Clínica Flashcards
PROCESSAMENTO
Tipos de processamento dos hemocomponentes e suas indicações
Desleucocitação:
- Remoção dos leucócitos
- Regime de transfusão crônica (evitar formação de HLAs, o que poderia causar refratariedade à transfusão de PLQTs E maior risco de RFNH E rejeição à TMO)
- Antecedente de reação febril não hemolítica (que é mediada pela destruição dos leucócitos presentes na bolsa)
Irradiação:
- Inativação dos linfócitos para evitar a doença enxerto vs hospedeiro transfusional - reação ocorre 30 dias após transfusão, com elevada mortalidade
- Transplante de MO ou órgão sólido / Quimioterapia / Imunodeficiência
- Doador familiar
Lavagem:
- Remoção das proteínas imunogênicas
- Antecedente de reação anafilática à transfusão / Deficiência de IgA
CH fenotipado:
- Seleção de hemácias compatíveis nos principais grupos sanguíneos imunogênicos
- Regime de transfusão crônica (evitar reações hemolíticas futuras)
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Reação febril não hemolítica, reação hemolítica e contaminação bacteriana
- Todas cursam com febre, de modo que é preciso interromper a transfusão e colher exames (provas de hemólise, hemocultura e cultura do componente)
RFNH:
- Citocinas e marcadores inflamatórios acumuladas no hemocomponente durante o tempo em que ficou armazenado + reação entre anticorpos do receptor e leucócitos do hemocomponente, com liberação de citocinas
- Febre, náusea, mal estar
RH:
- Febre, dor abdominal, hemoglobinúria, instabilidade hemodinâmica
- Provas de hemólise aumentadas
CB:
- Mais comum no CP - maior temperatura de armazenamento (22 C)
- Febre, instabilidade hemodinâmica
- Hemocultura e cultura de bolsa positivas
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
TACO e TRALI
TACO:
- IC secundária à sobrecarga volêmica da transfusão
- EAP, turgência jugular, edema MMII
- Cardiomegalia ao RX, disfunção diastólica no ecocardio, BNP aumentado
- Idosos, cardiopatas, após transfusão de muitos concentrados
TRALI:
- Edema pulmonar inflamatório em até 6h após início da transfusão (parecido com SARA)
- IRespA não explicada por sobrecarga volêmica
- O doador do hemocomponente não poderá mais doar!
COBRA
Clínica
=> BOTRÓPICO (jararaca)
- Ação local (necrose, edema, bolha)
- Coagulopatia
=> LAQUÉTICO (surucucu)
- Ação local (necrose, edema, bolha)
- Coagulopatia
- Ativação parassimpática (bradicardia, hipotensão, sialorreia)
=> CROTÁLICA (cascalvel) = mais letal
- SEM ação local
- Coagulopatia
- Miastenia
- Rabdomiólise causando IRA (principal causa de morte)
COBRA
Tratamento
- Lavar com água e sabão
- Antitetânica (sempre)
-
Soroterapia (sempre!):
-> assintomático = 4 ampolas
-> sintomas locais = 8 ampolas
-> sintomas sistêmicos ou locais graves = 12 ampolas
ARANHA
Clínica e tratamento
=> LOXOSCELES (marrom)
- Lesão tardia (várias horas até 3 dias após)
- Placa marmórea: base eritematosa com necrose central e áreas violáceas
=> ARMADEIRA
- Lesão imediata
- Dor, eritema, edema, parestesia, sudorese local
=> Tratamento:
- Casos leves = sem soro
- Casos sistêmicos sem hemólise = 5 ampolas
- Casos sistêmicos com hemólise = 10 ampolas
-> diferente das cobras, o soro não é indicado sempre
ESCORPIÃO
Clínica e tratamento
=> Clínica:
- Dor, eritema, edema, sudorese local
- vômitos, tremor, arritmia, cardiodepressão
- SEM coagulopatia
=> Tratamento:
- Casos leves = sem soro
- Casos sistêmicos moderados = 3 ampolas
- Casos sistêmicos graves = 6 ampolas
TOXÍNDROMES
Adrenérgica, serotoninérgica e anticolinérgica
=> Comum:
- Midríase
- Taquicardia
- Hipertensão
=> Adrenérgica:
- Sudorese
-> cocaína
-> manejo = benzodiazepínico
=> Serotoninérgica:
- Hiperreflexia e clônus
-> ISRS +/- duais, tricíclicos, tramadol, ondansetrona
-> manejo = benzodiazepínico
=> Anticolinérgica
- Pele e mucosas secas
- QT prolongado e QRS alargado
-> tricíclicos
-> manejo = bicarbonato de sódio
TOXÍNDROMES
Colinérgica e opioides
=> COMUM:
- Miose
=> Colinérgica:
