Preventiva Flashcards
1
Q
TRABALHADOR
Eixos da saúde do trabalhador
A
Promoção + Assistência + Vigilância em saúde
Destinado a TODOS os trabalhadores independente de vínculo trabalhista (formal ou autônomo)
2
Q
MODELOS DE SAÚDE
4 tipos
A
Beveridge / Seguridade:
- financiado pela população (impostos)
- o Estado oferece gratuitamente
- há opção de convênios
Bismarck:
- financiado por empregados e empregadores
- o Estado usa o financiamento para contratar prestadores de serviço em saúde (apenas um intermediário)
Adam Smith / Modelos privados:
- apenas empresas privadas / convênios
Shemashko / Medicina socializada:
- apenas serviço gratuito oferecido pelo Estado
- proibição de convênios
3
Q
ESTUDOS
Descritivos e transversais
A
- Apenas descritivo e não analítico:
-> relato de caso
-> série de caso - Avaliação transversal, sem acompanhamento dos pacientes (cada um visto apenas uma vez), ideal para avaliar a frequência (prevalência/incidência) de um agravo na amostra
-> estudo transversal (inquérito)
-> estudo ecológico (avaliação de uma população como um todo, sem avaliação dos participantes de forma individual)
=> o estudo ecológico pode apresentar um viés denominada falácia ecológica, que significa afirmar ao nível individual o que foi observado no grupo (ex: se houve mais acidentes no grupo de maior consumo de álcool, não se pode afirmar que as pessoas envolvidas nos acidentes são as que mais consomem álcool)
4
Q
ESTUDOS
Base de dados, intervenção e observação longitudinal
A
- Informações obtidas de uma base de dados:
-> revisão sistemática e metanálise - Acompanhamento longitudinal de 2 grupos com intervenção ativa em um grupo:
-> ensaio clínico
-> ensaio de campo - Acompanhamento longitudinal de 2 grupos, sem intervenção (apenas observacional):
-> coorte: prospectivo ou retrospectivo // divisão dos grupos com base na exposição (ex: portadores de HAS e não portadores de HAS)
-> caso-controle: apenas retrospectivo // divisão dos grupos com base no desfecho (ex: tiveram IAM e não tiveram IAM)
5
Q
DELIBERAÇÃO
Variáveis consideradas, roteiro e provas finais
A
Variáveis:
- o fato em si
- os valores em questão
- os deveres e responsabilidades dos envolvidos
Roteiro:
- reconhecimento dos problemas éticos e valores em conflito
- reflexão sobre os cursos extremos de ação (decisões extremistas)
- reflexão sobre os cursos intermédios (decisões intermediárias entre as extremistas pensadas anteriormente)
- decisão do curso de ação ótimo
- provas de consistência: legalidade (dentro da lei), publicidade (passível de ser exposto publicamente) e de tempo (se tomaria a mesma decisão se tiver todo o tempo do mundo para pensar)
6
Q
CAPLAN
Síndrome de Caplan e Erasmus
A
=> Caplan
- Artrite reumatoide + pneumoconiose
-> mais comum: silicose
=> Erasmus
- Esclerose sistêmica + pneumoconiose
-> mais comum: silicose
7
Q
CAUSA-EFEITO
Critérios de Bradford-Hill
A
- Temporalidade: causa antecede efeito
- Plausibilidade biológica: faz sentido de acordo com os conhecimentos científicos
- Coerência: sem contradição aparente
- Gradiente biológico: quanto maior/mais intensa a exposição, maior/mais intenso o desfecho
- Especificidade: ao cessar a exposição, cessa o efeito
- Analogia: a relação causa-efeito pode ser demonstrada em diferentes censários e contextos
- Consistência: a relação causa-efeito é demonstrada em diferentes estudos
- Evidência experimental: em ensaios clínicos, observa-se que é possível alterar o desfecho alterando a exposição
- Força de associação: mensurada por variáveis como RR e OR
=> Interpretação: quanto mais critérios preencher, maior a chance de existir de fato uma relação de causalidade entre a exposição e o desfecho. O único critério obrigatório é a temporalidade
8
Q
TROMBÓLISE
Contraindicações
A
9
Q
CHANCE E PROBABILIDADE
Diferenças e como calcular
A
-
Chance = odds ratio
-> doentes expostos X não doentes não expostos / doentes não expostos X não doentes expostos - Probabilidade = risco relativo
10
Q
MATERNA
Mortalidade materna
A
Morte de gestantes + puérperas (até 42 dias após o parto) / total de nascidos vivos
X 100.000
Causa direta ou indiretamente relacionada à gestação (NÃO considera por causas externas!)
11
Q
ÓBITO
Quem assina a DO e cobrança
A
=> QUEM:
- Médico assistente: morte natural sob assistência (dentro ou fora do ambiente hospitalar)
- IML: causa externa (mesmo se suspeita)
- SVO: morte natural sem assistência OU médico assistente em dúvida quanto à causa
-> se morte natural sem assistência em local SEM SVO, quem assina é o médico do serviço público de saúde mais próximo
=> COBRANÇA:
- O médico pode cobrar para examinar o paciente e constatar o óbito, mas NÃO pode cobrar para emissão da DO
-> É PROIBIDO ao médico atestar o óbito sem avaliar o paciente!
12
Q
ÓBITO
Como preencher e vias
A
=> VIAS:
3 vias no total:
- branca = banco de dados na secretaria municipal de saúde
- amarela = família
- rosa (pink) = prontuário da instituição
=> COMO:
13
Q
ÓBITO FETAL
Quando emitir declaração de nascido vivo e de óbito
A
=> DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO
- se algum sinal de vida após o nascimento:
-> respiração
-> batimento cardíaco
-> movimentação dos membros
-> pulsação do cordão umbilical
=> DECLARAÇÃO DE ÓBITO
- se óbito neonatal (nasceu vivo e logo morreu)
- se óbito fetal:
-> IG >= 20 sem
-> peso > 500g
-> comprimento > 25 cm
14
Q
ERRO MÉDICO
Imperícia, imprudência e negligência
A
- Imperícia: fazer algo sem a devida capacidade técnica
- Imprudência: fazer algo sem os pré-requisitos necessários, mesmo sabendo do risco (agir de forma precipitada)
- Negligência: omitir / deixar de prestar atendimento, mesmo sabendo do risco
15
Q
ENSAIO CLÍNICO
Fases
A
Fase pré-clínica:
- teste em animais
Fase 1:
- apenas saudáveis
- segurança e tolerabilidade do medicamento
Fase 2:
- portadores de doenças-alvo
- eficácia e perfil de segurança a curto prazo
Fase 3:
- estudos multicêntricos
- eficácia em uma população muito maior
=> após passar pela fase III = libera para comercialização
Fase 4:
- estudo na população após comercialização
- efeitos adversos raros e a longo prazo
16
Q
CO
Intoxicação por CO
A
Sintomas:
- Cefaleia, náuseas, confusão, coma
-> suspeitar sempre em incêndio em local fechado com inalação de fumaça
Diagnóstico:
- Dosagem de carboxihemoglobina
-> a satO2 NÃO altera!
