Obésité pédiatrique Flashcards
Quelles sont les statistiques de l’obésité présentement?
USA
Enfants obèses
- 8,4% enfants de 2-5 ans
- 17,7% enfants de 6-11 ans
- 20,5% d’ados de 12-19 ans
Obésité sévère
- 1.7 % d’enfants de 2-5 ans
- 6.8 % enfants de 6-11 ans
- 7.7 % dadolescents de 12-19 ans
Canada
Enfants de 2 à 17 ans:
- Embompoint (excès de poids): 20%
- Obésité: jusqu’à 10%
Comment définit-on l’obésité?
Chez l’enfant après l’âge de 2 ans, on parle d’obésité si:
- IMC ≥ 95ème percentile pour l’âge et le sexe
- IMC* = Indice de Masse Corporelle, indice de corpulence ou indice de Quetelet.
IMC= POIDS(kg)/ Taille (m2)
L’IMC est l’étalon d’or pour évaluer le surplus pondéral chez enfants de plus de 2ans.
Comment interprète-t-on l’IMC chez l’adulte?
18.5 - 25 km/m2 : IMC N
26 - 29.9 kg/m2 : Embompoint
30 - 39.9 kg/m2 : Obésité modérée
≥ 40 kg/m2 : Obésité morbide
Comment interprète-t-on l’IMC chez l’enfant?
On parle de sous-poids si l’IMC est < 5ème percentile pour l’âge et le sexe. Pour l’âge, si l’enfant a 5 ans et 9 mois, il faut vraiment mettre 5 ans et 9 mois, pas 5 ans ni 6 ans.
On parle de poids normal si l’IMC entre le 5ème et 85ème percentile pour l’âge et le sexe.
On parle d’embompoint si l’IMC entre le 85ème et 95ème percentile pour l’ âge et le sexe.
On parle d’obésité si l’IMC est plus grand ou égal au 95ème percentile.
On parle d’obésité sévère si l’IMC est supérieur à 35 kg/m2
- (5% enfants de 6 à 19 ans USA)
Quels sont les IMC normaux de l’enfance selon l’âge?
- À la naissance: 13 Kg/m2
- 1 an : 17 Kg/m2 (un peu plus potelés parce qu’ils ne bougent pas)
- 6 ans: 15,5 Kg/m2
- 20 ans : 21 Kg/m2
Comment varie le tissu adipeux pendant l’enfance?
Le tissu adipeux augmente la 1ère année de vie; il correspond en effet à 25% du poids corporel chez enfant âgé d’un an.
Il y a ensuite une diminution progressive jusqu’à l’âge de 4-6 ans. Cela augmente progressivement par la suite. On voit une courbe rebond adipocytaire vers 6-7 ans.
Qu’est-ce que le rebond adipocytaire?
Le rebond adipocytaire correspond au début de la 2ème augmentation du tissu adipeux. Plus le rebond adipocytaire est précoce, plus l’enfant a tendance à être obèse à l’âge adulte. À l’âge adulte, le tissu adipeux représente 15- 30% du poids du corps.
Chez l’obèse il représente jusqu’à 70%.
Le tissu adipeux chez les adolescents est plus grand au niveau des filles que des garçons.
Quels sont d’autres paramètres qui peuvent nous aider à distinguer un problème de poids chez les enfants?
Les mesures régionales de distribution du gras:
-
Poids pour la taille (enfants < 2 ans)
- Obésité si poids pour taille et sexe supérieur ou égal au 97,7ème percentile
- Circonférence de la taille
Quelle est la distribution grossière des tissus sous-cutané?
Physiologique, selon le sexe:
Chez le garçon
prédominance pour le haut du corps
- distribution androïde
Chez la fille
prédominance pour le bas du corps
- distribution gynoïde
Quelle est la physiopathologie de l’obésité?
L’obésité est modulée par soit:
- une diminution de la dépense métabolique
- une augmentation des apports caloriques
C’est souvent une combinaison des deux.
