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Pédiatrie partie 2 > Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire > Flashcards

Problèmes courants en pédiatrie ambulatoire Flashcards

1
Q

Quelles sont les principales raisons de consultations en pédiatrie?

A
  • 2 à 5% des visites chez le pédiatre sont pour des douleurs abdominales chroniques
  • 75% des adolescents ont eu mal au ventre et 15% ont des douleurs à toutes les semaines
  • Moins de 10% des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
  • Constipation: ad 85% des enfants en souffrent…
    • Encoprésie: 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
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Q

Quels sont les différents troubles fonctionnels qu’on peut retrouver dans l’enfance et l’adolescence?

A

Selon les critères de Rome

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3
Q

Qu’est-ce que la dlr abdominale fonctionnelle?

A

C’est une dlr abdominale sans les caractéristiques de la dyspepsie fonctionnelle, du syndrome de l’intestin irritable ou de la migraine abdominale.

  1. Douleurs épisodiques ou continues
  2. Critères insuffisants pour les autres désordres fonctionnels
  3. Pas d’évidence de maladies inflammatoires, anatomiques ou néoplasiques qui expliquent les symptômes du patient.

Critères rencontrés au moins une fois par semaine pendant au moins 2 mois avant le diagnostic

Les mécanismes exacts quand la cause semble non-organique pourraient être :

  • Douleur viscérale probablement originaire du colon ou du grêle
  • Dysmotilité intestinale
  • Hyperalgésie viscérale suspectée
  • Axe cerveau-intestin…

Le stress et l’anxiété ne sont pas la cause primaire le plus souvent. Chaque enfant/famille a une façon de gérer son stress

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4
Q

Qu’est-ce que le syndrome de dlr abdominale infantile fonctionnelle?

A
  1. Perte de fonctionnement dans la journée; absentéisme scolaire
  2. Autres symptômes somatiques comme la céphalée, les douleurs aux membres et les troubles du sommeil.
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5
Q

Quelle est la présentation classique de la dlr abdominale fonctionnelle?

A
  • Douleur périombilicale souvent au souper
  • Pas de lien vraiment avec repas ou activités
  • Courte durée
  • Variable dans la semaine
  • Ne réveille pas l’enfant la nuit
  • Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
  • Croissance normale
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6
Q

Que devrait être l’approche clinique de la dlr fonctionnelle?

A
  1. Histoire et examen physique complets et minutieux
    • ne pas s’adresser à la douleur, car le patient a tendance à s’y identifier
  2. Noter les circonstances, la durée, les facteurs déclenchants
    • Il peut être bon de faire un calendrier des sx. Ça peut permettre au patient de se rendre compte de certaines associations de ses dlrs abdo!
  3. Description, fréquence, intensité
  4. Horaire, soulagement
  5. Fonctionnement
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7
Q

Quels sont les reds flags des dlr abdominales?

A
  1. Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou inférieurs
  2. Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
  3. Dysphagie
  4. Vomissements persistants
  5. Perte de sang intestinale
  6. Diarrhée nocturne
  7. Maladie péri-anale
  8. Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales
  9. Arthrite
  10. Retard pubertaire
  11. Retard de croissance
  12. Fièvre inexpliquée
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8
Q

Quels sont des indices que la dlr abdominale provient d’une maladie organique?

A
  • Pâleur, ictère
  • Rougeur aux yeux
  • Ulcères buccaux
  • Érythème noueux, clubbing
  • Hépatosplénomégalie, masse abdominale, douleur abdominale localisée à la palpation
  • Anus: marisques (petite tumeur molle, ridée, à l’anus), fissure, abcès, fistules
  • Organes génitaux externes: hernie, stade de Tanner
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9
Q

En quoi consiste le ddx des dlr abdominales chez l’enfant?

