Prædiatri 2 Flashcards
Hvornår opdages de fleste medfødte misdannelser af nyrer og urinveje
ved prænatal skanning
Hvilke misdannelser og sygdomme har størst risiko for at skabe varigskade på urinvejene
1) infektioner
2) vesikoureteral refluks
3) urinvejsobstruktion
Hvordan udvikles GFR fra fødslen
- lav hos nyfødte (30 ml/min/1,73m2)
- endnu lavere hos præmature (fx 30% af matur værdi i uge 28)
- fordobles i løbet af de 2 første leve uger
- firedobles i 2 års alderen, hvor den når voksen værdi på 120 ml/min/1,73m2
Hvad skal man altid være obs på ved nyretal hos børn
Forhøjet kreatinin er altid patologisk og skal udredes
Kreatinin stiger oftest først når nyrefunktinen er halveret.
Kreatinin er lav hos børn, idet den afspejler barnets lille muskelmasse, UNDTAGET i de første levedøgn hvor den afspejler moderens niveau.
Hos hvor mange børn detekteres urologiske anomalier ved skanning i graviditeten
1-2% (hyppigst dilateret nyrepelvis, hydronefrose)
Hos >50% forsvinder anomalien spontant under graviditeten, især ved unilateral hydronefrose.
Hos 0,1% af nyfødte, sv.t. 70 børn årligt, er der behov for operation.
Angiv de radiologiske undersøgelser af nyrer
Ultralydsskanning (standard)
Skintigrafi (DMSA)
- renal scarring, fx efter infektion
Renografi (MAG-3)
Miktionscystouretrografi (MCU)
Intravenøs urografi
Beskriv UL af nyrer og urinveje med formål (hvad det kan påvise) samt fordele og ulemper
Formål:
- standard
- medfødte misdannelser
- nyrernes størrelse og urinafløbsforhold
- residualurin
- nyresten
Fordele: non-invasiv, risikofri
Ulemper: afhænger af undersøgeren, ingen information om nyrefunktion, lav sensitivitet ift arvæv
Beskriv formål med skintigrafi af nyrer og urinveje (hvad det kan påvise)
Formål:
- STATISK funktionel skanning med injektion af radioaktivt sporstof (DMSA) som visualiserer nyrerne på gamma-kamera
- arvævsdannelse i nyrerne (fx efter øvre UVI som IgA nefrit) (scarring)
- akut inflammation i nyrerne ved øvre UVI
- nyrefunktionsfordelingen mellem de to nyrer
- strukturelle abnormiteter
Beskriv formål med renografi af nyrer og urinveje (hvad det kan påvise)
Formål:
- DYNAMISK funktionel skanning med injektion af radioaktiv isotop (MAG-3) som udskillelses hurtigt ved tubulær sekretion
- afløbshindring (fx ved samtidig hydronefrose)
- nyrefunktionsfordeling
- vesikouretral refluks (svære grader) hos større børn der kan kontrollere vandladning
Beskriv formål med miktionscystouretrografi (MCU) af nyrer og urinveje (hvad det kan påvise)
Formål:
- blæren fyldes med kontraststof via suprapubisk kateter og røntgen kan vise:
- blære- og uretramorfologi
- vesikouretral refluks
- – symptomer: fx residualurin
ulempe: foretages kun på Riget og Skejby
Beskriv intravenøs urografi af nyrer og urinveje
Anvendes sjældent pga stor strålerisiko, og er kun indiceret ved behov for detaljeret anatomisk fremstilling af calyces og ureter, fx ved mistanke om ureterindmunding i uretra.
Kan i næsten alle tilfælde erstattes af MR-kontrasturografi som dog kræver sedation eller fuld anæstesi af mindre børn
Angiv medfødte nyremisdannelser
- Bilateral nyreagnesi (manglende nyreanlæg)
- Nyredysplasi (udviklingsanomali med ufuldstændig udvikling af nyrerne - multicystisk og polycystisk)
- Nyrefunktionsanomali (nyrerne er voksen sammen - hestesko eller bækkenkage)
- Dobbeltanlæg
- Blæreekstrofi
- Prune belly-syndrome
- Hydronefrose pga afløbshindring
- Vesikouretral refluks
Symptomer ved bilateral nyreagnesi
Fosteret har anuri, og da fostervand primært er urin og har indflydelse på lungeudviklingen medfører det oligohydramnion, deformation af fosteret og lungehypoplasi (Potters sekvens)
Beskriv nyredysplasi (multicystisk og polycystisk)
Multicystisk dysplasi
- opstår pga abnorm sammensmeltning af ureterknoppen og det nefrogene mesenkym. Nyrevævet erstattes af multiple store væskefyldte cyster og der er ingen forbindelse til blæren og derfor ingen funktion af nyren.
