Problème 01 - Les voies sensitives

Question 1

Quels types de sensation les fibres neuronales sensorielles myélinisées et non-myélinisées conduisent-elles?

Answer 1

Fibres myélinisées :

• Proprioception
• Toucher fin (superficiel et profond)
• Vibration

Il s’agit de la voie du cordon postérieur/lemnisque médian.

Fibres non-myélinisées :

• Température (surtout chaud)
• Douleur
• Démangeaison

Il s’agit de la voie antérolatérale.

Question 2

Nommez d’autres différences entre les fibres neuronales myélinisées et non-myélinisées (en ce qui concerne leur grosseur et la vitesse de l’influx nerveux).

Answer 2

Les fibres larges et myélinisées : conduisent les influx plus rapidement.

Les fibres minces et non-myélinisés : conduisent les influx plus lentement.

Question 3

Par quoi les nerfs spinaux mixtes sont-ils formés?

Answer 3

Par la réunion de deux racines, l’une dorsale (sensitive) et l’autre ventrale (motrice). Elles sortent des segments de la moelle épinière par les foramens intervertébraux.

Question 4

Qu’est-ce qu’un dermatome? Quelle est la différence avec un myotome?

Answer 4

Un dermatome est une région de la peau innervée par une seule racine nerveuse spinale, comme C3 ou L1. À l’inverse, un myotome est un groupe de muscles innervé par une seule racine nerveuse spinale.

Question 5

Un nerf périphérique est-il constitué d’une seule racine nerveuse spinale?

Answer 5

Non. Les nerfs périphériques sont formés de plusieurs bouts de racines nerveuses (car les racines sont formées d’un paquet d’axones, qui se divisent). Une seule racine nerveuse se divise donc en plusieurs nerfs différents.

Question 6

Qu’est-ce que le ganglion spinal sensitif et où est-il situé?

Answer 6

Renflement de la racine dorsale qui contient les corps cellulaires des neurones sensoriels primaires. Il se situe à l’extérieur de la moelle épinière, avant que les racines se rejoignent pour former un nerf mixte.

Question 7

Qu’est-ce que l’organisation somatotopique?

Answer 7

Les régions adjacentes sur la surface du corps correspondent à des fibres adjacentes de la matière blanche ainsi qu’à des régions adjacentes du cortex. L’étude de ces régions montre que les voies motrices et sensitives du système nerveux sont organisées topographiquement.

Question 8

Décrire l’organisation somatotopique dans …

• La moelle épinière (voies du cordon postérieur et antérolatérale)
• Le cortex sensitif
• Le cortex moteur

Answer 8

Moelle épinière :

• Voie du cordon postérieur : les jambes sont plus médianes que les bras
• Voie antérolatérale : les bras sont plus médians que les jambes et les pieds

Cortex sensitif et moteur :

• Les jambes sont plus médianes que les bras
• Le visage est complètement latéral

Question 9

Quels sont les deux principaux trajets somatosensoriels et quelles sensations transmettent-ils?

Answer 9

Système du cordon postérieur/lemnisque médian : transmet la proprioception, le sens de vibration, le toucher fin et discriminant.

Systèmes antérolatéraux : transmettent la douleur, le sens de la température et le toucher grossier.

Question 10

Où se situent les voies du cordon postérieur et antérolatérale dans la moelle épinière?

Answer 10

Se référer à l’image.

Question 11

Décrire le trajet des neurones de la voie du cordon postérieur/lemnisque médian en insistant sur les endroits où ils passent.

Answer 11

1. Récepteurs cutanés
2. Racine spinale dorsale
3. Faisceau grêle ou faisceau cunéiforme (matière blanche de la moelle épinière)
4. Noyaux grêle ou cunéiforme du bulbe rachidien
5. Lemnisque médian
6. Noyau ventral postérieur latéral (VPL) du thalamus
7. Bras postérieur de la capsule interne
8. Radiations somatosensorielles thalamiques
9. Cortex somatosensitif primaire

Question 12

Où sont situées les neurones primaire, secondaire et tertiaire de la voie du cordon postérieur/lemnisque médian? Indiquez l’endroit où ils synapsent.

Answer 12

• Neurone primaire : de la zone de peau innervée jusqu’aux noyaux grêle et cunéiforme (synapse).
• Neurone secondaire : des noyaux grêle et cunéiforme jusqu’au noyau VPL du thalamus (synapse).
• Neurone tertiaire : du noyau VPL du thalamus jusqu’au cortex somatosensitif primaire.