Tratamento:
- O2 a 100%
17
Q
DOAÇÃO
Contraindicações e doação de menores/incapazes
A
=> CONTRAINDICAÇÕES
- Idade > 80 a
- CA metastático
- Melanoma ou neoplasia hematológica
-> OBS: sepse NÃO é contraindicação absoluta - pode atrasar a doação para fazer 48h de ATB
=> MENORES E INCAPAZES
- podem doar medula óssea, com autorização dos pais e judicial
18
Q
PREVENÇÃO
Níveis de prevenção em saúde
A
=> PRIMÁRIA:
- combater fatores de risco quando ainda não há a doença (pré-patogênico)
=> SECUNDÁRIA:
- doença já instalada, fazer diagnóstico precoce e tratamento imediato para evitar sequelas e melhorar prognóstico
=> TERCIÁRIA:
- sequelas incapacitantes já instaladas, promover reabilitação e suporte para reinserção à vida social
=> QUATERNÁRIA:
- evitar intervenções médicas desnecessárias, combatendo iatrogenias, sobrediagnóstico, sobretratamento, hipermedicalização
=> QUINQUENÁRIA:
- evitar o burnout médico para não comprometer o cuidado oferecido ao paciente
=> TABAGISMO E USO DE SPAS
- primária = não iniciar o uso
- secundária = uma vez iniciado o uso esporádico, não evoluir para uso contínuo e prejudicial
- terciária = uma vez em uso contínuo e prejudicial, evitar sequelas incapacitantes do hábito
19
Q
PTS
Definição e etapas (4)
A
Definição: projeto mais elaborado e detalhado de intervenção de um caso complexo (de indivíduo ou grupo) que não se resolveu após algumas intervenções pontuais, a partir da discussão com equipe multidisciplinar em que cada um tenha direito à voz
Etapas:
- Definição dos diagnósticos (biológico, psicológico, social e econômico) e da experiência do paciente frente a eles
- Definição de metas
- Distribuição de responsabilidades entre os profissionais da equipe
- Reavaliação após intervenção inicial para corrigir detalhes e estruturar o rumo da evolução
20
Q
SUS
Princípios ou princípios éticos/doutrinatários (3)
A
Princípios DOUTrinatários = DOUTor famoso sou EU, INTErnacional
- Equidade: investimento/assistência conforme a necessidade do indivíduo (tratar desigualmente os desiguais, investir mais em que tem menos para atingir a igualdade)
- Universalidade: acesso igualitário a todas as pessoas em todos os níveis de assistência
- Integralidade: abordar o paciente em todas as esferas (biológica, psicossocial, ambiental) e oferecer assistência em diferentes níveis de saúde (prevenção, pronto-atendimento, hospitalar, pré-hospitalar)
21
Q
SUS
Diretrizes ou princípios organizacionais (4)
A
Princípios ORGANIZAcionais = trabalhador desORGANIZAdo, Direto PARa o RH!
- Descentralização: distribuição das responsabilidades e dos poderes entre as esferas Federal, estadual e municipal (todas tem autonomia e soberania, desde que respeitem os princípios e diretrizes do SUS)
- Participação popular: participação da sociedade na elaboração e fiscalização das práticas em saúde ofertadas pelo SUS, por meio de conselhos e conferências
- Regionalização: organização da população adscrita em redes de saúde, para melhor distribuir os serviços de assistência à saúde, de modo que uma cidade com mais recursos serve como retaguarda de muitos municípios menores ao redor
- Hierarquização: organização dos serviços de assistência em níveis crescentes de complexidade e densidade tecnológica (primária -> secundária -> terciária)
22
Q
SUS
Participação popular no SUS
A
=> CONSELHOS DE SAÚDE:
- caráter deliberativo e permanente
- reuniões mensais
- objetivo de fiscalizar a execução e os gastos
=> CONFERÊNCIAS:
- caráter consultivo
- reuniões a cada 4 anos (conFerência - copa de Futebol)
- objetivo de criar políticas e diretrizes
23
Q
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Atributos essenciais da APS (4)
A
Atributo essenCIAL = coordenação do cuidado / integralidade / acesso de primeiro contato / longitudinalidade
- Coordenação do cuidado: articulação do fluxo entre os diferentes níveis de assistência à saúde, por meio de referência e contrarreferência, sem perder o acompanhamento na APS
- Integralidade: abordar o paciente em todas as esferas (biológica, psicossocial, ambiental) e oferecer assistência em diferentes níveis de saúde (prevenção, pronto-atendimento, hospitalar, pré-hospitalar)
- Acesso de primeiro contato: a APS deve ser o primeiro serviço buscado pelo paciente e, se necessário, o encaminhamento para níveis mais especializados é feito a partir dela
- Longitudinalidade: assistência à saúde de forma continuada, com estruturação de vínculo
24
Q
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Atributos derivados da APS
A
FCC
- Orientação familiar: levar em conta o contexto familiar para o adequado cuidado do paciente
- Orientação comunitária: levar em conta a dinâmica e condição de vida da comunidade para o adequado cuidado aos pacientes
- Competência cultural: ter conhecimento dos valores culturais da comunidades, garantindo comunicação adequada e ajustando as propostas terapêuticas
25
**PNAB**
Tipos de equipes da atenção básica
- **Equipe de atenção primária** (eAP): 1 médico + 1 enfermeiro
-> a menor equipe possível. Em teoria, seria uma equipe **transitória** para aumentar a oferta de serviços rapidamente, mas que com o tempo deveria ser transformada em ESF
- **Equipe de Saúde da Família**: 1 médico + 1 enfermeiro + 1 auxiliar/técnico de enfermagem + ACS
-> formação **básica** dos profissionais da atenção primária
-> UBS tem apenas eAP / USF tem ESF por 1 ano, 5 dias na semana, 40 h/sem