Ca 50% vil svinde i størrelse i de første 2 leveår, og nefrektomi er kun indiceret ved tryksymptomer. Ved bilateral affektion er der ingen urinproduktion –> potters sekvens
Polycystisk dysplasi (autosomal recessiv (hyppigst) eller dominant arvegang) - cysterne er modsat multicystisk dysplasi så små de ikke kan ses på UL og viser sig i stedet ved bilateralt forstørrede nyrer. Der er initialt normal eller let nedsat nyrefunktion, men kan føre til nyreinsufficiens på længere sigt.
Hvad omfatter Potters sekvens
Oligohydramnios + deformation af fosteret + lungehypoplasi
Bilateral nyreagnesi eller bilaterat multicystisk dysplasi medfører reduceret føtal urinproduktion som igen medfører oligohydramnios der medfører føtal kompression. Dette medfører karakteristiske ansigtstræk, lungehypoplasi og kropsdeformiteter bl.a. klumpfod og andre ekstremitetsdeformiteter, affladet næse, prominente infraorbitale folder, og lavtsiddende ører.
Barnet er dødfødt eller dør få dage efter fødslen pga respirationssvigt.
Symptomer ved nyredysplasi
Hypertension og hæmaturi
Tilstanden kan føre til nyreinsufficiens på længere sigt og er associeret til cyster i lever og pancreas samt cerebrale aneurismer.
Beskriv nyrefunktionsanomalier
Hesteskonyrer
- nyrerne er placeret normalt men de distale poler er sammenvoksede
Bækkenkagenyrer
- nyrerne er totalt sammenvoksede og der er manglende embryonal ascendering fra bækkenet. Den abnorme placering kan medføre afløbshindring og/eller øget risiko for infektion
Beskriv dobbeltnyreanlæg
For tidlig deling af ureterknoppen kan føre til dobbeltanlæg, som kan variere fra delt nyrepelvis til komplet dobbeltanlæg af ureter.
Ved dobbelt anlæg er der øget risiko for vesikouretral refluks og hydronefrose pga abnormt indmundende ureter i blærevæggen fra nedre nyrepol, mens der er risiko for ektopisk indmunding af ureter fra øvre nyrepol i vagina (giver sivende inkontinens), uretra eller abnormt i blæren (med risiko for afløbshindring pga ureterocele - altid ved øvre anlægs indmunding i blæren pga rotation).
Dvs:
- refluks: nedre anlæg
- ureterocele: øvre anlæg
Beskriv blæreektrofi
Blæreslimhinden er eksponeret på abdomen pga manglende fusion af infraumbilicale midtlinjestrukturer
Beskrive Prune-belly-syndrom
Manglende eller insufficient abdominalmuskulatur er associeret med for stor blære og dilaterede ureteres (megacystis-megaureteres) samt kryptorkisme
Beskriv hydronefrose pga afløbshindring
Afløbshindring kan opstå ved:
- den ureteropelvine overgang
- den vesikouretrale overgang (megaureter)
- blærehalsen (fx ved forstyrrelser i innervationen)
- en posterior uretralklap (en slimhindemembran hos drenge der obstruerer uretra helt eller delvist)
Komplikationer til en posterior uretralklap
Prænatal afløbshindring og bilateral hydronefrose, som i svære tilfælde kan medføre nedsat vækst og funktion af nyrerne, nedsat mængde fostervand og risiko for udvikling af Potters sekvens.
HYPPIGSTE ÅRSAG til nyresvigt (uræmi) i spædbarnsalderen
I mindre udtalte tilfælde får barnet først symptomer i løbet af barnealderen med recidiverende UVI, dårlig trivsel, slap stråle, dilateret blære eller vedvarende behandlingsrefraktær inkontinens.
