GO Flashcards
1
Q
NIV
NIV usual e diferenciada
A
Usual:
- HPV 16 e 18
- lesões múltiplas em < 50 anos
- tratamento com cirurgia OU imiquimode/vaporização com CO2
Diferenciada:
- líquen escleroso
-> por esse motivo, as portadores de líquen esclerose devem ser acompanhadas indefinidamente (além do tratamento com clobetasol)
- lesão única em idosas
- tratamento apenas com cirurgia
2
Q
VIOLÊNCIA
Profilaxias
A
Gestação:
- levonorgestrel 1,5 mg dose única até 5 dias
Vírus:
- HIV: TARV até 3 dias
- Hep B: 3 doses de vacina + imunoglobulina até 14 dias
- HPV: 2 doses (9-14 anos) e 3 doses (15-45 anos)
-> não há para herpes ou hepC
Bactérias:
- clamídia: azitromicina 1 g VO dose única
- sífilis: penicilina benzatina 2400000 UI IM dose única
- gonococo: ceftriaxone 500 mg IM dose única
- tricomoníase: metronidazol 2 g VO dose única
3
Q
ECTÓPICA
Diagnóstico e tratamento expectante e conservador
A
Diagnóstico:
- BHCG > 3500 SEM visualização de gestação tópica
- BHCG positivo com tumoração anexial
Expectante:
- bhcg < 1000-2000
- bhcg em queda em 48h
- usg sem saco gestacional
Conservador = metotrexato:
- bcf ausente
- tumoração < 3,5-4 cm
- bhcg < 5.000
4
Q
GEMELARIDADE
Complicações de cada tipo
A
- Di di (2 bolsas e 2 placentas):
Prematuridade - Mono di (2 bolsas e 1 placenta):
STFF - Mono mono (1 bolsa e 1 placenta):
Enovelamento de cordões umbilicais
5
Q
ANEMIA
Cortes de Hb e manejo da anemia na gestação
A
- 1o e 3o tri: Hb < 11
- 2o tri: Hb < 10.5
Sem anemia: profilaxia com 40 mg/d de Fe elementar
Com anemia: tratamento com 160-200 mg/d de Fe elementar
6
Q
HEP B
Profilaxia neonatal
A
- Tenofovir a partir de 28 sem: se HbeAg positivo OU CV > 200.000
- Imunoglobulina até 24h (idealmente 12h): todo RN exposto (independente de HbeAg e CV)
- Banho em água corrente imediatamente: todo RN exposto (independente de HbeAg e CV)
- Vacina até 12h: todo RN (exposto ou não)
7
Q
DIP
Manejo do abscesso com peritonite localizada
A
-
ATB EV por 48h (cirurgia indicada logo no início apenas se abscesso roto e/ou peritonite generalizada)
-> ATB = metronidazol + ceftriaxone + doxiciclina OU clindamicina + gentamicina (segunda opção)
-> se ausência de melhora em 48h = cirurgia
8
Q
ÚLCERA GENITAL
Diagnóstico
A
-
Dolorosas:
-> herpes: múltiplas, vesículas e exulcerações
-> cancro mole: múltiplas, úlceras de fundo sujo com linfadenopatia com fistulização por orifício único (azitromicina OU ceftriaxone) -
Indolores:
-> sífilis: única, borda elevada e fundo limpo
-> linfogranuloma venéreo: única, linfadenopatia com fistulização em bico de regador (doxiciclina)
-> donovanose: única, > 4 semanas (azitromicina)
9
Q
ABORTO
Processo até aprovação
A
- Relato circunstanciado do evento: termo assinado com detalhes do evento
- Parecer técnico e termo de aprovação: análise médica de compatibilidade entre evento e IG
- Termo de responsabilidade: cientes das consequências
- Termo de consentimento: cientes do procedimento e seus riscos
=> NÃO precisa de boletim de ocorrência
=> NÃO precisa comunicar o ato às autoridades policiais (portaria revogada em 2023)
10
Q
PROLAPSO
Tratamento
A
- Parede anterior: colporrafia anterior (fáscia pubovesical)
- Parede posterior: colporrafia posterior (fáscia retovaginal)
- Apical:
-> vida sexual ativa: fixação em sacro ou ligamento uterossacro
-> vida sexual inativo: colpocleise - Uterino:
-> desejo gestacional: Manchester
-> prole constituída: histerectomia
-> vida sexual inativa: colpocleise
11
Q
INFERTILIDADE
Diagnóstico e investigação
A
- Diagnóstico:
-> 1 ano em < 35 anos
-> 6 meses em > 35 anos - Investigação:
-> fator masculino = espermograma (concentração > 16 milhões / motilidade > 32 / 40%)
-> fator uterino = USGTV
-> fator tuboperitonial = histerossalpingografia (Cotte)
-> fator ovulatório = progesterona (21o dia do ciclo) [idealmente USGTV seriada]
-> reserva ovariana = FSH (3o dia do ciclo) [idealmente AMH]
-> se suspeita de anovulação = TSH, PRL
12
Q
DIP
Tratamento e complicações
A
