Obésité pédiatrique

Question 1

Quelles sont les statistiques de l’obésité présentement?

Answer 1

USA

Enfants obèses

• 8,4% enfants de 2-5 ans
• 17,7% enfants de 6-11 ans
• 20,5% d’ados de 12-19 ans

Obésité sévère

• 1.7 % d’enfants de 2-5 ans
• 6.8 % enfants de 6-11 ans
• 7.7 % d􀀁adolescents de 12-19 ans

Canada

Enfants de 2 à 17 ans:

• Embompoint (excès de poids): 20%
• Obésité: jusqu’à 10%

Question 2

Comment définit-on l’obésité?

Answer 2

Chez l’enfant après l’âge de 2 ans, on parle d’obésité si:

• IMC ≥ 95ème percentile pour l’âge et le sexe
• IMC* = Indice de Masse Corporelle, indice de corpulence ou indice de Quetelet.

IMC= POIDS(kg)/ Taille (m²)

L’􀀁IMC est l’étalon d’or pour évaluer le surplus pondéral chez enfants de plus de 2ans.

Question 3

Comment interprète-t-on l’IMC chez l’adulte?

Answer 3

18.5 - 25 km/m² : IMC N

26 - 29.9 kg/m² : Embompoint

30 - 39.9 kg/m² : Obésité modérée

≥ 40 kg/m² : Obésité morbide

Question 4

Comment interprète-t-on l’IMC chez l’enfant?

Answer 4

On parle de sous-poids si l’IMC est < 5ème percentile pour l’âge et le sexe. Pour l’âge, si l’enfant a 5 ans et 9 mois, il faut vraiment mettre 5 ans et 9 mois, pas 5 ans ni 6 ans.

On parle de poids normal si l’IMC entre le 5ème et 85ème percentile pour l’âge et le sexe.

On parle d’embompoint si l’IMC entre le 85ème et 95ème percentile pour l’ âge et le sexe.

On parle d’obésité si l’IMC est plus grand ou égal au 95ème percentile.

On parle d’obésité sévère si l’IMC est supérieur à 35 kg/m²

• (5% enfants de 6 à 19 ans USA)

Question 5

Quels sont les IMC normaux de l’enfance selon l’âge?

Answer 5

• À la naissance: 13 Kg/m²
• 1 an : 17 Kg/m² (un peu plus potelés parce qu’ils ne bougent pas)
• 6 ans: 15,5 Kg/m²
• 20 ans : 21 Kg/m²

Question 6

Comment varie le tissu adipeux pendant l’enfance?

Answer 6

Le tissu adipeux augmente la 1^ère année de vie; il correspond en effet à 25% du poids corporel chez enfant âgé d’un an.

Il y a ensuite une diminution progressive jusqu’à l’âge de 4-6 ans. Cela augmente progressivement par la suite. On voit une courbe rebond adipocytaire vers 6-7 ans.

Question 7

Qu’est-ce que le rebond adipocytaire?

Answer 7

Le rebond adipocytaire correspond au début de la 2^ème augmentation du tissu adipeux. Plus le rebond adipocytaire est précoce, plus l’enfant a tendance à être obèse à l’âge adulte. À l’âge adulte, le tissu adipeux représente 15- 30% du poids du corps.

Chez l’obèse il représente jusqu’à 70%.

Le tissu adipeux chez les adolescents est plus grand au niveau des filles que des garçons. 􀀁

Question 8

Quels sont d’autres paramètres qui peuvent nous aider à distinguer un problème de poids chez les enfants?

Answer 8

Les mesures régionales de distribution du gras:

1. Poids pour la taille (enfants < 2 ans)
   
   • Obésité si poids pour taille et sexe supérieur ou égal au 97,7^ème percentile
2. Circonférence de la taille

Question 9

Quelle est la distribution grossière des tissus sous-cutané?

Answer 9

Physiologique, selon le sexe:

Chez le garçon

prédominance pour le haut du corps

• distribution androïde

Chez la fille

prédominance pour le bas du corps

• distribution gynoïde

Question 10

Quelle est la physiopathologie de l’obésité?

Answer 10

L’obésité est modulée par soit:

• une diminution de la dépense métabolique
• une augmentation des apports caloriques

C’est souvent une combinaison des deux.

