Cirurgia Flashcards
PÓS-OP
Infecção de sítio
- Suspeita:
-> sinais flogísticos e drenagem de secreção purulenta - Manejo:
-> Abrir os pontos, lavar com SF e desbridar, fechar ou deixar para cicatrização em segunda intenção
-> Antibioticoterapia = apenas se sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia)
PÓS-OP
Deiscência de FO (aponeurose)
- Suspeita:
-> drenagem de secreção em água de carne / cor de salmão / serossanguinolenta
-> pode ser eventração (pele íntegra) ou evisceração (contato da alça com meio externo)
=> principal causa = infecção de sítio citúrgico - Tratamento:
-> eventração: exploração digital
=> se deiscência pequena = tratamento expectante;
=> se deiscência grande = ressuturar em CC
-> evisceração: ressuturar em CC (inicialmente cobrir as alças com compressa úmida estéril)
FEBRE
Causas de febre pós-op
- Primeiras 72h:
-> atelectasia (fisioterapia respiratória)
-> SIRS (taquicardia, hipotensão) - Após 72h:
-> pneumonia
-> ITU
-> infecção de sítio cirúrgico
-> TVP
-> fístulas / deiscência de anastomoses - Após 7o dia:
-> infecção intra-abdominal
PÓS-OP
Deiscência de anastomose e fístula
- Suspeita:
-> dor abdominal e peritonite, febre, taquicardia, hipotensão (sepse de foco abdominal) - Confirmação:
-> TC abdome com contraste EV +/- contraste oral e/ou retal - Tratamento:
-> ATBterapia (sempre!) + jejum VO e NPP + estabilização clínica
-> avaliar necessidade de reoperar = se precisar, fazer ostomia e reconstruir futuramente
=> a maioria das fístulas fecha sozinha, mas algumas têm mau prognóstico:
-> TREINO = trajeto curto (< 2 cm) / radioterapia / corpo estranho / infecção / neoplasia / obstrução distal (aumenta a pressão)
PÓS-OP
Síndrome compartimental abdominal
- Fisiopatologia:
-> aumento da pressão intra-abdominal
-> contexto de trauma abdominal, hiper-hidratação - Diagnóstico:
-> Aumento da pressão intra-abdominal (> 12) = aferida pela pressão intravesical
-> Aumento da pressão das vias aéreas
-> Oligúria e hipotensão - Tratamento:
-> Evitar hiper-hidratação e buscar BH negativo
-> SNG para descompressão
-> Sedoanalgesia para complacência abdominal
-> Se refratário OU PIA > 25 = peritoniostomia
AAO
Imagem e causas
- Delgado:
-> empilhamento de moedas (pregas coniventes), dilatação de alças centrais
-> causas: bridas > carcinomatose peritoneal > hérnias > Crohn etc - Grosso:
-> haustrações, dilatação de alças periféricas, grão de café (volvo de sigmoide), imagem em vírgula (volvo de ceco)
-> causas: CA colorretal > volvo de sigmoide/ceco - Oclusão vs suboclusão:
-> ar na ampola = suboclusão
AAO
Tratamento
- Delgado:
-> brida: tentativa inicial de tratamento conservador por 48h = jejum, SNG, correção de DHE
=> se falha em 48h ou piora clínica: cirurgia para lise de aderências - Grosso:
-> neoplasia: cirurgia (ressecção ou apenas ostomia)
-> volvo de sigmoide: colonoscopia descompressiva seguida de cirurgia eletiva (sempre faz sigmoidectomia, pelo alto risco de recorrência)
-> volvo de ceco: cirurgia (hemicolectomia direita)
=> Independente da causa, se houver sinais de perfuração, instabilidade hemodinâmica ou peritonite -> tratamento cirúrgico
PRÉ-OP
Manejo de anticoagulantes
Varfarina:
- Suspender 5 dias antes
- Se risco alto/moderado de TEV: fazer ponte com enoxaparina e suspender 24h antes
- Controle de RNI no dia anterior: se RNI > 1,5, fazer vitamina K 2 mg
- Retornar anticoagulação 12-24h após cirurgia
=> se cirurgia de urgência = suspender + vitamina K + complexo protrombínico ou PFC
DOACs:
- função renal normal: suspender 24h antes
- função renal alterada: suspender 48h antes
PRÉ-OP
Manejo de antiagregantes e corticoide
- AAS:
-> manter (exceto neurocirurgia ou RTUp) - Clopidogrel:
-> suspender 5 dias antes - Corticoide:
-> Manter dose usual e ACRESCENTAR:
=> hidrocortisona 50 mg antes da incisão
=> hidrocortisona 25 mg 8/8h nas primeiras 24h de pós-op
PRÉ-OP
Classificação ASA
- ASA 1: sem comorbidades, não fumante, etilista social
- ASA 2: doença leve = tabagista, gestante, IMC 30-40, HAS, DM2
- ASA 3: doença grave sem limitação = IMC > 40, DRC dialítica [DRC = 3 letras]
- ASA 4: doença grave com ameaça constante à vida = IC descompensada, sepse [4me4ç4]
- ASA 5: moribundo, sem expectativa de sobreviver sem a cirurgia = AVEh grave, AAA roto
- ASA 6: morte encefálica [en6fálica]
HPB
Tratamento clínico, indicações de cirurgia e procedimentos de escolha
- Clínico:
-> doxazosina ou tansulosina (alfa-bloqueador)
-> se próstata > 30-40 g OU PSA > 1,5 = associar finasterida (inibidor da 5-alfa-redutase) - Cirurgia:
-> falha do tratamento clínico