Quels sont les facteurs favorisant l’obésité?
- Facteurs génétiques
- Facteurs socio-économiques
- prévalence augmentée en cas de pauvreté
- Facteurs environnementaux
- faible niveau d’éducation parentale
- Facteurs psychologiques
- négligence ou dépression parentale, immigration difficile…
- Médicaments
Quels sont les facteurs génétiques pouvant favoriser l’obésité?
- Programmation métabolique
- Poids du bébé à la naissance
- RCIU avec rattrapage initial rapide
- Macrosomie
- Degré d’adiposité des parents
- Facteurs ethniques
- Désordres congénitaux
- Anomalies chromosomiques
Durant l’enfance, les enfants de plus de 3 ans dont l’un des deux parents est obèse est plus à risque d’obésité
La précocité du rebond d’adiposité augmente aussi le risque. Si obésité persiste durant adolescence, c’est un meilleur prédicteur du poids à l’âge adulte; donc il sera plus difficile pour l’enfant de perdre son excès de poids.
Quels sont les médicaments favorisant l’obésité?
- Antipsychotiques
- Antidépresseurs
- Anticonvulsivants
- Antiépileptiques
- Antidiabétiques
- Glucocorticoïdes
- Bêtabloqueurs
- Antihistaminiques
Quels sont les facteurs favorisant l’obésité chez l’adolescent ou bien le jeune adulte?
- Grossesse
- La femme doit perdre le poids gagné avant sa prochaine grossesse!
- Dépression
- Trouble du sommeil
- Incapacité physique, sensorielle, mentale
- Arrêt du tabagisme
Quelles sont les corélations qu’on a remarqué par rapport à l’âge auquel l’enfant commence à être obèse, et l’obésité à l’âge adulte?
- Corrélation entre obésité à âge préscolaire et obésité à l’âge adulte: 25%
- Corrélation entre obésité à 6 ans et obésité à âge adulte: 50%
- Corrélation entre obésité à 10-14 ans et obésité à âge adulte: 80%
- Obésité sévère à l’adolescence: 75% risques d’obésité sévère à l’âge adulte
On peut donc conclure que l’âge au début de l’obésité est un bon prédicteur de la persistance de l’obésité. Il est plus facile de renverser une obésité si elle est détectée jeune, donc il faut débuter les démarches le plus tôt possible.
Quelles sont les étiologies de l’obésité?
- Exogène ou primaire
- 95% des cas
- Soit par augmentation des apports caloriques ou par diminution des dépenses métaboliques
- Génétiques
- Syndromiques
- Neuroendocriniennes
- < 1 % des causes d’obésité
- Hypothyroïdie
- Cushing
- SOPK
- Obésité hypothalamique
- Déficit en GH
D’ou peut provenir l’augmentation des apports caloriques?
C’est des grosses portions; du fast food, liqueurs, sucres rapides, gras++. Ca peut être du à une consommation de boissons gazeuses plutôt que d’eau ou de lait.
Le grignotage est vraiment un problème ici. Il y a aussi plus de repas-minute; et moins de temps consacré à la préparation des aliments et aux repas en famille.
De quoi parle-t-on quand on parle de diminution des dépenses métaboliques?
On parle d’une diminution des activités physiques.
Télévision
- Lien direct avec prévalence obésité
- Quand tu manges devant la télé, c’est comme si ton métabolisme est ralenti.
Les effets d’une diminution des dépenses métaboliques peuvent persister jusqu’à l’ âge adulte:
- diminution du métabolisme de base
- diminution du temps consacré à l’activité physique
- effets néfastes sur la qualité de la nutrition
- effets secondaires sur la qualité de vie
La nouvelle technologie est en cause souvent de la diminution de dépenses métaboliques:
- Jeux vidéos
- Ordinateurs, internet, lecture +++, textos
- La Wii
Les activités sédentaires diminuent le temps consacré à rouler à vélo, jouer dehors, faire du patin, de la natation, du hockey, etc.