A

1. Causes digestives

  • Gastroentérite persistante
  • Constipation
  • Hépatite
  • Hernie
  • Intolérance au lactose
  • Lithiase biliaire
  • Maladie coeliaque
    • 1% de la pop, donc important d’y penser!!
    • oedème au niveau abdominal
  • Maladie inflammatoire intestinale
  • Pancréatite chronique, etc

2. Causes gynécologiques

  • ​Dysménorrhée
  • Endométriose
  • Infection pelvienne
  • Salpingite
  • Torsion subaiguë ou chronique des annexes
  • Anomalie obstructive du tractus génital

3. Causes urologiques

  • Hydronéphrose
  • Infection urinaire
  • Lithiase urinaire
  • Prostatite

4. Autres

  • Anémie falciforme
  • Douleurs pariétales
  • Fièvre méditéranéenne
  • Pneumonie de la base
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10
Q

Qu’est-ce que le syndrome de l’intestin irritable?

A

Douleur abdominale associée à 2 des 3 caractéristiques suivantes:

  1. Altération de la consistance des selles
  2. Altération de la fréquence des selles
  3. Soulagement par la défécation
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11
Q

Qu’est-ce que la constipation?

A

Il est parfois difficile de déterminer si la constipation est la cause, car ces enfants souffrent souvent de constipation. Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes des selles de leurs enfants (plus âgés par exemple).

L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs. La radiographie de l’abdomen peut aider parfois..

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12
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’intolérance au lactose acquise?

A

Il y a une prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, Afro-américains : ad 60% à 80%

Symptômes:

  • ballonnement,
  • selles liquides,
  • crampes abdominales

On peut faire le breath test (pas obligatoire) pour confirmer le dx. Toutefois, le meilleur test est de retirer le lactose pendant 2 semaines. C’est un diagnostic clinique avant tout. Il peut être bon ici aussi de faire un calendrier des sx, pour voir s’il semble y avoir un lien avec le lactose!

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13
Q

Quelles sont les maladies inflammatoire intestinales chroniques de l’enfance?

A

Le crohn est souvent insidieux et non spécifique

  • Localisation du grêle vs colon

La colite ulcéreuse a une présentation plus classique…

  • Douleurs abdominales et diarrhée intermittentes

Red flags:

  • Retard pubertaire
  • Retard de croissance
  • Manifestation extraintestinale
  • Maladie périanale
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14
Q

Quelles peuvent être les investigations lors d’une dlr abdominale pédiatrique?

A
  1. Formule sanguine: anémie, microcytose
  2. Vitesse de sédimentation ou/et protéine C réactive
  3. Albumine, anticorps anti-tranglutaminases, IgA
  4. SMU:
    • Leucocyturie, bactériurie: infection urinaire
    • Hématurie: lithiase

Selon la clinique:

  • Hépatomégalie ou localisation à l’hypochondre droit:
    • transaminases,
    • bilirubine et
    • phosphatase alcaline
  • Culture de selle, recherche de parasites si diarrhée

Investigation radiologique

  1. Échographie abdominale:
    • Lithiase
    • Anomalies hépatiques
    • Anomalies au pancréas, la rate et aux reins (hydronéphrose)
    • Épaississement de l’intestin
    • Kyste, ganglions mésentériques
  2. Transit du grêle : signes de MII
    • Entéro-IRM
  3. Endoscopie: maladie inflammatoire intestinale
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15
Q

Quelle devrait être la prise en charge d’un dlr abdominale chronique?

A

1. Prise en charge

  • Confirmation de la présence de la douleur
  • Évaluer les stresseurs particuliers
  • Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie de la DACI (dlr abdo chronique ou intermittente) de l’enfant
  • Retour à l’école
  • Journal des symptômes

2. Tx pharmacologique

  • Médications: données probantes limitées pour un traitement pharmacologique précis
  • Dyspepsie: antihistaminiques H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons
  • SII: modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
  • Antidépresseurs…
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16
Q

Quel devrait être le suivi d’un patient qui a des dlr abdo chronique?

A

Apprendre au patient à trouver des solutions pour diminuer sa douleur, maintenir ses activités et développer ses forces et habiletés.

  • Visites de contrôle : Le suivi est souvent clé
17
Q

Quelle est l’épidémiologie de la constipation dans la clientèle pédiatrique?

A

C’est très fréquent dans la population pédiatrique!

  • 3 à 4 % des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique!