Question 13

Où a lieu la décussation dans la voie du cordon postérieur/lemnisque médian?

Answer 13

Dans la partie inférieure du bulbe rachidien (ce sont les neurones secondaires qui décussent).

Question 14

Les cordons postérieurs de la moelle épinière sont divisés en deux voies : le faisceau grêle et le faisceau cunéiforme. Quelle est la différence entre ces deux voies?

Answer 14

Faisceau grêle : pour les stimuli qui proviennent du bas du corps.

Faisceau cunéiforme : pour les stimuli qui proviennent du haut du tronc.

Question 15

Décrire le trajet des neurones de la voie antérolatérale spinothalamique en insistant sur les endroits où ils passent.

Answer 15

1. Récepteurs cutanés
2. Racine spinale dorsale
3. Matière grise de la corne dorsale
4. Commissure blanche antérieure de la moelle
5. Matière blanche antérolatérale (faisceau spinothalamique)
6. Noyau VPL du thalamus
7. Radiations somatosensorielles thalamiques
8. Cortex somatosensitif primaire

Question 16

Où sont situés les neurones primaires, secondaires et tertiaires de la voie antérolatérale spinothalamique? Indiquez l’endroit où ils synapsent.

Answer 16

• Neurone primaire : des récepteurs cutanés à la matière grise de la corne dorsale (synapse)
• Neurone secondaire : de la matière grise de la corne dorsale au noyau VPL du thalamus (synapse)
• Neurone tertiaire : du noyau VPL du thalamus au cortex somatosensitif primaire

Question 17

Où la décussation de la voie antérolatérale spinothalamique a-t-elle lieu? Qu’est-ce qu’il y a de particulier avec cette décussation?

Answer 17

Dans la commissure blanche antérieure de la moelle (ce sont les neurones secondaires qui décussent). La décussation prend deux à trois segments de moelle pour atteindre le côté opposé, ce qui a des implications cliniques (syndrome de Brown-Séquart).

Question 18

Qu’est-ce que le sulcus central?

Answer 18

Il sépare le gyrus du cortex somatosensitif primaire (plus postérieur) du gyrus du cortex moteur primaire (plus antérieur).

Question 19

Quelles sont les caractéristiques principales du cortex somatosensitif primaire?

Answer 19

• Se trouve dans le gyrus post-central du lobe pariétal (immédiatement après le sulcus central)
• Inclut le cortex visuel primaire et le cortex auditif primaire et a des connexions extensives avec le cortex moteur
• La perception des sens par le cortex se fait du côté controlatéral au stimulus
• Transfère des informations au cortex associatif sensoriel secondaire

Question 20

À quoi sert le cortex associatif sensoriel? Comment fait-il pour recevoir des informations du cortex sensitif primaire?

Answer 20

Le cortex associatif sensoriel :

• interprète et intègre des sensations d’ordre supérieur
• analyse l’information
• s’occupe de la contextualisation émotionnelle

Des interneurones se chargent de relier le cortex primaire et les aires d’association.

Question 21

Quels sont les deux types d’aires d’association sensitives?

Answer 21

• Aires d’association unimodales
• Aires d’association hétéromodales

Question 22

Quelles sont les caractéristiques des aires d’association sensitives unimodales et hétéromodales et à quoi servent-elles?

Answer 22

Unimodales : intégration d’une seule source d’information sensorielle.

• Reçoit son influx du cortex sensitif primaire à propos d’une modalité sensitive spécifique
• Retire la signification globale (reconnaissance) de l’information que lui envoie le cortex primaire (sans intégration contextuelle)

Hétéromodales : intégration de plusieurs sources d’information sensorielle.

• A des connexions bidirectionnelles avec les cortex d’association sensitifs et moteurs et le cortex limbique
• Performe des fonctions mentales de niveau élevé qui requièrent l’intégration d’informations abstraites sensitives et motrices provenant du cortex d’association unimodale et des influences émotionnelles et motivationnelles provenant du cortex limbique

Question 23

Quelles sont les voies sensitives accessoires? Où se terminent-elles et à quoi servent-elles?