- Tratamento: metronidazol + ceftriaxone + doxiciclina
- Internação:
-> abscesso tubovariano
-> peritonite
-> comprometimento do estado geral
-> falha de tratamento clínico - Cirurgia:
-> abscesso tubovariano roto
-> peritonite generalizada
=> peritonite localizada por abscesso íntegro é tratada apenas com ATB EV por 48h, com indicação de cirurgia apenas se não melhorar após - Complicações:
-> precoces: abscesso tubovariano, sepse, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas em corda de violino causada principalmente por Clamídia trachomatis)
-> tardias: infertilidade por fator tuboperitonial, gravidez ectópica, dor pélvica crônica
13
Q
CISTOS
Manejo dos cistos mamários
A
- Cisto simples:
-> regular, arredondado, anecoico, reforço acústico
-> seguimento (BIRADS 2)
=> se tamanho > 2 cm e sintomático: PAAF para esvaziamento (controle de sintomas, não investigação) - Cisto complexo:
-> irregular, componente sólido, altura > largura, sombra acústica
-> biópsia (BIRADS 4)
14
Q
CA MAMA
Rastreamento
A
- Geral:
-> MS/INCA: 50-69 anos com mamografia bianual
-> FEBRASGO: 40-74 anos com mamografia anual - Alto risco:
-> parente 1o grau < 50 anos: 10 anos antes
-> lesão precursora (hiperplasia atípica, carcinoma in situ) ou BRCA1/2: imediatamente após o diagnóstico
-> radioterapia em < 30 anos: 8 anos após o tratamento
=> mamografia anual
=> não iniciar rastreamento antes dos 30 anos
15
Q
PÓS-MENOPAUSA
Sangramento pós-menopausa e hiperplasia endometrial
A
- Primeira conduta: USGTV
-> endométrio espessado (> 4 mm sem TRH ou > 8 mm com TRH) = biópsia endometrial (histeroscopia, pipelle ou curetagem)
-> endométrio atrófico = expectante (provável atrofia endometrial) - Biópsia compatível com hiperplasia:
-> hiperplasia sem atipia = progestágeno (SIU ou oral) + biópsia a cada 6 meses
-> hiperplasia com atipia:
=> histerectomia + salpingectomia (ideal) [não faz ooforectomia como no CA, apenas salpingectomia para reduzir risco de CA ovário]
=> se desejo gestacional: progestágeno (SIU ou oral) + biópsia cada 3 meses
16
Q
INCONTINÊNCIA
Diagnóstico e tratamento
A
- Diagnóstico: clínico
-> alterações em estudo urodinâmico:
=> urgência: contração não inibida do detrusor
=> esforço: perda urinária com pressão < 60 (defeito esfincteriano intrínseco) e > 90 (hipermobilidade vesical)
- Tratamento:
-> urgência:
=> primeira linha: medidas comportamentais (evitar café, gaseificados, apimentados, álcool) + fisioterapia do assoalho pélvico (eletroestimulação)
=> segunda linha: anticolinérgicos - oxibutinina (contraindicados se glaucoma, arritmias, demência)
-> esforço:
=> primeira linha: fisioterapia do assoalho pélvico
=> segunda linha: cirurgia de Sling
17
Q
DHEG
Momentos de resolução
A
-
HAC:
-> 38 sem - PE leve e HAG:
-> 37 sem - PE grave:
-> 34 sem (ou se < 24 sem) -
Imediatamente se:
-> Iminência de eclâmpsia
-> Eclâmpsia
-> HELLP
-> PE grave com PA > 160/110 refratária
=> OBS: PE grave são todas essas condições + Cr > 1.2 / EAP
==> preferência pelo parto vaginal!
18
Q
MAGNÉSIO
Indicações de sulfato e esquemas
A
- Indicações:
-> iminência
-> eclâmpsia
-> HELLP
-> PA 160/110 refratária a anti-hipertensivos - Esquemas:
-> ataque 4 mg EV
-> 10 mg IM OU 10 mg em 400 mL em BIC a 50-100 mL/h
19
Q
ROTAÇÃO
Distocia de rotação e conduta
A
- Diagnóstico:
-> parada secundária da descida
-> variedade transversa ou posterior (occipito anterior E/D NÃO configura distocia de rotação!) - rotação deve ser >= 90 graus - Manejo:
-> fórcep Kielland (ideal para rotação >= 90*) - Requisitos para aplicação de fórcipes:
-> plano +2 de DeLee
-> variedade de posição conhecida
-> bolsa rota e dilatação total
-> ausência de DCP
-> analgesia
-> feto vivo
20
Q
ITU
Antibioticoprofilaxia
A
- Indicações:
-> 2+ cistite / bacteriúria na gestação
-> 1 pielonefrite - Periodicidade:
-> URC mensal - Esquemas:
-> Nitrofurantoína 100 mg/d
-> Cefalexina 500 mg/d
-> Fazer até 6 sem após o parto (tempo de duração da imunossupressão gestacional)
=> Quinolona é contraindicada!
