Cirurgia Flashcards
PÓS-OP
Infecção de sítio
- Suspeita:
-> sinais flogísticos e drenagem de secreção purulenta - Manejo:
-> Abrir os pontos, lavar com SF e desbridar, fechar ou deixar para cicatrização em segunda intenção
-> Antibioticoterapia = apenas se sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia)
PÓS-OP
Deiscência de FO (aponeurose)
- Suspeita:
-> drenagem de secreção em água de carne / cor de salmão / serossanguinolenta
-> pode ser eventração (pele íntegra) ou evisceração (contato da alça com meio externo)
=> principal causa = infecção de sítio citúrgico - Tratamento:
-> eventração: exploração digital
=> se deiscência pequena = tratamento expectante;
=> se deiscência grande = ressuturar em CC
-> evisceração: ressuturar em CC (inicialmente cobrir as alças com compressa úmida estéril)
FEBRE
Causas de febre pós-op
- Primeiras 72h:
-> atelectasia (fisioterapia respiratória)
-> SIRS (taquicardia, hipotensão) - Após 72h:
-> pneumonia
-> ITU
-> infecção de sítio cirúrgico
-> TVP
-> fístulas / deiscência de anastomoses - Após 7o dia:
-> infecção intra-abdominal
PÓS-OP
Deiscência de anastomose e fístula
- Suspeita:
-> dor abdominal e peritonite, febre, taquicardia, hipotensão (sepse de foco abdominal) - Confirmação:
-> TC abdome com contraste EV +/- contraste oral e/ou retal - Tratamento:
-> ATBterapia (sempre!) + jejum VO e NPP + estabilização clínica
-> avaliar necessidade de reoperar = se precisar, fazer ostomia e reconstruir futuramente
=> a maioria das fístulas fecha sozinha, mas algumas têm mau prognóstico:
-> TREINO = trajeto curto (< 2 cm) / radioterapia / corpo estranho / infecção / neoplasia / obstrução distal (aumenta a pressão)
PÓS-OP
Síndrome compartimental abdominal
- Fisiopatologia:
-> aumento da pressão intra-abdominal
-> contexto de trauma abdominal, hiper-hidratação - Diagnóstico:
-> Aumento da pressão intra-abdominal (> 12) = aferida pela pressão intravesical
-> Aumento da pressão das vias aéreas
-> Oligúria e hipotensão - Tratamento:
-> Evitar hiper-hidratação e buscar BH negativo
-> SNG para descompressão
-> Sedoanalgesia para complacência abdominal
-> Se refratário OU PIA > 25 = peritoniostomia
AAO
Imagem e causas
- Delgado:
-> empilhamento de moedas (pregas coniventes), dilatação de alças centrais
-> causas: bridas > carcinomatose peritoneal > hérnias > Crohn etc - Grosso:
-> haustrações, dilatação de alças periféricas, grão de café (volvo de sigmoide), imagem em vírgula (volvo de ceco)
-> causas: CA colorretal > volvo de sigmoide/ceco - Oclusão vs suboclusão:
-> ar na ampola = suboclusão
AAO
Tratamento
- Delgado:
-> brida: tentativa inicial de tratamento conservador por 48h = jejum, SNG, correção de DHE
=> se falha em 48h ou piora clínica: cirurgia para lise de aderências - Grosso:
-> neoplasia: cirurgia (ressecção ou apenas ostomia)
-> volvo de sigmoide: colonoscopia descompressiva seguida de cirurgia eletiva (sempre faz sigmoidectomia, pelo alto risco de recorrência)
-> volvo de ceco: cirurgia (hemicolectomia direita)
=> Independente da causa, se houver sinais de perfuração, instabilidade hemodinâmica ou peritonite -> tratamento cirúrgico
PRÉ-OP
Manejo de anticoagulantes
Varfarina:
- Suspender 5 dias antes
- Se risco alto/moderado de TEV: fazer ponte com enoxaparina e suspender 24h antes
- Controle de RNI no dia anterior: se RNI > 1,5, fazer vitamina K 2 mg
- Retornar anticoagulação 12-24h após cirurgia
=> se cirurgia de urgência = suspender + vitamina K + complexo protrombínico ou PFC
DOACs:
- função renal normal: suspender 24h antes
- função renal alterada: suspender 48h antes
PRÉ-OP
Manejo de antiagregantes e corticoide
- AAS:
-> manter (exceto neurocirurgia ou RTUp) - Clopidogrel:
-> suspender 5 dias antes - Corticoide:
-> Manter dose usual e ACRESCENTAR:
=> hidrocortisona 50 mg antes da incisão
=> hidrocortisona 25 mg 8/8h nas primeiras 24h de pós-op
PRÉ-OP
Classificação ASA
- ASA 1: sem comorbidades, não fumante, etilista social
- ASA 2: doença leve = tabagista, gestante, IMC 30-40, HAS, DM2
- ASA 3: doença grave sem limitação = IMC > 40, DRC dialítica [DRC = 3 letras]
- ASA 4: doença grave com ameaça constante à vida = IC descompensada, sepse [4me4ç4]
- ASA 5: moribundo, sem expectativa de sobreviver sem a cirurgia = AVEh grave, AAA roto
- ASA 6: morte encefálica [en6fálica]
HPB
Tratamento clínico, indicações de cirurgia e procedimentos de escolha
- Clínico:
-> doxazosina ou tansulosina (alfa-bloqueador)
-> se próstata > 30-40 g OU PSA > 1,5 = associar finasterida (inibidor da 5-alfa-redutase) - Cirurgia:
-> falha do tratamento clínico
-> retenção urinária
-> ITU de repetição
-> hidronefrose com disfunção renal
-> hematúria persistente
-> cálculo vesical - Procedimentos:
-> RTUp
-> Se próstata > 80 g OU cálculo vesical = prostatectomia subtotal
COLEDOCOLITÍASE
Diagnóstico e tratamento
- Diagnóstico:
-> USG abdome
-> se USG duvidoso ou apenas sinais indiretos = colangioRM - Tratamento:
-> CPRE
-> se diagnóstico por colangiografia intraoperatória = exploração cirúrgica da via biliar
-> se colédoco dilatado (> 15-20 mm) e múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia)
COLANGITE
Clínica, diagnóstico e tratamento
- Clínica:
-> tríade de Charcot: dor abdominal + febre + icterícia
-> pêntade de Reynolds: dor abdominal + febre + icterícia + instabilidade hemodinâmica + confusão mental - Diagnóstico:
-> USG com dilatação do colédoco
-> se USG duvidoso: colangioRM - Tratamento:
-> ATBterapia EV (unasyn pelo efeito da ampicilina contra Enterococus)
-> Drenagem de via biliar: CPRE (preferencial) => se falha, drenagem transparieto-hepática ou por ecoendoscopia
-> se colédoco dilatado (> 2 cm) ou múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva
DAOP
Diagnóstico e tratamento (incluindo cirurgia)
- Diagnóstico:
-> ITB < 0,9
=> angioTC APENAS para planejamento cirúrgico - Tratamento clínico:
-> AAS + estatina + controle dos fatores de risco
-> cilostazol e exercícios supervisionados - Cirurgia = sinais de isquemia critica:
-> dor ao repouso
-> gangrena
-> lesão trófica > 2 sem
=> angioplastia, bypass/derivação arterial ou amputação
OAA
Causas, classificação e manejo
- Causas:
-> êmbolo (FA) ou aterosclerose
- Classificação e manejo:
-> sempre: proteção térmica e anticoagulação plena
-> membro viável (1) ou risco potencial (2a): trombólise química e confirmação com exame contrastado (angioTC) - pode ter comprometimento sensitivo leve em dedos (não mais que isso)
-> risco imediato (2b) = alteração de sensibilidade e/ou motricidade: cirurgia imediata com arteriografia intraoperatória (revascularização se trombose OU embolectomia com cateter de Fogarty se embólico)
-> membro inviável (3) = cianose fixa, anestesia profunda, rigidez muscular: amputação
HEMATOMAS CRANIANOS
Peculiaridades do epidural, subdural, subaracnóideo e intraparenquimatoso
Epidural:
- sangramento arterial (meníngea média)
- formato de limão
- intervalo lúcido
Subdural:
- sangramento venoso pelas veias pontinas
-> maior risco em idosos e etilistas (atrofia cerebral, maior tensão nas veias)
- formato de banana
- sem intervalo lúcido
Subaracnóideo:
- cefaleia súbita e sinais meníngeos
Intraparenquimatoso:
- cefaleia súbita e déficit focal
HEMORRAGIA
Graus de choque hemorrágico no ATLS
1:
- FC < 100
- PA normal
- Perda de 15%
2:
- FC 100-120
- PA normal
- Perda de 15-30%
=> apenas cristaloides
3:
- FC 120-140
- PA diminuída
- Perda de 30-40%
=> reposição de cristaloides + hemoderivados
4:
- FC > 140