Question 11

Quels sont les facteurs favorisant l’obésité?

Answer 11

1. Facteurs génétiques
2. Facteurs socio-économiques
   
   • prévalence augmentée en cas de pauvreté
3. Facteurs environnementaux
   
   • faible niveau d’éducation parentale
4. Facteurs psychologiques
   
   • négligence ou dépression parentale, immigration difficile…
5. Médicaments

Question 12

Quels sont les facteurs génétiques pouvant favoriser l’obésité?

Answer 12

1. Programmation métabolique
2. Poids du bébé à la naissance
   
   • RCIU avec rattrapage initial rapide
   • Macrosomie
3. Degré d’adiposité des parents
4. Facteurs ethniques
5. Désordres congénitaux
6. Anomalies chromosomiques

Durant l’enfance, les enfants de plus de 3 ans dont l’un des deux parents est obèse est plus à risque d’obésité

La précocité du rebond d’adiposité augmente aussi le risque. Si obésité persiste durant adolescence, c’est un meilleur prédicteur du poids à l’âge adulte; donc il sera plus difficile pour l’enfant de perdre son excès de poids.

Question 13

Quels sont les médicaments favorisant l’obésité?

Answer 13

1. Antipsychotiques
2. Antidépresseurs
3. Anticonvulsivants
4. Antiépileptiques
5. Antidiabétiques
6. Glucocorticoïdes
7. Bêtabloqueurs
8. Antihistaminiques

Question 14

Quels sont les facteurs favorisant l’obésité chez l’adolescent ou bien le jeune adulte?

Answer 14

1. Grossesse
   
   • La femme doit perdre le poids gagné avant sa prochaine grossesse!
2. Dépression
3. Trouble du sommeil
4. Incapacité physique, sensorielle, mentale
5. Arrêt du tabagisme

Question 15

Quelles sont les corélations qu’on a remarqué par rapport à l’âge auquel l’enfant commence à être obèse, et l’obésité à l’âge adulte?

Answer 15

1. Corrélation entre obésité à âge préscolaire et obésité à l’âge adulte: 25%
2. Corrélation entre obésité à 6 ans et obésité à âge adulte: 50%
3. Corrélation entre obésité à 10-14 ans et obésité à âge adulte: 80%
4. Obésité sévère à l’adolescence: 75% risques d’obésité sévère à l’âge adulte

On peut donc conclure que l’âge au début de l’obésité est un bon prédicteur de la persistance de l’obésité. Il est plus facile de renverser une obésité si elle est détectée jeune, donc il faut débuter les démarches le plus tôt possible.

Question 16

Quelles sont les étiologies de l’obésité?

Answer 16

1. Exogène ou primaire
   
   • 95% des cas
   • Soit par augmentation des apports caloriques ou par diminution des dépenses métaboliques
2. Génétiques
   
   • Syndromiques
3. Neuroendocriniennes
   
   • < 1 % des causes d’obésité
   • Hypothyroïdie
   • Cushing
   • SOPK
   • Obésité hypothalamique
   • Déficit en GH

Question 17

D’ou peut provenir l’augmentation des apports caloriques?

Answer 17

C’est des grosses portions; du fast food, liqueurs, sucres rapides, gras++. Ca peut être du à une consommation de boissons gazeuses plutôt que d’eau ou de lait.

Le grignotage est vraiment un problème ici. Il y a aussi plus de repas-minute; et moins de temps consacré à la préparation des aliments et aux repas en famille.

Question 18

De quoi parle-t-on quand on parle de diminution des dépenses métaboliques?

Answer 18

On parle d’une diminution des activités physiques.

Télévision

• Lien direct avec prévalence obésité
• Quand tu manges devant la télé, c’est comme si ton métabolisme est ralenti.

Les effets d’une diminution des dépenses métaboliques peuvent persister jusqu’à l’ âge adulte:

• diminution du métabolisme de base
• diminution du temps consacré à l’activité physique
• effets néfastes sur la qualité de la nutrition
• effets secondaires sur la qualité de vie

La nouvelle technologie est en cause souvent de la diminution de dépenses métaboliques:

• Jeux vidéos
• Ordinateurs, internet, lecture +++, textos
• La Wii

Les activités sédentaires diminuent le temps consacré à rouler à vélo, jouer dehors, faire du patin, de la natation, du hockey, etc.