- Sialorreia, broncorreia, vômitos, diarreia
-> organofosforados
-> antídoto = atropina
=> Opioides:
- Hipotensão, bradicardia
-> antídoto = naloxona
INTOXICAÇÕES
Pupila normal e indicações de BIC
=> AAS:
- Acidose metabólica de AG aumentado
=> Álcool tóxico (etilenoglicol, metanol)
- Acidose metabólica de AG aumentado
- GAP osmolar aumentado (osmolaridade da gaso - osmolaridade real)
- Neurite óptica (metanol)
- Oxalato de cálcio na urina (etilenoglicol)
-> antídoto = etanol EV
=> INDICAÇÕES DE BIC:
- acidose metabólica (intoxicação por AAS)
- QRS alargado ou arritmias ventriculares (intoxicação por tricíclicos)
NEUROLÉPTICA
Síndrome neuroléptica maligna
=> Clínica:
- Sintomas 3 dias após início de antipsicóticos
- Rigidez muscular e rabdomiólise
- Hipertermia
- Confusão mental
- Taquicardia, taquipneia, hipertensão
=> Tratamento:
- Suspender o antipsicótico
- Antídoto = dantrolene (ou bromocriptina)
SCA
Contraindicações às medicações na SCA
=> NITRATO
- sildenafil / tadalafila
- infarto de VD
- hipotensão
=> BETABLOQUEADOR
- bloqueio atrioventricular
- hipotensão
HIV
Sintomas neurológicos no HIV
=> MENINGITE
- Tuberculose
-> linfomono / BAAR, cultura, TRM-TB (baixa sensibilidade)
- Neurocriptococose
-> cefaleia intensa, alta pressão liquórica / tinta da China, látex
- Neurossífilis
=> DÉFICIT FOCAL
- Neurotoxo
-> realce anelar com edema perilesional / sorologia / PCR no líquor
- Linfoma primário SNC
-> diagnóstico diferencial de neurotoxo, suspeitar quando a possível neurotoxo não melhora com tratamento empírico / imunofenotipagem, PCR de EBV no LCR
- LEMP
EAP
Consideração sobre furosemida e volemia
- A furosemida NÃO é obrigatória no EAP
-> aliás, a maior parte dos pacientes não precisa, pois se encontram normo ou hipovolêmicos - Se paciente com EAP e hipervolêmico = suspeitar de IRA assocaida!
FASCEÍTE NECROTIZANTE
Clínica e tratamento
=> CLÍNICA:
- fatores de risco: diabéticos, etilistas, imunossuprimidos, usuários de drogas EV
- inicial: eritema, edema e dor desproporcional ao exame físico
- rápida evolução para bolhas hemorrágicas, áreas de necrose e pontos de crepitação (produção gasosa)
- sinais sistêmicos de toxemia (febre, taquicardia, hipotensão)
=> DIAGNÓSTICO:
- clínico
-> a TC pode ajudar no diagnóstico, mas não deve atrasar o tratamento
=> TRATAMENTO:
- ATB com cefepime/tazocin + vancomicina
- desbridamento cirúrgico
PAV
Clínica e tratamento
=> CLÍNICA:
- 48h+ de ventilação mecânica
- infiltrado pulmonar novo/progressivo
- febre, taquicardia, leucocitose
- piora dos parâmetros ventilatórios
=> TRATAMENTO:
- colher HMC e aspirado traqueal
- ATB empírico:
-> sem fator de risco: tazocin / cefepime +/- vancomicina
-> com fator de risco (ATB EV nos últimos 3 meses, internação recente, choque séptico): meropenem + vancomicina
ICFER
Manejo ambulatorial
=> INÍCIO:
- Betabloqueador (bisoprolol, metoprolol e carvedilol)
-> carvedilol 3,125 mg 12/12h –> titular a cada 2 sem até alvo de 25 mg 12/12h (ou 50 mg 12/12h se > 80 kg)
-> asma e DPOC não são contraindicações, mas se prefere BB cardiosseletivo (bisoprolol)
-> fazer ECG antes de iniciar (bloqueio atrioventricular é contraindicação)
- IECA
-> enalapril 2,5 mg 12/12h –> tutular a cada 2 sem até alvo de 10 mg 12/12h
-> dosar K e TFG antes e depois da introdução
=> SE MANTIVER SINTOMÁTICO:
- espironolactona
-> 25 mg/d –> titular até 50 mg/d
-> dosar K antes e depois da introdução
=> SE MANTIVER SINTOMÁTICO:
- suspender IECA e introduzir sacubitril-valsartana
-> introduzir apenas 36h após suspensão
-> 24/26 mg 12/12h –> titular a cada 2 sem até 97/103 mg 12/12h
=> SE MANTIVER SINTOMÁTICO:
- dapaglifozina 10 mg/d
[ESse Só Depois]
DIGITAL
Intoxicação digitálica
- Náuseas, vômitos, dor abdominal
- Confusão mental
- Redução da acuidade visual e xantopsia
- Bradicardia e ECG em colher de pedreiro
-
Hipercalemia
-> importante: a intoxicação por si causa hipercalemia, mas um fator de risco que favorece a intoxicação é paciente previamente hipocalêmico!