Answer 23

Voie spinoréticulaire :

• Sens émotionnel et excitatif à la douleur
• Se termine à la formation réticulée médullo-pontique du tronc cérébral

Voie spinomésencéphalique :

• Modulation centrale de la douleur
• Se projette dans matière grise périaqueducale et dans colliculi supérieurs

Voie spinocérébelleuse :

• Perception inconsciente, rôle de régulation
• Se termine au cortex cérébelleux ipsilatéral

Question 24

Quelles sont les trois voies qui forment le système antérolatéral?

Answer 24

• Voie spinothalamique
• Voie spinoréticulaire
• Voie spinomésencéphalique

Question 25

Une lésion aux aires d’association sensitive causerait quoi?

Answer 25

Pas de déficits sévères, mais empêcherait de faire des analyses sensorielles complexes

Question 26

Qu’est-ce qu’une paresthésie? Définissez les paresthésies causées par une atteinte des voies …

• Du cordon postérieur/lemnisque médian
• Antérolatérale

Answer 26

Sensations anormales causées par des lésions des voies somatosensorielles.

Atteinte de la voie du cordon postérieure (grosses fibres myélinisées) : picotement, engourdissement ou serrement semblables à des bandes au niveau du tronc et des côtes.

Atteinte de la voie antérolatérale (petites fibres non-myélinisées) : sensation de brûlure, de grésillement ou d’une douleur lancinante.

Question 27

Quels genres d’atteintes sensitives sont causées par une lésion d’une racine neuronale?

Answer 27

Perte de sensations ou douleur radiculaire irradiant vers le bas du corps selon une distribution des dermatomes :

• Peut être accompagnée d’une douleur radiculaire, d’engourdissements et de picotements
• Douleur est provoquée par un mouvement causant l’étirement du nerf lésé

Question 28

Quels genre d’atteintes sensitives sont causées par la lésion d’un nerf périphérique?

Answer 28

Perte de sensations ou douleur accompagnée d’un engourdissement et d’un picotement dans la région de distribution sensorielle du nerf.

Question 29

Quelles sont les atteintes sensitives causées par les polyneuropathies symétriques distales (par ex. diabétique)?

Answer 29

Causent une perte de sensation bilatérale (distribution gants et chaussettes) de toutes les modalités sensorielles.

Question 30

Il existe plusieurs syndromes (lésions) de la moelle épinière qui engendrent des anomalies sensorielles et motrices. Nommez-les et décrivez la distribution des pertes sensorielles et motrices.

Answer 30

Lésion transversale : pertes sensorielles et motrices dans tous les dermatomes au-dessous du niveau de la lésion (atteinte bilatérale).

Lésion de l’hémi-moelle (syndrome de Brown-Séquard) :

• perte ipsilatérale des sensations de proprioception et de vibration au-dessous de la lésion
• perte ipsilatérale des capacités motrices au-dessous de la lésion
• perte controlatérale des sensations de douleur et de température au-dessous de la lésion + petite perte ipsilatérale juste au-dessus de la lésion

Petite lésion centrale : perte des sensations de douleur et de température selon une distribution en cape

Grosse lésion centrale :

• perte des sensations de vibration et de proprioception sous la lésion
• perte des sensations de douleur et de température au-dessous de la lésion (sauf organes génitaux, les plus latéraux)
• perte motrice sous la lésion

Lésion postérieure :

• perte des sensations de vibration et de proprioception au-dessous de la lésion
• peut être accompagnée d’une faiblesse des motoneurones supérieurs

Lésion antérieure :

• perte de sensation de douleur et de température au-dessous de la lésion
• incontinence urinaire est commune (avec lésions plus larges)
• faiblesse des neurones moteurs inférieurs au-dessous de la lésion

Question 31

S’il y a atteinte des voies sensitives d’un seul côté de la moelle épinière, de quel côté sera le déficit?

Answer 31

• Lésion de la voie du cordon postérieur : déficit ipsilatéral (la décussation n’a pas eu lieu encore)
• Lésion de la voie antérolatérale : déficit controlatéral (parce que la décussation a eu lieu déjà)

Question 32

Quel genre de pertes sensitives vont être causées par une atteinte de…

• Protubérance latérale ou bulbe rachidien latéral?
• Bulbe rachidien médian?

Answer 32

Lésions latérales de la protubérance ou du bulbe rachidien :

• Dommage aux voies antérolatérales : perte de sensation de température et douleur nette et brûlante du côté opposé au site de la lésion.
• Dommage au noyau spinal trijumeau : perte de sensation de température et douleur au visage du même côté que la lésion.

Lésions médianes du bulbe rachidien :

• Dommage au lemnisque médian : perte controlatérale des sensations de vibration et de proprioception.

