Principais intoxicações da prática clínica Flashcards
Antídoto do acetaminofeno
N-Acetilcísteina
Esquema oral:
- Dose de ataque: 140 mg/kg de peso.
- Dose de manutenção: 70 mg/kg de peso a cada quatro horas até completar 15-20 doses (geralmente, 17, num tempo total 72 horas).
Esquema venoso (escolha para pacientes já em insuficiência hepática):
- Dose de ataque: 150 mg/kg em 15-60 minutos.
- Dose de manutenção: 12,5 mg/kg/h por quatro horas e posteriormente 6,25 mg/ kg/h nas 16 horas restantes, completando 20-21 horas de tratamento.
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e desconforto epigástrico.
Dose toxica de paracetamol
>12g/dia
Manifestações clínicas da overdose por paracetamol
- 30min a 24h: Náuseas, vômitos
- 24 a 72h: melhora dos sintomas agudos e elevação inicialmente assintomática das transaminases.
- 72 a 96h: Encefalopatia hepática
- 4dias a 2semanas: Nos pacientes sobreviventes há melhora.
Dose máxima recomendada de paracetamol
4g/dia para adulto
80mg/kg para criança
Tratamento da overdose por paracetamol
- Medidas de suporte
- Lavagem gástrica
- Administração de carvão ativado ou colestiramina perde sua efetividade caso administrados mais de 30 minutos, após a ingestão da droga.
- Antídoto: N-acetilcisteina
Exemplos de antidepressivos tricíclicos
- Amitriptilina (Amytril®)
- Clomipramina
- Imipramina
- Nortriptilina (Pamelor®)
Meia-vida dos tricíclicos
Em média 24horas
A administração geralmente é na hora de dormir porque essas drogas estão sedando. Pacientes que não podem tolerar uma dose relativamente grande do tricíclico podem receber doses divididas igualmente duas ou até três vezes por dia, ou receber doses menores durante o dia e uma dose maior de sono.
Ação do antidepressivo tricíclico
Inibe a recaptação de serotonina, norepinefrina o que aumenta a quantidade de neurotransmissor na fissura sináptica
Bloqueio dos canais de sódio
Inibe receptores de histamina H1, M1 muscarínicos e receptores alfa-adrenérgicos
Eles são geralmente mais potentes no bloqueio:
Amitriptilina e Imipramina: Serotonina > Noradrenalina
Nortriptilina: Noradrenalina > Serotonina
Efeitos colaterais:
- Amitriptilina (Amytril®)
- Clomipramina
- Imipramina
- Nortriptilina (Pamelor®)
Os tricíclicos bloqueiam o muscarínico M1, histamina H1 e receptores alfa-adrenérgicos, e comumente causam efeitos cardíacos, efeitos anticolinericos, efeitos anti-histamínicos, limiar de convulsão reduzido, disfunção sexual, diaforese e tremor.
Nortriptilina tem relativamente menos afinidade com histamina H1 e receptores muscarínicos M1 em comparação com a maioria dos antidepressivos cíclicos.
Diagnóstico de Intoxicação medicamentosa
Diagnóstico clínico: História + exame físico
Uso de tricíclicos em pacientes cardiopatas
Evitados, são medicamentos cardiotóxicos
Não está claro se os tricíclicos em doses terapêuticas causam grandes complicações cardíacas em pacientes com corações normais:
Os tricíclicos bloqueiam receptores de acetilcolina muscarínica e causam efeitos anticolinergico
- Midríase
- Visão turva
- Prisão de ventre
- Boca seca (que pode levar à cárie dentária)
- Pele seca
- Sedação e Coma
- Retenção urinária e Redução da motilidade intestinal
Os principais sinais e sintomas da intoxicação por tricíclicos e atípicos são:
Neurológicos: sedação, crises convulsivas, coma
Cardíacos: taquicardia, hipotensão, anormalidades de condução
Anticolinérgicos: midríase, retenção urinária, boca seca, redução da motilidade intestinal.
Principais Antidepressivo atípico (2) e caracteristicas
-
BUPROPIONA
- Usado para tabagismo
- Não trata ansiedade
- Sem ação sexual
-
MIRTAZAPINA
- Aumento do apetite
- Sono
Manejo inicial na intoxicação medicamentosa
MOVE
Monitorização, suporte de O2 e intubação orotraqueal se necessário. Exames laboratoriais, correção de eventuais distúrbios hidroeletroliticos e ECG continua preferencialmente.
Se tiver em janela de carvão ativado: 50g + 200mL
Manejo
Paciente com intoxicação por ADT com arritmia ou hipotensão
Considerar alcalinização sérica sérica se QRS>100ms
Administrar NaHCO3 8,4% 1 a 2 mEq/kg EV em bolus
Ausência de resposta após 5min indica nova dose.
Se estreitamento do QRS, considerar manutenção com 150 a 250mL/h de soro bicarbonatado (150mL NaHCO3 8,4% + 1.000mL SG5%) objetivando pH entre 7,5 e 7,55 e mantendo monitorização seriada de gasometrias. A infusão pode ser mantida por 12 a 24h após o retorno do QRS ao normal.
Manejo
- Paciente com intoxicação por ADT tiver convulsões.
- Se refratário…
- Não é recomendado utilizar
Adminitrar benzodiazepínicos (diazepam 5mg EV) até controle das crises
Considerar barbitúricos e bloqueadores neuromusculares se refratariedade.