MORDEDURA
Bactéria da cavidade oral de cachorro e ATB
- bactéria: Pasteurella
- ATB: Amox-clav (leves) ou pipe-tazo (graves)
- Indicações:
-> sinais de infecção
-> mãos, face
-> profundas
-> imunossuprimidos/asplênicos
-> necessidade de sutura
MNT
Clínica, diagnóstico e tratamento
- clínica de TB -> em geral, faz o diagnóstico investigando TB, com resultado de MNT na cultura (ou BAAR positivo com TRM-TM negativo)
- diagnóstico: 2 escarros positivos OU 1 LBA
- trata apenas se microrganismo patogênico = Mycobacterium avium, abscessus, kansaii
-> há várias outros exemplos de MNT, mas em sua maioria são NÃO patogênicas, de forma que não necessitam de tratamento - tratamento normalmente prolongado, eventualmente ad eternum (R + I + E + claritromicina +/- amicacina)
DRESS
Suspeita e medicamentos associados
Suspeita:
- Rash cutâneo (exantema, urticária)
- Febre
- Linfonodomegalia
- Eosinofilia
- Hepatite (aumento de AST e ALT)
- Injúria renal aguda
-> critérios regiSCAR
Medicamentos:
- ATB (amoxicilina, cefalexina)
- Anticonvulsivante (fenitoína, carbamazepina)
- Alopurinol
-> 2-8 sem após
Tratamento:
- Suspender medicação suspeita
- Prednisona 0,5-1 mg/kg/d até melhora
MENINGITE
Indicação e dose de corticoide na meningite
Indicação:
- Meningite apenas por pneumococo
-> na prática, como a cultura sai depois do tratamento, faz dexametasona pra toda meningite e suspende se GRAM/cultura compatível para outro microrganismo
Dose:
- Dexametasona 10 mg 6/6h por 4 dias
-> primeira dose alguns minutos antes ou durante a primeira dose do ATB
ANESTÉSICOS LOCAIS
Dose máxima de lidocaína e bupivacaína
Lidocaína:
- sem vaso: 5 mg/kg
- com vaso: 7 mg/kg
=> máximo de 300 mg (independente do peso)
Bupivacaína:
- sem vaso: 2 mg/kg
- com vaso: 3 mg/kg
PRÓTESE VALVAR
Tipos e diferenças
Biológica:
- menor durabilidade
- sem necessidade de anticoagulação
=> indicada para idosos OU contraindicação à anticoagulação (desejo gestacional)
Metálica:
- maior durabilidade
- necessidade de anticoagulação (apenas com varfarina!)
=> indicado para jovens
TROMBÓLISE
Contraindicações
RAMSAY-HUNT
Quadro clínico
Herpes-zoster acometendo canal auditivo + diplopia por paralisia facial periférica
REALIMENTAÇÃO
Clínica e laboratório
Fator de risco:
- Etilismo e desnutrição
- Aporte nutricional elevado rapidamente
Alterações:
- Hipo P, K, Mg
- Insuficiência cardiaca
- Rabdomiólise
- Edema
HANSENÍASE
Diagnóstico e tipos
Diagnóstico (1 dos 3):
- lesão de pele com hipossensibilidade (térmica -> álgica -> tátil)
- espessamento de nervo com alteração de sensibilidade
- baciloscopia positiva (biópsia da lesão ou lóbulo da orelha)
Tipos:
- indeterminado: manchas hipocrômicas
- tuberculoide: placas eritematosas bem delimitadas e em menor número
- virchowiana: lesões infiltrativas e múltiplas
- dimorfa: placas eritematosas mal delimitadas e em maior número
-> baciloscopia negativa = tuberculoide e indeterminada
-> baciloscopia positiva = virchowiana e dimorfa
HANSENÍASE
Tratamento e manejo de contactantes
Tratamento:
- Dapsona + rifampicina + clofazimina
-> 6-9 meses se paucibacilar
-> 12-18 meses se multibacilar
- multibacilar: 6+ lesões E/OU 2+ nervos E/OU baciloscopia positiva
- paucibacilar: =< 5 lesões E até 1 nervo E baciloscopia negativa
=> pode tratar mesmo durante gestação/amamentação
Contactantes:
- sintomático = tratar
- assintomático = nova dose de BCG
MEGACÓLON TÓXICO
Suspeita e manejo
Fisiopatologia:
- Inflamação do TGI causando distensão do cólon (por perda do tônus) e toxicidade sistêmica
- Causas: DII, Clostridioides difficile
Achados clínico-laboratoriais:
- Diarreia sanguinolenta
- Distensão abdominal com cólon > 6 cm
- Taquicardia (> 120 bpm), hipotensão, redução do nível de consciência
- Febre (> 38,5), anemia e leucocitose
- Desidratação e DHE
Tratamento:
- Jejum, expansão volêmica e correção de DHEL
- Descompressão com SNG
- ATB empírico
-> Se DII: Corticoide EV
-> Se clostridioides: vancomicina VO
- Se refratário: colectomia
VENTILAÇÃO
Parâmetros gerais
- Se controlado a volume: VC 6 mL/kg (peso predito)
-> 4-6 mL/kg na SDRA
-> 6-8 mL/kg na asma/DPOC - Se controlado a pressão: Ppico 12-25
- PEEP 5 mmHg
- Pplatô =< 30
- Driving pressure =< 15
-
FR 12-20
-> 16-35 na SDRA
-> 10-12 na asma
-> 10-16 no DPOC - Relação I:E 1-2 ou 1-3
-> pode ser maior na asma/DPOC
VENTILAÇÃO
Ajustes básicos da oxigenação
- alvo de satO2 93-96% e PO2
- variáveis: FiO2 e PEEP
- início: FiO2 100% e PEEP 5
-> reduzir FiO2 até satO2 no limite inferior
-> se FiO2 ainda alta, aumentar PEEP até satO2 aumentar
-> reduzir novamente FiO2 até satO2 no limite inferior
-> repetir até FiO2 mais baixa possível e PEEP aceitável (mantendo Pplatô < 30 e DP < 15) - ajustar PEEP com base na peep table OU titular até DP ideal
VENTILAÇÃO
Ajustes básicos da ventilação
- alvo: pH > 7,2 e PCO2
- variáveis: volume minuto (VC e FR) e relação I:E
- início: VC 6 mL/kg e FR 12-20
-> se pCO2 aumentada, aumentar VC ou FR a depender da variável com mais margem de variação
-> se VC e Pplatô no limite inferior = pode aumentar VC
-> se VC e Pplatô no limite superior = aumentar FR, com atenção para relação I:E -
hipercapnia permissiva: tolerável pH > 7,2, independente da pCO2
-> indicações: SDRA, asma, DPOC
ECG
Alterações dos DHEL
=> HIPERCALEMIA
- onda T apiculada
- QRS prolongado
- padrão sinusoidal
=> HIPOCALEMIA
- onda T achatada
- onda U
- QRS prolongado
=> HIPERCALCEMIA
- intervalo QT curto
- onda J de Osborne (entalho no final do QRS) -> também típico da hipotermia!