Question 19

Quel est le lien entre l’obésité et l’hypothyroïdie acquise?

Answer 19

Il y a un gain de poids lié à une diminution de l’activité métabolique. Le gain de poids est en général modeste, homogène.

Il y a aussi une diminution de la vélocité de croissance.

Le gain de poids est résolutif avec le traitement de l’hypothyroïdie.

Question 20

Quel est le lien entre l’obésité et le syndrome de Cushing?

Answer 20

Il y a une obésité centripète; et une stagnation staturale chez l’enfant. On voit aussi d’autres stigmates de Cushing.

Question 21

Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome de Cushing?

Answer 21

Question 22

Quel est le lien entre l’obésité et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)?

Answer 22

50% des femmes atteintes sont obèses. Il y a une anovulation chronique.

• Oligoménorrhée, Aménorrhée

L’excès d’androgènes entraine :

• Hirsutisme, acné, récession temporale des cheveux, peau grasse, raucité de la voix.

Enfin, on voit une morphologie anormale des ovaires (Kystes).

Question 23

Qu’est-ce que l’obésité hypothalamique?

Answer 23

C’est secondaire à une atteinte ventro-médiale ou paraventriculaire de l’hypothalamus ou de l’amygdale.

Les senseurs sont importants pour la disponibilité alimentaire. Ils permettent la sensation de satiété. Ainsi, il y a une hyperphagie en cas d’ atteinte du noyau ventromédial, car l’enfant ne se sent jamais rempli.

Les lésions hypothalamiques peuvent être dues à :

• Infection
• Malformation vasculaire
• Néoplasie (crâniopharyngiome…)
• Radiothérapie

Question 24

Comment la génétique modifie-t-elle le poids de l’enfant?

Answer 24

La génétique est responsable de 30 à 50% de la variation de l’adiposité

Il y a un polymorphisme entre plusieurs gènes contrôlant l’appétit et le métabolisme

• Joue un rôle permissif
• Ethnie
• 80% des enfants de parents obèses sont obèses

Dans certains cas, la génétique est la seule responsable de l’obésité (environ 7% des cas). Ça peut être du à:

• Déficience en leptine ou de son récepteur
• Mutation du gène MC4R (5% des cas d’obésité)

Les syndromes génétiques sont souvent associés à :

1. Dysmorphie
2. Petite taille
3. Atteinte organique
4. Retard mental
5. Hypogonadisme (parfois)

Question 25

Quels sont les syndromes génétiques associés à de l’obésité?

Answer 25

1. Trisomie 21
2. Syndrome de Turner
3. X fragile
4. Pseudohypoparathyroïdie
5. Syndrome de Prader Willi
6. Syndrome de Laurence-Moon Biedl
7. Syndrome de Carpenter
8. Syndrome de Cohen

Question 26

Que sont les complications liées à l’obésité?

Answer 26

Syndrome métabolique

Présence de 3 des 5 critères suivants:

1. HTA
2. Hyperglycémie à jeun
3. Hypertriglycéridémie
4. Augmentation de la circonférence abdominale
5. Diminution du HDL-cholestérol

Les critères sont peu clairs chez l’adolescent

Hyperandrogénie

• Adrénarche précoce
• Acanthosis nigricans
• Hirsutisme
• Irrégularités menstruelles
• Acné
• Peau grasse

Début précoce SOPK

Question 27

Que devrait-on demander à l’anamnèse chez un enfant que l’on suspecte souffrir d’embonpoint/obésité?

Answer 27

1. Antécédents familiaux:

• Obésité, HTA, MCAS, cholélithiase, endocrinopathies
• Poids et taille des parents
• Niveau socio-économique
• Situation familiale
• Éléments psycho-sociaux

2. ATCD personnels:

• Diabète gestationnel, PN, évolution du poids à la naissance
• Histoire développemental
• Maladie
• Médicaments (cortisone, anti-psychotiques, anti-convulsivants…)

3. Autres symptômes fonctionnels

• Céphalées (HTIC,HTA)
• Toubles respiratoires (SAOS)
• Symtômes digestifs
• Polyurie, polydipsie (diabète type 2)

4. Impact psychologique de l’obésité

5. Habitudes de vie

• Histoire alimentaire
  
  • Quantité (portions)
  • Qualité: type de repas (gras, liqueurs, grignotage)
  • Horaire des repas (petit déjeuner pris ou pas)
• Activités sédentaires
  
  • Temps jeux vidéos, TV, internet, cellulaire
• Activités physiques +++

6. Rechercher symptômes de dysfonction endocrinienne:

• Aménorrhée, oligoménorrrhée
• Hirsutisme
• Sx d’hypothyroïdie
• Sx de Cushing

Question 28

Que devrait-on chercher à l’examen physique dans un cas d’obésité?