Il y a un pic entre 2 et 4 ans, plus souvent chez le garcon. La cause est le plus souvent idiopathique ou fonctionnelle.

  • Consommation insuffisante de fibres végétales,
  • routine bousculée,
  • facteurs psychologiques
18
Q

Quels sont les critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle chez l’enfant?

A

Doit inclure ≥ 2 critères chez un enfant avec des critères insuffisants pour le syndrome de l’intestin irritable :

  1. 2 défécations à la toilette par semaine
  2. ≥ 1 épisode d’incontinence fécale par semaine quand a acquis la propreté
  3. Histoire excessive de rétention des selles
  4. Histoire de selles douloureuses ou dures
  5. Présence d’une masse fécale au rectum
  6. Histoire de selles tellement volumineuses bloquant la toilette

Cela doit être accompagné de symptômes qui disparaissent quand la selle est passée (irritabilité, diminution de l’appétit, satiété précoce). Ces critères doivent être rencontrés au moins une fois par semaine pour au moins 2 mois avant le diagnostic.

19
Q

Qu’est-ce que l’encoprésie?

A

C’est une incontinence fécale avec rétention. C’est lorsqu’un enfant de plus de 4 ans émet de selles de façon répétée dans des endroits innappropriés au moins une fois par mois pendant 3 mois consécutifs.

  • Fréquence: 2,5% des garçons et 1,5% des filles à 7 ans.

C’est souvent associé à des dlr abdominales récidivantes, à l’énurésie, et aux infections urinaires.

20
Q

Que peuvent être des causes d’encoprésie?

A

95% des enfants ont de la rétention et présence d’un fécalome!

1. Défécation douloureuse:

  • Fissures, expériences négatives
  • Changement de routine, apprentissage à la propreté
  • Difficultés avec les toilettes, trop occupé!

2. Rétention volontaire:

  • Contraction du sphincter anal par muscles fessiers, distension de l’ampoule rectale, selles plus dures et ensuite fécalome puis débordement
21
Q

Quelle est la pathophysiologie de l’encoprésie?

A
22
Q

Quelles sont les 3 périodes critiques où on peut voir apparaitre la constipation chez l’enfant?

A
  1. Introduction des céréales et aliments solides
  2. Apprentissage à la propreté
  3. Entrée à l’école
23
Q

Que devrait-on chercher à l’histoire d’un enfant qui se présente pour constipation?

A
  1. Passage du premier méconium après 48 heures
  2. Description des selles:
    • grosseur,
    • fréquence,
    • douleur,
    • consistance,
    • sang,
    • selles explosives
  3. Début du problème: âge de l’enfant, circonstances, comportement de rétention, débordement
  4. Habitudes alimentaires
24
Q

Quels sont les signaux d’alarme chez un enfant constipé?

A
  1. Passage du méco > 48 heures de vie
  2. Perte de poids, perte d’appétit
  3. Constipation qui a commencé très tôt
  4. Douleur abdominale (pire si non soulagée par défécation)
  5. Vomissement (pire si fécaloïde), fièvre
  6. Diarrhée et sang (entérocolite)
  7. Selles explosives
  8. Symptômes urinaires ou extra-digestifs

En gras = Maladie de Hirschsprung

25
Q

Que doit-on chercher à l’examen physique d’une constipation?

A
  • État général et croissance staturo-pondérale
  • Thyroïde et téguments
  • Abdomen: masse et ballonnement (QID ++)
  • Examen neuro sommaire : ROT
  • Rachis: anomalies sacrées

Examen du périnée et rectal

  1. Position de l’anus
  2. Recherche de fissure et de marisque
  3. Toucher rectal:
    • Tonus, sténose, quantité et consistance des selles
    • Fécalome, selles explosives?
    • Distension de l’ampoule
26
Q

Que peuvent être des causes organiques de constipation?