=> HIPOCALCEMIA
- intervalo QT longo
ASPERGILOSE
Formas de apresentação (ABPA e API)
=> ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
- asma grave em uso de corticoide oral, sem controle adequado
- eosinofilia e IgE + prick-test positivo para aspergilus
- itraconazol
=> ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA
- imunossupressão grave (QTx, transplante, TMO)
- TC tórax + galactomanana sérica
- voriconazol
ASPERGILOSE
Formas de apresentação (bola fúngica e crônica progressiva)
=> BOLA FÚNGICA
- alteração estrutural prévia (mais comum: caverna de TB)
- hemoptise
- TC tórax com bola fúngica (móvel à mudança de decúbito)
=> CRÔNICA PROGRESSIVA
- sintomas TB-like com baciloscopias negativas e sem resposta ao tratamento
- sorologia para aspergilus + microscopia direta/cultura de LBA
- itraconazol de forma prolongada
PNEUMOCISTOSE
Clínica, diagnóstico e tratamento
=> CLÍNICA
- sintomas respiratórios em HIV
- candidíase oral
- hipoxemia e LDH aumentado
- RX: infiltrado bilateral poupando ápices
=> DIAGNÓSTICO
- microscopia/cultura de escarro ou LBA
=> TRATAMENTO
- bactrim +/- corticoide (se pO2 < 70)
ATB
Situações para cobrir germes resistentes
- infecção pulmonar em pacientes com alteração estrutural prévia (DPOC grave, fibrose cística, bronquiectasia)
-> pseudomonas +/- MRSA - pneumonia associada à ventilação mecânica
- fasceíte necrotizante
- paciente com internação ou ATB EV recente
CHOQUE
Avaliação de choque hipodinâmico
- Taxa de extração > 25 [oximetria de pulso / satO2 da gaso arterial - satO2 da gaso venosa central]
OU -
gapCO2 > 6 [pCO2 da gaso arterial - pCO2 da gaso venosa central]
=> fala a favor de choque hipodinâmico, que pode ser cardiogênico ou hipovolêmico - PVC < 12 = fala a favor de choque hipovolêmico
RCV
Níveis e tratamento
=> BAIXO risco
- < 5%
- apenas MEV
- alvo LDL < 130
=> INTERMEDIÁRIO
- 5-7,5%
- estatina potência intermediária ou alta
- alvo LDL < 100
=> ALTO risco
- 7,5-20%
- estatina de alta potência
- alvo LDL < 70
=> MUITO ALTO risco
- > 20%
- estatina de alta potência
-> se refratário: associar ezetimiba
- alvo LDL < 50
INSIPIDUS
Diabetes insipidus
=> Clínica
- menor ação do ADH, seja por produção reduzida (DI central) ou insensibilidade dos túbulos renais à sua ação (DI nefrogênico)
- hipernatremia
- poliúria (> 3 L/d)
=> Causas
- central: lesão do SNC
- nefrogênico: lítio, hipercalcemia
CUMARÍNICO
Manejo da intoxicação
- RNI > 4,5 sem sangramento:
-> suspender + vit K VO - sangramento não ameaçador:
-> suspender + vit K EV - sangramento ameaçador:
-> suspender + vit K EV + PFC/complexo protrombínico
TIAZÍDICO
Efeitos adversos
=> HIPER
- hiperglicemia
- hiperlipidemia
- hipercalcemia
- hiperuricemia
=> HIPO
- hipovolemia
- hiponatremia
- hipomagnesemia
- hipocalemia
MIELOMA
Diagnóstico
- sintomas CRAB (hipercalcemia, IRA, anemia e lesões osteolíticas)
+ -
EFPSe com pico monoclonal OU imunofixação OU dosagem de cadeias leves livres
+ - confirmatório: mielograma e biópsia de MO >= 10% plasmócitos neoplásicos
PROTEINÚRIA
Tipos e características
=> GLOMERULAR
- predomínio de albumina
- níveis nefróticos (> 3,5)
- associação com hematúria dismórfica
=> TUBULAR
- predomínio de alfa1 e beta2microglobulina
- nível de até 1,5 g/d
- associação com glicosúria (sem hiperglicemia) e bicarbonatúria
=> SOBRECARGA
- predomínio de cadeia leve de Ig (bence jones)
- gamopatias, amiloidose
ALCALOSE
Causas de alcalose metabólica
- hipovolemia
- hipocalemia
- hipocloremia
LEPTOSPIROSE
Clínica, diagnóstico e tratamento
=> Clínica
- febre
- mialgia em panturrilhas
- sufusão hemorrágica
- casos graves:
-> síndrome de Weil = icterícia + hemoptise + IRA hipocalêmica
=> Diagnóstico
- PCR
- sorologia (ELISA)
- microaglutinação
=> Tratamento:
- leve: doxiciclina
- grave: ceftriaxone OU penicilina cristalina
DENGUE
Grupos A e B
=> A
- hígidos
- hidratação VO 60 mL/kg/d (1/3 SRO)
- retorno após defervescência
=> B
- gestantes, lactantes, idosos, comorbidades (HAS grave, DM, obesidade, asma, DPOC, DRC etc), prova do laço positiva
- hidratação VO na unidade enquanto aguarda resultado de HMG
-> se Ht normal: alta como grupo A / se Ht alterado (> 44% em mulheres, > 50% em homens, > 38% em crianças): interna como grupo C