Answer 28

• Courbe: P,T, IMC, Pression artérielle
  
  • Je grandis, je grossis = obésité exogène
• Dysmorphie (syndrome génétique?)
• Circonférence abdominale
• Acanthosis nigricans
• Vergetures
  
  • rapide accumulation de gras, parfois Cushing)
• Hirsutisme (SOPK ou Cushing)
• Hépatomégalie (foie graisseux)
• Stade de Tanner
• Orthopédique (hyperlordose, coxa vara)

Question 29

Quelles investigations paracliniques peut-on faire par rapport à l’obésité?

Answer 29

1. Bilan lipidique à jeun (Hyperlipidémie)
2. Glycémie à jeun
   
   • 5,5 à 6,94 = pré-diabète
   • ≥ 7,0 = diabète
3. Hémoglobine glycosylée
   
   • HbA1c ≥ 6,5 = diabète
   • HbA1c: 5,7 à 6,4 = pré-diabète
4. HGOP (hyperglycémie orale provoquée)
5. Transaminases hépatiques
6. Enregistrement sommeil avec moniteur d’apnée
   
   • pour éliminer SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)
7. Radiographie genoux et membres inf.
   
   • si douleurs +++
   • (maladie de Blount, glissement de la tête fémorale)
8. Échographie abdominale:
   
   • si transaminases augmentées ou douleurs abdominales
   • (stéatose hépatique, calcul biliaire)
9. Au niveau endocrinien: au besoin
   
   • Fonction thyroïdienne
   • FSH/LH
   • Androsténedione
   • Testostérone
   • Cortisolurie des 24 heures (dépistage syndrome de Cushing)

Question 30

Dans quelles situations voudrait-on faire un HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale)?

Answer 30

Si enfant obèse est âgé d’au moins 10 ans et s’il y a présence de 2 des critères suivants:

1. Groupe ethnique à risque (noirs, asiatiques, amérindiens, latino-américains)
2. Antécédents familiaux de diabète type 2 (surtout si in utero)
3. Syndrome des ovaires polykystiques
4. Acanthosis nigricans
5. HTA
6. Dyslipidémie

Question 31

Quelle devrait être la prise en charge générale des enfants?

Answer 31

Enfants entre 2 et 4 ans

• Viser diminution IMC ou le maintien du poids et de la croissance linéaire

Chez enfants plus jeunes

• maintien du poids

Chez ados

• Perte de poids graduelle: 1-2 kg/mois

Si comorbidités

• Viser IMC santé
• Consulter nutritionniste
• Si possible: kinésiologie

Dépister le diabète type 2

• Glycémie à jeun ≥ 7 ou 2hPC≥ 11.1
• Intolérance au glucose
  
  • HGPO: glycémie 2hPC: 7,8 à 11,0
• Si diabète sous traitement:
  
  • viser HbA1C ≤ 7%
• Consultation en endocrinologie au besoin
• Insulinosensibilisateur: Metformine

Question 32

Quelle devrait être l’approche nutritionnelle avec un enfant obèse?

Answer 32

On devrait suivre le guide alimentaire canadien

• Alimentation équilibrée
• 5 à 10 portions de fruits et légumes/jour
• Limiter sauces, mayonnaise, ketchup, liqueurs, jus
• 3 repas par jour et une à deux collations
• Ne pas sauter le petit déjeuner
• Ne pas forcer à finir son assiette
• Ne pas grignoter en dehors des repas
• Privilégier collations-santé:
  
  • fruits, légumes, yoggourts…
• Manger lentement, éviter de se resservir
• Adapter les portions à l’âge de l’enfant
• Favoriser repas familiaux et préparés à la maison
• Encourager allaitement maternel

Question 33

Quels conseils peut-on donner aux parents/enfants pour combattre l’obésité primaire?