- **eMULTI / equipes multiprofissionais** (antigo Núcleo Ampliado da Saúde da Família - Atenção Básica): fisioterapia, TO, psicologia e algumas especialidades médicas (pediatria, geriatria, GO, do trabalho - adicionadas cardiologia, dermatologia, infectologia e hansenologia)
-> equipe **multiprofissional** que atua de forma complementar à ESF, com interconsultas, consultas individuais, **apoio técnico, matriciamento e PTS**, aumentando a **resolubilidade** da atenção primária e diminuindo a necessidade de encaminhamentos desnecessários
26
**SIGILO MÉDICO**
Condições em que o sigilo pode ser quebrado e condições clássicas em que não deve ser quebrado, apesar de parecer o contrário (3/3)
=> Pode ser quebrado:
- **Autorização escrita** do paciente
- **Dever legal** (agravos de notificação compulsória)
- **Justa causa** / motivo justo (ex: o médico defender a própria conduta quando questionada)
=> Não deve ser quebrado:
- Fato de **conhecimento público**
- Pessoa **falecida**
- Solicitação de autoridade **policial ou judicial**
27
**SENSIBILIDADE**
Sensibilidade e valor preditivo negativo
- Sensibilidade = **VP / doentes** (coluna) [A/A+C]
- VPN = **VN / negativos** (linha) [D/D+C]
- Quanto maior a sensibilidade = maior o VPN
- Quanto MENOR a prevalência = MAIOR o VPN
(mais chance do teste negativo ser realmente negativo)
-> a prevalência NÃO altera a sensibilidade
28
**ESPECIFICIDADE**
Especificidade e valor preditivo positivo
- Especificidade = **VN / não doentes** (coluna) [D/D+B]
- VPP = **VP / positivos** (linha) [A/A+B)
- Quanto maior a especificidade = maior o VPP
- Quanto MAIOR a prevalência = MAIOR o VPP
(mais chance do teste positivo ser realmente positivo)
-> a prevalência NÃO altera a especificidade
29
**MÉDIA AMOSTRAL**
Como calcular a média populacional a partir da média amostral
**Média** amostral +/- (**erro-padrão x 1,96 ou 2,57**)
[1,96 = IC 95% // 2,57 = IC 99%]
30
**DETERMINANTES**
Determinação social em saúde
=> DEFINIÇÃO:
- Modelo de saúde atual, que leva em consideração **fatores socioeconômicos, culturais e ambientais**
=> CAMADAS:
- fatores **intrínsecos** (idade, sexo, raça, genética) [1ntr1nsecos]
- estilo de vida (hábitos e **vícios**) [hábitos e vícios = 2 palavras]
- **redes sociais** e comunitárias [r3d3s]
- **direitos** essenciais (saúde, educação, moradia, saneamento, alimento) [Direito = D é a quarta letra]
- cenário econômico, cultural e ambiental nacionais e **supranacionais** (macrodeterminantes) [Cenário = Cinco]
31
**PNH**
Princípios da Política Nacional de Huminazação / HumanizaSUS (3)
Minha TIA é Humana!
- *Transversalidade*: o princípio de **humanização** nas relações de trabalho e cuidado, pressuposto pela PNH, deve **perspassar por todas** as atuações do SUS
- *Indissociabilidade entre atenção e gestão*: **participação dos usuários na gestão** dos serviços de saúde, uma vez que as ações da gestão interferem diretamente na assistência prestada
- *Autonomia e protagonismo dos sujeitos*: o paciente não apenas aceita as intervenções e os profissionais não apenas cumprem ordem, mas cada um tem o seu **papel ativo na produção da saúde**
32
**MORTE**
Conceitos sobre cuidados de fim de vida
- *Ortotanásia*: processo de morte se desenvolve **naturalmente**
- *Distanásia*: **prolonga** a morte (futilidade terapêutica)
- *Eutanásia*: **antecipa** a morte (crime no Brasil)
- *Mistanásia*: morte **precoce** por omissão do estado frente ao **preconceito** e à **desigualdade** social (eutanásia social)
- *Calotanásia*: **aceitação simbólica** da morte, caracterizada pela participação ativa do doente, familiares presentes, cenas de despedida etc
33
**MORTE**
Diretiva antecipada de vontade
- Registro das **vontades do paciente** em relação aos cuidados que serão feitos na situação de fim de vida, sendo elaborado antes do momento em que ele **não for mais capaz** de tomar as decisões
-> NÃO precisa ser escrito ou registrado
-> Testamento vital: vontades expressa antecipadamente pelo **paciente**
-> Mandato duradouro: nomeio de **outrem** para decidir pelo paciente quando esse já não for capaz
34
**VIGILÂNCIA**
Tipos de vigilância em saúde e suas funções
=> A vigilância em saúde consiste em **coletar** dados, **avaliar** informações e **adotar** medidas para evitar condições que prejudiquem a saúde humana
- V. em saúde do trabalhador: **condições de trabalho** que afetam direta e indiretamente a saúde do trabalhador
- V. sanitária: **bens de consumo** (medicamentos, alimentos) e **serviços** prestados e seu impacto na saúde humana, assim como fiscalização de **fronteiras, portos e aeroportos**
- V. ambiental: contaminação de **ar**, **água** e solo, contaminantes **químicos e radioativos**, **desastres** naturais
- V. epidemiológica: fatores envolvidos no processo de adoecimento e promoção de saúde da população, por meio da coleta de **dados**, criação de **indicadores** de saúde e realização de medidas de prevenção e controle
35
**HISTÓRIA DO SUS**
Carta de Alma-Ata e conferência de Astana
=> Carta de Alma-Ata: documento redigido na antiga URSS em 1978 que defendia:
- **universalização da saúde**
- saúde como *responsabilidade* do **Estado** e direito humano fundamental
- *organização* do sistema de saúde com base na **Atenção Primária**
=> Conferência de Astana: conferência no Cazaquiestão em 2018 em comemoração aos 40 anos da Carta de Alma-Ata:
- reforçou a **universalização da saúde**
- participação do **Estado + setor privado** na oferta do serviço de saúde
36
**SCHILLING**
Classificação de Schilling, asma e doença ocupacional
=> CLASSIFICAÇÃO