- retorno diário para avaliação clínica e laboratorial até 48h após defervescência
DENGUE
Grupos C e D
=> C
- sinais de alarme (hepatomegalia, ascite e derrames, hemoconcentração, dor abdominal intensa, lipotímia, vômitos incoercíveis, sangramento de mucosas, hipotensão postural)
- solicitar HMG, albumina e transaminases; demais exames a critério
- hidratação EV 20 mL/kg em 2h (repetir até 3x, se necessário)
- após fase inicial, manter hidratação EV 25 mL/kg em 6h e, após, em 8h
- internar por pelo menos 48h, alta após melhora e há 24h sem febre
=> D
- choque
- solicitar HMG, albumina e transaminases; demais exames a critério
- expansão volêmica EV 20 mL/kg em 20 min
-> se melhora: expansão conforme grupo C (20 em 2h -> 25 em 6h -> 25 em 8h)
-> se refratário: expansão com solução albuminada 5%
TAQUI
Manejo de TRN e flutter estáveis
=> TRN
- manobra vagal (seio carotídeo, manobra de valsalva modificada)
-> soprar por 15 s => deita com as pernas levantadas por 15 s => volta a sentar
- adenosina EV bolus (6 mg => 12 mg => 18 mg)
- metoprolol EV
=> Flutter
- CVE sincronizada (flutter não responde à CV química)
TAQUI
Manejo de FA e TV estáveis
=> FA
- reverter ritmo com amiodarona ou propafenona se:
-> ecoTE descartando trombo OU FA < 48h OU anticoagulação
- nos demais casos, apenas controlar FC com deslanosídeo ou metoprolol
=> TV monomórfina
- amiodarona
-> encontra prepara a amiodarona, pode-se tentar 1 dose de adenosina inicialmente, pela chance de ser TSV com aberrância (minoria dos casos!)
- CVE sincronizada
BRADI/TAQUI
Manejo das bradiarritmias e das taquiarritmias instáveis
=> Bradiarritmias
- atropina 1 mg (repetir a cada 5 min, até 3x)
- MPTV ou MPTC
-> se MP indisponível, bomba de adrenalina ou dopamina
=> Taquiarritminas instáveis
- RR regular (estreito ou longo): CVE sincronizada
- RR longo E irregular: desfibrilação
OROPOUCHE
Fisiopatologia e clínica e diagnóstico
=> Fisiopatologia
- vírus transmitido pelo vetor mosquito pólvora (culicoides paraensis)
- ciclo silvestre (macaco, bicho-preguiça) e urbano (humano)
=> Clínica
- muito parecida com dengue, com recorrência do quadro após 2-3 semanas
-> suspeitar diante de “dengue” recorrente com NS1 e sorologias negativas
=> Diagnóstico
- PCR até o 7o dia
HEP B
Profilaxia pós-exposição em profissional de saúde
- se antiHBs > 10: nada
- se antiHBs < 10 OU vacinação incompleta: 3 doses de vacina + imunoglobulina
- se vacinação desconhecida: testar antiHBs
- se antiHBs < 10 apesar de 6 doses de vacina prévias: fazer apenas imunoglobulina (indivíduo não respondedor à vacina)
HEP B
Fases da infecção
-
infecção crônica replicativa (fase de imunotolerância)
-> HBeAg positivo, mas CV baixa e ALT normal
-> acompanhar semestralmente com sorologia, transaminases e USG abdome e tratar se alterados OU idade > 30 anos -
hepatite crônica replicativa
-> HBeAg positivo, CV alta e ALT alterada -
infecção crônica não replicativa
-> HBeAg negativo, CV baixa e ALT normal -
hepatite crônica mutação pré-core
-> HBeAg negativo, mas CV alta e ALT alterada
-> o vírus sofreu mutação e “se escondeu” do anti-HBe, conseguindo se multiplicar mesmo com HBeAg negativo
HEP B
Indicações de tratamento
-
ALT > 1,5x e um dos abaixo:
-> HBeAg positivo
-> CV > 2.000
-> fibrose (biópsia ou USG ou escore apri/fib4) ) - coinfecção com HIV ou hep C
- manifestações extra-hepáticas (poliarterite nodosa)
- infecção crônica replicativa em paciente > 30 anos
-> acompanhar com sorologias, transaminases e USG abdome de 6/6m
REUMÁTICA
Valvopatias sequelares
- lesão mitral (insuficiência = agudo / estenose = crônico)
-> típico = estenose mitral! - lesão aórtica (estenose ou insuficiência)
- estenose tricúspide
AÓRTICA
Estenose aórtica
=> Causas
- senilidade
- amigdalite (febre reumática)
- duas (valva aorta bicúscpide)
=> Clínica
- síncope
- angina
- dispneia
- síndrome de Heyde: estenose aórtica + disfunção plaquetária + HDB por angiodisplasia (cisalhamento dos fatores plaquetários)
=> Exame físico
- sopro sistólico em diamante (crescendo-decrescendo) que melhora ao handgrip
- hipofonese de B2 (casos graves)