Answer 33

1. Combattre la sédentarité

Il faut identifier les causes de la sédentarité:

• Parents inactifs/manque de temps
• Manque d’activités à l’école/intégrer l’école dans la prise en charge
• Manque d’installations ou de programme
• Transport motorisé
• Coût des activités récréatives
• Milieux non sécuritaires

2. Il faut limiter l’usage de la poussette dès que l’enfant sait marcher!
3. Il faut bouger ≥ 60 min/ jour de 5 à 17 ans (ou au minimum 20 minutes par jour au moins 5 jours par semaine : nouvelles recommandations américaines)

• Intensité modérée: 3 fois/semaine
• Intensité élevée: 3 fois/semaine
• 180 minutes/jour chez enfants pré-scolaires

4. On devrait favoriser activités familiales (prise en charge familiale de l’obésité)
5. Au besoin, consulter un kinésiologue
6. Il faut limiter temps d’écran à 1h/j chez enfants de 2 à 4 ans et 2h/semaine chez enfants plus âgés.

• Pas de télévision en mangeant
• Pas d’écran, de jeux-vidéo, de cellulaires dans les chambres-à-coucher

7. On peut essayer de trouver des solutions de rechange aux déplacements sédentaires/motorisés
8. Suuuper important. Il faut encourager les parents à être des modèles pour leurs enfants.

Question 34

Quels rx peuvent aider dans l’obésiter?

Answer 34

Orlistat (Xenical): unique médicament approuvé en pédiatrie :

• réservé aux cas sévères avec comorbidités
  
  • Ados,
  • Tanner avancé, stade ≥4,
  • >16 ans et après échec d’un programme intensif de modifications des habitudes de vie
• Antilipoprotéinelipase intestinale:
  
  • altère la digestion des graisses
• Perte de poids: 7 kg/an, peu soutenue
• Effets indésirables non négligeables:
  
  • ballonnement,
  • crampes abdominales,
  • diminution de l’absorption des Vit ADEK…
• Dispendieux, non remboursé, efficacité très discutable

Question 35

Quelles sont les approches chirurgicales possibles pour l’obésité?

Answer 35

Il y a le by-pass gastrique et gastroplastie, ou la sleeve gastrectomy. Ces chx sont faites par une équipe expérimentée seulement quand la puberté est bien avancée (Tanner ≥ 4)

Le but est de limiter de façon drastique les apports caloriques. On l’utilise en cas d’obésité morbide avec des complications métaboliques importantes malgré une modification des habitudes de vie, en l’absence de pathologie psychiatrique sous-jacente.

Question 36

Quels sont les avantages de la chx?

Answer 36

Elle est réservée aux cas d’obésité morbide avec des complications métaboliques sérieuses et après échec des modifications du mode de vie et lorsque la puberté est au stade Tanner 4 ou 5.

Les avantages sont une diminution poids par plusieurs mécanismes:

• Satiété précoce
• Diminution de la prise alimentaire
• Diminution subjective de l’appétit
• Diminution de poids d’environ 50% du poids initial
• Amélioration immédiate de la résistance à l’insuline et du diabète

Il faut toutefois bien y penser, car les complications chirurgicales restent non négligeables !!!

Question 37

Quelles peuvent être les complications de la chx gastrique?

Answer 37

• Fuite anastomotique
• Plaie opératoire
• Sténose gastrojéjunale
• Obstruction du grèle
• Fistule gastro-gastriques
• Cholélithiase
• Déficiences nutritionnelles: fer, Vit B12, D, thiamine
• Hypoglycémie post prandiale
• Risque de reprise de poids

Question 38

Donc qu’est-ce qu’il faut retenir de ce cours?

Answer 38

1. > 95% des cas d’obésité sont d’origine exogène ou primaire
2. 2 axes principaux d’intervention, simplistes mais difficiles à réaliser:
   
   • Nutritionnels
   • Activités physiques
3. Approche médicamenteuse (si obésité sévère): succès mitigé
4. Chirurgie bariatrique (si obésité morbide, compliquée):
   
   • efficace mais indications extrêmement limitées en pédiatrie.
   • réservée aux cas extrêmes avec comorbidités importantes et après échec combiné des modifications du mode de vie (activités physiques et réduction calorique).