- Schilling 1: trabalho como **causa direta** (ex: silicose, intoxicações)
- Schilling 2: trabalho como **fator de risco** (ex: CA pulmão, burnout, LER/DORT)
- Schilling 3: trabalho como exacerbador de **distúrbio latente** (ex: asma, doenças mentais, dermatite de contato alérgica)
=> ASMA
- *Asma ocupacional*: asma desencadeada **exclusivamente** em ambiente de trabalho em paciente **sem histórico de asma** - **Schilling I** (trabalho como causa essencial)
- *Asma relacionada ao trabalho*: asma exacerbada em ambiente de trabalho em paciente **previamente asmático** - **Schilling III** (exacerbação de distúrbio latente)
=> DOENÇA OCUPACIONAL
- Doença profissional: inerente à **profissão**
- Doença do trabalho: associada às **condições** de trabalho
37
**BENEFÍCIOS**
Auxílios previdenciários
- Auxílio-doença acidentário:
-> incapacidade **temporária > 15 dias** por acidente de **trabalho**
- Auxílio-doença previdenciário:
-> incapacidade **temporária > 15 dias** por acidente **não relacionado** ao trabalho
- Auxílio acidente:
-> incapacidade **permanente parcial** por acidente de trabalho
38
**ACIDENTE**
CAT e notificação ao SINAN
=> COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
- apenas trabalhadores **formais** OU **empregada doméstica** OU **segurados especiais** (pequenos agricultores de subsistência)
- obrigatório ser emitido pela **empresa** (até o próximo dia últil ou imediatamente em caso de morte), porém pode ser emitido por qualquer pessoa se a primeira não o fizer
- **4 vias**: trabalhador / empresa / sindicato / INSS
- pode ser preenchido e assinado por **qualquer médico** (de qualquer especialidade)
=> SINAN
- trabalhadores **formais E autônomos**
- emitido por médico ou qualquer autoridade do **serviço de saúde**
- pode ser preenchido e assinado por **qualquer médico** (de qualquer especialidade)
39
**PNEUMOCONIOSE**
Silicose e asbestose
=> SILICOSE
- jateamento de **areia e mineração**, cerâmica
- fibrose **localizada** e predominante em lobo **superior** (siliCose = lembra Cisto e em Cima)
- linfonodos com calcificação em **casca de ovo**
- maior risco de **TB e CA pulmão**
=> ASBESTOSE
- **filtros, telhas e caixas dágua**, fibrocimento
- fibrose **difusa** e predominante em lobo **inferior** (asBestose = fibrose aBundante e em Baixo)
- **placas pleurais**
- maior risco de **mesotelioma**
40
**NNT**
Como calcular
- NNT = 1 / RRA (redução do risco absoluto)
- RRA = Risco absoluto placebo - Risco absoluto intervenção
-> RA intervenção: tiveram o desfecho com intervenção / todos do grupo intervenção
-> RA placebo: tiveram o desfecho com placebo / todos do grupo placebo
41
**ÉTICA**
Princípios éticos
- **Beneficência**: visar o bem com as intervenções médicas
- **Não malefincência**: não realizar intervenções prejudiciais
- **Autonomia**: o paciente tem autonomia para decidir se aceita ou não as intervenções (e, para isso, precisa ter acesso às **informações** necessárias para formar sua opinião)
- **Justiça**: distribuir os recursos de saúde de forma justa e **equitativa**, intervindo mais em quem mais precisa
42
**TRABALHO**
Lista de agravos relacionados ao trabalho que são de notificação compulsória
- **Acidente** de trabalho
-> notificação imediata / em até 24h
- Acidente com material **biológico** ou **intoxicação exógena**
-> notificação em até 7 dias
- CA: **Câncer** relacionado ao trabalho;
- DÊ: **Dermatoses** ocupacionais;
- PERDI: Perda Auditiva Induzida por Ruído – **PAIR** – relacionada ao trabalho
- MEus: Transtornos **mentais** relacionados ao trabalho
- PNEUs: **Pneumoconioses**
- OSSO: Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios **Osteomusculares** Relacionados ao Trabalho (LER/DORT)
- Viu: Distúrbios da **voz** relacionados ao trabalho
-> notificação em até 7 dias
43
**RISCO RELATIVO**
Como calcular
- RR = **incidência expostos / incidência não expostos**
- Redução do risco relativo = **1 - RR**
44
**INCIDÊNCIA**
Incidência e incidência acumulada
- Incidência = casos novos / **toda a população**
- Incidência acumulada = casos novos / apenas a **população sob risco** de adoecimento (toda a população menos os que já estão doentes)
45
**NELSON DE MORAES**
Curvas de mortalidade proporcional
=> TIPO 1
- alta mortalidade **infantil**
- alta mortalidade **20-49 anos**
- baixa mortalidade 50+ (pela baixa expectativa de vida)
-> nível de saúde **muito baixo**
=> TIPO 2
- alta mortalidade **infantil**
- baixa mortalidade 50+
-> nível de saúde **baixo**
=> TIPO 3
- alta mortalidade **infantil**
- alta mortalidade **50+**
-> nível de saúde **regular**
=> TIPO 4
- baixa mortalidade infantil
- alta mortalidade **50+**
-> nível de saúde **elevado**
| Nelson Lembra Um Jeito
46
**PNH**
Diretrizes da PNH
AAA, DeVAGar
- *(clínica) ampliada* e compartilhada:
-> enxergar o paciente sob outros aspectos **além do biológico** e valorizar o seu entendimento sobre a doença e a **experiência** de adoecimento
- *ambiência*:
-> construir **espaço físico** com arquitetura agradável
- *acolhimento*:
-> **escuta atenciosa** das queixas dos pacientes, legitimando-as e não as desvalorizando, de modo a priorizar os atendimentos com base no **risco** e na **gravidade**
- *direito de defesa* dos usuários:
-> garantir que os usuários tenham **conhecimento dos seus direitos** e que eles sejam garantidos
- *valorização do trabalhador*:
-> valorizar o trabalho de cada um no sistema de saúde para evitar prejuízo na **saúde mental**
- *gestação participativa* e cogestão:
-> **trabalhadores e usuários** participam da gestão
47
**DEMOGRÁFICA**
Fases da transição demográfica
- Fase 1: **alta** natalidade e **alta** mortalidade
- Fase 2: alta natalidade e **baixa** mortalidade
- Fase 3: **moderada** natalidade e baixa mortalidade
- Fase 4: **baixa** natalidade e baixa mortalidade
48
**BALINT**
Psicoterapia do grupo Balint
- Discussão entre **profissionais de saúde**
- Abordagem da relação profissional de saúde - pessoal, avaliando o **efeito droga** (a própria relação médico-paciente traz resultado terapêutico)
49
**ATENDIMENTO**
Etapas do Método Clínico Centrado na Pessoa
É uma forma de organizar a consulta médica para compreender a queixa do paciente em diferentes perspectivas
=> PERCEPÇÕES ESPONTÂNEAS DO PACIENTE
- **sentimento** em relação ao adoecimento
- **ideia** do por quê adoeceu
- como afetou sua **funcionalidade**
- **expectativas** para a consulta
=> CONHECENDO O **PACIENTE COMO UM TODO**
- explorar as relações sociais e o contexto em que o paciente está inserido (família, trabalho, crenças, lazer etc)
- quanto maior a longitudinalidade, maior esse conhecimento
=> PROJETO TERAPÊUTICO COMPARTILHADO
- criar uma linha de **tratamento compartilhado** com o paciente
=> INTENSIFICAR RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
- criar **vínculo**
[PTTV = percepções / totalidade / tratamento / vínculo]
50
**OBJEÇÃO**
Recusa por objeção de consciência
O médico pode se recusar a realizar ato contra seus valores, exceto nas seguintes situações:
- **urgência e emergência** quando **NÃO houver outro** profissional disponível
- pandemias e desastres quando NÃO houver outro profissional disponível e sua ajuda for absolutamente necessária
51
**ABORTO**
Processo até aprovação
- **Relato circunstanciado** do evento: termo assinado com detalhes do evento
- Parecer técnico e termo de **aprovação**: análise médica de compatibilidade entre evento e IG
- Termo de **responsabilidade**: cientes das consequências
- Termo de **consentimento**: cientes do procedimento e seus riscos
=> NÃO precisa de boletim de ocorrência
=> NÃO precisa comunicar o ato às autoridades policiais (portaria revogada em 2023)
52
**FINANCIAMENTO**
Financiamento do SUS
- Municípios: pelo menos **15%**
- Estados: pelo menos **12%**
- União: **ano anterior + correção IPCA** = Emenda Constitucional 95 de 2016
-> Como o “acréscimo” é apenas a correção pela inflação, não há investimento novo pela União, como se estivesse **congelado** nos 20 anos consecutivos a partir de 2017, o que é um problema dado a transição demográfica e o gasto cada vez maior em saúde, devido ao **envelhecimento** da população e maior **expectativa de vida**
53
**FINANCIAMENTO**
Financiamento da atenção primária: PAB e Programa Previne Brasil
=> *Piso da Atenção Básica* (PAB):
- **PAB fixo**: número de **habitantes**
- **PAB variável**: **ações estratégicas** em APS
=> Programa Previne Brasil:
- **Critério populacional**: número de habitantes / **per capita**
- **Ações estratégicas**: ações complementares em saúde (saúde bucal, saúde na escola, consultório na rua)
- **Capitação ponderada**: número de **pessoas adscritas**/cadastradas e suas vulnerabilidades
- Pagamento por **desempenho**: **indicadores sociais** (pré-natal, HIV e sífilis na gestação, CCO, HAS, DM, imunização)
[AB C D E = (h)abitantes / capitação ponderada / desempenho / estratégicas]
54
**FINANCIAMENTO**
Financiamento da atenção primária: cofinanciamento atual
- *Componente fixo e recurso de implantação*: valor fixo para **manutenção** de ESF/EAP e **criação** (ESF, EAP, eMULTI)
- *Componente **per capita** de base populacional*
- *Qualidade e indução de boas práticas: com base em desempenho* (**indicadores sociais**)
- *Implantação e manutenção da APS*: ações **estratégicas**
- *Atenção à **saúde bucal***
- *Vínculo e acompanhamento territorial*: atendimento e acompanhamento da **população adscrita** (depende do índice de **satisfação** da população e há punição se exceder o **limite máximo** de cadastrados por equipe)
[A AB B D E E = adscrita / (h)abitantes / bucal / desempenho / estratégicas / equipes]
55
**RAS**
Rede de atenção à saúde
=> Modo de **articulação** de uma ou mais **regiões de saúde e seus elementos** para garantir a **integralidade** do serviço ofertado.
Composta por:
- **População** (que será atendida pela RAS)
- **Estrutura operacional** = subdividida em:
-> atenção **primária**
-> ateção **secundária e terciária**
-> sistemas de **apoio** (laboratórios, imagem, anatomia patológica, farmácia etc)
-> sistema **logístico** (referência e contrarreferência)
-> sistema de **governância** (articulação entre os gestores)
- **Modelo de atenção à saúde** (problema que a RAS pretende resolver, p.ex. modelo de urgência/emergência, modelo de doenças crônicas etc)
56
**PAIR**
Perda auditiva induzida por ruído
- risco aumentado com exposição > **85 dB por 8 h/d**
- perda **neurossensorial bilateral** e simétrica
- perda nas frequências de **3-4-6 kHz** (**gota** acústica)
- audiometria normal com **limiar =< 25 dB**
- para audiometria, é preciso ficar **14h em repouso** auditivo
57
**FUNNIL PLOT**
Interpretação do gráfico funnil plot
- Objetivo do gráfico: investigar **viés de publicação** nos estudos utilizados para uma metanálise
- Os estudos da base têm **amostras menores**, portanto seus resultados são mais variados em relação à associação verdadeira na população (**base alargada**)
- Os estudos do ápice têm **amostras maiores**, portanto seus resultados se aproximam da associação verdadeira na população (**ápice estreito**)
