tendon.

Question 82

Qu’est-ce qu’une épicondyline interne?

Answer 82

Aussi appelé golfer elbow

L’épicondylite interne est similaire à l’épicondylite externe, quoique beaucoup moins fréquente.

L’origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les deux tendons impliqués dans la pathophysiologie initiale. Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l’origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons.

Question 83

Connaître l’anatomie de l’épicondyle médiale

Answer 83

L’épicondyle médial est l’origine commune des muscles fléchisseurs et pronateur de l’avant-bras.

Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateur a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments.

Question 84

Décrire la douleur lors d’une épicondylite interne

Answer 84

Les patients se présentent avec une douleur interne au coude, 5 mm distalement à l’épitrochlée, augmentée par les activités en valgus.

Des symptômes d’irritation du nerf ulnaire sont présents dans 20% des cas.

Question 85

Quelles sont les trouvailles à l’examen physique d’une épicondyline interne?

Answer 85

Outre la palpation douloureuse à 5mm distalement à l’épitrochlée, l’examen physique montre une douleur avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de l’avant-bras.

Le test de tinel devrait toujours être fait au niveau du nerf ulnaire pour détecter une neuropathie concomitante.

Question 86

Quels sont les tests paracliniques à effectuer lors d’une épicondylite interne?

Answer 86

Il s’agit d’un diagnostic clinique : aucune imagerie n’est nécessaire.

Question 87

Quel est le traitement de l’épicondylite interne?

Answer 87

• Le traitement conservateur est favorisé et est similaire à celui de l’épicondylite externe.
• La chirurgie de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d’échec du traitement conservateur après un an.