Quel est le lien entre l’obésité et l’hypothyroïdie acquise?
Il y a un gain de poids lié à une diminution de l’activité métabolique. Le gain de poids est en général modeste, homogène.
Il y a aussi une diminution de la vélocité de croissance.
Le gain de poids est résolutif avec le traitement de l’hypothyroïdie.
Quel est le lien entre l’obésité et le syndrome de Cushing?
Il y a une obésité centripète; et une stagnation staturale chez l’enfant. On voit aussi d’autres stigmates de Cushing.
Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome de Cushing?
Quel est le lien entre l’obésité et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)?
50% des femmes atteintes sont obèses. Il y a une anovulation chronique.
- Oligoménorrhée, Aménorrhée
L’excès d’androgènes entraine :
- Hirsutisme, acné, récession temporale des cheveux, peau grasse, raucité de la voix.
Enfin, on voit une morphologie anormale des ovaires (Kystes).
Qu’est-ce que l’obésité hypothalamique?
C’est secondaire à une atteinte ventro-médiale ou paraventriculaire de l’hypothalamus ou de l’amygdale.
Les senseurs sont importants pour la disponibilité alimentaire. Ils permettent la sensation de satiété. Ainsi, il y a une hyperphagie en cas d’ atteinte du noyau ventromédial, car l’enfant ne se sent jamais rempli.
Les lésions hypothalamiques peuvent être dues à :
- Infection
- Malformation vasculaire
- Néoplasie (crâniopharyngiome…)
- Radiothérapie
Comment la génétique modifie-t-elle le poids de l’enfant?
La génétique est responsable de 30 à 50% de la variation de l’adiposité
Il y a un polymorphisme entre plusieurs gènes contrôlant l’appétit et le métabolisme
- Joue un rôle permissif
- Ethnie
- 80% des enfants de parents obèses sont obèses
Dans certains cas, la génétique est la seule responsable de l’obésité (environ 7% des cas). Ça peut être du à:
- Déficience en leptine ou de son récepteur
- Mutation du gène MC4R (5% des cas d’obésité)
Les syndromes génétiques sont souvent associés à :
- Dysmorphie
- Petite taille
- Atteinte organique
- Retard mental
- Hypogonadisme (parfois)
Quels sont les syndromes génétiques associés à de l’obésité?
- Trisomie 21
- Syndrome de Turner
- X fragile
- Pseudohypoparathyroïdie
- Syndrome de Prader Willi
- Syndrome de Laurence-Moon Biedl
- Syndrome de Carpenter
- Syndrome de Cohen
Que sont les complications liées à l’obésité?
Syndrome métabolique
Présence de 3 des 5 critères suivants:
- HTA
- Hyperglycémie à jeun
- Hypertriglycéridémie
- Augmentation de la circonférence abdominale
- Diminution du HDL-cholestérol
Les critères sont peu clairs chez l’adolescent
Hyperandrogénie
- Adrénarche précoce
- Acanthosis nigricans
- Hirsutisme
- Irrégularités menstruelles
- Acné
- Peau grasse
Début précoce SOPK
Que devrait-on demander à l’anamnèse chez un enfant que l’on suspecte souffrir d’embonpoint/obésité?
1. Antécédents familiaux:
- Obésité, HTA, MCAS, cholélithiase, endocrinopathies
- Poids et taille des parents
- Niveau socio-économique
- Situation familiale
- Éléments psycho-sociaux
2. ATCD personnels:
- Diabète gestationnel, PN, évolution du poids à la naissance
- Histoire développemental
- Maladie
- Médicaments (cortisone, anti-psychotiques, anti-convulsivants…)
3. Autres symptômes fonctionnels
- Céphalées (HTIC,HTA)
- Toubles respiratoires (SAOS)
- Symtômes digestifs
- Polyurie, polydipsie (diabète type 2)
4. Impact psychologique de l’obésité
5. Habitudes de vie
- Histoire alimentaire
- Quantité (portions)
- Qualité: type de repas (gras, liqueurs, grignotage)
- Horaire des repas (petit déjeuner pris ou pas)
- Activités sédentaires
- Temps jeux vidéos, TV, internet, cellulaire
- Activités physiques +++
6. Rechercher symptômes de dysfonction endocrinienne:
- Aménorrhée, oligoménorrrhée
- Hirsutisme
- Sx d’hypothyroïdie
- Sx de Cushing
Que devrait-on chercher à l’examen physique dans un cas d’obésité?