50% af fostre med posterior uretralklap diagnosticeres prænatalt.
Beskriv vesikoureteral refluks
Refluks af urin fra blæren til ureteres skyldes hyppigst en abnorm lateral ureterindmunding i blæren med forkortet submukøst forløb, således at den naturlige klapfunktion helt eller delvist mangler.
Der er en kraftig arvelig komponent med 30-50% risiko i tilfælde af en afficeret førstegradsslægtning(!!)
Kan påvises intrauterint hvis der opstår hydronefrose.
Komplikationer til vesikoureteral refluks
Det øger risikoen for UVI og inkontinens samt refluksnefropati og hypertension i udtalte tilfælde.
Hvad omfatter den postnatale opfølgning af hydronefrose
5.-10. LEVEDØGN (bilateral affektion)
Nyfødte der har fået påvist persisterende hydronefrose intrauretint skal UL skannes 5.-10. levedøgn.
- OBS ikke før da den kan være falsk negativ da barnets urinproduktion i dagene efter fødslen er lav.
Kontakt børneurologerne ved 1) behov for akut intervention, 2) bilateral affektion og/eller stor blære, 3) forhøjet kreatinin
- LEVEDØGN (bilateral affektion, AKUT)
Ved minstanke om en tilstand der kræver akut børneurologisk intervention fx bilateral dilatation ved uretralklap, laves UL allerede i 1. levedøgn.
- kontakt evt børneurolog mhp MCU og evt kirurgi
5.-14. LEVEDØGN (unilateral affektion, trin 1)
Fx hydronefrose eller anden urologisk anomali
4.-6. LEVEUGE (unilateral affektion, trin 2)
Derudover skal der laves renografi i 4.-6. leveuge, hvor nyrernes funktionsandele kan bestemmes, da der kan være behov for intervention hvis der er faldene funktion af en hydronefrotisk nyre (<40% af den samlede funktion).
- henvis til børneurolog ved <40%
- LEVEMÅNED (unilateral affektion, trin 3)
Definer hydronefrose før og efter fødslen
Prænatalt: anterior-posterior mål på >10 mm i 3. trimester og 5-10mm i 2. trimester
Postnatalt: anterior-posterior mål på >12 mm.
Hvor mange procent af børn får en UVI
8% af piger og 1% af drenge
Ved UVI <1 år er der en tilgrundliggende medfødt urinvejsanomali i ca 50% af tilfældene
Disponerende faktorer til UVI i barndommen
- labiasynneki
- phimosis
- rygmarvsskader
- inkomplet blæretømning
- obstipation
- vesikoureteral refluks
Årsag til UVI i barndommen og som spædbarn
Spædbarn: hæmatogen spredning fra det fokus
Børn: tarmflora
Hvor mange børn har vesikoureteral refluks
1% af alle, pga af for lige forløb af enten del ene eller begge ureteres ind gennem blærevæggen.
Flest piger.
Definer UVI
Samtidig tilstedeværelse af symptomer og positiv urindyrkning
Hos børn over 2 år er der risiko for “falsk positivt svar” på urinstix pga. kontamination under prøvetagning.
Diagnosen stilles derfor først ved følgende:
- To midtstråleuriner med vækst af samme bakterie (>10^4 cfu/ml).
- Midtstråleurin (x2) med 10^4 bakterier per ml samt typiske symptomer på UVI opfattes også som infektion
- Vækst af bakterier ≥ 10^3 cfu/ml ved opsamling af urin efter anlæggelse af urethral-kateter (anvendes sjældent).
- Enhver vækst af bakterier udtaget ved suprapubisk blærepunktur, undtagen vækst af hudbakterier < 10³ cfu/ml.
Dog kan behandling hos egen læge godt opstartes inden der er svar på urindyrkninger, hvis der er kliniske symptomer
Symptomer på øvre UVI (pyelonefritis) (større børn og børn <1-2 år)
Generelt: Involverer nyrerne og giver feber, flankesmerter og ofte systemtisk påvirkning.