- Se houver viés de publicação = maior publicação de estudos com resultado positivo e menor publicação daqueles com resultado negativo -> a **base se desloca para a direita** e continua alargada, e o ápice continua estreito
58
**RISCO**
Fatores de risco ocupacionais
- **Físico**: calor/frio, vibrações, ruídos
- **Químico**: gases, poeiras, metais
- **Biológico**: bactérias, vírus, fungos
- **Ergonômicos**: posturas viciosas, cobrança psicológica
- **Mecânico/ de acidente**: ausência de EPI, equipamentos em mau estado de conservação, altura, choque elétrico, animais peçonhentos
59
**BENZENO**
Profissões de risco e consequências
=> PROFISSÕES
- trabalhador de indústria **petroquímica**
- **frentista** e contato direto com combustíveis
=> CONSEQUÊNCIAS
- **mielotoxicididade** (aplasia de medula, mielofibrose)
- neoplasias hematológicas (**leucemia**, **mieloma** múltiplo)
60
**NOTIFICAÇÃO**
Doenças de notificação compulsória
VÁ com FÉ que SAI
- **Violência**: qualquer tipo, incluindo terrorismo, *óbito infantil e materno*
- **Acidente de trabalho**, doenças relacionadas ao trabalho e intoxicação
- **Febre** = nilo, ebola, maculosa, tifoide, arboviroses (NEM a TiA escapa)
- **Epidemias**
- **Sexo** = sífilis, HIV, HTLV
- **Animais** = raiva, leptospirose, vaca louca, toxoplasmose apenas *gestacional e congênita*, leishmaniose, Chagas, malária, animais peçonhentos (apenas confirmados)
- **Imunização** = doenças contra as quais há vacina, incluindo *hanseníase e hepatite C*, e *excetuando caxumba e rotavírus* / *varicela apenas casos graves e óbitos*
61
**NOTIFICAÇÃO**
Doenças de notificação imediata
VÁ com FÉ que SAI
- Violência = apenas **sexual e suicídio**
- Acidente de **trabalho** (com exceção de material biológico e de doenças relacionadas ao trabalho)
- **Febre** = nilo, ebola, maculosa, tifoide (NEM a TiA escapa) + arbovirose apenas **óbito** E zika em **gestantes** (zika congênita é semanal) E chikungunya em **área sem transmissão**
- Epidemias = cólera, peste e febre amarela (**CPF**) e doenças **internacionais** (covid, monkeypox)
- Animais = **rato** (leptospirose, hantavirose), **raiva**, **malária** extra-amazônica, **Chagas aguda** (crônica não!), animal **peçonhento** (apenas confirmado)
- Imunização = caso **grave ou óbito** de qualquer uma / qualquer caso de **sarampo, rubéola, DTP, meningite e haemophilus** (a maioria, exceto TB/hanseníase, hepatites e varicela)
62
**VIOLÊNCIA**
Casos de notificação compulsória
- **Intrafamiliar**
- **Sexual**
- **Autoprovocada** (suicídio)
- Extrafamiliar apenas se **mulher, idoso, criança ou adolescente**
-> NÃO precisa notificar violência extrafamiliar de homens não idosos
-> na violência contra mulher, além de notificar ao SINAN, é preciso notificar às **autoridades policiais** em até 24h
-> na violência contra crianças e adolescentes, além de notificar ao SINAN, é preciso notificar ao **conselho tutelar**
63
**NOTIFICAÇÃO**
Fatores para considerar uma doença como notificação compulsória e quem pode/deve notificar
VC TEM Pó?
- **Vulnerabilidade**: o quanto a população está *suscetível*
- **Compromisso internacional**: acordo com a *OMS* para vigilância e erradicação de algumas doenças
- **Transcendência**: *gravidade, estigma e prejuízo econômico*
- **Epidemias** e surtos
- **Magnitude**: *prevalência e incidência*
- **Potecial de disseminação**: *transmissibilidade*
=> QUEM
- **Qualquer** cidadão PODE
- **Profissionais de saúde** e trabalhadores de serviços de saúde DEVEM (obrigatório)
64
**CONCEITOS BÁSICOS**
Diferenças entre eficácia, efetividade e eficiência
- Eficácia: condições **ideais** para melhor resultado
- Efetividade: condições **reais** (vida real)
(efetiVIDAde = VIDA real)
-> as duas se relacionam com a RRR
- Eficiência: relação **custo-benefício**
(eficieNcia = beNefício)
-> se relaciona com o NNT
65
**LER/DORT**
Diagnósticos e manobras do exame físico
=> **Manguito rotador** (supraespinal, subescapular, infraespinal)
- arco doloroso de **Simmonds**
- **Yocum, Jobe, Patte, Gerber, Neer e Hawkins-Kennedy**
=> Tendinite **bicipital**
- **Speed** e **Yergason**
=> **Epicondilite** lateral e medial
- **flexão e pronação** contra resistência (medial)
- **extensão e supinação** contra resistência (lateral)
=> Síndrome do **túnel do carpo**
- **Tinnel, Phalen, Durkan** (mais específico = comprimir o n. mediano enquanto flete o punho supinado) e Phalen invertido
=> Tendinite de **deQuervain**
- **Filkeinstein**
66
**TEPT/BISSINOSE**
Tempo de duração do TEPT e conceito de bissinose
=> TEPT
- só pode chamar de TEPT se persiste **> 1 mês após o evento**
-> até 1 mês do evento = transtorno de estresse agudo / transtorno de resposta aguda ao estresse
=> Bissinose
- pneumoconiose causada pela exposição ao **algodão**
67
**LER/DORT**
Níveis da medula, sensibilidade e reflexo
=> Cervical
C5: lateral do **braço** / reflexo **bicipital** / flexão do braço
C6: **lateral** do antebraço e da mão / reflexo estilorradial
C7: **dedo médio** / reflexo **tricipital** / extensão do braço
C8: **medial** da mão
=> Lombossacra
L3: **medial** do joelho / **extensão do joelho**
L4: **medial** do pé / reflexo **patelar** / **dorsiflexão**
L5: **dorso** do pé
S1: **lateral** do pé / reflexo **aquileu** / **flexão plantar**
68
**INTOXICAÇÕES**
Paraquat, piretroides e raticidas
*Paraquat* (mata-mato):
- **parkinsonismo**
- lesão pulmonar com **fibrose pulmonar**
-> (PROIBIDO no Brasil!)
