Pratica - Meningite + sepse + choque Flashcards
Qual o sinal de brudzinski ?
Sinal meningeo
* Resistencia a flexão do percoço, indicando rigidez de nuca. Paciente pode dobrar a perna, ou fazer um movimento em bloco do pescoço.
Qual o sinal de Kerning ?
Ao levantarmos a perna do paciente, ele sente dor ou levanta o tronco (menor utilizado), também indica rigidez de nuca.
Rigidez de nuca: inflamação -> vasodilatação -> aumento da presão local.
Qual um sinal de meningite presente em crianças com menos de 9 meses ?
Quando em posição sentada podemos observar abaulamento de fontanela.
Também podemos observar o opistotono
Quando pensamos em encefalite no atendimento a paciente com meningite ?
Se alteração no nivel de consciencia
Quais são caracteristicas mais presentes em menignite viral ?
- vomitos em jato (vomito não precedido de nausea)
- Apresenta mais transudatos
Bacteriana ou viral são as mais comuns
A viral apresenta mais transudato
Punção do iquor ja causa melhora dos sintomas (melhor imediata da cefaleia)
Se suspeita fazemos liquor.
Pedimos exame slaboratoriais de hemograma, pCR, hmocultura, glicose, eletrolitos.
Como é feito o procedimento de punção do liquor ?
- Local entre L3-L4/L4-L5 (onde so tem cone medular)
- Paciente sentado e arqueado para expor mais o espaço ou deitado se for bebe
- Pedir ajuda para segurar a criança
- Campo esteril, fazer antissepsia da pele e botão anestesico.
Nunca aspirar a seringa - esperar pingar e recolher 2 frascos
Como avaliamos o resultado de um liquor ?
- Se meningite bacteriana: aspecto turvo, glicose menor que 2/3 da glicemia serica, proteinas aumentadas, leucocitos aumentados com predominio de neutrofilos e lactato aumentado.
Se meningite viral: aspecto limpido, glicose normal (no minimo 2/3 da glicemia serica), proteina normal/levemente aumentada, leucocito até 500 no maximo - com predominio de linfocitos.
Quais os agente etiologicos mais comuns na menigite ?
Na viral temos enterovirus
Meningite bacteriana
* aré 2 meses: streptococcus agalactiae (1°), Neisseria meningitidis e E. coli (gram negativo)
* Depois dos 2 meses: Neisseria meningitidis (meningococo - 1/), pneumococo (2°), haemophilus influenzae tipo b (até os 4 anos, quando se completa vacinação)
*
Qual o tto para meningite viral ?
- autolimitada (7-10 dias)
- não deixa sequelas.
- Tto em sintomaticos e a propria punção do liquor ja alivia os sintomas
- Mantemos internado ate cultura.
- Encefalite viral: aciclovir se HSV ou Ganciclovir se CMV
Qual tto para meningite bacteriana ?
- Até 2 meses: Ampicilina + Gentamicina
- Após 2 meses: ceftriaxona
Associar CTC (dexametasona) por 2 dias, independente da idade. Isso pois o CTC evita sequelas auditivas pela haemophilus influenza tipo B e mortalidade pelo pneumococo
Tempo de tto: 5-7 dias se meningococo, 10-14 dias se pneumococo, 10 dias se haemophilus influenza tipo B ou se origem indeterminada.
Qual a droga utilizada na profilaxia antibiotica para contactantes ?
Rinfampicina
Em quem fazemos a profilaxia antibiotica ?
o Meningococo: profissionais da saúde, contactantes de casa, contactantes na creche.
o Haemophilus influenzae tipo B: profilaxia para menores de 4 anos (ainda não completaram a vacinação);
o Pneumococo: não é feita profilaxia.
Quais as medidas iniciais em um paciente com crise epilptica ?
- Monitorização
- Guedel para abrir VA
- Aspirar VA se necessario
- Acesso venoso
- Lateralizar o paciente
- Coletar dextro
Em 5 minutos de crise iniciamos o medicamento para crise epileptica, qual o medicamento de primeira linha ?