21
Q
DM
Momentos de resolução e critérios de DMG
A
- DM contolado com dieta:
-> 40 sem - DM controlado com insulina:
-> 39 sem - DM não controlado / P > 4500 / polidrâmnio
-> 37-38 sem - Critérios diagnósticos:
-> jejum >= 92 (< 126)
-> 1h >= 180
-> 2h >= 153 (< 200)
22
Q
DTG
Diagnóstico e manejo
A
- Diagnóstico:
-> útero aumentado, hiperêmese, hipertensão, tireotoxicose
-> BHCG extremamente alto (> 100.000)
-> USGTV com vesículas
=> mola hidatiforme incompleta = 3n, parte embrião
=> mola hidatiforme completa = 2n, completamente mola - Manejo:
-> AMIU ou aspiração à vácuo
-> BHCG semanal até negativação e mensal após até 6 meses
=> se platô ou aumento do BHCG = transformação maligna, tratamento com MTX
-> para não confundir, precisa de anticoncepção!
23
Q
USG
Tempo de aparecimento das estruturas e diagnóstico de gestação não evolutiva
A
- Só Vejo Embrião 4, 5 e 6
-> Saco gestacional = 4 sem (s4co)
-> Vesícula vitelínica = 5 sem
-> Embrião = 6 sem (6mbrião) - Gestação não evolutiva:
-> Embrião > 7mm SEM BCF
-> SG > 25 mm SEM embrião ou VV
24
Q
SANGRAMENTO
DPP e placenta prévia
A
- DPP:
-> diagnóstico: HAC/HAG, muita dor, hipertonia uterina, sofrimento fetal
-> manejo: amniotomia + parto pela via mais rápida (vaginal com fórceps OU cesárea de urgência)
=> se feto morto = preferência pelo vaginal, mas fazer cesárea se instabilidade materna - Placenta prévia:
-> diagnóstico: cesárea anterior, sangramento vermelho vivo, indolor, vitalidade fetal preservada => diagnóstico confirmado por USGTV após 28 sem (migração placentária)
-> manejo: contraindicação ao toque vaginal + cesárea eletiva com 36-38 sem
25
**SANGRAMENTO**
Vasa prévia e rotura uterina
- Vasa prévia:
-> diagnóstico: sangramento intenso no momento da **rotura de membranas**, **indolor**, **sofrimento** fetal
-> manejo: **cesárea de urgência**
- Rotura uterina:
-> diagnóstico: **cesárea** anterior, sinal da **ampulheta** (Bandl-Frommel), **atonia** uterina, apresentação fetal **inalcançável**, **sofrimento** fetal
-> manejo: **cesárea de urgência** + correção da laceração (se pequena, histerorrafia; se grande, histerectomia)
26
**SANGRAMENTO**
Acretismo
- suspeita: **placenta prévia + cesárea** anterior -> investigar ativamente com **USG ou RNM**
- tipos:
-> **acreta** = endométrio
-> **increta** = miométrio
-> **percreta** = serosa
- conduta:
-> geral: **histerectomia de útero cheio**
-> se for *acreta com desejo gestacional*, pode tentar cesárea eletiva com raspagem da placenta
-> se diagnóstico intraparto: remoção **manual**; se falhar, **histerectomia**
27
**TPP**
Intervenções possíveis
- Tocólise:
-> **nifedipino ou atosiban**
-> atrasa o parto em até 48h
-> APENAS se precisar **fazer corticoide**, magnésio ou transportar para outro serviço
- Corticoide:
-> **betametasona ou dexametasona** (12 mg/d por 2 dias)
-> IG **< 34** sem com risco de parto nos próximos 7 dias (fazer se **bolsa rota**)
-> maturação pulmonar, evitar hemorragia ventricular e enterocolite necrotizante
- Sulfato de magnésio:
-> IG **< 32** sem com risco de parto nas próximas 24h (não fazer na bolsa rota sem DU, apenas no **trabalho de parto ativo**)
-> neuroproteção
- Antibioticoprofilaxia:
-> **penicilina cristalina** pelo menos 4h antes do parto
-> IG < 37 sem em mães sem pesquisa negativa de SGB (se pesquisa negativa, não precisa)
28
**PBF**
Avaliação e condutas
- Movimentos **respiratórios**:
-> normal: presentes
- **Tônus** muscular
-> normal: flexão/extensão
- **Movimentação** dos membros
-> normal: presentes
- **BCF**
-> normal: **> 2 acelerações**
- Volume de **líquido amniótico**
-> normal: bolsão **> 2 cm**
- Interpretação:
-> **>= 8** = normal
-> < 8 = **monitorizar** vitalidade ou **resolução** da gestação
-> **=< 4** = resolução imediata
