Intoxicações exógenas Flashcards
Como definimos intoxicações exogenas ?
- Intoxicações exógenas agudas são definidas como as alterações clínicas e bioquímicas resultantes da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas.
- è emergencia medica
- Em pacientes entre 0 e 4 anos, as intoxicações não intencionais por produtos domissanitários ou por pesticidas
de uso doméstico são mais frequentes. - Entretanto, em adolescentes entre 15 e 19 anos, predominam as intoxicações intencionais por drogas de abuso.
- Os modos de exposição são: ingestão (forma mais comum), exposição ocular, exposição cutânea, inalação e
exposição transplacentária (mãe drogadita).
Quais as apresentações clinicas depois da exposição ?
− Depressão do sistema nervoso central (SNC) com ou sem coma;
− Arritmia cardíaca em paciente sem qualquer antecedente cardíaco;
− Edema pulmonar;
− Crises convulsivas;
− Hipotensão grave ou choque;
− Acidose metabólica;
− Hipoglicemia grave;
− Alterações comportamentais, agitação ou alucinação em pacientes sem antecedentes psiquiátricos.
Essas alterações aparecem de forma subita.
Quais as etapas de um atendimento a criança intoxicada ?
- Estabilização
- Reconhecimento da sindrome
- Descontaminação
- Eliminação
- Antidotos (agente x medicação)
Como segue a estabilização em criança intoxicada ?
- Inclui a correção de distúrbios graves que podem representar risco de morte;
- Essa etapa é semelhante à de qualquer outra emergência clínica;
- Exames a serem considerados a solicitar são: glicemia capilar, eletrocardiograma (ECG), função renal e hepática e
coagulograma.
− Ex: Paracetamol em excesso pode causar insuficiência hepática.
Como se segue o reconhecimento da sindrome ?
- Essa etapa facilita a identificação do agente causal e, consequentemente, a realização do tratamento adequado.
Para identificar a toxíndrome é necessário a realização da anamnese e do exame físico baseado em sinais e
sintomas que caracterizem as síndromes. - Quando o tóxico for conhecido, deve-se definir quantidade e a apresentação ingerida. Já quando o agente é
desconhecido, deve-se suspeitar de intoxicação exógena quando as seguintes situações estão presentes:
− Faixa etária: entre 1 a 4 anos de idade e entre 15 e 19 anos de idade (intencional); - É diagnóstico diferencial de qualquer criança apresentando qualquer quadro agudo de:
− Rebaixamento do nível de consciência;
− Convulsão nova;
− Comprometimento cardiorrespiratório;
− Acidose metabólica inexplicada ou apresentação clínica estranha/complexa. - Quadro clínico estranho ou complexo;
- Atentar para problemas familiares e excesso de medicamentos em domicílio.
Quais as principais toxisindromes ?
- Anticolinergica
- anticolinesterasicas
- barbituricos
- depressiva
- extrapiramidal
- Hipermetabolica (saicilato - AAS)
- meta-hemoglobinemica
- narcoticos (opioides
- simpaticomimetica (cocaina, anfetaminas, cafeina …)
- ferro
- paracetamol (dose toxica 200 mg/kg/dia
Anticolinesterásicas: excesso de acetilcolina (inibe a enzima que a degrada a acetilcolina - colinesterase):
-Efeitos muscarínicos – sintomas neurológicos;
-Efeitos nicotínicos – sintomas gastrointestinais.
A Domperidona (procinético) é proibida para crianças – muitos EA, além de não reduzir o refluxo gastresofágico.
Haloperidol: antipsicótico utilizado no delírio. Além dessas manifestações, aumenta o intervalo QT no ECG.
Opioides – Morfina, Fentanil, Codeína.
Tríade: miose, depressão respiratória e alteração neurológica.
Dose terapêutica do Paracetamol: 10mg/kg.
Como seguimos com a descontaminação ?
- A meta da descontaminação é minimizar a absorção de substâncias tóxicas;
- Não deve ser empregada de rotina para todos os pacientes intoxicados.