-> retenção urinária
-> ITU de repetição
-> hidronefrose com disfunção renal
-> hematúria persistente
-> cálculo vesical - Procedimentos:
-> RTUp
-> Se próstata > 80 g OU cálculo vesical = prostatectomia subtotal
COLEDOCOLITÍASE
Diagnóstico e tratamento
- Diagnóstico:
-> USG abdome
-> se USG duvidoso ou apenas sinais indiretos = colangioRM - Tratamento:
-> CPRE
-> se diagnóstico por colangiografia intraoperatória = exploração cirúrgica da via biliar
-> se colédoco dilatado (> 15-20 mm) e múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia)
COLANGITE
Clínica, diagnóstico e tratamento
- Clínica:
-> tríade de Charcot: dor abdominal + febre + icterícia
-> pêntade de Reynolds: dor abdominal + febre + icterícia + instabilidade hemodinâmica + confusão mental - Diagnóstico:
-> USG com dilatação do colédoco
-> se USG duvidoso: colangioRM - Tratamento:
-> ATBterapia EV (unasyn pelo efeito da ampicilina contra Enterococus)
-> Drenagem de via biliar: CPRE (preferencial) => se falha, drenagem transparieto-hepática ou por ecoendoscopia
-> se colédoco dilatado (> 2 cm) ou múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva
DAOP
Diagnóstico e tratamento (incluindo cirurgia)
- Diagnóstico:
-> ITB < 0,9
=> angioTC APENAS para planejamento cirúrgico - Tratamento clínico:
-> AAS + estatina + controle dos fatores de risco
-> cilostazol e exercícios supervisionados - Cirurgia = sinais de isquemia critica:
-> dor ao repouso
-> gangrena
-> lesão trófica > 2 sem
=> angioplastia, bypass/derivação arterial ou amputação
OAA
Causas, classificação e manejo
- Causas:
-> êmbolo (FA) ou aterosclerose
- Classificação e manejo:
-> sempre: proteção térmica e anticoagulação plena
-> membro viável (1) ou risco potencial (2a): trombólise química e confirmação com exame contrastado (angioTC) - pode ter comprometimento sensitivo leve em dedos (não mais que isso)
-> risco imediato (2b) = alteração de sensibilidade e/ou motricidade: cirurgia imediata com arteriografia intraoperatória (revascularização se trombose OU embolectomia com cateter de Fogarty se embólico)
-> membro inviável (3) = cianose fixa, anestesia profunda, rigidez muscular: amputação
HEMATOMAS CRANIANOS
Peculiaridades do epidural, subdural, subaracnóideo e intraparenquimatoso
Epidural:
- sangramento arterial (meníngea média)
- formato de limão
- intervalo lúcido
Subdural:
- sangramento venoso pelas veias pontinas
-> maior risco em idosos e etilistas (atrofia cerebral, maior tensão nas veias)
- formato de banana
- sem intervalo lúcido
Subaracnóideo:
- cefaleia súbita e sinais meníngeos
Intraparenquimatoso:
- cefaleia súbita e déficit focal
HEMORRAGIA
Graus de choque hemorrágico no ATLS
1:
- FC < 100
- PA normal
- Perda de 15%
2:
- FC 100-120
- PA normal
- Perda de 15-30%
=> apenas cristaloides
3:
- FC 120-140
- PA diminuída
- Perda de 30-40%
=> reposição de cristaloides + hemoderivados
4:
- FC > 140
- PA diminuída
- Perda > 40%
=> cristaloides + hemoderivados em protocolo de transfusão maciça
HEMORRAGIA
Transamin e transfusão maciça
- Transamin:
-> Indicado se FC > 110 e/ou PAS < 90
-> Até 3h após o trauma (TRês = TRansamin)
-> 1 g EV bolus + 1 g em 8h - Transfusão maciça:
-> Choque grau 4
-> Choque grau 2 e 3 refratários à expansão inicial
-> Escore ABC >= 2 (FC > 120 // PA < 90 // FAST positivo // trauma penetrante) - Protocolo:
-> 1 CH para 1 PLT para 1 PFC
-> Gluconato de cálcio (1 amp para cada 2 CH) -> citrato da bolsa causa hipocalcemia
RETROPNEUMO
Retropneumoperitônio
- Ar no retroperitônio secundário à perfuração de víscera oca retroperitonial (p.ex. segunda porção duodenal após CPRE)
-> Dor abdominal SEM peritonite
-> RX abdome = ar ao redor dos rins
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax oculto
- Visto apenas na TC, não identificado no RX simples
- Se estável, pode ser conduta conservadora com controle clínico-radiológico
-> ATLS sugere drenagem tubular
-> SEMPRE drenar se transporte aéreo ou ventilação mecânica
INSTRUMENTAÇÃO
Posicionamentos
- Cirurgião: lado direito do paciente (ou esquerdo, se cirurgia lateralizada)
- Segundo auxiliar: ao lado do cirurgião
- Primeiro auxiliar: à frente do cirurgião, do outro lado do paciente
- Instrumentador: ao lado do primeiro auxiliar
- Mesa: ao lado do instrumentador, perpendicular ao paciente
QUEIMADURA
Parkland e reposição volêmica
Parkland ATLS última edição:
- Queimaduras em geral, exceto elétrica
- 2 X peso X SCQ = resultado em mL
-> se idade < 14 anos = 3 x SCQ x peso
Parkland original:
- Apenas queimaduras elétricas
- 4 X peso X SCQ
=> Ringer lactato aquecido!