29
**GEMELARIDADE**
Fecundação e USG obstétrico
- Fecundação:
-> **dizigóticos** = SEMPRE di/di
-> **monozigóticos** = depende do dia em que ocorre a divisão
=> até **3** dias: di/di
=> 4-8 dias: mono/di
=> **8**+ dias: mono/mono
=> 13+ dias: siameses
- USG:
-> sinal do **T** (membrana fina): **mono/di**
-> sinal do **lambda** (membrana espessa): **di/di**
=> mono/mono não tem membrana entre os fetos
30
**DHEG**
Profilaxia de PE
- Indicação de profilaxia: **1 alto** risco OU **2 médio** risco
- Alto risco:
-> **PE** em gestação anterior
-> **Obesidade** (IMC >= 30)
-> **Gemelaridade**
-> **HAC, DM, DRC, LES**
- Médio risco:
-> Idade **> 35a**
-> **Nuliparidade** ou 10+ anos da última gestação
- Profilaxia:
-> **AAS 100** mg/d de 12 - 36 sem
-> **CaCO3 1,5** g/d de 12 sem - final da gestação
31
**SÍFILIS**
Acompanhamento e resposta ao tratamento
- Tratamento adequado:
-> **benzatina** no esquema correto
-> pelo menos **30 dias** do parto
- Acompanhamento:
-> **VDRL mensal** até o parto
- Resposta **imunológica adequada**:
-> queda de **2 diluições em 3** meses ou **4 diluições em 6** meses
-> queda de 2 diluições em 6 meses (recente) ou 12 meses (tardia)
- Critério de **retratamento** (por reinfecção ou reativação):
-> não atinge os critérios de resposta adequada
-> se ausência de história de reexposição = investigar neurossífilis
32
**TOXO**
Fluxograma
- **IgM +** e IgG - = suspeita de toxo aguda => repetir **sorologias em 2 sem**
-> se IgG + (soroconversão) = confirmada toxo aguda
- **IgM + e IgG +** = suspeita de toxo aguda => **teste de avidez de IgG** (apenas se IG < 16 sem)
-> IgG com baixa avidez = confirmada toxo aguda
- **suspeita** de toxo aguda: iniciar **espiramicina** até confirmação diagnóstica
- toxo aguda MATERNA **confirmada**: tratar com **espiramicina** (se < 16 sem) ou **esquema tríplice** (se > 16 sem) + investigar infecção fetal (amniocentese após 18 sem)
-> se iniciou esquema tríplice por ser > 16 sem, mas descartou infecção fetal (apenas materna) = retorna à espiramicina
- **investigação** de infecção fetal: sempre nos casos de toxo aguda confirmada em **< 28 sem** => se > 28 sem, tem-se infecção fetal presumida e já trata com esquema tríplice sem precisar investigar
33
**DM**
Metas de glicemia e indicações de insulina
- Metas:
-> jejum: < **95**
-> 1h após: < **140**
-> 2h após: < **120**
- Insulina:
-> > **30%** dos valores alterados ou 2 medidas alteradas
-> **circunferência abdominal** fetal > p75
-> **peso** fetal > p90
34
**VULVOVAGINITES**
Vaginose bacteriana
- Suspeita:
-> corrimento acinzentado sem sinais inflamatórios
-> odor fétido
- Diagnóstico:
-> critérios de Amsel (3 de 4):
=> **acinzentado**
=> pH **> 4,5**
=> **clue-cells** e poucos lactobacilos
=> **Whiff** positivo
- Tratamento:
-> **metronidazol VO**
-> metronidazol **creme** vaginal
-> tratar **gestantes** mesmo se assintomáticas!
35
**VULVOVAGINITES**
Candidíase
- Suspeita:
-> corrimento branco grumoso (**leite coalhado**)
-> **prurido, hiperemia** vulvar
- Diagnóstico:
-> lâmina com **hifas** e pseudo-hifas
-> pH < 4,5
-> Whiff negativo
- Tratamento:
-> **miconazol creme** vaginal
-> **fluconazol VO** dose única (contraindicado em gestantes e lactantes)
- Diagnóstico diferencial de suposta CVV que não melhora com tratamento = vaginose **citolítica**!
-> tratamento: ducha vaginal com bicarbonato
36
**VULVOVAGINITES**
Tricomoníase
- Suspeita:
-> corrimento **amarelho-esverdeado bolhoso**
->. **prurido, hiperemia** vulvar
- Diagnóstico:
-> lâmina com **protozoários**
-> pH **> 4,5**
-> **Whiff** positivo
-> colo em **framboesa** e colo **tigroide** (após lugol)
- Tratamento:
-> **metronidazol VO** (creme NÃO é uma opção)
-> tratar **parceiro** (é uma IST!)