Question 33

Quels déficits peuvent être causés par une atteinte du thalamus?

Answer 33

Perte de toutes les modalités sensitives du côté controlatéral à la lésion (incluant le visage, le bras et la jambe), accompagnée d’une hémiparésie si la capsule interne est touchée.

Question 34

Une lésion des projections thalamo-corticales (capsule interne) causerait quoi comme déficit?

Answer 34

Une perte hémisensorielle controlatérale accompagnée d’une hémiparésie controlatérale.

Question 35

Qu’est-ce que le syndrome pariétal?

Answer 35

Atteinte du cortex sensitif primaire et des aires d’association sensitives.

Question 36

Quels sont les symptômes habituels causés par un syndrome pariétal?

Answer 36

Le déficit est controlatéral à la lésion.

• Diminution du toucher fin et de la proprioception
• Perte sensorielle corticale : agraphestésie (incapacité à reconnaître des lettres tracées dans la main), astéréognosie (incapacité à reconnaître des objets en les touchant)

Implication des aires corticales adjacentes : faiblesse des neurones moteurs supérieurs, déficit du champ visuel, aphasie.

Si la lésion est du côté de l’hémisphère non-dominant :

• Hémi-négligence : comprend une négligence visuelle, une négligence auditive, une négligence somesthésique, une hémi-négligence motrice, une négligence de l’hémi-espace gauche
• Anosognosie (le patient ne sait pas qu’il est malade)
• Apraxie de l’habillage

Question 37

Est-ce qu’il est possible d’avoir un déficit au visage si c’est la moelle qui est touchée?

Answer 37

Non. Pour que le visage soit atteint, il faut être au-dessus de la décussation dans le tronc (parce que tous les nerfs du visage commencent là). Si la moelle est atteinte, la tête ne sera donc pas atteinte.

Question 38

Quels sont les examens paracliniques appropriés pour une atteinte sensitive supratentorielle ou de la fosse postérieure? Décrire leurs avantages respectifs.

Answer 38

CT scan :

• Mieux qu’IRM pour os et hémorragies fraîches (trauma sévère)
• Plus court qu’IRM et moins coûteux

Il est surtout utile pour …

• Hémorragie fraîches (hyperdenses, mais deviennent hypodenses avec le temps)
• Infarctus (deviennent hypodenses après 6-12h)
• Néoplasme, surtout ceux avec un grade plus important
• Effet de masse relativement important

Résonance magnétique (IRM) :

• Permet de détecter les lésions subtiles ou non-contrastées
• Donne des images claires du tronc cérébral, du cervelet, de la fosse pituitaire

Il est surtout utile pour …

• Plaques sclérotiques multiples, les astrocytomes de bas grade et les neuromes acoustiques
• Infarctus ischémique (visible après seulement 30 min)
• Augmentation anormale de fluide (œdème, kystes, gliose, etc.)
• Inflammation
• Néoplasmes
• Anomalies subtiles de la morphologie sulcale

Potentiels évoqués sensitifs : représente la réponse électrique du cerveau à une stimulation externe (visuelle, auditive ou sensitive) en périphérie.

• Permet d’évaluer la conduction des voies du cordon postérieur et antérolatérale
• Utile en chirurgie

Question 39

Quels sont les examens paracliniques appropriés pour une atteinte sensitive de la moelle épinière? Décrivez leurs avantages respectifs.

Answer 39

Résonance magnétique (IRM) : à faire en priorité, on voit beaucoup plus de détails qu’avec le CT scan.

Myélographie : combinaison CT scan et injection de produit de contraste dans le LCR au niveau lombaire.

• Meilleure visualisation des racines sensitives ou d’un impact anormal de l’espace sous-arachnoïdien (ex : hernie).
• On l’utilise si impossibilité de faire un IRM.

Potentiels évoqués sensitifs : le ralentissement d’un influx nerveux dans les voies du cordon postérieur ou antérolatérale permet de localiser une lésion.

Question 40

Quels sont les examens paracliniques appropriés pour une atteinte sensitive en périphérie?

Answer 40

Conductions nerveuses sensitives : étude de la conduction nerveuse.

• Pour étude de racines ou de nerfs périphériques précis
• Polyneuropathie diabétique, syndrome du tunnel carpien, démyélinisation

Question 41

Quelle est l’influence de la théorie du portillon dans la modulation de la douleur?