- Courbe: P,T, IMC, Pression artérielle
- Je grandis, je grossis = obésité exogène
- Dysmorphie (syndrome génétique?)
- Circonférence abdominale
- Acanthosis nigricans
- Vergetures
- rapide accumulation de gras, parfois Cushing)
- Hirsutisme (SOPK ou Cushing)
- Hépatomégalie (foie graisseux)
- Stade de Tanner
- Orthopédique (hyperlordose, coxa vara)
Quelles investigations paracliniques peut-on faire par rapport à l’obésité?
- Bilan lipidique à jeun (Hyperlipidémie)
- Glycémie à jeun
- 5,5 à 6,94 = pré-diabète
- ≥ 7,0 = diabète
- Hémoglobine glycosylée
- HbA1c ≥ 6,5 = diabète
- HbA1c: 5,7 à 6,4 = pré-diabète
- HGOP (hyperglycémie orale provoquée)
- Transaminases hépatiques
- Enregistrement sommeil avec moniteur d’apnée
- pour éliminer SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)
- Radiographie genoux et membres inf.
- si douleurs +++
- (maladie de Blount, glissement de la tête fémorale)
- Échographie abdominale:
- si transaminases augmentées ou douleurs abdominales
- (stéatose hépatique, calcul biliaire)
- Au niveau endocrinien: au besoin
- Fonction thyroïdienne
- FSH/LH
- Androsténedione
- Testostérone
- Cortisolurie des 24 heures (dépistage syndrome de Cushing)
Dans quelles situations voudrait-on faire un HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale)?
Si enfant obèse est âgé d’au moins 10 ans et s’il y a présence de 2 des critères suivants:
- Groupe ethnique à risque (noirs, asiatiques, amérindiens, latino-américains)
- Antécédents familiaux de diabète type 2 (surtout si in utero)
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Acanthosis nigricans
- HTA
- Dyslipidémie
Quelle devrait être la prise en charge générale des enfants?
Enfants entre 2 et 4 ans
- Viser diminution IMC ou le maintien du poids et de la croissance linéaire
Chez enfants plus jeunes
- maintien du poids
Chez ados
- Perte de poids graduelle: 1-2 kg/mois
Si comorbidités
- Viser IMC santé
- Consulter nutritionniste
- Si possible: kinésiologie
Dépister le diabète type 2
- Glycémie à jeun ≥ 7 ou 2hPC≥ 11.1
- Intolérance au glucose
- HGPO: glycémie 2hPC: 7,8 à 11,0
- Si diabète sous traitement:
- viser HbA1C ≤ 7%
- Consultation en endocrinologie au besoin
- Insulinosensibilisateur: Metformine
Quelle devrait être l’approche nutritionnelle avec un enfant obèse?
On devrait suivre le guide alimentaire canadien
- Alimentation équilibrée
- 5 à 10 portions de fruits et légumes/jour
- Limiter sauces, mayonnaise, ketchup, liqueurs, jus
- 3 repas par jour et une à deux collations
- Ne pas sauter le petit déjeuner
- Ne pas forcer à finir son assiette
- Ne pas grignoter en dehors des repas
- Privilégier collations-santé:
- fruits, légumes, yoggourts…
- Manger lentement, éviter de se resservir
- Adapter les portions à l’âge de l’enfant
- Favoriser repas familiaux et préparés à la maison
- Encourager allaitement maternel
Quels conseils peut-on donner aux parents/enfants pour combattre l’obésité primaire?