*Piretroides*:
- **irritação** de pele e mucosas / reação de **hipersenssibilidade**
- **fasciculações** e **convulsão**
*Raticidas*:
- manifestações **hemorrágicas** (hemorragia subconjuntival, epistaxe, sangramento gengival, hematomas, hematúria)
69
**SENTINELA**
Evento sentinela e estratégia de vigilância sentinela
=> Conceito
- agravos **inesperados**, de consequências **graves**, que levantam o **questionamento** das práticas de prevenção e tratamento de determinada doença e sua efetividade
- não precisa monitorar todos os casos, mas alguns para acionar o sistema de vigilância, **investigar** e adotar medidas de controle
=> Doenças
- Síndrome **gripal** / **SRAG** / doença **pneumocócica** invasiva
- **Diarreia** aguda / **rotavírus** / **SHU**
- Corrimento **uretral masculino**
- Sintomas **neurológicos após doenças exantemáticas** febris
70
**SUS**
Atuação da saúde privada (suplementar) no SUS
- Atuação **livre**, porém seguindo *princípios e diretrizes* do SUS
- *Preferência* às organizações **filantrópicas** e **sem fins** lucrativos
- Apenas quando os serviços ofertados pelo SUS são **comprovadamente insuficientes**
- Quando o paciente é assistido pelo SUS e tem convênio, a seguradora **repassa ao SUS** o valor referente aos procedimentos realizados, desde que sejam cobertos pelo convênio
71
**ADOECIMENTO**
Riscos e vulnerabilidades
- *Risco*: potencial de adoecimento ao qual **todo** indivíduo está exposto
- *Vulnerabilidade*: fatores sociais, econômicos, culturais e políticos que **aumentam ou diminuem o risco** de adoecimento de certo indivíduo/grupo (expressa a **iniquidade** e a desigualdade social)
72
**ATESTADO**
Atestado para fins de perícia médica
- documento feito pelo médico assistente com informações clínicas para **embasar o perito do INSS** em tomar a decisão de fornecer ou não o benefício previdenciário
-> trabalhadores **formais**: fornecer AFPM apenas em afastamentos **> 15d** (menos que isso é a própria empresa que paga)
-> trabalhadores **informais que contribuem** com o INSS: fornecer AFPM para afastamento de **qualquer tempo** (não há empressa, portanto o INSS paga desde o primeiro dia)
73
**EPIDEMIA**
Surto, epidemia e pandemia
- aumento da **incidência em pouco tempo**
-> Surto: localidade específica, casos com **vínculo epidemiológico** entre si (creche, asilo, restaurante)
-> Pandemia: **diversos países** em diferentes continentes
-> Epidemia: intermediário entre surto e pandemia, estados de um **mesmo país ou países adjacentes**
74
**EPIDEMIA**
Conceito de R0 e interpretações
=> Conceito:
- Número de pessoas **contaminadas a partir de um indivíduo infectado**
=> Interpretações:
- R **> 1**: aumento da incidência
- R **= 1**: estável (endemia)
- R **< 1**: redução dos casos
75
**ACURÁCIA**
Definição e curva ROC
=> Cálculo da acurácia:
- Resultados **corretos** (exposto doente e não exposto não doente) / **todos** os resultados
=> Curva ROC:
- Y = **sensibilidade**
- X = **1 - especificidade** [xpecificidade]
- finalidade: avaliar a **acurácia** de um teste diagnóstico
- interpretação: quanto maior a **área sob a curva**, maior a acurácia
76
**OROPOUCHE**
Importância epidemiológica
- **aumento** do número de casos no Brasil em 2024
-> notificação **compulsória imediata** ao SINAN
- em investigação de **transmissão vertical** com repercussão no RN (microcefalia, malformações, óbito fetal)
-> notificação compulsória de anomalias do **SNC e óbitos fetais NÃO** relacionados às infecções TORCHeS
77
**LEI 8080/90**
Atualizações: repasse à iniciativa privada e sala lilás
=> Repasse à iniciativa privada
- entidades privadas que atuam de forma complementar reclamaram que o **dinheiro repassado pelo SUS está defasado**, causando **dívidas** (ex: santas casas de misericórdia)
- criação de lei que obriga a **revisão 1x/ano** (em dezembro) do dinheiro a ser repassado (não garante o reajuste, mas a revisão para certificar se está correto ou não)
=> Sala lilás
- criação de ambientes nas UBS para acolhimento de mulheres **vítimas de violência** (de qualquer tipo)
- caracterizada por **escuta ativa sem interrupções**
- a vítima **escolhe quem tem acesso** à sala enquanto ela estiver presente
78
**ESTATÍSTICOS**
Testes estatísticos
=> 2 variáveis **categóricas**
- **Qui quadrado** (amostras grandes)
- **Fisher** (amostras grandes ou pequenas)
=> 2 variáveis **numéricas**
- Correlação de **Pearson**
=> 1 categórica e 1 numérica
- **T de Student**
- Anova
=> Objetivo:
- calcular a probabilidade do resultado ser devido ao acaso / erro amostral
79
**SUS**
Modelos anteriores ao SUS
- **CAPs**
-> financiada por **empregados e empregadores**, sem participação do Estado
-> assistência aos empregados e seus familiares
- **IAPs**
-> Estado passou a organizar a assistência com base em categoria profissional
-> financiada por **Estado + empregados + empregadores**
- **INPS**
-> centralização dos IAPs pelo **governo militar**
-> apenas para **trabalhadores formais** e seus familiares
- **INAMPS**:
-> assistência ligada à previdência, ainda oferecida apenas para **trabalhadores formais** e seus familiares
80
**SUS**
Reforma sanitária e VIII Conferência Nacional de Saúde
=> Reforma Sanitária
- ocorrida na década de 1960, durante **ditadura militar**, encabeçada por **civis** (estudantes, médicos, docentes e pesquisadores)
- defesa da **democratização do acesso à saúde** e melhora da assistência prestada, numa perspectiva de **medicina social**
=> VIII Conferência Nacional de Saúde
- **consolidação** dos ideais defendidos na RS (saúde acessível, democrática e de qualidade)
- primeira em que houve **participação da sociedade civil**
81
**AUDIOMETRIA**
Padrões, PAIR e presbioacusia
=> Perda **condutiva**
- condução óssea normal (< 25 dB) e aérea reduzida (> 25 dB), com um **gap entre as linhas** (as duas linhas não se coincidem)
=> Perda neurossensorial
- conduções óssea e aéreas reduzidas (> 25 dB) (linhas **coincidentes**)
-> PAIR: perda apenas nas frequências **3, 4 e 6** kHz (**gota acústica**)
