Anemias na infância

Question 1

Qual a definição de anemia ?

Answer 1

Condição na qual a concentração de hemoglobina ou da massa eritrocitaria esta abaixo do normal

Na infancia: Hb > 2 DP abaixo do valor considerado noraml para idade e sexo.

Fisiologicamente: redução na capacidade de transportar o O2 e seu suprimento aos tecidos

• Ex – criança com 2 meses e Hb abaixo de 9 (< 2 desvios padrão) = anemia.

Question 2

Quais as causas de anemia ?

Answer 2

• Perda
• destruição
• diminuição da produção

1. Perda: hemorragias;
2. Destruição: hemólise – defeitos na membrana (esferocitose), defeitos na Hb (anemia falciforme, talassemias), defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD, piruvatoquinase);
3. Diminuição da produção: aplasia de MO, sd. Blackfan-Diamond (aplasia exclusiva da série vermelha da MO), diminuição da eritropoetina (na DRC), infiltração medular por neoplasias (leucemias, linfomas, neuroblastoma), falha na multiplicação celular (deficiência de B12 ou ácido fólico), falha na produção de Hb (ferropriva);
   * A anemia ferropriva é a mais prevalente!

Question 3

O que seria eitropoiese ?

Answer 3

Célula hematopoiética totipotente/pluripotente que dá origem ao proeritroblasto, dentro da MO. Essa célula aos poucos vai perdendo o núcleo -> eritroblasto (3 fases de evolução: basofilico – policromático – ortocromático). O eritroblasto perde o núcleo, se tornando reticulócito ainda na MO (o reticulócito também circula no sangue periférico). O reticulócito da origem aos eritrócitos (glóbulo vermelho).

Proeritroblasto
eritroblasto basofilo
eritroblasto policromatico
eritoblasto ortocromatico
reticulocito
hemacia

Question 4

Quais as anemias presentes em menores de 3 meses

Answer 4

• Anemia fisiologica do lactente (70-90 dias de vida)
• Anemia da prematuridade

• Anemia fisiológica do lactente (70-90 dias de vida):
  − Intraútero: FiO2 baixa (feto disputa O2 com a mãe) -> estimula eritropoiese -> RN nasce com Hb alto (HbF
  predomina, pois tem maior afinidade com O2 do que Hb materna);
  ▪ HbF = Hb fetal (2 cadeias alfa e 2 cadeias gama), é a Hb predominante no período intraútero;
  − Nascimento: aumento da FiO2 + Hb do RN é alta -> diminuição da eritropoiese -> meia vida da HbF de 70-90
  dias -> queda significativa da Hb.
• Anemia da prematuridade:
  − No período intraútero, o fígado e o baço são os locais em que ocorre a hematopoiese do feto (HbF). Ao
  nascimento, a MO se torna protagonista da hematopoiese -> produção de HbA (cadeias alfa + cadeias beta);
  − Nascem com Hb menor, produzem menos eritropoietina (hormônio que estimula a eritropoiese) e eritrócitos
  possuem meia vida menor.

Question 5

Quais as anemias presentes em bebes de 3-6 meses ?

Answer 5

Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias alfa e beta)

Question 6

Quais as anemias presentes nos lactentes, crianças e adolescentes ?

Answer 6

Adquiridas (ferropriva)

Question 7

Quais são causas comuns de anemia em crianças da africa e do mediterraneo ?

Answer 7

Africanos e pacientes que tem origem no mediterrâneo tem como causas comuns as beta-talassemias e deficiências de G6PD;

Question 8

Quais os sinais e sintomas ?

Answer 8

• Atribuidos a anemia
• Glosite, queilite angular
• hemolise
• sangramento
• perversão alimentar

• Atribuídos a anemia: fadiga, taquicardia, palidez, irritabilidade, déficit de aprendizagem, atraso no DNPM;
  − Anemias crônicas – mecanismos compensatórios – paciente pode ser oligossintomático;
  − Sempre investigar déficit de aprendizagem e atraso no DNPM – anemias carenciais (ferropriva ou deficiência
  de B12/ ácido fólico);
• Glossite, queilite angular (maior prevalência no adulto);
• Hemólise: icterícia, coluria (anemias hemolíticas);
• Sangramento: GI, coagulopatia, DVW, epistaxe, histórico menstrual (menometrorragia);
• Perversão alimentar – paciente ingere: pedra, gelo (ferropriva).