A
  1. Allergie aux protéines au lait de vache
  2. Anomalies anales: anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation
  3. Anomalies métaboliques: hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie, hypokaliémie
  4. Défaut de la paroi intestinale: gastrochisis, hypotonie
  5. Fibrose kystique: iléus méconial, syndrome occlusion distale
  6. Insuffisance d’apports: H2O, pauvre en fibres
  7. Maladie coeliaque
  8. Maladie du tissu conjonctif: LED, sclérodermie
  9. Médicaments: Fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés,
  10. Maladie neuromusculaire intestinale : pseudo-obstruction intestinale, maladie de Hirschsprung
  11. Médulopathie: myéloméningocèle, compression médullaire, moëlle attachée
27
Q

Que peuvent être des causes non organiques de constipation?

A

Développement

  • Déficit d’attention
  • Handicap cognitif

Situationnel

  • Entraînement difficile,
  • phobie des toilettes,
  • abus sexuels

Dépression

Constitutionnel

  • Inertie colique,
  • génétique
28
Q

Quelles investigations peut-on faire pour une constipation pédiatrique?

A
  1. Rx abdomen: pas nécessaire
  2. Lavement baryté: si doute sur Hirschsprung
    • Zone de transition
  3. Autres examens selon la clinique
29
Q

Qu’est-ce?

A

Maladie de Hirschsprung

30
Q

En quoi consiste le tx de la constipation?

A

1. Explications et éducation

  • ex : ++ utiliser le réflexe gastrocolique (manger et aller déféquer juste après)

2. Vidange de l’ampoule rectale

  • Important avant le traitement d’entretien
  • Par voie orale ou par voie rectale
    • Voie orale: moins invasif, plus de compliance
      • PEG 3350
    • Voie rectale: + rapide et invasive pour encoprésie avec rétention +++ selles
      • Lavement huileux
      • Suppositoires glycérine, Bicasodyl (Dulcolax)

3. Traitement d’entretien

  • PEG 3350 (ca c’est vrm le best) : 0,5 à 1,5 g/kg
  • Huile minérale : 1 à 3 ml/Kg/jour
    • Éviter < 1 an
    • Pas d’évidences scientifiques d’interférence de malabsorption des vitamines liposolubles
  • Lactulose: gaz, flatulence
  • Stimulants (bicasodyl ou sennosides): 2ième ligne. L’utilisation à long terme peut causer une dépendance.

4. Modification des habitudes

  • Réflexe gastro-colique à utiliser
  • Routine de défécation après un repas: 5 minutes, pas plus!
  • Renforcement positif
    • Calendrier,
    • Ne pas chicaner!
  • Positionnement, petit banc pour les pieds
  • Encadrement familial
31
Q

Quel devrait être le suivi d’un enfant constipé?

A
  • Suivi important ++
  • Persistance du traitement médicamenteux (laisser quelques mois pour laisser le temps à la routine de s’installer)
  • Ajustement de la médication
  • Persévérance dans les conseils comportementaux
  • Référence en gastroentérologie si réfractaire, doute sur problème organique sous-jacent
32
Q

Qu’est-ce que l’énurésie?

A

Définition

Un enfant continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour > 4 ans et la nuit > 5 ans

Énurésie nocturne monosymptomatique

Il n’y a pas de symptômes urinaires le jour

  • Tendance familiale: 45% si 1 parent et 75% si 2 parents
  • 5 ans: 15% des enfants se mouillent la nuit et diminution de 15% par an
    • 1% à 15 ans

Énurésie nocturne polysymptomatique

Il y a des symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination

33
Q

Que peut-on trouver et doit-on chercher à l’histoire d’une énurésie monosymptomatique primaire?

A
  • Variante du développement normal
  • Le plus souvent ce n’est pas une maladie
  • Pas de symptômes habituellement
  • Impact sur la vie de l’enfant…

Histoire mictionnelle

  • Symptômes de petite capacité vésicale fontionnelle
    • Fréquence augmentée: pollakiurie, urgence
    • Nycturie: se lever la nuit
  • Fréquence normale mais petits volumes car l’enfant boit très peu (quasi déshydratation)
    • Enfant boit-il? Couleur de l’urine? (pâle OK)
    • Boit-il surtout en pm et en soirée ?
  • Recherche de symptômes de cystite? Constipation?
  • Jet urinaire anormal ou doit forcer
  • Incontinence urinaire diurne:
    • Pré-mictionnelle (urgences): vessie hyperactive
    • Post-mictionnelle: reflux vaginal?
  • Encoprésie
  • Tendance à se retenir
34
Q

Que peut-on trouver à l’examen physique d’une énurésie?