-> presbioacusia: perda em todas as frequências, menor em sons graves e maior em sons **agudos** (**rampa**)
82
**PNH**
Diretrizes atualizadas
AA, DeVAGar, Gordo (i)MEnso
- (**clínica) ampliada e compartilhada**:
-> enxergar o paciente sob outros aspectos além do biológico e valorizar o seu entendimento sobre a doença e a experiência de adoecimento
- **acolhimento**:
-> *escuta atenciosa* das queixas dos pacientes, legitimando-as e não as desvalorizando, de modo a priorizar os atendimentos com base no **risco** e na **gravidade**
- **defesa dos direitos** dos usuários:
-> garantir que os usuários tenham *conhecimento dos seus direitos* e que eles sejam garantidos
- **valorização do trabalhador**:
-> valorizar o trabalho de cada um no sistema de saúde para evitar prejuízo na *saúde mental*
- **cogestão**:
-> *trabalhadores e usuários* participam da gestão
- fomento das **grupalidades, coletivos e redes**
- construção da **memória do SUS que dá certo**
83
**PNH**
Métodos e dispositivos
=> Método de *tríplice inclusão*:
- **gestores, profissionais e usuários**
- **analisadores sociais** / conflitos (avaliar coletivamente para potencializar os processos de mudança)
- **coletivo** (movimento social organizado ou experiência singular)
=> Dispositivos
- **equipe de referência e de apoio matricial** (profissionais responsáveis pelos mesmos pacientes)
- **visita aberta e direito à acompanhante**
- sistema de **escuta qualificada para usuários e trabalhadores** (ouvidorias, pesquisas de satifação)
- **acolhimento com classificação de risco**
- projetos de **ambiência**
- **PTS** e projeto de saúde coletiva
- programa de formação em saúde do trabalhador
[A VERA da PT = acolhimento / visita e acompanhante / escuta qualificada / referência e apoio matricial / ambiência / PTS]
84
**ORGANOFOSFORADOS**
Exames para intoxicação crônica
- **transaminases** (AST, ALT, FA, GGT)
- **microalbuminúria**
- **HMG**
- atividade de **colinesterase eritrocitária** (marcador de efeito) e **plasmática** (marcador de exposição / intoxicação aguda)
[plAsmAticA = Aguda]
85
**FAMÍLIA**
Classificação das estruturas familiares
- **Nuclear**: filhos biológicos de ambos os pais
- **Adotiva**: filho adotivo
- **Composta**: **um** dos pais com filho de **outro casamento**
- **Reconstituída**: **ambos** os pais com filho de **outro casamento**
- **Extensa**: outros parentes, como **avós, primos e tios**
- **Casal**: apenas pai e mãe, sem filhos
86
**TABAGISMO**
Fármacos e contraindicações
=> 1a linha:
- **nicotina**
-> contraindicado se **IAM < 15d** / **DAOP** / **úlcera** péptica ativa (formulações orais, como gomas)
- **bupropiona** (antidepressivo atípico)
-> contraindicado se **convulsão**/ **anorexia** (a bupropiona já é anorexígena)
- **vareniclina**
-> não disponível no SUS
=> 2a linha:
- **nortriptilina** (tricíclico)
- **clonidina** (alfa-agonista central)
87
**TECNOLOGIA**
Níveis de tecnologia na saúde
- **dura**: equipamentos
- **leve**: relação médico-paciente, cuidado humanizado
- **leve-dura**: protocolos de atendimento (conhecimentos estruturados)
-> atenção primária: baixa **densidade tecnológica**, porém muita tecnologia leve
88
**FERRAMENTAS**
Ferramentas APGAR, FIRO e PRACTICE
=> APGAR
- avalia a **funcionalidade** da família e a **satisfação** de cada membro a partir de 5 indicativos:
-> **adaptação**
-> **partnership** / companheirismo
-> **growth** / crescimento
-> **afeto**
-> **resolutividade**
=> FIRO
- avalia as relações de **poder, afeto e intimidade** dentro da família
=> PRACTICE
- **reunião familiar** para resolver um problema complexo
89
**ASO**
Atestado de saúde ocupacional
- documento médico em que o profissional avalia a saúde do trabalhador e se ele está **apto a exercer/continuar exercendo** um determinado cargo
-> se tem algum problema que torna o cargo arriscado
-> se o cargo está causando repercussão na saúde do trabalhador
- emitida em **2 vias**: empresa e trabalhador
- obrigatório na **admissão de qualquer trabalhador CLT**
90
**REGIÕES**
Composição das regiões de saúde
- municípios **limítrofes** com características sociais, culturas, econômicas e políticas semelhantes (mesmos **DSSs**)
- atenção **primária**
- **urgência e emergência**
- **CAPS**
- **ambulatório**
- **vigilância** em saúde
- não obrigatório = **serviços especiais** de acesso aberto (CEREST, CTA etc)
[portas de entrada = APS, urgência/emergência, CAPS e SEAA]
91
**TERRITORIALIZAÇÃO**
Divisão do território da UBS
- **área de abrangência** da UBS
- **território da equipe** (com base em critérios sociais, culturais, econômicos)
-> Novo cofinanciamento: **1-4.500** pessoas por equipe (dependendo do tipo de equipe [ESF, EAP 20h, EAP 30h] e da população do município)
-> Previne Brasil: 1.000-4.000
-> PNAB: 2.000-3.500
- **microáreas** para cada ACS
-> **750** pessoas por ACS
92
**PROFISSIONAIS**
Funções "diferentes" de enfermeiro e ACS
=> Enfermeiro
- **pequenas prescrições** com base em **protocolos** clínicos
- inserção de **DIU**
=> ACS
- aferir **PA, temperatura, glicemia e antropometria**
- administrar medicações
- curativo **limpo**
93
**FERRAMENTAS**
Crises vitais e acidentais
- **crise vital**: transtornos **esperados** que ocorrem durante a passagem de um **ciclo familiar para outro** (ex: síndrome do ninho vazio, quando os filho saem de casa)
- **crise acidental**: transtornos decorrentes de eventos **inesperados** (ex: filho começa a usar droga, morte de algum parente, divórcio)
94
**TABAGISMO**
Estratégia
=> Não farmacológica
- **PAAPA**: perguntar / avaliar / aconselhar / preparar / acompanhar
- **abordagem estruturada**/intensiva: participação em grupos anti-tabagismo por 12 meses
=> **Farmacológica**
- 1a linha: nicotina, bupropriona e vareniclina
-> ideal: nicotina transdérmica (1 mg por cigarro) + goma de nicotina nas fissuras +/- bupropriona
- 2a linha: nortriptilina e clonidina
- duração de **3-4 meses**, com doses progressivamente menores
=> **todos** devem já receber tratamento farmacológico junto, **exceto** se:
- ausência de abstinência + =< 5 cig/d + Fagerstrom =< 4 + primeiro cigarro após 1h depois de acordar