Question 9

HMP em pacientes com anemia na infancia ?

Answer 9

• Nascimento
• HIsotrico de anemia
• comorbidades
• exposição a drogas

• Nascimento: IG, hospitalização (necessidade transfusional?), histórico de icterícia (início e necessidade de
  fototerapia), anemia no período neonatal;
• Histórico de anemia: episódios prévios (duração, etiologia, terapia);
• Comorbidades: anemia pode ser secundaria a condições infecciosas ou inflamatórias crônicas;
• Exposição a drogas: deficiência de G6PD está associada a: fluoroquinolonas, sulfaniureias, nitrofurantoína,
  dapsona, toxinas;

Importante ainda avaliar
historico alimentar
desenvolvimeto psicomotor

Question 10

HMF em pacientes com anemia na infancia ?

Answer 10

• ictericia
• colelitiase/colecistectomia
• esplenomegalia/ esplenectomia

Icterícia, colelitíase/colecistectomia (hemólise crônica pode fazer litíase biliar e necessidade de colecistectomia),
esplenomegalia/esplenectomia (anemias hemolíticas congênitas – baço é um dos principais locais de
hematopoiese no intraútero);

Question 11

Qual melhor metodos para diagnosticar anemia ?

Answer 11

Hb

Hematócrito (Hc): percentual ocupado pelos eritrócitos em relação ao sangue total -> não é o melhor método
para diagnosticar anemia, pois sofre interferência do volume do plasma. Assim, se o paciente tiver hipervolemia,
o valor do hematócrito pode vir falsamente abaixo do normal;

Question 12

Como avaliamos na interpretação de hemograma o volume corpuscular medio (VCM) ?

Answer 12

É volume dos globulos vermelhos em fenolitros (FL)
Regra geral - VCM normal é 70+ idade

− Parâmetro mais útil para avaliação da anemia: classifica as anemias em microcíticas (VCM diminuído),
normocíticas (VCM normal) e macrocíticas (VCM aumentado);
− Pacientes com reticulocitose terão VCM aumentado – reticulócitos tem volume maior que eritrócitos;

Question 13

Como avaliamos no hemograma a concentração de hemoglobina corpiscilar media (CHCM) ?

Answer 13

indice caculado = Hb/Hc x 100 (gramas de Hb a cada 100 ml de globulos vermelhos)

− Varia com a idade (lactentes tem valores maiores que crianças mais velhas) e sexo (meninos tem valores
maiores que meninas);
− É interpretado de acordo com os valores de referência de cada laboratório – hipocromia (CHCM < ou =
32g/dL) ou hipercromia (CHCM > ou = 35g/dL);

Quando temos hemacias hipocromadas - CHCM baixo no HMG. Também são microciticas - tamanho diminuido (VCM abaixo do normal para idade)

Question 14

O que seria a Red cell distribution width (RDW) ?

Answer 14

Medida quantitativa de variabilidade de tamanho dos globulos vermelhos (anisocitose)

Normal: 12-14 -> anisocitose: RDW > 14 (anemia ferropriva).

Question 15

Quais são as alterações em leucocitos/plaquetas ?

Answer 15

• Leucocitose: infecção, leucemia aguda;
• Neutrófilos hipersegmentados: deficiência de vitamina B12;
• Plaquetose: ferropriva, infecção;
• Leucopenia e neutropenia: aplasia de MO, deficiência de B12 ou acido fólico, aumento da destruição periférica
  (hiperesplenismo, autoimune).

Neutrofilos hipersegmentados (>5 segmentos)

Question 16

O que são os reticulocitos e o que avaliamos por eles ?

Answer 16

• Forma mais jovem dos glóbulos vermelhos na circulação (periferia) e na MO;
• Detectados pela presença de RNA;

• Percentual normal = 1.5%;
• Absoluto: % x Hc;
• Diante de uma anemia, é importante fazer a contagem corrigida de reticulócitos – reticulócitos percentual x Hc
  do paciente / Hc normal para a idade (abaixo de 2% indica resposta deficiente da MO);
  − Anemia –> MO deve lançar para a periferia os reticulócitos (reticulocitose na periferia). Se esse valor < 2%,
  pensamos em uma deficiência de produção celular pela MO - falência de MO, como aplasia.