- PA diminuída
- Perda > 40%
=> cristaloides + hemoderivados em protocolo de transfusão maciça
HEMORRAGIA
Transamin e transfusão maciça
- Transamin:
-> Indicado se FC > 110 e/ou PAS < 90
-> Até 3h após o trauma (TRês = TRansamin)
-> 1 g EV bolus + 1 g em 8h - Transfusão maciça:
-> Choque grau 4
-> Choque grau 2 e 3 refratários à expansão inicial
-> Escore ABC >= 2 (FC > 120 // PA < 90 // FAST positivo // trauma penetrante) - Protocolo:
-> 1 CH para 1 PLT para 1 PFC
-> Gluconato de cálcio (1 amp para cada 2 CH) -> citrato da bolsa causa hipocalcemia
RETROPNEUMO
Retropneumoperitônio
- Ar no retroperitônio secundário à perfuração de víscera oca retroperitonial (p.ex. segunda porção duodenal após CPRE)
-> Dor abdominal SEM peritonite
-> RX abdome = ar ao redor dos rins
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax oculto
- Visto apenas na TC, não identificado no RX simples
- Se estável, pode ser conduta conservadora com controle clínico-radiológico
-> ATLS sugere drenagem tubular
-> SEMPRE drenar se transporte aéreo ou ventilação mecânica
INSTRUMENTAÇÃO
Posicionamentos
- Cirurgião: lado direito do paciente (ou esquerdo, se cirurgia lateralizada)
- Segundo auxiliar: ao lado do cirurgião
- Primeiro auxiliar: à frente do cirurgião, do outro lado do paciente
- Instrumentador: ao lado do primeiro auxiliar
- Mesa: ao lado do instrumentador, perpendicular ao paciente
QUEIMADURA
Parkland e reposição volêmica
Parkland ATLS última edição:
- Queimaduras em geral, exceto elétrica
- 2 X peso X SCQ = resultado em mL
-> se idade < 14 anos = 3 x SCQ x peso
Parkland original:
- Apenas queimaduras elétricas
- 4 X peso X SCQ
=> Ringer lactato aquecido!
-> peso em kg e SCQ em %
-> contar apenas 2o e 3o graus (não primeiro)
-> 50% nas primeiras 8h + 50% nas próximas 16h (descontar o tempo do transporte e o volume feito no pré-hospitalar)
Alvo:
- diurese > 0,5 mL/kg/h (geral) e > 1 mL/kg/h (elétrica e crianças > 1a) e > 2 mL/kg/h (crianças < 1a)
FAST
Janelas
- Pericárdica
- Hepatorrenal (Morrison)
- Esplenorrenal
- Pelve (fundo de saco de Douglas)
- E-FAST: estende para pulmão (pneumotórax e hemotórax)
PARENQUIMATOSAS
Trauma esplênico e hepático
BAÇO:
- Paciente instável: esplenectomia
- Paciente estável com trauma IV ou V: esplenectomia
- Paciente estável com trauma I, II e III: tratamento não operatório
-> tratamento endovascular (angioembolização) se sangramento ativo em TC (blush arterial)
[b4ço = cirurgia a partir do grau 4]
FÍGADO:
- Paciente instável: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau VI: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau I, II, III, IV e V: tratamento não operatório com controle de Hb/Ht
-> se grau III, IV ou V + sangramento ativo na TC (blush arterial): angiografia e angioembolização
[Fígado = Foda de operar, apenas no último grau]
URETRA
Trauma uretral
Suspeita:
- Sangue no meato uretral
- Oligúria
-> se fratura de pelve = uretra membranosa
-> se trauma direto da bacia OU queda à cavaleira = uretra bulbar
Diagnóstico:
- Uretrografia retrógrada
Tratamento:
- Cistostomia para posterior reconstrução
- Contraindicar sondagem vesical
AORTA
Ruptura traumática de aorta
Suspeita:
- Trauma de alta energia com desaceleração
-> próximo ao ligamento arterioso, na emergência da subclávia esquerda
Radiografia:
- Alargamento do mediastino
- Hemotórax E
- Pleural cap E (hemorragia extrapleural superior)
- Desvio da traqueia à D
- Abaixamento do brônquio esquerdo
=> confirmação com angioTC
QUEIMADURA
Graus e tratamento
Grau 1:
- hiperemia e dor (queimadura solar)
=> hidratação
Grau 2 superficial:
- bolhas, dor extrema, hiperemia que empalidece à digitopressão
=> curativo com antimicrobiano e/ou hidrocoloide
Grau 2 profundo:
- bolhas, dor leve/moderada, pouca hiperemia que não empalidece à digitopressão
=> enxerto ou retalho
Grau 3:
- aspecto de couro, esbranquiçada, indolor
=> enxerto ou retalho
Grau 4:
- exposição de músculos, ossos e tendões
=> retalho
Outras condutas:
=> vacina antitetânica, NÃO fazer ATB de rotina
PLÁSTICA
Enxerto e retalho
Enxerto:
- sem fonte vascular definida
- total ou parcial (epiderme e parte da derme)
- mais disponível
Retalho:
- pedículo vascular próprio (axial = pedículo específico / randômico = pedículo não específico)
-> garante maior nutrição e estabilidade, portanto é escolha em exposição de estruturas nobres (vasos, nervos, ossos e tendões)
- pode ser local (gira uma área adjacente) ou à distância (anastomose microvascular por microcirurgia)
-> região distal (mãos e pés) não tem área doadora de retalho local
CONTUSÃO
Manejo da contusão pulmonar e tórax instável
- Oxigenoterapia + VNI
- Analgesia potente (inclusive com bloqueio intercostal, se necessário)
- Fisioterapia respiratória
- Evitar hiper-hidratação (piora o edema)
ABDOME
Indicações de laparotomia em trauma fechado e penetrante
Fechado:
- Peritonite
- Instabilidade com FAST +
- Pneumo/retropneumoperitôneo
- Lesão de TGI (líquido livre não explicado por lesão de baço/fígado OU sangue em toque retal)
- Lesão de víscera parenquimatosa sem possibilidade de tratamento não operatório
Penetrante:
- FP arma de fogo
- Peritonite
- Evisceração
- Instabilidade
PENETRANTE
Manejo do ferimento penetrante no abdome
FPAF:
- sempre indicar laparotomia
FAB:
- Se parede anterior = exploração digital:
-> se aponeurose íntegra: alta
-> se aponeurose duvidosa ou violada: observação por 24h com controle de Hb e leuco 8/8h
- Se flanco ou dorso = TC com triplo contraste
[isso tudo considerando que não há indicação absoluta de laparotomia - peritonite, evisceração, instabilidade]
- FAB com faca ainda penetrada => laparotomia exploradora com remoção do objeto no intraoperatório (NUNCA tirar antes!)
NEFROLITÍASE
Intervenções endoscópicas ou cirúrgicas
- Indicações:
-> dor refratária
-> cálculo > 1 cm
-> infecção ou disfunção renal (apenas hidronefrose não!)
-> falha do tratamento conservador - LEOC:
-> polo inferior do rim ou ureter proximal
-> tamanho < 1 cm E densidade < 900-1000 UH
-> ausência de contraindicações (obesidade, gestante, ITU, AAA) - Nefrolitotripsia percutânea:
-> polo inferior do rim ou ureter proximal
-> tamanho > 2 cm - Ureterorrenoscopia flexível:
-> ureter distal, médio ou proximal
-> tamanho < 2 cm, independente da densidade (pode ser > 1000 UH)
DIVERTICULITE
Hinchey e tratamento
- Hinchey 1a:
-> sem abscesso
-> apenas ATB - Hinchey 1b:
-> abscesso localizado
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm) - Hinchey 2:
-> abscesso à distância bloqueado (pelve ou retroperitôneo)
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm) - Hinchey 3:
-> peritonite purulenta
-> Hartmann - Hinchey 4:
-> peritonite fecal
-> Hartmann - após todo episódio: colonoscopia após 6-8 sem para descartar neoplasia!
- indicação de cirurgia eletiva: 1 episódio de diverticulite complicada OU paciente imunossuprimido
-> imunocompetente com diverticulite não complicada NÃO é candidato ao tratamento cirúrgico
QUEIMADURA
Indicações de IOT precoce
- Disfonia, estridor, esforço respiratório
- Queimadura facial extensa, edema de face
- Sialorreia, pelos no nariz chamuscados, escarro carbonáceo
- SCQ > 40-50%
CA COLORRETAL
Rastreamento
- Geral:
-> 50 anos
-> colonoscopia a cada 10 anos E sangue oculto anual - 1 parente > 60a:
-> 40 anos
-> colonoscopia a cada 10 anos - 1 parente < 60a OU 2 parentes:
-> 40 anos ou 10 anos antes
-> colonoscopia a cada 5 anos - DII:
-> 10 anos após diagnóstico
-> colonoscopia a cada 1-2 anos