37
**CTG**
Padrões de cardiotocografia e manejo de CTG alterada
- Categoria 1:
-> variabilidade normal (6-25)
-> linha de base normal (110-160)
-> ausência de DIP 2 ou 3 (pode ter **DIP 1**)
- Categoria 3:
-> **variabilidade** reduzida (=< 5)
-> **bradicardia** (< 110) ou **DIP 2 ou 3** recorrente
-> padrão **sinusoidal**
- Categoria 2:
-> os demais
- Manejo:
-> **suspender ocitocina**
-> decúbito lateral **esquerdo**, oxigênio, hidratação
38
**DOPPLER**
Graus de RCIU
- Grau 1:
-> peso **< p3**
-> peso **< p10 + doppler** alterado (a. umbilical > p95 / ACM < p5)
- Grau 2:
-> **diástole zero** (a. umbilical)
-> **centralização** (a. cerebral média)
- Grau 3:
-> **diástole reversa** (a. umbilical)
[r3v3rsa]
- Grau 4:
-> **onda A ausente ou negativa** (ducto venoso)
[onda 4]
- Momentos de resolução:
-> G1: 37 sem
-> G2: 34 sem
-> G3: 28-32 sem
-> G4: imediatamente
39
**CCO**
Manejo de ASCUS, LSIL e AGC
- ASCUS:
-> idade < 25: repetir em 3 anos
-> idade < 30: repetir em **1 ano**
-> idade >= 30: repetir em **6 meses**
- LSIL:
-> idade < 25: repetir em 3 anos
-> idade . 25: repetir em **6 meses**
AGC:
-> **colposcopia**
-> se idade > 35 ou SUA= colposcopia **+ USGTV** (para avaliação endometrial)
As demais = colposcopia diretamente
40
**INFERTILIDADE**
Indicações de FIV
- Fator **masculino** grave
- Fator **tuboperitonial**
-> sempre fazer salpingectomia antes
- **Endometriose grave**
-> na leve, faz-se laparoscopia com ressecção dos implantes)
- **Reserva ovariana** extremamente baixa (FSH > 40)
-> nesse caso, faz FIV com oócitos de doadora
41
**FOGACHOS**
Tipos de TRH e janela de oportunidade
- Estrógeno isolado OU estrógeno + progesterona
-> isolado em **histerectomizados**, EXCETO se antecedente de **CA hormônio** dependente ou **endometriose**
- Estrógeno via transdérmica OU via oral (progesterona sempre via oral)
- Via oral:
-> maior risco **tromboembólico**
-> aumenta **PA**
-> aumenta **TGL**, mas diminui LDL e aumenta HDL
- Janela de oportunidade: idade **< 60 + < 10** anos da menopausa
42
**FOGACHOS**
Contraindicações à TRH e alternativas e tratamento da síndrome geniturinária
=> Fogachos
- Contraindicações:
-> **CA** hormônio dependente (**mama, endométrio** - ovário apenas do tipo endometrioide)
-> antecedente de **TEV**
-> antecedente de **IAM ou AVE**
- Alternativas:
-> **desvenlafaxina** e venlafaxina
-> **paroxetina**
=> Sd geniturinária
- primeira linha: **estrógeno** tópico
- segunda linha: **radiofrequência**, laser de **CO2** ou **er:YAG**
-> se antecedente de CA mama: não pode estrógeno, restanto **hidratante/lubrificante** OU terapias de segunda linha
43
**TPP**
Profilaxia
- Investigação:
-> Medida do colo uterino entre 19-22 sem junto com o **morfológico** (todas as gestantes) - colo curte =< 25 mm
-> Se TPP prévio: medida do colo precocemente - **16 sem**
- Profilaxia:
-> **Colo =< 25 mm** OU **TPP prévio**: **progesterona** 200 mg/d via vaginal das 16-36+6 sem
-> **Colo =< 25 mm + TPP prévio** OU história típica de **IIC**: **progesterona + cerclagem** entre 12-16 sem
44
**CONE**
Manejo após resultado de biópsia e indicações de cone
- NIC **1**: **acompanhamento** por 2 anos
-> se persistente após **2 anos** = conização
- NIC **2/3**: **conização** (diagnóstica e terapêutica)
-> NIC 2, sobretudo em < 25 anos, pode apenas acompanhar
- Indicações de conização:
-> NIC **2/3**
-> carcinoma **in situ** (estadio 0)
-> carcinoma **microinvasor** (< 3 mm = estadio IA1)
=> procedimento diagnóstico +/- terapêutico (a depender do grau de invasão)
45
**CA COLO UTERINO**
Estadiamento e manejo
- **IA1** (microinvasor = < 3 mm):
-> histerectomia **tipo 1** OU **conização**
- **IA2** (3-5 mm):
-> histerectomia **tipo 2**
- **IB1 a IIA1**:
-> histerectomia tipo 3 (**Wertheim-Meigs**)
=> se tumor > 4 cm = QT+RT
- **IIA2** para frente:
-> **QT+RT**
- Se tumor **>= 4 cm** OU **paramétrio** invadido (estadio IIB) = cirurgia contraindicada, apenas QT+RT
46
**OMBRO**
Manejo da distócia de ombro
- chamar **ajuda**
- **McRoberts** (hiperflexão dos MMII sobre o abdome)
- Rubin 1 (**pressão suprapúbica** sobre o ombro anterior)
-> nesse momento, pode-se *considerar episiotomia* (não fazer de rotina!)