- pulso parvus et tardus
AÓRTICA
Insuficiência aórtica
=> Etiologias
- ectasia de aorta proximal (espondiloartropatia axial)
=> Exame físico
- sopro diastólico aspirativo com B2 hipofonética/ausente (as válvulas não se fecham)
- sopro que piora ao handgrip (esforço isomérico que aumenta a RVP)
- sopro de Austin Flint (estenose mitral funcional, pois o sangue refluído da aórtica dificulta a abertura do folheto anterior da mitral)
- pulso em martelo dágua
- PA divergente
- sinais de pulsação (Musset = cabeça / Muller = úvula / Quincke = leito ungueal)
MITRAL
Estenose mitral: etiologia e clínica
=> Etiologia
- febre reumática (95% dos casos!)
=> Clínica
- IC com hipertensão pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN)
- hemoptise
- síndrome de Ortner = disfonia causada pela compressão do n. laríngeo recorrente pelo átrio esquerdo aumentado
- disfagia (compressão do esfôfago)
=> Exame físico
- sopro diastólico em ruflar
- estalido de abertura (antes do sopro) e reforço pré-sistólico (após o sopro)
MITRAL
Estenose mitral: exames complementares e tratamento
=> Complementares
- RX tórax:
-> sinal do duplo contorno (AD e AE na silhueta direita)
-> sinal do 4o arco (arco da aorta, tronco pulmonar, AE e VE na silhueta esquerda)
-> sinal da bailarina (elevação do brônquio esquerdo pelo AE aumentado)
- ECG: sobrecarga de AE (Morris e onda P alta), de VD (S aumentada em V5 e V6) e de AD (onda P comprida)
=> Tratamento
- betabloqueador +/- diurético (uma das pouca indicações de tratamento clínico em valvopatias)
MITRAL
Insuficiência e prolapso mitral
=> Insuficiência
- sopro sistólico regurgitativo
-> diferenciado do sopro de insuficiência tricúspide (também regurgitativo) pela menobra de Rivero-Carvalho = inspiração profunda > aumento do retorno venoso > piora dos sopros à direita
=> Prolapso
- sopro sistólico com clique
- síndrome do prolapso mitral: ativação hiperadrenérgica causando palpitação, precordialgia e dispneia, mais comum em mulheres jovens
-> tratamento: betabloqueador
VERRUCOSAS
Diagnósticos de lesões úlcero-verrucosas
- PLECT
-> PBmicose: estomatite moriforme, roda de leme à microscopia
-> leishmaniose: úlcera arredondada de bordas elevadas e fundo limpo, que cicatriza em aspecto apergaminhado / AP com infiltrado granulomatoso e plasmocitário
-> esporotricose: linfangite em rosário (trajeto dos vasos linfáticos), epidemiologia com gato
-> cromomicose: estruturas amarronzadas em grãos de café à microscopia
-> tuberculose cutânea
AMIODARONA
Efeitos da amiodarona
- pulmão: fibrose pulmonar e bronquiolite
- pele: hiperpigmentação e coloração azulada
- olhos: depósitos corneanos
- neurológico: extrapiramidal
- arritmia: QT prolongado
- tireoide: hipotireoidismo e hipertireoidismo
-> o HIPERtireoidismo pode ser do tipo 1 (estimula a produção endógena pela tireoide, tratado com metimazol) ou tipo 2 (tireoidite com destruição dos folículos e liberação dos hormônios já produzidos anteriormente, tratado com corticoide) = diferenciados pela cintilografia de tireoide
DIARREIA
Exames diagnósticos de intolerância à lactose, celíaca, pancreatite crônica
=> Intolerância à lactose
- teste do H expirado após consumo de lactose
-> existe o H expirado após consumo de lactulose para diagnóstico de SIBO
- teste da curva glicêmica
=> Celíaca
- rastreio: antitransglutaminase IgA + IgA total +/- antiendomísio IgA
-> se deficiência de IgA = fazer IgG
- confirmação: EDA com biópsia de duodeno com atrofia de vilosidade e hiperplasia de criptas
=> Pancreatite crônica
- balanço de gordura nas fezes > 7g/d
- elastase fecal < 200
- imagem compatível
CLOSTRIDIOIDES
Clínica, diagnóstico e tratamento
- fator de risco: ATB de amplo espectro (mais comum clindamicina), internação prolongada, qualquer alterção na flora
- diagnóstico: glutamato desidrogenase/GDH + toxinas A e B OU PCR (se dois primeiros discordantes)
-> GDH (indica presença, mas não diferencia colonização de infecção)
-> toxinas A e B (indica que são cepas toxigênicas)
-> colonoscopia (pseudomembranas) - tratamento: metronidazol (leve) OU vancomicina VO (grave)
-> isolamento de contato e lavar com água e sabão (álcool não mata!)