Benzoadiazepinicos
- Diazepam retal
- midazoal IM, EV ou intranasal
Depois da administração da primeira linha, passaram 5 minutos e nada …
Repetir dose do medicamentos administrado anteriormente
Diazepam ou midazolam
Mais 5 minutos se passaram apos readministrar a primeira linha, e crise não para…
Começamos segunda linha, Feniltoina (hidantal)
Fniltoina 20mg/kg EV, em infusão lenta (20 min)
Depois de usar feniltoina paciente ainda não saiu da crise ?
Após 5 minutos do termino da administração de feniltoina
Terceira linha - Fenobarbital ou Acido valproico, com infusão em 1 minutos.
Começamos a pensar em intubação - depressão respiratoria
Mesmo apos 5 min da administração do fenobarbital ou acido valproico não parou ?
Quarta linha
* Midazolam
* lidocaina
* propofol
* fentanil
* tiopental
Antes dessas medicações, devemos ventilar o paciente para que sua saturação suba, administrar relaxante muscular e intubar o pacinte
Qual o padrão hemodinamico do choque em crianças ?
frio
- Taquicardia
- pele fria e pegajosa
- aumento da resisntencia vascular (vasoconstrição)
Qual conduta inicial em criança com choque hipovolemico ?
- internamento, jejum, monitorização, acesso venoso periferico
- Catete nasal, 2l min
- laboartoriais
- Reposição volemica - SF 0,9%
- monitoração (PA, cardioscopia - FC, ritmo cardíaco- oximetria, dextro)
- Laboratoriais: HMG, gasometria, eletrólitos, função renal, função hepática, PCR, lactato;
Como fazemos o calculo da reposição volemica ?
20ml/kg
Como é o tratamento de um choque hipovolemico ?
- Reposição volemica
- Adrenalina se choque refratario a reposição volemica
20ml/kg em 5-20 min. Repetir até restauração da volemia. Considerar hemotransfusão precoce e controle de sangramento se evidencia de hemorragia.
Como tratamos choque septico ?
- Reposição de volume
- Antibioticoterapia (ceftriaxona)
- Adrenalina se choque refratario a reposição
- Considerar hidrocortisona se choque refratario a adrenalina
Ceftriaxona 100mg/kg na 1° hora
Qual tratamento para choque anafilatico ?
- Reposição volemica
- Adrenalina
- Considerar hidrocortisona se choque refratario a adrenalina
Qual tratamento para choque obstrutivo ?
- Reposição de volume
Tratar causa base (toracocentese, pericardiocentese)
Qual o tratamento para o choque cardiogenico ?
- Reposição de volume
- DVA precoce (adrenalina, por 40 minutos, reavaliando durante a infusão)
- IOT precoce
DVA - droga vasoativa
Quando usamos droga vasoativa (DVA) ?
3 criterios
- reposição volemica com cristaloide sem melhor
- Reposição com cristaloide com hipotensão (choque complicado)
- choque cardiogenico
Na presença de algum desses criterios, fazemos DVA depois IOT
Quais são os criterios de internação choque ?
3
- choque refratario a volume
- choque refratario a catecolamina (DVA)
- Presença de sinais de hipoperfusão tecidual a despeito da reposição volemica incial
sinais de melhora em caso de choque
- Normalização da diurese
- normalização de FC para idade
- normalização da perfusão periferica e pulsos
- normalização da PA para idade
- recuperação do nivel de consciencia
- correção dos disturbios metabolicos
Como definimos que um pacientes esta em sepse ?
Sepse = SIRS + infecção
variação de temperatura, variação de leucocitos, taquicardia, taquipneia.
Choque septico = sepse + disfunção organica (CV, respiratorio, neurologico, hematologico, renal, hepatico)
Não retarde o atendimento a espera de vaga em UTI
Qual a FC normal nas faixas etarias ?