-> peso em kg e SCQ em %
-> contar apenas 2o e 3o graus (não primeiro)
-> 50% nas primeiras 8h + 50% nas próximas 16h (descontar o tempo do transporte e o volume feito no pré-hospitalar)
Alvo:
- diurese > 0,5 mL/kg/h (geral) e > 1 mL/kg/h (elétrica e crianças > 1a) e > 2 mL/kg/h (crianças < 1a)
FAST
Janelas
- Pericárdica
- Hepatorrenal (Morrison)
- Esplenorrenal
- Pelve (fundo de saco de Douglas)
- E-FAST: estende para pulmão (pneumotórax e hemotórax)
PARENQUIMATOSAS
Trauma esplênico e hepático
BAÇO:
- Paciente instável: esplenectomia
- Paciente estável com trauma IV ou V: esplenectomia
- Paciente estável com trauma I, II e III: tratamento não operatório
-> tratamento endovascular (angioembolização) se sangramento ativo em TC (blush arterial)
[b4ço = cirurgia a partir do grau 4]
FÍGADO:
- Paciente instável: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau VI: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau I, II, III, IV e V: tratamento não operatório com controle de Hb/Ht
-> se grau III, IV ou V + sangramento ativo na TC (blush arterial): angiografia e angioembolização
[Fígado = Foda de operar, apenas no último grau]
URETRA
Trauma uretral
Suspeita:
- Sangue no meato uretral
- Oligúria
-> se fratura de pelve = uretra membranosa
-> se trauma direto da bacia OU queda à cavaleira = uretra bulbar
Diagnóstico:
- Uretrografia retrógrada
Tratamento:
- Cistostomia para posterior reconstrução
- Contraindicar sondagem vesical
AORTA
Ruptura traumática de aorta
Suspeita:
- Trauma de alta energia com desaceleração
-> próximo ao ligamento arterioso, na emergência da subclávia esquerda
Radiografia:
- Alargamento do mediastino
- Hemotórax E
- Pleural cap E (hemorragia extrapleural superior)
- Desvio da traqueia à D
- Abaixamento do brônquio esquerdo
=> confirmação com angioTC
QUEIMADURA
Graus e tratamento
Grau 1:
- hiperemia e dor (queimadura solar)
=> hidratação
Grau 2 superficial:
- bolhas, dor extrema, hiperemia que empalidece à digitopressão
=> curativo com antimicrobiano e/ou hidrocoloide
Grau 2 profundo:
- bolhas, dor leve/moderada, pouca hiperemia que não empalidece à digitopressão
=> enxerto ou retalho
Grau 3:
- aspecto de couro, esbranquiçada, indolor
=> enxerto ou retalho
Grau 4:
- exposição de músculos, ossos e tendões
=> retalho
Outras condutas:
=> vacina antitetânica, NÃO fazer ATB de rotina
PLÁSTICA
Enxerto e retalho
Enxerto:
- sem fonte vascular definida
- total ou parcial (epiderme e parte da derme)
- mais disponível
Retalho:
- pedículo vascular próprio (axial = pedículo específico / randômico = pedículo não específico)
-> garante maior nutrição e estabilidade, portanto é escolha em exposição de estruturas nobres (vasos, nervos, ossos e tendões)
- pode ser local (gira uma área adjacente) ou à distância (anastomose microvascular por microcirurgia)
-> região distal (mãos e pés) não tem área doadora de retalho local
CONTUSÃO
Manejo da contusão pulmonar e tórax instável
- Oxigenoterapia + VNI
- Analgesia potente (inclusive com bloqueio intercostal, se necessário)
- Fisioterapia respiratória
- Evitar hiper-hidratação (piora o edema)
ABDOME
Indicações de laparotomia em trauma fechado e penetrante
Fechado:
- Peritonite
- Instabilidade com FAST +
- Pneumo/retropneumoperitôneo
- Lesão de TGI (líquido livre não explicado por lesão de baço/fígado OU sangue em toque retal)
- Lesão de víscera parenquimatosa sem possibilidade de tratamento não operatório
Penetrante:
- FP arma de fogo
- Peritonite
- Evisceração
- Instabilidade
PENETRANTE
Manejo do ferimento penetrante no abdome
FPAF:
- sempre indicar laparotomia
FAB:
- Se parede anterior = exploração digital:
-> se aponeurose íntegra: alta
-> se aponeurose duvidosa ou violada: observação por 24h com controle de Hb e leuco 8/8h
- Se flanco ou dorso = TC com triplo contraste
[isso tudo considerando que não há indicação absoluta de laparotomia - peritonite, evisceração, instabilidade]
- FAB com faca ainda penetrada => laparotomia exploradora com remoção do objeto no intraoperatório (NUNCA tirar antes!)
NEFROLITÍASE
Intervenções endoscópicas ou cirúrgicas
- Indicações:
-> dor refratária
-> cálculo > 1 cm
-> infecção ou disfunção renal (apenas hidronefrose não!)