Question 17

Qual a classificação com relação ao tamanho das hemacias nas anemias ?

Answer 17

• Microcitica
• normociticas
• macrociticas

• Microcítica: deficiência de Fe (ferropriva), talassemias, anemia de doença crônica;
• Normociticas: aplasia da série vermelha (sd. Blackfan-Diamond), malignidades infiltrando a MO, DRC,
  hemorragia, hemólise (deficiência de G6PD, esferocitose);
• Macrociticas: reticulocitose pode fazer macrocitose (maior que o eritrócito), doenças hepáticas,
  hipotireoidismo, aplasias de MO, anemia megaloblástica (deficiência de ácido fólico/ vitamina B12).

Question 18

Quais ações atuam na prevenção da deficiencia de ferro e anemia ferropriva ?

Answer 18

• aleitamento materno exclusivo até 6 meses e prolongado ate 2 anos
• alimentação adequada pela mãe durante a lactação e pelo lactente

(alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro).

• No Brasil, há prevalência de 53% de anemia ferropriva em crianças de 6 meses a 5 anos de idade, considerando
  como ponto de corte o nível de 11 g/dL de hemoglobina circulante;
• Prevalência estimada de anemia de 33% em crianças brasileiras, saudáveis e menores de sete anos;

Question 19

Quais são os fatores de risco para anemia ferropriva ?

Answer 19

• Baixa reserva materna
• Aumento da demanda metabolica
• Diminuição do fornecimento
• Perda sanguinea
• Má absorção de ferro

• Baixa reserva materna: gestações múltiplas com pouco intervalo entre elas, dieta materna deficiente em Fe,
  perdas sanguíneas, não suplementação de Fe na gravidez e lactação;
• Aumento da demanda metabólica: prematuridade e baixo peso ao nascer (< 2500g), velocidade de
  crescimento rápida (> p90), meninas com grandes perdas menstruais, atletas de competição;
• Diminuição do fornecimento: clampeamento do cordão umbilical antes do 1o min de vida, AM exclusivo
  prolongado (> 6m), alimentação complementar com alimentos pobres em Fe ou de baixa disponibilidade, LV
  antes de 1 ano, fórmula com ferro de baixa biodisponibilidade;
• Perda sanguínea: trauma, cx, hemorragia GI, ginecológica, urológica, pulmonar, discrasias sanguíneas, malária;
• Má absorção de ferro:

Question 20

Como é o diagnostico de anemia ferropriva?

Answer 20

Investigação laboratorial da deficiência de ferro, com ou sem anemia, aos 12 meses de vida. Se suspeita na presença de fatores de risco, a investigação deve ser prontamente e precocemente realizada.

Lab: HMG (Hb, VCM, HCM, RDW e morfologia dos glóbulos vermelhos), ferritina sérica, PCR;

Question 21

Qual o tto para anemia ferropriva?

Answer 21

• Fe oral por 6 meses ou até a reposição confirmado pela normalização dos exames

Fe oral (3 a 6 mg/kg/dia)

A efetividade do tratamento deve ser checada com HMG e reticulócitos após 30-45 dias do início do tratamento (espera-se melhora dos reticulócitos e aumento do Hb em pelo menor 1g/dL).

Question 22

Como fazemos a prevenção nos infantes, com Fe ?

Answer 22

• Lactentes em AM exclusivo, sem fator de risco: 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida
  até o 24o mês de vida;
• Lactentes com fator de risco:
  − RN a termo, peso adequado, independente da alimentação: 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos
  90 dias de vida até o 24o mês de vida;
  − RN a termo com peso < 2500g ou prematuros com peso > 1500: 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando
  com 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano;
  − RN prematuros com peso entre 15001-1000g: 3 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de
  vida, durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano;
  − RN prematuro com peso < 1000g: 4 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante
  um ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano;
  − RN prematuros que receberam mais de 100ml de concentrado de hemácias durante a internação – avaliação
  individual.