Seguimento de descontaminação dermica
− Utilizar equipamentos de proteção individual (EPI);
− Lave o paciente com água morna;
− Use xampu ou sabão para substâncias oleosas;
− Atenção especial para as áreas de depósito: orelhas, umbigo, axilas, região genital e subungueal;
− Procedimento indispensável nos casos de tóxicos bem absorvidos pela pele, como organofosforados;
− Mais comum em intoxicações por inseticidas.
Seguimento de descontaminação oftalmica
− Irrigar os olhos com água morna ou salina, geralmente 1L para cada olho;
− Utilizar anestésicos tópicos;
− Retirar lentes de contato;
− Efetuar avaliação oftalmológica.
Seguimento de descontaminação inalatoria
− Fornecer oxigênio a 100%;
− Importante indicar via aérea avançada precoce (IOT) na presença de edema de vias respiratória superior,
taquipneia, dispneia e/ou de hipoxemia;
− Utilizada em intoxicação por monóxido de carbono (gás de cozinha) – mais comum.
Seguimento de descontaminação do TGI
- Tem maior probabilidade de ser eficaz na primeira hora após a ingestão aguda;
- Não deve ser empregada em pacientes instáveis, com vômito persistente ou em coma;
- Xarope de Ipeca: não recomendado;
- Lavagem gastrica
- carvão ativado
- irrigação intestinal total
- Lavagem Gástrica:
▪ Pode ser indicada em casos de ingestão de substância tóxica em grande quantidade, porém é
contraindicada na ingestão de substâncias corrosivas (Qboa, querosene, gasolina, detergente, solvente…)
– chance de perfurar esôfago!
▪ Após a proteção das vias aéreas, o paciente é deixado em decúbito lateral esquerdo e inicia-se a infusão
de salina morna em alíquotas via SNG (10 ml/kg em crianças ou 200-300 ml em adultos), seguida da
retirada por gravidade ou por sucção em um total de 2L ou até o retorno de líquido claro.
▪ Muitas vezes precisa passar sonda nasogástrica - maioria;
▪ Na maioria dos cenários clínicos, a lavagem gástrica não é recomendada;
▪ Contraindicações: substâncias cáusticas, ácidos, derivados de petróleo e em pacientes com depressão do
SNC sem proteção de vias aéreas e em convulsões (risco de aspiração). - Carvão Ativado:
▪ Indicado para qualquer ingestão potencialmente tóxica, já que algumas toxinas são adsorvidas na
superfície do carvão, prevenindo a absorção de toxinas pelo TGI.
▪ Contraindicação: moléculas pesadas (metais pesados, lítio, ferro) e líquidos não se ligam bem ao carvão
ativado. O uso deve ser evitado após ingestão de substâncias cáusticas (a presença de carvão dificulta
visualização de mucosa por endoscopia digestiva alta).
▪ Antes de ser administrado, é necessário assegurar que que as vias aéreas do paciente estão intactas e
que o paciente tem um exame abdominal benigno.
▪ Dose: 1 g/kg em crianças e 50-100 g em adolescentes ou adultos, diluído a 10% em água ou suco.
▪ Substâncias pouco adsorvidas pelo carvão: álcool, cáusticos, cianeto, metais pesados, hidrocarbonetos,
ferro e lítio.
▪ A administração de doses múltiplas deve ser considerada nos pacientes que ingeriram doses elevadas de
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, fenitoína, teofilina, digoxina, clordecona, salicilato, fenilbutazona,
nadol. Dose: 0,5 g/kg a cada 4 a 6 horas (para ≤ 24 horas). - Irrigação Intestinal Total (pouco usado hoje em dia):
▪ Envolve administrar grandes volumes de uma solução eletrolítica de polietilenoglicol (PEG – laxante) para
“lavar” todo o TGI.