-> falha do tratamento conservador - LEOC:
-> polo inferior do rim ou ureter proximal
-> tamanho < 1 cm E densidade < 900-1000 UH
-> ausência de contraindicações (obesidade, gestante, ITU, AAA) - Nefrolitotripsia percutânea:
-> polo inferior do rim ou ureter proximal
-> tamanho > 2 cm - Ureterorrenoscopia flexível:
-> ureter distal, médio ou proximal
-> tamanho < 2 cm, independente da densidade (pode ser > 1000 UH)
DIVERTICULITE
Hinchey e tratamento
- Hinchey 1a:
-> sem abscesso
-> apenas ATB - Hinchey 1b:
-> abscesso localizado
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm) - Hinchey 2:
-> abscesso à distância bloqueado (pelve ou retroperitôneo)
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm) - Hinchey 3:
-> peritonite purulenta
-> Hartmann - Hinchey 4:
-> peritonite fecal
-> Hartmann - após todo episódio: colonoscopia após 6-8 sem para descartar neoplasia!
- indicação de cirurgia eletiva: 1 episódio de diverticulite complicada OU paciente imunossuprimido
-> imunocompetente com diverticulite não complicada NÃO é candidato ao tratamento cirúrgico
QUEIMADURA
Indicações de IOT precoce
- Disfonia, estridor, esforço respiratório
- Queimadura facial extensa, edema de face
- Sialorreia, pelos no nariz chamuscados, escarro carbonáceo
- SCQ > 40-50%
CA COLORRETAL
Rastreamento
- Geral:
-> 50 anos
-> colonoscopia a cada 10 anos E sangue oculto anual - 1 parente > 60a:
-> 40 anos
-> colonoscopia a cada 10 anos - 1 parente < 60a OU 2 parentes:
-> 40 anos ou 10 anos antes
-> colonoscopia a cada 5 anos - DII:
-> 10 anos após diagnóstico
-> colonoscopia a cada 1-2 anos
PÓLIPOS
Seguimento
- Geral: repetir em 3 anos -> se normal, colonoscopia a cada 5 anos
-> se 10+ pólipos = repetir em 1 ano
-> se até 2 pólipos de baixo risco = repetir em 5-10 anos - Alto risco: > 1 cm, displasia de alto grau, viloso e serrilhado
BOSNIAK
Manejo dos cistos renais
- Bosniak 1 e 2:
-> paredes e septações finas e raras
-> NÃO precisa acompanhar - Bosniak 2F (de follow):
-> paredes e septações múltiplas e espessas
-> seguimento com imagem - Bosniak 3 e 4:
-> captação de contraste e/ou conteúdo sólido
-> cirurgia
ACALASIA
Classificação e manejo
- Grau 1:
-> até 4 cm
-> nitrato ou BCC - Grau 2:
-> 4-7 cm
-> dilatação endoscópica - Grau 3:
-> 7-10 cm
-> cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura - Grau 4:
-> > 10 cm
-> esofagectomia total
TRAUMA
Posições no atendimento
- Líder: perna / NÃO examina ou conversa com o paciente, apenas coordena o atendimento
- A/D: cabeça
- B: direita
- C: esquerda (lado do coração)
- Se precisar IOT: o A se torna líder temporariamente durante a intubação
SUTURA
Peculiaridades da sutura
- Tempo para poder suturar:
-> geral = até 18h
-> face e couro cabeludo = até 24h - Preferência pelo ponto simples (não fechar hermeticamente)
- NÃO pode suturar:
-> cavidade de abscesso
-> mordedura (exceto se ferimento grande com prejuízo estético)
-> contaminação grosseira - SEMPRE suturar se houver exposição de cartilagem!
ABDOME
Órgãos lesados em cada tipo de trauma
- Contuso: baço
- Contuso com sinal do cinto de segurança: víscera oca
- Contuso com guidão: duodeno e pâncreas
- FAB: fígado
- FPAF: delgado
SEDATIVOS
Efeitos adversos e contraindicações
- Cardioestáveis: quetamina e etomidato (“quoração estável”)
- Broncodilatadores: propofol e quetamina (“pulmão quentinho”)
- Hipotensores: propofol, midazolam e tiopental (“PM dá tiro”) - raramente fentanil
- Depressão respiratória: opioides e midazolam
-
Hipertensão: quetamina
-> contraindicada em coronariopatas -
Insuficiência adrenal: etomidato
-> evitado na sepse
RAQUI/PERI
Anatomia, complicações e contraindicações
=> ANATOMIA
- lig. supraespinhoso > lig. interespinhoso > lig. amarelo (perda de resistência) > epidural > dura-máter > subdural > aracnoide > subaracnoideo
=> COMPLICAÇÕES
- cefaleia pós-raqui por hipotensão liquórica (analgésicos, AINEs e hiperidratação / se refratário após 72h, blood patch)
- hipotensão por bloqueio alfa adrenérgico (volume e metaraminol)
- retenção urinária
=> CONTRAINDICAÇÕES
- instabilidade hemodinâmica
- HIC
- coagulopatia
APENDICITE
Classificação e tratamento