1. Combattre la sédentarité
Il faut identifier les causes de la sédentarité:
- Parents inactifs/manque de temps
- Manque d’activités à l’école/intégrer l’école dans la prise en charge
- Manque d’installations ou de programme
- Transport motorisé
- Coût des activités récréatives
- Milieux non sécuritaires
- Il faut limiter l’usage de la poussette dès que l’enfant sait marcher!
- Il faut bouger ≥ 60 min/ jour de 5 à 17 ans (ou au minimum 20 minutes par jour au moins 5 jours par semaine : nouvelles recommandations américaines)
- Intensité modérée: 3 fois/semaine
- Intensité élevée: 3 fois/semaine
- 180 minutes/jour chez enfants pré-scolaires
- On devrait favoriser activités familiales (prise en charge familiale de l’obésité)
- Au besoin, consulter un kinésiologue
- Il faut limiter temps d’écran à 1h/j chez enfants de 2 à 4 ans et 2h/semaine chez enfants plus âgés.
- Pas de télévision en mangeant
- Pas d’écran, de jeux-vidéo, de cellulaires dans les chambres-à-coucher
- On peut essayer de trouver des solutions de rechange aux déplacements sédentaires/motorisés
- Suuuper important. Il faut encourager les parents à être des modèles pour leurs enfants.
Quels rx peuvent aider dans l’obésiter?
Orlistat (Xenical): unique médicament approuvé en pédiatrie :
- réservé aux cas sévères avec comorbidités
- Ados,
- Tanner avancé, stade ≥4,
- >16 ans et après échec d’un programme intensif de modifications des habitudes de vie
- Antilipoprotéinelipase intestinale:
- altère la digestion des graisses
- Perte de poids: 7 kg/an, peu soutenue
- Effets indésirables non négligeables:
- ballonnement,
- crampes abdominales,
- diminution de l’absorption des Vit ADEK…
- Dispendieux, non remboursé, efficacité très discutable
Quelles sont les approches chirurgicales possibles pour l’obésité?
Il y a le by-pass gastrique et gastroplastie, ou la sleeve gastrectomy. Ces chx sont faites par une équipe expérimentée seulement quand la puberté est bien avancée (Tanner ≥ 4)
Le but est de limiter de façon drastique les apports caloriques. On l’utilise en cas d’obésité morbide avec des complications métaboliques importantes malgré une modification des habitudes de vie, en l’absence de pathologie psychiatrique sous-jacente.
Quels sont les avantages de la chx?
Elle est réservée aux cas d’obésité morbide avec des complications métaboliques sérieuses et après échec des modifications du mode de vie et lorsque la puberté est au stade Tanner 4 ou 5.
Les avantages sont une diminution poids par plusieurs mécanismes:
- Satiété précoce
- Diminution de la prise alimentaire
- Diminution subjective de l’appétit
- Diminution de poids d’environ 50% du poids initial
- Amélioration immédiate de la résistance à l’insuline et du diabète
Il faut toutefois bien y penser, car les complications chirurgicales restent non négligeables !!!
Quelles peuvent être les complications de la chx gastrique?
- Fuite anastomotique
- Plaie opératoire
- Sténose gastrojéjunale
- Obstruction du grèle
- Fistule gastro-gastriques
- Cholélithiase
- Déficiences nutritionnelles: fer, Vit B12, D, thiamine
- Hypoglycémie post prandiale
- Risque de reprise de poids
Donc qu’est-ce qu’il faut retenir de ce cours?
- > 95% des cas d’obésité sont d’origine exogène ou primaire
- 2 axes principaux d’intervention, simplistes mais difficiles à réaliser:
- Nutritionnels
- Activités physiques
- Approche médicamenteuse (si obésité sévère): succès mitigé
- Chirurgie bariatrique (si obésité morbide, compliquée):
- efficace mais indications extrêmement limitées en pédiatrie.
- réservée aux cas extrêmes avec comorbidités importantes et après échec combiné des modifications du mode de vie (activités physiques et réduction calorique).