- Jaquemier (delivrar o **ombro posterior**)
- Manobras **vaginais** (Rubin II, Woods e Woods reverso)
- Repetir as manobras anteriores em **4 apoios** (Gaskin)
[racional: tentar primeiro as manobras abdominais > se não deu, tentar a mais eficiente = jaquemier > se não deu, tentar as manobras vaginais > se não deu, repetir as manobras em 4 apoios]
47
**DIABETES**
Manejo da insulina no parto e puerpério
=> PARTO
- suspender NPH e fazer apenas **regular de correção**
- **infusão** contínua de glicose com **monitorização** de glicemia capilar
- alvo de **70-120**
=> PUERPÉRIO
- **1/2** da dose no primeiro dia (ou **dose pré**-gestacional, se uso prévio)
- **1/4** da dose no segundo dia
- **suspende** no terceiro dia
48
**HEMORRAGIA**
Manejo da hemorragia pós-parto
=> TRATAMENTO GERAL
- expansão volêmica
- **ácido tranexâmico**
- **ocitocina** EV
- manobra de **Hamilton** (compressão bimanual)
- se índice de **choque > 1,4**: protocolo de **transfusão maciça**
=> TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA ATONIA
- **ocitocina** EV
- **metilergometrina** IM
-> contraindicado se HAS e coronariopatia
- **misoprostol** retal
- balão de **tamponamento intrauterino** (bakri)
- suturas **hemostáticas** (b-lynch), **ligadura** vascular, embolização ou histerectomia
49
**TEMPO**
Tempo considerado normal, pela OMS, do período de dilatação e do expulsivo
- Dilatação:
Primípara: **10h**
Multípara: **12h**
- Expulsivo:
Primípara: **3h** sem analgesia / **4h** com analgesia
Multípara: **2h** sem analgesia / **3h** com analgesia
50
**PARTO**
Mecanismos do parto
- **Insinuação**
- **Descida**
- Rotação **interna**
-> até ficar em *posição OP* (a mais fisiológica para o desprendimento cefálico)
- Desprendimento **cefálico**
-> *hipomóclio*
- Rotação **externa**
- Desprendimento de **espáduas**
-> *anterior* antes do posterior
51
**PERÍODOS DO PARTO**
4 períodos do parto e suas características
- **Dilatação**/trabalho de parto:
-> fase **latente** e fase **ativa** (ativa = 3+ contrações E 4+ cm de dilatação)
-> toque vaginal a cada **4 h** e BCF a cada **15-30 min**
- **Expulsivo**:
-> dilatação total (10 cm) até expulsão do feto
-> BCF a cada **5 min**
- **Dequitação**:
-> normal em até **30 min** com manobra de **Jacob-Dublin**
-> ocitocina 10 UI IM após expulsivo
-> extração manual após 30-60 min
- **Greenberg**:
-> 1h após dequitação
-> **miotamponamento e trombotamponamento** (alto risco de HPP)
52
**ANTICOAGULAÇÃO**
Manejo de anticoagulante na gestação
=> MEDICAÇÕES
- 1o trimestre: **enoxaparina**
- **14-36** sem: **varfarina**
- 36+ sem: enoxaparina (mais fácil de titular)
=> PROFILAXIA DE TEV
- evento não provocado (alto risco): enoxa profilática na **gestação + puerpério**
- evento provocado (baixo risco): enoxa profilática apenas no puerpério (**6m após o parto**) (período de maior risco tromboembólico)
53
**STREPTO**
Profilaxia de sepse por SGB
=> INDICAÇÕES
- Swab de **rastreio positivo**
- **Urocultura positiva** para S. agalactia
- Sepse em **RN anterior**
- **Prematuridade**
- **RPMO >= 18h**
- **Febre >= 38ºC** durante o parto
[se swab negativo, não há indicação de profilaxia, mesmo na presença dos fatores de risco]
=> NÃO INDICADA
- Cesárea **eletiva** + bolsa **íntegra**
-> mesmo se swab positivo
54
**AMENORREIA**
Fluxograma da amenorreia primária
=> **CARACTER SEXUAL** SECUNDÁRIO
- presente: causas **uterovaginais** (Morris, Rokitansky)
- ausente: hipogonadismo -> pedir FSH/LH
=> **FSH/LH**:
- aumentados: causa **ovariana** (disgenesia godanal pura, Turner)
- reduzidos: causa **hipotalâmica/hipofisária** (craniofaringioma, Kallmann, funcional)
55
**AMENORREIA**
Fluxograma da amenorreia secundária
=> **BHCG**
- afastar gestação
=> **TSH e PRL**
- se normais -> FSL/LH
=> **FSH/LH**
- aumentados: causa **ovariana** (falência ovariana prematura)
- reduzidos: causa **hipotalâmica/hipofisária** (Sheehan)
- normais: SOP, **Asherman**
56
**SOP**
Critérios diagnósticos e condições excluídas
=> DIAGNÓSTICO
- irregularidade menstrual de padrão **anovulatório**
- **hiperandrogenismo** clínico (ferriman-gallwey >= 8) ou laboratorial
- ovários policísticos ao **USG** (> 10 cm ou 12-20 folículos)
-> obs: SHBG em níveis baixos
=> EXCLUIR
- **Tireoidopatias** (TSH)
- **Hiperprolactinemia** (prolactina)
- **HAC** forma tardia (17OHP)
- **Tumor ovariano** produtor de androgênio (testosterona total)
- **Tumor adrenal** produtor de androgênio (SDHEA)
57
**SOP**
Tratamento
- perda de **peso**
- **anticoncepcional** (preferência com estrógeno, que melhora o hiperandrogenismo)
- se resistência insulínica/dificuldade de perda de peso: **metformina**
- se desejo gestacional: indução com **letrozol** (primeira escolha) ou clomifeno
58
**ABORTAMENTO**
Diagnóstico e manejo
=> DIAGNÓSTICO
- ameaça: colo **impérvio** + USG com embrião **com BCF**
- em curso/incompleto: colo **pérvio** + USG com linha endometrial **> 15 mm**
- completo: sangramento volumoso + colo impérvio + USG com linha endometrial **< 15 mm**
- retido: colo impérvio + USG com embrião **sem BCF**
=> MANEJO
- se instabilidade hemodinâmica: direto para **curetagem** (única situação em que não faz USG!)