CARDIOMIOPATIA
Cardiomiopatia hipertrófica
=> Fisiopatologia
- doença genética autossômica dominante
- hipertrofia de septo interventricular com obstrução da via de saída do VE
=> Clínica
- principal causa de morte súbita em jovem atleta
- sopro sistólico ejetivo em foco aórtico (~ estenose aórtica) que piora ao Valsalva
=> Exames
- EcoTT: hipertrofia assimétrica de septo
- ECG: sobrecarga de VE, ondas Q, alteração de repolarização
=> Tratamento
- betabloqueador
-> segunda linha: BCC não diidropiridínico (verapamil)
COAGULOPATIA
Causas com base nos exames
- PLTs, TP e TTPa normais:
-> doença de von Willebrand
-> Bernard-Soulier
-> deficiência do fator XIII - apenas TP/RNI alterado:
-> deficiência de vitamina K
-> cirrose inicial - apenas TTPa alterdo:
-> hemofilia (VIII, IX e XI)
-> doença de von Willebrand tipo 3 (reduz fator VIII)
-> “hemofilia adquirida” (fatores inibidores secundários a neoplasia, doença autoimune, puerpério) - TP/RNI e TTPa alterados:
-> cirrose avançada
-> CIVD
-> deficiência de fator V, X e fibrinogênio
PARASITOSES
Tratamento
- protozoários (amebíase e giardíase) = metronidazol
- platelmintos (teníase/cisticercose e esquistossomose) = praziquantel
-> teníase = praziquantel + albendazol
-> esquistossomose = praziquantel + oxamniquina - nematelmintos (exceto estrongiloidíase e tricuríase) = albendazol
-> estrongiloidíase = ivermectina
-> tricuríase = mebendazol
PARASITOSES
Síndrome de Loeffler
=> Fisiopatologia
- manifestações clínicas do ciclo de Loss = larvas penetram o pulmão, sobem pela via aérea, são deglutidas e alcançam o TGI
- agentes = NASA: Necator, Ascaris, Strongiloides e Ancilostoma
-> mais comum é o ascaris!
=> Clínica
- sintomas respiratórios
- infiltrado pulmonar migratório
- eosinofilia
=> Tratamento
- tratamento sintomático + NÃO faz antiparasitário nesse momento -> quando atingem o pulmão, os parasitas estão na forma de larvas, contra as quais os medicamentos não tem ação
- EPF após 1-2 meses para identificar o agente e, agora sim, tratar
LEISHMANIOSE
Fisiopatologia, clínica, diagnóstico e tratamento
=> Fisiopatologia
- infecção pelo L. chagasi veiculada pelo mosquito palha
-> a L. tegumentar é causada por L. braziliensis, amazonensis e guyanensis
=> Clínica
- febre e síndrome consumptiva
- esplenomegalia
- pancitopenia
- comemorativos de infecção/inflamação: hipergama, hipoalbuminemia
=> Diagnóstico
- teste rápido e sorologia
- certeza: aspirado de baço, linfonodo ou MO com visualização direta
=> Tratamento
- anfotericina B lipossomal
COVID
Diagnóstico e tratamento
=> Diagnóstico
- RT-PCR do 3-7o dia
- sorologia após o 8o dia
=> Tratamento
- ambulatorial sem comorbidades: suporte
- ambulatorial com comorbidades: paxlovid
- hospitalar com necessidade de O2: dexametasona 6 mg/d por 10 dias +/- tocilizumabe (se muito grave)
TEP
Manejo
=> Estratificação
- alto risco = instabilidade hemodinâmica
- risco intermediário = BNP/troponina alterados OU imagem alterada com sobrecarga de VD
- baixo risco
=> Conduta
- alto risco = alteplase (trombólise)
- risco intermediário = anticoagulação internado
- baixo risco = calcular o escore PESI
-> PESI 86+ = anticoagulação internado
-> PESI =< 85 = anticoagulação ambulatorial
HIV
Diagnóstico
=> Sempre 2 testes
- 2 testes rápidos
- 1 imunoensaio 3/4a gerações (elisa) + 1 western blot
- 1 imunoensaio 3/4a gerações (elisa) + 1 carga viral
-> primeiro a positivar = carga viral
-> segundo a positivar = imunoensaio 4a geração (15 dias)
-> os demais demorar de 1-3 meses
HÉRNIA
Localizações e tratamento
- foraminal: comprime a raiz emergente referente à vértebra superior
- posterior: comprime a raiz transeunte, que desce e emerge no forame inferior, portanto referente à vértebra inferior
- ex: hérnia entre L4-L5:
-> foraminal = comprime L4
-> posterior = comprime L5 - tratamento de hérnia de disco = conservador por 6 semanas
-> cirurgia apenas se refratário!