A
  • Habituellement normal
  • Abdomen: selles palpables au QI gauche?
  • Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée: tonus de l’anus, présence du réflexe bulbo-caverneux, sensibilité périnéale
  • ROT, forces et sensibilité des membres inférieurs
  • Absence de globe vesical
  • Organes génitaux externes: sténose du méat chez le garçon ou synéchies des petites lèvres chez la fille
35
Q

Quels examens complémentaires peut-on faire pour l’énurésie?

A
  1. Sommaire, microscopie, décompte et culture de l’urine
    • Recherche de glucose, albumine
  2. Incontinence diurne
    • Échographie abdominale: vessie épaissie suggère composante neurologique
    • +/- cystographie mictionnelle
    • IRM colonne lombosacrée (moëlle épinière)
    • Évaluation uro-dynamique
36
Q

Quelles sont des causes d’incontinence diurne primaire?

A
  1. Vessie neurogène:
    • spina bifida,
    • paralysie cérébrale
  2. Anomalies congénitales:
    • uretère ectopique chez la fille,
    • valves urétrales postérieures chez le garcon
  3. Diabète sucré et insipide
37
Q

Que peuvent être des causes d’incontinence diurne secondaire?

A
  • Instabilité vésicale
  • Rétention de la miction
  • Infection urinaire
  • Constipation
  • Synéchies ou fusion des petites lèvres
  • Dyssynergie vésico-sphinctérienne
  • Incontinence de stress ou du rire
38
Q

Qu’est-ce qu’un calendrier mictionnel?

A

C’est un outil utilisé pour documenter les habitudes mictionnelles réelles: capacité, fréquence, incontinence

On prend donc 3 journées complètes où on évalue en 4 colonnes :

  1. Heure: permet de documenter la fréquence
  2. Volume de la miction: évalue la capacité fonctionnelle
  3. Degré d’urgence: un peu, moyen, beaucoup
  4. Incontinence: estimation du volume de la fuite

La capacité vésicale fonctionnelle est (âge + 2) x 30 ml. Une réduction oriente vers une cystite, constipation, problème neurologique, sténose urétrale.

39
Q

Quel est le tx de l’énurésie?

A

Il y a possibilité de résolution spontanée (le + souvent même) mais même 1 fois par mois, l’énurésie est associée à une réduction de l’estime de soi.

L’amorce du traitement devrait généralement être guidé par le degré d’intérêt et de motivation de l’enfant plutôt que des parents

1. Modifications comportementales:

Il n’y a pas de données randomisées, mais le but est de donner de bonnes habitudes d’élimination: calendrier

  • Bonne hydratation 30 ml/kg, limiter de boire après souper
  • Mictions régulières
  • Corriger la constipation
  • Parents doivent supporter ++, motivation, patience

2. Alarme nocturne

L’enfant doit être motivé!

  • Cesser si pas de réponse après 1 à 2 mois
  • 75% de succès
  • Rechutes fréquentes mais 20% de succès après 2ième essai
  • Utiliser avant la médication si on décide d’utiliser ca!

3.Médicaments

  • 1er choix: Desmopressine (DDAVP)
    • intranasale contre-indiquée (risque hyponatrémie)
    • voie orale
      • 30% efficacité à long terme ;
      • utile pour courtes périodes
  • Imipramine: antidépresseur tricyclique
    • efficacité à court terme de 80% et à long terme 25% (attention toxicité)
  • Autres médicaments
    • anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale

Enfin, pour l’incontinence diurne :

  • Traitement selon la cause
  • Routine de toilette: mictions régulières aux 60-90 minutes
  • Vessie neurogène: médicaments anticholinergiques
  • Référence en urologie si symptômes persistants

Pédiatrie partie 2 (9 decks)

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