=> Classificação
- G1: hiperemia
- G2: inflamação dos tecidos adjacentes
-> cefazolina + cirurgia - G3: coleção localizada
-> cipro e metro + cirurgia + dreno pós-op (não pode lavar cavidade, pelo risco de espalhar a contaminação) - G4: peritonite generalizada
-> cipro e metro + cirurgia + lavagem da cavidade
=> Tratamento
- Não complicada: apendicectomia com antibioticoprofilaxia
- Complicada com peritonite difusa ou instabilidade: apendicectomia + antibioticoterapia
-
Complicada mas estável: antibioticoterapia +/- drenagem (se abscesso > 4 cm) + apendicectomia de intervalo após
-> em adultos, é preciso fazer colonoscopia 6-8 sem após o episódio e antes da apendicectomia para descartar neoplasia
APENDICITE
Exames complementares
- solicitar imagem em: crianças, mulheres, gestantes e idosos
-> homem adolescente/adulto com quadro típico não precisa! - padrão-ouro: TC abdome
-> USG em crianças e gestantes - achados do RX:
-> fecalito em FID
-> alça sentinela
-> apagamento do psoas
PANCREATITE
Exames complementares e escore de gravidade
=> EXAMES
- USG é obrigatório para avaliar etiologia (não diagnóstico)
- TC abdome: apenas na suspeita de complicações OU dúvida diagnóstica
-> suspeita de complicações: persistência de dor e/ou lipase/amilase, piora clínica ou laboratorial
-> na suspeita de complicações, fazer após 72h do quadro (antes disso, não é possível visualizar)
=> ESCORE DE GRAVIDADE
- RAMSON:
-> admissão = AST, glicose, idade, LDH, leuco
-> após 48h = falta líquido, excesso de base, cálcio, hematócrito, O2, ureia
- APACHE 2:
-> em qualquer momento (admissão ou durante internação)
PANCREATITE
Tratamento
- hidratação EV com cristaloide (mais intensa nas primeiras 24h, reduzir depois pelo risco de congestão)
- analgesia potente (analgésicos simples, opioides)
-
jejum
-> iniciar a dieta o mais precoce possível, com base na melhora clínica (dor, náusea, fome)
-> esperar 3-5 dias pela tentativa de alimentação oral; se falhar, passar SNE
-> se SNE falhar, fazer NPT - ATB EV apenas em suspeita de infecção
-> imipenem (cobertura de gram-negativos e anaeróbios E boa penetração pancreática)
PANCREATITE
Complicações
=> PSEUDOCISTO
- expectante (70% regride espontaneamente)
- se refratário ou crescimento progressivo: drenagem endoscópica (preferência) ou percutânea
=> NECROSE ESTÉRIL
- expectante
-> NÃO fazer antibioticoterapia
=> NECROSE INFECTADA
- ATB EV (imipenem) +/- drenagem percutânea (se ATB não funcionar isoladamente, o que de fato acontece na maioria dos casos)
- se refratário: necrosectomia
TÓRAX
Área de Sauer-Murdock e Ziedler
- Sauer-Murdock: clavículas / rebordo costal / linhas hemiclaviculares
- Ziedler: clavículas / rebordo costal inferior / linha paraesternal direita e axilar anterior esquerda
-> é a SM deslocada para a esquerda! - Importância prática: traumas penetrantes nessa região apresentam elevado risco de lesão cardíaca, que deve ser ativamente investigada
COMPARTIMENTAL
Clínica, tratamento e consequências
=> CLÍNICA
- trauma compatível (fratura, esmagamento)
- dor desproporcional
- parestesia e paralisia
- palidez, pulso reduzido
=> DIAGNÓSTICO
- clínico!
-> em pacientes não responsivos (IOT) em que não é possível avaliar todos os sintomas típicos, é importante realizar a medida da pressão intracompartimental
=> TRATAMENTO
- fasciotomia
- NÃO elevar o membro (piora perfusão)
=> CONSEQUÊNCIA
- contratura isquêmica de Wolkmann (isquemia e fibrose dos músculos e tendões - consequência de SC não tratada)
INSTRUMENTAÇÃO
Mesa cirúrgica
- QID: diérese/exérese (bisturi, tesouras)
- QIE: hemostasia (kelly, hallsted, mixter)
- QSE: preensão, afastadores e especiais (pinças, kocher, backhaus, cheron, babcock)
- QSD: síntese (porta-agulha, agulhas, fios)
[segue a ordem da cirurgia]
DRGE
Manejo e diagnóstico definitivo
=> Manejo
- sinal de alarme presente: EDA
- sem sinal de alarme: IBP por 8 sem
-> se refratário ou retorno de sintomas após suspensão: EDA
=> Diagnóstico
- clínica + esofagite B+
- esôfago de Barret >= 3 cm
- impedâncio-pHmetria
DISPEPSIA
Manejo e investigação
=> Manejo:
- sinal de alarme presente: EDA
- sem sinal de alarme:
-> IBP por 8 sem + testar H. pylori
-> suspender AINEs e tabagismo
- se refratário: EDA
=> Investigação
- DUP / gastrite
- colelitíase
- doença celíaca
- gastroparesia (DM, hipotireoidismo)
BARRET
Acompanhamento
- sem displasia: EDA a cada 3-5 anos
- displasia de baixo grau: tentar IBP por 8 sem
-> se refratário: ablação por radiofrequência - displasia se alto grau: ablação pôr radiofrequência
FÍGADO
Diagnóstico e acompanhamento de lesões benignas
=> Diagnóstico
- cisto simples: anecoice e regular
- hemangioma (+ comum): captação de contraste periférica e centrípeta
- adenoma: apresentação variada
- hiperplasia nodular focal: cicatriz central
=> Acompanhamento:
- geral: imagem a cada 6 m - 2 a + resseção se crescimento/sintomas expressivos
- adenoma: TC/RM a cada 6m pelo risco de malignização + contraindicar ACHO/esteroides
-> em homem: SEMPRE ressecar
-> em mulher: ressecar se >= 5 cm
COLORRETAL
Seguimento após tratamento de CCR
- colonoscopia em 1 ano => 3/3 anos
- CEA 6/6 meses
- RX tórax 6/6 meses
- USG abdome 6/6 meses
GIST
Peculiaridades do GIST
- células intersticiais de Cajal
- diagnóstico por aspecto na EDA (abaulamento revestido por mucosa normal) +/- IHQ
- no estômago (mais comum), tem comportamento indolente, mas fora do estômago é bem agressivo
- se no estômago e < 2 cm, pode apenas acompanhar, sem necesidade de ressecção
ÚLCERA
Manejo de úlcera gástrica diagnosticada por EDA
=> PRIMEIRA EDA
- sempre biopsiar (não é lesão precursora de CA gástrico, mas o CA se apresenta como uma úlcera)
- tratar com IBP por 8 sem
=> SEGUNDA EDA (de controle)
- sempre biopsiar
- tratar com IBP por mais 4 sem
=> TERCEIRA EDA (de controle)
- se úlcera ainda não cicatrizada = gastrectomia (mesmo se biópsia NORMAL, pois alto risco de CA com AP falso negativo)
NUTRIÇÃO
Indicações de SNE e gastrostomia/jejunostomia e procedimento realizado em neuropatas
=> Indicações
- SNE: contraindicação à VO por < 4 sem
- gastrostomia/jejunostomia: contraindicação à VO por > 4 sem
=> Procedimento para alimentação em neuropatas
- gastrostomia + fundoplicatura + piloroplastia
-> fundoplicatura evita o refluxo e piloroplastia evitam favorece o esvaziamento gástrico, já que o TGI do neuropata tem mobilidade reduzida
FISSURA
Tríade da fissura anal crônica e tratamento
=> Tríade
- hipertonia do esfíncter
- papila hipertrófica
- plicoma sentinela
=> Tratamento
- Geral: tratar constipação, banhos de assento, lidocaína tópica
- Se refratário às medidas comportamentais: pomada de nitroglicerina ou BCC tópico (nifedipino, diltiazen)
- Se refratário ao tratamento tópico: esfincterotomia lateral interna (secção de 30% das fibras do esfíncter interno, sem alteração do esfíncter externo)
NEFROLITÍASE
Manejo dietético e específico
- dieta:
-> reduzir Na e proteína
-> NÃO reduzir o cálcio (paradoxal) = ele quela o oxalato, de modo que sua redução aumenta a absorção intestinal de oxalato e sua excreção urinária - alcalinização urinária com citrato de K
- alopurinol (se cálcio e ácido úrico)
- tiazídico (se cálcio)
PRÓSTATA
Investigação, tratamento de baixo risco e doença metastática
=> Investigação
- PSA normal até 2,5 (depende da idade)
-> se > 4 = biópsia
-> se 2,5-4 = refinar análise com fração livre e/ou taxa de aumento e/ou densidade
- toque retal: biopsiar se endurecido OU nodulação
=> Baixo risco
- Gleason =< 6 + PSA < 10 + estadio < T2a
-> vigilância ativa
=> Metastática
- bloqueio hormonal antiandrogênica com orquiectomia ou análogo de GnRH (leuprorrelina)
HEMATÚRIA
Manejo de hematúria franca e investigação de CA bexiga
=> Manejo
- sonda urinária de 3 vias e irrigação com SF gelado por 24-48h
=> Investigação
- USG vesical + TC abdome/uroTC (sempre feita, pelo risco de tumor sincrônico alto)
-> se investigação negativa e alta suspeita: cistoscopia
TESTÍCULO
Diagnóstico e tratamento do CA testicular
=> Diagnóstico
- USG de testículo
- Alfafetoproteína e bHCG (seminomatoso = SEM aumento / não seminomatoso)
-> NÃO deve ser feita biópsia - a incisão transescrota aumento o risco de disseminação local e linfonodal da neoplasia
=> Manejo
- TC tórax e abdome para estadiamento