Answer 41

Entrée sensorielle par les fibres A-β larges et non-douloureuses (tactile) diminuerait la transmission de la douleur par la corne dorsale.

• Leur stimulation inhiberait les autres fibres par compétition.
• C’est pour ça que secouer sa main après avoir frappé son pouce avec un marteau permet de soulager temporairement la douleur.

Question 42

Quelles sont les voies de transmission de la douleur?

Answer 42

Voies antérolatérales :

• Voie spinothalamique : te fait réaliser que tu sens quelque chose (sensation, location et intensité)
• Voie spinoréticulaire : te fait sentir que ça fait mal (perception et émotion)
• Voie spinomésencéphalique : permet la modulation de la douleur

Question 43

Quel est le rôle de l’hypothalamus, de l’amygdale et du cortex dans la modulation de la douleur?

Answer 43

1. Hypothalamus, amygdale et cortex envoient des signaux à la matière grise périaqueducale (mésencéphale).
2. Mésencéphale inhibe la transmission de la douleur via un relais à la jonction pontomédullaire (RVM, le bulbe rostral et ventral).
3. Le bulbe rachidien module la douleur par la projection de neurones sérotonergiques et noradrénergiques dans la moelle épinière.

Question 44

Qu’est-ce qu’un AVC lacunaire et où se produisent-ils habituellement?

Answer 44

AVC lacunaire : irrigation sanguine inadéquate d’une région du cerveau causée par les petits vaisseaux pénétrants qui irriguent les structures profondes.

• Dans les hémisphères cérébraux, cela inclut : noyaux gris centraux, thalamus, capsule interne.
• Dans le tronc cérébral, cela inclut : portions médianes du mésencéphale, de la protubérance et du bulbe rachidien.

Question 45

Quelles sont les causes fréquentes des AVC lacunaires?

Answer 45

Ils se produisent surtout chez les patients hypertendus. Les petits vaisseaux peuvent s’obstruer à cause de :

• Maladie athérosclérotique
• Thrombose in situ
• Petite embolie
• Lipohyalinose (changements dans les parois des vaisseaux causés par l’HTA)

Question 46

Plusieurs syndromes lacunaires sont possibles, mais les plus communs sont les suivants :

• Hémiparésie purement motrice ou hémiparésie dysarthrique
• Hémiparésie ataxique
• Infarctus purement sensitif (lacune du thalamus)
• Infarctus sensorimoteur (lacune du thalamus et de la capsule)
• Lacune des noyaux gris centraux

Décrire leurs caractéristiques cliniques et leurs localisations possibles.

Answer 46

Hémiparésie purement motrice ou hémiparésie dysarthrique : cause une faiblesse unilatérale de type motoneurone supérieur (visage, bras, jambe) et une dysarthrie.

Hémiparésie ataxique : cause une faiblesse unilatérale de type motoneurone supérieur (visage, bras, jambe) et une ataxie du même côté.

• Membre postérieur de la capsule interne
• Protubérance ventrale

Infarctus purement sensitif (lacune du thalamus) : cause une perte sensorielle de toutes les modalités dans le visage et le corps controlatéral.

• Noyau VPL du thalamus

Infarctus sensorimoteur (lacune du thalamus et de la capsule) : cause une combinaison d’une lacune du thalamus et d’une hémiparésie purement motrice.

• Membre postérieur de la capsule interne
• Noyau VPL ou radiations thalamiques somato-sensorielles

Lacune des noyaux gris centraux : habituellement asymptomatique, parfois de l’hémiballisme.

• Noyau caudé
• Putamen
• Globus pallidus
• Noyau sous-thalamique

Question 47

Que fait-on pour prévenir des AVC lacunaires?

Answer 47

On traite les facteurs de risque (qui comprennent HTA, diabète, hypercholestérolémie, cigarette, hyper-coagulation).

Question 48

Comment fait-on pour traiter un AVC lacunaire?

Answer 48

Traitement aigu : comprend …

• Administration de l’activateur du plasminogène tissulaire
• Administration d’agent antiplaquettaire (ex : aspirine)
• Administration de neuroprotectants (ex : antioxydants, bloqueurs des canaux calciques)
• Angioplastie ou pose d’un stent
• Correction du statut d’hydratation, maintien de la perfusion cérébrale, prévention de l’hypotension

Traitement à long terme : comprend …

• Diminuer la pression intracrânienne (hémi-craniectomie)
• Approche multidisciplinaire