▪ Pode ser indicada na ingestão de grande quantidade de substâncias pouco adsorvidas pelo carvão, de
corpo estranho, de pacotes de drogas ilícitas e de comprimidos com revestimento contra secreção
gástrica e/ou liberação entérica.
▪ Após proteção das VA, administra-se carvão ativado via SNG (0,5g/kg ou 50g) a cada 3 horas durante o
procedimento, seguida da irrigação intestinal (polietilenoglicol na velocidade de 2 L/h em adultos e de 35
ml/kg/h em crianças até um total de 10L para adultos e 200 mL/kg para crianças ou até o retorno claro).
Quais são as indicações para eliminação ?
Indicações: intoxicações graves com deteriorização clínica apesar do tratamento já instituído, insuficiência renal, ingestão de dose letal ou nível sanguíneo letal, comorbidades que possam prejudicar a evolução clínica do paciente e intoxicação por substâncias dialisáveis.
De que procedimentos que lançamos mão na eliminação ?
- Alcalinização urinaria
- Diurese forçada + hiperidratação
- Hemodialise
- Alcalinização Urinária:
− Obtida através da infusão contínua de bicarbonato de sódio EV, com um pH alvo de 7,5-8 na urina (para
eliminar mais rápido a substância);
− É mais útil no controle da toxicidade do salicilato e metotrexato, fenobarbital e derivados tricíclicos -
principalmente quando o paciente utiliza essas substâncias em doses altas e associadas;
− Contraindicada na insuficiência cardíaca e renal, no edema pulmonar e no edema cerebral.
− Dose: 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sódio em 3 a 4 hora, controlando a cada hora o pH urinário (> 7,5). - Diurese Forçada + Hiperidratação (20 a 30% a mais que a necessidade basal):
− Furosemida 1 a 3 mg/kg VO e 0,5-1,5 mg/kg EV;
− Não é tão eficaz quanto hemodiálise! - Hemodiálise: pode ser útil nas seguintes toxinas: metanol, etilenoglicol, salicilatos, teofilina, lítio e ácido
valproico. A diálise peritoneal é menos eficaz que a hemodiálise.
Para as toxisindromes quais antidotos são usados ?
- acido valproico - naloxona ?
- Anticolinergica - bicarbonato de sodio
- Anticolinesterasicas - atropina
- Antidepressivos triciclicos - bicarbonato de sodio
- barbituricos - bicarbonato de sodio
- Betabloqueadores - glucagon
- Benzodiazepinicos - flumazenil
- bloqueador de canal de calcio - glucagon
- extrapiramidal - biperideno
- Ferro - desferroxamina
- meta-hemoglobinemica - azul metileno
- opiides - naloxone
- pracetamol - N- acetilcisteina
- Naloxona é classicamente usada como antidodo pata opioides
- HCO3 aumenta a excreção renal dos toxicos - não é exatamente um antidoto
- Atropina é anticolinergico (inibe a acetilcolina) - enquanto os anticolinesterasicos inibem a degradação da acetilcolina
- Betabloquador e bloqueador do canal de calcio causam hipoglicemia, portanto utilizamos o glucagon que inibe a liberação da insulina
- Flumazenil tem T 1/2 menor que todos os BZD - repetir as doses
- Biperideno é utilizado também doença de parkinson
- Lembrar que o azul de metileno é o antidoto para meta-hemoglobinemica. mas, pode ser causador de meta-hemoglobinemia
- Naloxona é utilizado também em sala de parto, quando RN nasce deprimido.
Fluxograma de atendimento inicial ? -
Criança 1-4 anos/ Alteração aguda:
* status mental
* comprometimento cardiorespiratorio
* alteração clinica estranhada/complexa
Anamnese e exame fisico –>
Monitorização com oximetro de pulso, cardiaca e pressão arterial não invasiva –>
identificação da toxisindrome –>
Considerar realização: glicemia capilar, ECG, função renal e hepatica e coagulograma.
Não esquecer –> ligar CIATOX (centro de informação e assistencia toxicologica do parana): 08000 410 148
Notificar sempre