- Orquiectomia inguinal (nunca transescrotal)
CARÓTIDA
Clínica, diagnóstico e tratamento de estenose carotídea
=> Clínica
- AIT ou AVE isquêmico nos últimos 6 meses (cefaleia, síncope, vertigem são sintomas de vertebro-basilar)
=> Diagnóstico
- USG doppler
- angioTC
=> Tratamento
- AAS + estatina
- endarterectomia (angioplastia apenas em casos muito específicos), preferencialmente nos primeiros 14 dias, se:
-> assintomático > 80%
-> sintomático > 70% (> 50% se instável pelo USG)
-> se obstrução 100% NÃO faz intervenção, apenas tratamento clínico (risco de embolização e AVEi)
PESCOÇO
Manejo de linfonodo cervical suspeito de malignidade e pecularidade de CA laringe
- investigar tumor primário em cavidade oral, faringe e laringe = oroscopia e laringoscopia
- se investigação negativa = PAAF
- se PAAF inconclusiva = biópsia incisional
-> deixada por último pelo risco de disseminação da neoplasia
=> tumor oculto mais comum = amígdala ou base da língua
=> CEC laringe glótico tem melhor prognóstico por menor drenagem linfática (supra e infraglótica apresentam muita metástase linfonodal)
COLORRETAL
Síndromes genéticas associadas
=> PAF
- mutação do gene APC
- diagnóstico: colonoscopia com > 100 pólipos adenomatosos
- retocolectomia com bolsa ileoanal aos 20 anos (profilática)
=> Lynch
- mutação dos genes MLH1 e MSH2
- diagnóstico: 3 parentes + 2 gerações + 1 parente < 50a
-> confirmação com instabilidade de microssatélites
- maior risco de CA colorretal, tireoide, estômago, endométrio e ovário
- seguimento com colonoscopia + USG tireoide + EDA + USGTV a cada 1-2 anos
=> Peutz-Jeghers:
- máculas hipercrômicas em mucosa
- pólipos harmatomatosos sobretudo em delgado -> NÃO aumenta risco de CCR, pois não hiperplásicos, não neoplásicos
=> Todas as síndromes são autossômicas dominantes, exceto a MUTYH
ESÔFAGO
Manejo de tumor de esôfago obstrutivo e irresecável e estadiamento de CA TGI
=> Obstrução do esôfago:
- Prótese metálica transtumoral (medida paliativa)
=> Estadiamento
- geral: TC tórax, abdome e pelve
- esôfago e estômago: ecoEDA se tumor pequeno (avaliar possibilidade de ressecção endoscópica)
- esôfago: TC cervical +/- broncoscopia (se suspeita de invasão traqueal)
- reto: RNM pelve
EGFR
Epidemiologia e importância
Epidemiologia:
- 20% dos adenoCA apresentam EGFR positivo
- Mutação mais comum em mulheres asiáticas não tabagistas
Importância:
- Terapia alvo com inibidores de tirosina quinase - gefitinibe, erlotinibe, afatinibe
[Há outras mutações com terapia-alvo, porém não disponíveis no SUS]
NÓDULO
Investigação de nódulo pulmonar
- Se < 0,6 cm:
-> Acompanhar com TC apenas se fator de risco (idade avançada, tabagismo, exposição ocupacional) - Se 0,6-0,8 cm:
-> Acompanhar com TC sempre - Se >= 0,8 cm:
-> Calcular o risco com base em escores/calculadoras - Brock ou Fleischner
~ Baixo risco (até 5%): acompanhar com TC
~ Risco intermediário (6-64%): PET-CT +/- biópsia (captação normal = SUV < 1,2)
~ Alto risco (65% ou mais): cirurgia ou biópsia
BARIÁTRICA
Indicações e fisiopatologia
=> Indicações
- IMC > 40
- IMC > 35 + comorbidades
- IMC > 30 + DM2 não controlado
-> 16 anos com falha de tratamento clínico por 2 anos
=> Fisiopatologia:
- redução da grelina (hiperoxígeno)
- aumento de GLP1, GIP, PYY e sais biliares séricos
-> maior saciedade, menor resistência insulínica
=> Tipos
- bypass gástrico em Y de Roux: quase sempre, principalmente se DRGE
- sleeve: apenas se transplantado ou DII (nunca se DRGE, pois piora!)
DISFAGIA
Esofagite eosinofílica
Clínica:
- Disfagia ao consumo de alimentos específicos = mais alergênicos (leite, ovo, amendoim, frutos do mar)
- Outros sintomas de atopias
Diagnóstico:
- EDA com biópsia evidenciando > 15 eosinófilos/campo
Tratamento:
- Evitar os alimentos alergênicos
- IBPs (reduzem a quimiotaxia de eosinófilos no esôfago)
- Corticoide tópico / deglutido (budesonida, fluticasona)
CBP
Colangite biliar primária
=> Clínica
- síndrome colestática (colestase intra-hepática)
- prurido e xantelasma
- mulher 40-60 anos
=> Diagnóstico (2 dos 3)
- FALC elevada
- anticorpo antimitocôndria ou FAN
- biópsia compatível
-> possível fazer diagnóstico sem biópsia!