- 0 dias a 1 semana = 180-100
- 1sem a 1 mes = 180-100
- 1 mes a 1 ano = 180-90
- 1 a 5 anos = 140-
- 5 a 12 anos = 130-
- 12 a 18 anos = 110-
Qual a frequencia respiratoria taquipneica para as faixas etarias ?
0 a 1 sem = >50
1 sem a 1 mes = >40
1 mes a 1 ano = > 34
1mes a 5 anos = >22
5 anos a 12 anos = >18
12 a 18 anos = > 114
Qual a PAS normal para faixas etarias ?
- Recem nascido deve ser maior que 60
- 1 ano deve ser maior que 70
- mais que 10 anos a PAS maior que 90 e a PAM maior que 65.
Sinais clinicos do choque quentes
- pele quente
- tempo de enchimento capilar < 2 segundos
- taquicardia
- pulsos amplos
- alteração do nivel de consciencia (irritabilidade/sonolencia)
- Oliguria < 1 ml/kg/hora
- PA adequada para idade no inicio ou hipotensão
Sinais clinicos do choque frio
- pele marmorea e fria
- Tempo de enchimeto capilar prolongado (>2seg)
- Taquicardia
- pulsos finos
- alteração do nivel de consciecnia (irritabilidde/sonolencia)
- Oliguria < 1 ml/kg/hora
- Pa adequada para idade no inicio ou hipotenso
Na criança, o choque frio é o mais comum. Porem, em crianças hospitalizadas, o choque quente é mais comum
No adulto, o coque quente é mais comum em todas as situações.
Manejo do choque septico
0 min: reconhecer nível de consciência e perfusão, monitorizar, O2 em alto fluxo, acesso IO/IV, colher exames;
5 min: SS 0,9% 20ml/kg em 5-10 minutos e reavaliar cada bolus até 40 ml/kg até melhora da perfusão. Parar se
evoluir para roncos, crepitações ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos.
15 min - Choque refratário a volume -> fazer catecolamina:
60 min – choque resistente a catecolamina: hidrocortisona, monitorização invasiva. Nova coleta de exames para
reavaliação: lactato se hiperlactatemia inicial, SvcO2, Hb. Considerar transfusão sanguínea se Hb < 7g/dl;
- 0 min: reconhecer nível de consciência e perfusão, monitorizar, O2 em alto fluxo, acesso IO/IV, colher exames;
− Kit sepse pediátrico: gasometria e lactato arterial, hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma,
hemoculturas e culturas de sítios suspeitos. A critério do médico a coleta de outros exames: ureia,
troponina, NA/K, TGO/TGP, PCR e procalcitonina; - 5 min: SS 0,9% 20ml/kg em 5-10 minutos e reavaliar cada bolus até 40 ml/kg até melhora da perfusão. Parar se
evoluir para roncos, crepitações ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos. - 15 min - Choque refratário a volume -> fazer catecolamina:
− Choque frio: Iniciamos com Epinefrina 0,03 mcg/kg/min. Se responde a adrenalina, mas não tolera ficar sem
-> podemos trocar por Milrinona;
− Choque quente: 1a escolha é a Noradrenalina 0,2mcg/kg/min (podendo chegar até 1mcg/kgmin). Se
refratário, podemos associar a vasopressina (vasoconatrição); - 60 min – choque resistente a catecolamina: hidrocortisona, monitorização invasiva. Nova coleta de exames para
reavaliação: lactato se hiperlactatemia inicial, SvcO2, Hb. Considerar transfusão sanguínea se Hb < 7g/dl;
− Investigar presença de: derrame pericárdico, pneumotórax, insuficiência adrenal, hipotireoidismo,
hemorragia, aumento da pressão intra-abdominal, presença de tecido necrótico, ausência de controle do
foco, uso de imunossupressores ou comprometimento imunológico. - Maior causa de hemodiálise na emergência: sobrecarga de coração - edema agudo de pulmão (reposição volêmica vigorosa). Se a criança está em anuria por mais de 6h após sair do estado de choque, tentamos
administrar um diurético. Se não urinar após 30 minutos da administração, iniciamos hemodiálise.