HIPOTIREOIDISMO
Tratamento de hipo subclínico
=> TSH 4,5-10 E < 65 anos
- sintomático
- alto risco cardiovascular
- alto risco de progressão para hipo franco (antiTPO, USG alterado)
-> NÃO tratar se idade > 65 anos
=> TSH > 10
- sempre tratar
-> única indicação de tratar se > 65 anos
TARV
Coinfecção HIV e TB e outras infecções
=> Tuberculose
- TB pulmonar: iniciar TARV em até 7 dias
- neuroTB: iniciar TARV após 4-6 sem
- esquema padrão com dose dobrada de dolutegravir (rifampicina é indutor do metabolismo)
=> Outras
- pneumocistose: em até 14 dias
- neurotoxo: em até 14 dias
- CMV: em até 14 dias
- neurocripto: após 4-6 sem
SDRA
Novos critérios
- IRespA com evolução em até 7 dias
- opacidades (RX) ou linhas B (USG) bilateralmente e não explicadas por IC
- relação PaO2/FiO2 < 300 OU satO2/FiO2 < 315
-> não é obrigatório estar em IOT, agora conta se VNI ou CNAF - gravidade:
-> satO2/FiO2 235-315 = leve
-> satO2/FiO2 148-235 = moderado
-> satO2/FiO2 < 148 = grave
DM2
Novos critérios, rastreamento e RCV
=> Diagnóstico
- glicemia de jejum: =< 99 / 100-125 / 126+
- HbA1C: =< 5,6 / 5,7-6,4 / 6,5+
- TOTG 1h: =< 154 / 155-208 / 209+
- TOTG 2h: =< 139 / 140-199 / 200+
-> assintomático = 2 exames / sintomático = 1 exame (ou glicemia aleatória > 200)
=> Rastreamento:
- idade > 35 anos OU sobrepeso + 1 fator de risco
- exames a cada 3 anos
-> exceção: se 3+ fatores de risco ou pré-DM, faz anualmente
=> Tratamento
- se DCV estabelecida ou alto/muito alto RCV = já há indicação de metformina + aGLP1 / iSGLT2
HAS/RCV
Diagnóstico de HAS e classificação de RCV
=> Diagnóstico
- no consultório: >= 180/110 OU >= 140/90 com LOA
- nos demais casos: o diagnóstico deve ser confirmado com MRPA/MAPA
=> Risco CV
- fatores de risco:
-> HAS
-> idade > 50 (H) e 56 (M)
-> DM2 com 10+ anos
-> tabagismo
- se DM2 + 1/2 fatores = alto risco
- se DM2 + 3 fatores = muito alto risco
TUBERCULOSE
Diagnóstico de ILTB e indicações de tratamento
=> Diagnóstico
- PPD/IGRA + RX tórax
-> se RX tórax alterado: investigar TB ativa com escarro => se normal, tratar como ILTB
-> se PPD normal: NÃO suspender investigar, repetir PPD em 8 sem (positivo se aumento de 10 mm)
=> Indicações
- independente do PPD: HIV contactante
- PPD >= 5: contactante, imunossuprimido, antes de iTNF-alfa ou transplante
- PPD >= 10: DM2, DRC, neoplasia
INCIDENTALOMA
Manejo
-> investigar apenas se > 1 cm
=> Exames obrigatórios
- TC com contraste (densidade > 10UH e heterogêneo sugere malignidade)
- cortisol matinal pós supressão com dexametasona
- potássio
=> Exames adicionais:
- metanefrinas urinárias: apenas se TC suspeita de feocromocitoma
- aldosterona / atividade plasmática de renina: apenas se hipocalemia
MPOX
Etiologia, clínica e tratamento
=> Etiologia
- vírus orthoproxvirus
- transmissão por gotículas e fluidos corporais
=> Clínica
- pseudopústulas de centro necrótico/umbilicado, pápulas, vesículas, crostas
- lesões extremamente dolorosas em região perineal e face
- sintomas sistêmicos (febre, adenomegalia, mialgia)
=> Tratamento
- sintomático
- isolamento de contato e gotículas até substituição das crostas por pele sadia
TABAGISMO
Tromboangeíte obliterante
- homem < 45 anos
- tabagista!
- claudicação de membros, isquemia digital, gangrena
- sem tratamento específico (cessar tabagismo)
VASCULITES
Palavras-chave das vasculites de grandes vasos
=> Arterite de Takayasu
- claudicação de MS, estenose carotídea, alteração de pulso
=> Arterite de grandes vasos
- claudicação de mandíbula, cefaleia, perda visual
- polimialgia reumática
=> Poliarterite nodosa
- lesões de pele, mononeurite múltipla, dor testicular
- hepatite B
- NÃO acomete pulmão ou rim
VASCULITES
Palavras-chave das vasculites de pequeno vaso
=> GPA
- nódulos pulmonares, rinossinusopatia, GNRP
- c-ANCA
=> GEPA
- asma, rinite
- eosinofilia e IgE aumentada
- p-ANCA
=> Poliangeíte microscópica
- síndrome pulmão rim
- p-ANCA
=> Crioglobulinemia
- hepatite C
- consumo de complemento
=> Behçet:
- úlceras orais e genitais muito dolorosas
- aneurismas de artéria pulmonar