- **curetagem** em qualquer caso
- **AMIU** em < 12 sem (precoce)
- **misoprostol** em > 12 sem (tardio)
59
**MAMA**
Subtipos moleculares de CA mama
- **Luminal A**: receptor **hormonal** (E e P) com HER2 negativo e **KI67 baixo**
- **Luminal B**: receptor **hormonal** (E e P) com **HER2** positivo OU **KI67 alto**
- **Não luminal HER2**: apenas HER2, sem receptor hormonal, com KI67 alto
- **Triplo negativo**: nenhum receptor (nem hormonal, nem HER2), KI67 alto
-> HER2 positivo = 3+ OU 2+ com FISH positivo (1+ ou 2+ com FISH negativo é considerado negativo!)
60
**MAMA**
Tratamento do CA mama
- Cirurgia conservadora (**quadrantectomia**) + RTx: volume do tumor **até 20%** da mama
- QTx **neoadjuvante**: CA **localmente avançado**
- **RTx**: cirurgia conservadora OU **T3** OU **4+ linfonodos**
- **Trastuzumab**: tumor **HER2** positivo
- **Tamoxifeno ou anastrozol**: tumor **luminal**
-> tamoxifeno: apenas como **adjuvante** (pré ou pós-menopausa)
-> anastrozol: apenas na **pós-menopausa** (neoadjuvante ou adjuvante)
61
**AFBM**
Alterações funcionais benignas das mamas
=> quadro clínico
- Mastalgia **cíclica**
- **Nódulos** e adensamentos
- Alterações **perimenstruais** (ação hormonal)
=> tratamento:
- Tranquilizar que não é câncer (cancerofobia)
- **Analgesia e AINEs**
- Uso de sutiãs
-> Se refratário = tamoxifeno
62
**OVÁRIO**
Imagem dos tumores mais comuns e escore de risco
- Cisto folicular **simples**: regular e anecoico
- Cisto folicular **hemorrágico**: regular, **heterogêneo** com **debris e septos**
-> geralmente na **metade** do ciclo
- Cisto de **corpo lúteo**: **vascularização** intensa em anel (periférica)
- **Teratoma**: sólido-cístico (**plug dermoide** = nódulo sólido se projetando no interior do cisto), áreas hipoecogênicas focais, sombra acústica
- **Endometrioma**: homogêneo em aspecto de **vidro fosco**
=> Escore de risco: **IOTA adnex**
63
**ENDOMÉTRIO**
Tipos de CA endométrio e tratamento
=> TIPOS
- tipo 1: **melhor** prognóstico, evolução a partir de **lesão precursora** com associação hormonal
-> **endometrioide** GH 1 e 2
- tipo 2: **agressivo**, sem lesão precursora, sem associação hormonal
-> endometrioide GH 3, **seroso**, **células claras**
=> TRATAMENTO
- tipo 1: **HTA + SOB**
-> completar com **linfadenectomia** (biópsia de congelação) ou **radioterapia** se invasão **miometrial > 50%**
- tipo 2: HTA + SOB + linfadenectomia
64
**DIU**
Conduta se engravidar, falsas contraindicações e detalhes da inserção
=> ENGRAVIDAR
- **< 12** sem E fio **visível** = retira
- > 12 sem OU fio não visível = não retira
=> FALSAS
- **NIC** (apenas CA colo contraindica)
- **vulvovaginites** (apenas cervicite/DIP contraindica)
-> NÃO pode se paciente virgem!
=> INSERÇÃO
- em qualquer momento, mas idealmente durante menstruação (menos desconforto e certeza de não estar grávida)
- NÃO precisa de **USG controle** ou contracepção após
65
**ACHO**
Conduta se esquecimento e diarreia/vômitos
- 1 pílula: tomar na hora que lembrou + tomar a do dia normalmente
- 2 pílulas: tomar na hora que lembrou + tomar a do dia normalmente + barreira por **7 dias** + **emergência** se tiver tido relação
- 3 pílulas: barreira por **15 dias** + **emergência** se tiver tido relação + iniciar **nova cartela**
- vômito ou diarreia em até **2h** da ingestão = tomar outra pílula
66
**CCO**
Fim do rastreamento e acompanhamento após conização
- **2** exames consecutivos **negativos** com intervalo de **1-3 anos** entre 60-64 anos
- sem histórico de lesão de alto risco
=> PÓS-CONE
- margem comprometida por **NIC 1**: acompanhamento por 5 anos (**1 em hospital** e 4 em UBS) com **CCO** (colposcopia não obrigatória)
- margem comprometida por **NIC 2/3**: acompanhamento por 5 anos (**2 em hospital** e 3 em UBS) com **CCO + colposcopia** obrigatoriamente
67
**PÓS-DATA**
Definição e manejo
=> DEFINIÇÃO
- IG **>= 40 sem**
=> MANEJO
- **mobilograma** diário
- 1 **CTG**
- 1 **USG ou amnioscopia**
-> se *LA reduzido* pelo USG ou *meconial* pela amnioscopia = resolução
- indução da gestação obrigatória se **IG >= 41** sem
68
**INCOMPATIBILIDADE**
Fluxograma da incompatibilidade Rh
-> **Coombs indireto** em toda gestante Rh negativa
=> CI **negativo**:
- **Ig anti-D** com **28 sem** ou antes se necessário (procedimento invasivos, sangramento, trauma)
- repetir Ig anti-D até **72h após** parto de RN Rh positivo
=> CI **positivo** (para fator Rh):
- **dopplervelocimetria** (pico sistólico da ACM) e **USG obstétrico** (derrames cavitários) para rastrear anemia fetal
-> a positivo do CI para antígenos não Rh NÃO conta, devendo ser feita Ig anti-D do mesmo jeito
-> se o outro anticorpo positivo atravessar a barreira placentária e for potencial causador de anemia hemolítica (**anti-Kell, Duffy, RhC**) => monitorização do CI mensalmente e, se aumento de título, investigar anemia fetal
69
**SÍFILIS**
Tratamento do parceiro
- investigar ativamente
- se sorologia **negativa** = **1 dose** de benzatina
- se sorologia **positiva** = tratar conforme estágio da doença
-> na prática, como recebe pelo menos uma dose, essa já é feita mesmo **antes** do resultado da sorologia!