=> Tratamento
- ácido ursodexólico
- sintomático para o prurido: colestiramina
DII
Diferenças entre DC e RCU
=> Crohn
- qualquer parte do TGI
- transmural
- fístulas e estenoses
- associação com: eritema nodoso, episclerite
- EDA com pedra em calçamento
- AP com granuloma não caseoso
=> Retocolite ulcerativa
- apenas reto e cólon
- apenas mucosa e submucosa
- ausência de fístulas e estenoses
- associação com: pioderma gangrenoso, CBP (aumenta risco de CCR!) e espondiloartrite
- EDA com pseudopólipos
- AP com abscesso de cripta
PULMÃO
Diferenças entre CEC, adenoCA e pequenas células
=> CEC
- epidemiologia típica (idoso fumante)
- central
- cavitação
- manifestações: Pancoast e hipercalcemia
=> adenoCA
- epidemiologia Atípica (jovem não fumante)
- periférico (Adjacente)
- derrame pleural (Água no pulmão)
- manifestações: osteoArtropatia hipertrófica
=> pequenas células
- central (oat CEll)
- manifestações: SVCS, SIADH, síndrome de Cushing e síndrome miastênica de Eaton-Lambert
TIREOIDECTOMIA
Complicações pós-operatórias e condutas
=> Hipocalcemia por paratireoidectomia:
- Reposição de cálcio (normalmente temporário)
=> Lesão do n. laríngeo recorrente/inferior
- unilateral = disfonia
- bilateral = IRespA
-> fono ou traqueostomia
=> Lesão do n. laríngeo superior
- fadiga vocal e incapacidade de elevar o tom
-> fono
=> Hematoma cervical (compressão das vias aéreas)
- abertura imediata para descompressão (no leito) + hemostasia no CC
ACLS
Passos iniciais
- segurança
- responsividade
- pulso central + respiração (simultaneamente) por 5-10 s
- chamar ajuda
- iniciar RCP
-> situação em que se faz 1 ciclo de RCP antes de chamar ajuda = criança (exceto por morte súbita testemunhada)
PRÉ-OP
Manejo de insulina e anti-hiperglicemiantes
- Insulina: dose normal na noite anterior + metade da dose na manhã da cirurgia
- Metformina: não suspende antes, só deixa de tomar a dose do dia
- Sulfonilureia: suspende 1 dia antes
- iSGLT2: suspende 3-4 dias antes
- aGLP1: suspende 3 meia-vidas antes em procedimento com anestesia geral (risco de broncoaspiração, por reduzir esvaziamento gástrico)
INTRACRANIANA
Manejo da HIC
- manter PAM > 80 mmHg objetivando PPC >= 60
-> PPC = PAM - PIC (> 20) - cabeceira elevada a 30 graus
- sedação adequada
- se monitorização invasiva de PIC = abrir sistema e drenar um pouco de LCR
- salina hipertônica OU manitol
-> manitol contraindicado se HIPOTENSÃO
-> manitol preferível se hipernatremia -
hiperventilação transitória
-> medida de exceção pelo risco de isquemia (contraindicada em AVEi) - medidas heroicas: coma induzido com barbitúricos, hipotermia
NERVOS
Lesões nervosas em MMSS e MMII
=> MMSS
- mão em garra: nervo ulnar (passa no maléolo medial)
- mão em benção: nervo mediano
- mão caída: nervo radial (passa na diáfise do úmero)
=> MMII
- pé caído: nervo fibular comum
IMPERFURADO
Manejo do RN com ânus imperfurado
-
aguardar 24h até eliminação de mecônio para avaliar a altura da fístula
-> baixa (perineal) = cirurgia de Peña
-> alta (urinária) = colostomia e cirurgia após 4-8 sem - se não eliminar até 24h, realizar o invertograma (RX em posição genupeitoral para investigar a distância entre o coto retal e a pele)
-> < 1 cm: cirurgia de Peña
-> > 1 cm: colostomia e cirurgia após 4-8 sem
TRAUMA
Transição toracoabdominal e correção de lesão colorretal
=> Transição toracoabdominal
- do mamilo até o rebordo costal
- investigação de lesão diafragmática com laparoscopia (pode não ser vista na TC)
=> Lesão colorretal
- laceração < 50%: rafia primária
- laceração > 50%: ressecção com anastomose
-> NÃO fazer anastomose se contaminação grosseira, choque => fechar em colostomia
NEUROENDÓCRINO
Síndrome carcinoide
=> Fisiopatologia
- liberação de serotonina
- pior prognóstico: jejuno e íleo (metástase hepática)
=> Clínica
- diarreia e dor abdominal
- rubor
- sibilância e dispneia
- cardiopatia carcinoide (insuficiência tricúspide)
TROMBOPROFILAXIA
Tromboprofilaxia em pacientes cirúrgicos
- calcular o risco de TEV com escore de Caprini
- calcular o risco de sangramento com escore HAS-BLED
-> alto risco de TEV com baixo risco de sangramento = anticoagulação profilática + mecânica
-> alto risco de TEV com alto risco de sangramento = apenas mecânica
ÚLCERA
Classificação de Forrest e manejo
=> Forrest
- IA: ativo em jato
- IB: ativo em babação
- IIA: vaso visível
- IIB: coágulo
- IIC: hematina
- III: fundo claro
(1 = sangramento ativo; 2 = sangramento recente; 3 = sem estigmas de sangramento)
=> Risco de ressangramento
- IA - IIA: alto risco - necessidade de tratamento endoscópico
- IIB: risco intermediário
- IIC e III: baixo risco - apenas IBP, sem necessidade de tratamento endoscópico (escleroterapia / eletrocoagulação / hemoclipe)
LPP
Classificação e manejo
- 1: apenas hiperemia
-> curativo de hidrocoloide
-2: perda de espessura parcial da pele
-> curativo de hidrocoloide, hidrogel ou alginato
- 3: perda de espessura total da pele
-> debridamento + retalho - 4: exposição de músculo, tendão ou osso
-> debridamento + retalho
=> NÃO se usa enxerto para LPP, pois são muito delgados
QUEIMADURA
Crianças
- cabeça: 18%
- tronco anterior: 18%
- tronco posterior: 13% + 2,5% de cada nádega
- MMSS: 9% cada
- MMII: 14% cada
Se < 14a: 3 x SCQ x peso
AAA
Manejo
=> Indicações de cirurgia:
- > 5,5 cm (H) ou 5 cm (M)
- crescimento > 1 cm/ano (ou 0,5 em 6m)
- sacular
- sintomático / embolizações
- inflamatório ou micótico
=> Diagnóstico
- USG abdome
-> angioTC apenas como pré-operatório!
=> Rotura
- massa abdominal palpável + hipotensão + dor abdominal
- se estável: angioTC + cirurgia
- se instável: cirurgia de emergência
-> USG NÃO pode (falso negativo em metade dos casos)