Não é recomendado fenitóina, possível interação medicamentosa e intensificação das anormalidades de condução
Intoxicação por Tricíclicos e Tetracíclicos
O tratamento para toxicidade cardíaca de primeira escolha
Bicarbonato de sódio 8,4%
Principalmente em pacientes com:
- Alargamento do QRS> 100ms,
- Arritmia ventricular
- Hipotensão
Arritmia não responsiva a bicabornato, orienta-se administrar
Sulfato de magnésio 2g em 20min EV
Verdadeiro ou Falso
Uma paciente chega ao Pronto Atendimento levada por familiares com história de uso de grande quantidade de antidepressivos tricíclicos:
No caso de crises convulsivas, a fenitoína é a 1ª escolha como anticonvulsivante.
FALSO
As crises convulsivas devem ser tratadas com benzodiazepínicos e barbitúricos, pois a fenitoína possui benefício incerto e é contraindicada por algumas referências bibliográficas.
Os tricíclicos e tetracíclicos bloqueiam os canais de sódio causando:
- Depressão miocárdica
- Prolongamento do QRS
- podendo levar Taquiarritmias graves
Principais betabloqueadores
- Carvedilol
- Metropolol
- Atenolol
- Propanolol
- Nebivilol
Mecanismo de ação dos BetaBloqueadores
- β1
- β2
- β3
Mecanismo de ação dos BetaBloqueadores
-
β1 = Coração e células justaglomerulares (↓renina)
- ↑Força e contração cardíaca e ↑Liberação de renina
- β2 = Musculo liso respiratório, uterinos, vasculares - Relaxamento dos músculos lisos. Glicogenólise e Captação de K+ no músculo esquelético.
-
β3 = Células adiposas
- Ativação da lipólise
Antídoto para intoxicação por Betabloqueador
GLUCAGON
- 2 a 5mg em bolus lento
- Tendo eficacia, iniciar infusão contínua a 1 a 5mg/hora. Ausência de melhora em 10min implica provável ineficácia em segunda dosagem.
Hipnóticos e Ansiolíticos
- Definição
Ansiolíticos
Fármacos utilizados no tratamento da ansiedade, reduzir sintomas ou intensidade das crises.
Hipnóticos
Fármacos que causam sonolência e facilitam o início emanutenção do sono. Doses podem: sedação; Hipnose = sono; Anestesia cirúrgica
Mecanismo de ação dos Benzodiazepínicos
Se os neuronios estiverem mais resistentes a despolarização, haverá menor estado de vigilia. Por conseguinte, diminuindo assim também a ansiedade
O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o principal neurotransmissor inibidor do sistema nervoso central.
Benzodiazepinico x Barbitúrico
Benzodiazepina: Aumentam o número de aberturas do canal de Cl-
Barbitúricos: Aumentam o tempo de abertura dos canais de Cl-; não dependem do GABA para abrir o canal de Cl- do receptor GABAA
Principais Benzodiazepinico
-
Benzodiazepinico de ação curta (meia-vida inferior a 12 horas)
- Midazolam
-
BDZ de ação intermediária (meia-vida entre 12 e 24 horas)
- Lorazepam
-
Benzodiazepinico de ação longa (meia-vida maior que 24 horas
- Diazepam
- Clonazepam
Antídotos do BDZs
Flumazenil
A dose recomendada é 0,1 a 0,2 mg EV em bolus (em crianças 0,01mg/kg), podendo ser repetido até dose máxima de 1mg. O início de ação em 2 a 3min e seus efeitos duram por 30 a 45min.
Obs.: Ter cuidado em usuários crônicos devido o risco de precipitar grave síndrome de abstinência e diminuir o limiar convulsivo
Principal exemplo de digitálico
Digoxina
Mecanismo de ação do digitálico
Inibem a Na+/K+ ATPase
Impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca+2 intracelular no miócito. Logo, altera:
- Inotropismo
- Condução eletrica
Também possui um efeito vagotônico, induzindo bradicardias.
Antídoto do digitálico
Anticorpo Fab antidigoxina
Fatores de risco para intoxicação digitálica:
- Insuficiência renal (maior fator envolvido no acúmulo do digital)
- Idade avançada
- Algumas doenças cardíacas (isquemia ativa, miocardite, cardiomiopatia, amiloidose, cor pulmonale)
- Fatores metabólicos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, hipercalcemia, hipotireoidismo, distúrbios ácido-base)
O padrão de ECG mais sugestivo de intoxicação digitálica x ECG (2)
- Taquicardia atrial com bloqueio AV
- Taquicardia ventricular bidirecional
Intoxicação digitálica aguda x Crônica, como identificar pelo ECG e Eletrólitos
-
AGUDA
- Hipercalemia (preditora de morbimortalidade)
- Taquiarritmias
-
CRÔNICA
- Hipocalemia
- Bradiarritmias
Quando utilizamos os anticorpos Fab anti-digoxina?
(1) Na presença de arritmias ameaçadoras à vida (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, assistolia, BAV Mobitz II, bradicardia
sintomática);
(2) Potássio sérico > 5,5 mEq/L em uma overdose aguda, mesmo que não existam arritmias;
(3) Evidência de lesão em órgão-alvo por hipoperfusão (exemplos: lesão renal aguda pré-renal, alteração do estado de consciência).
Obs.: Alguns autores recomendam o uso dos anticorpos em pacientes com níveis séricos de digoxina > 10 ng/ml, ingestão > 10
mg da substância em adultos e > 4 mg em crianças, mesmo sem alterações clínicas ou ECG importantes.
Antídoto para opioides
Naloxone
Antídoto da metoclopramida
Difenilamina
Antídoto da naftalina
Azul de metileno
Associação mais comum causando síndrome serotoninérgica
IRSS + IMAO