70
**HERPES**
Manejo do herpes genital na gestação
- geral: aciclovir profilático a partir de **36 sem**, parto por indicação obstétrica
- se *primoinfecção no 3o trimestre*:
-> aciclovir a partir de **28 sem**
-> parto via **cesárea**
71
**ANTICONVULSIVANTES**
Anticonvulsivantes que não interferem com ACHO
- ácido **valproico**
- **lamotrigina**
- **levetiracetam**
72
**HUMANIZADO**
Práticas do Cuidado Amigo da Mulher
- **acompanhante** (um)
- **analgesia não** farmacológica
- **alimentos** e líquidos
- **andar** e se movimentar livremente
- **ambiente** tranquilo, acolhedor, adequado
- **doula** (não conta como acompanhante)
- ausência de **procedimentos invasivos** de rotina (episiotomia, ruptura artificial de membrana, fórceps)
73
**COVID**
Manejo da parturiente com covid
=> válido para parturiente **com covid** OU **contactante** de pessoas infectadas (mesmo ela sem sintomas)
- liberar pele a pele e amamentação **após banho materno** e troca das roupas
- amamentar com **máscara**
- quarto privativo com **distância de 2 m** (pelo menos 1 m) entre mãe e RN
74
**TIREOIDE**
Manejo do hipo e hipertireoidismo na gestação
HIPOTIREOIDISMO
=> Indicações de tratamento
- TSH **>= 4**
- TSH **2,5-4 com antiTPO** positivo
-> na prática, se TSH >= 2,5, a maioria já é tratada independente de anticorpos
=> Se hipotireoidismo prévio
- **aumentar 30%** da dose
HIPERTIREOIDISMO
=> Tireotoxicose transitória
- **BHCG** estimulando as células da tireoide, sobretudo no **1o trimestre**
- quadro oligossintomático e autolimitado
- **SEM** necessidade de tratamento específico (metimazol ou PTU), apenas acompanhamento do TSH após queda do BHCG
-> suspeitar de "hipertireoidismo doença" se outros comemorativos de Graves (oftalmopatia, bócio, doenças autoimunes)
75
**PESO**
Ganho de peso recomendado na gestação
- IMC < 18,5: **7-9** kg
- IMC 18,5-25 (peso adequado): **7-11,5** kg
- IMC 25-30 (sobrepeso): **11,5-16** kg
- IMC > 30 (obesidade): **12,5-18** kg
76
**MENSTRUAÇÃO**
Parâmetros normais do ciclo menstrual
- duração: **24-38 dias**
- variabilidade: até **9 dias** (entre o maior e o menor ciclo)
- sangramento: até **8 dias**
- volume de sangramento: subjetivo!
77
**BIRADS**
Manejo do BIRADS 3 e exceções e tipos de biópsia
=> BIRADS 3
- manejo habitual: repetir MMG em **6 - 12 - 24 meses**
-> se normais, passa a ser **BIRADS 2**
- exceções: mulheres que querem **engravidar OU TRH**
-> nesses casos, deve ser feita investigação ativa **antes** do evento, se preciso até com biópsia (uma das poucas indicações de biópsia em birads 3)
=> Tipos de biópsia
- geral: **core biopsy**
-> exceção: microcalcificações agrupadas = agulha grossa **vácuo assistida / mamotomia** (guiada por mamografia)
78
**HPV**
Manejo "ver e tratar"
- CCO: lesão de **alto grau**
- colposcopia: **achados maiores** (mosaico ou pontilhado grosseiro, acetobranco denso)
-> porém **SEM suspeita** de invasão (vasos atípicos, lesão exofítica, ulceração)
- colposcopia adequada com **ZT totalmente visível** (1 ou 2)
79
**DESCARGA**
Manejo de descarga papilar
- investigar se suspeita:
-> **hemorrágica** ou água de **rocha**
-> **unilateral** ou **uniductal**
-> **espontâneo**
- primeiro exame: **RX ou USG**
-> se alterado, tratar conforme a alteração
- se imagem normal: **exérese** do ducto
80
**TRANS**
Rastreamento de CA mama e MACs
=> Rastreamento
- homem trans que não fez mastectomia
- mulher trans que fez **hormonização**
=> MACs
- **EVITAR estrógeno**, principalmente se estiver em uso de testosterona
81
**DENGUE**
Peculiaridades do manejo obstétrico
- parto via obstétrica
-> vaginal precisa de PLT **> 50k**
-> cesárea precisa de PLT **> 70k**
- profilaxia de atonia com **ocitocina EV**, não IM