Større børn:
- temperatur >38,5 C
- påvirket almen tilstand (sløvhed, nedsat apetit)
- abdominal- eller flankesmerter
- opkastninger, diarre
- feberkramper (<5 år)
- dysuri, pollakisuro, inkontinens
Børn <1-2 år:
- temperatur >38,5 C
- sløvhed og irritabilitet
- GYLPETENDENS, diarre
- nedsat appetit
- dårlig trivsel
- persisterende neonatal ikterus
- sepsis
- feberkramper (> 6 mdr)
symptomer på nedre UVI (cystitis)
Dysuri, pollakisuri og inkontinens. Evt subfebrilia.
Udspecificeret: alment påvirket, temp <38,5 C, pollakisuri (>7 vandladninger dagligt), dysuri, urge, inkontinens og/eller sekundær enuresis nocturna, abdominalsmerter
Hvornår skal småbørn undersøges obs UVI
Børn <1-2 år har ofte uspecifikke symptomer og ved feber uden oplagt fokus skal urinen derfor altid undersøges.
Symptomer på UVI hos nyfødte
Opkastninger og ikterus der hurtigt progredierer til urosepsis.
OBS ved UVI og spædbørn
Børn <6 mdr har per definition pyelonefritis ved positiv stix for leukocytter
Skanningsforløb ved posterior uretralklap
Bilateral hydronefrose –> nedsat vækst af nyrerne, progredierende hydronefrose og faldende mængde fostervand –> svær dilatation af blære og ureteres evt små dysplastiske nyrer
Hvad skal mistænkes ved bilateral hydronefrose
posterior uretralklap –> akut kirurgisk intervention
Hvad stix’s for ved UVI
- nitrit
- leukocytter
- blod
Ved negativ stix er der <5% sandsynlighed for at barnet har UVI
Hvad kan medføre negativ nitrit udfald hos et barn der er positiv for UVI
- hyppig diurese (det tager 4 timer at blive dannet nitrit i blæren)
- børn der ammes (lav nitrit i modermælk)
- infektion med bakterier der ikke omdanner nitrat til nitrit fx beta-hæmolytiske streptokokker)
Hyppigste UVI agens hos børn
E. coli, evt proteus hos drenge
Pseudomonas ses ved medfødt strukturel misdannelse af urinvejene med afløbshindring
Hvornår henvises til børneafdelingen ved UVI
Henvisning til børneafdelingen
- børn med febril UVI
- ALLE børn <1,5 år med UVI
Behandling af UVI
Børn >6 mdr med febril UVI:
- peroral AB i 10 dage
Børn <6 mdr eller børn som er svært alment påvirket:
- AB i.v. (betalaktam + gentamycin) indtil de har været feberfri i et par døgn, hvorefter de skiftes til peroralbehandling til i alt 10 dage.
Børn >1,5 år med cystitis:
- peroral AB i 5-7 dage
Ved vesikoureteral refluks og nyredestruktion kan der behandles med AB profylaktisk
Hvornår behandles asymptomatisk bakteriuri
Hvis bakteriurien er ledsaget af inkontinens eller enuresis nocturna
Hvilke undersøgelser udover urinstix laves ved UVI
Alle børn med førstegangs UVI skal ultralydsskannes, med mindre det er en afebril pige >5 år (cystit)
Afebril UVI (nedre) –> UL –> ingen yderligere opfølgning hvis normal
Febril UVI samt alle børn <1,5 år –> UL –> MAG-3-renografi akut ved mistanke om hydronefrose og megaureter ELLER DMSA-skintigrafi (hvis tvivl om diagnosen) efter 3-9 mdr –> hvis normal ingen opfølgning, hvis abnorm fortsat ambulant kontrol og evt udredning
Hvad omfatter UL ved udredning ved førstegangs UVI
- nyre
- urinveje
- residualurin
Hvordan kan UVI forebygges
Generelt sikres komplet blæretømning og dermed kontinuerlig udskylning af bakterier fra perineum
- regelmæssig vandladning, ca hver 3. time og evt dobbelt voiding ved påvist residualurin
- god tid til vandladning
- god siddestilling
- sufficient vækseindtag
- forbyggelse og behandling af obstipation
Hvornår er profylaktisk AB indiceret ved UVI
- recidiverende UVI hos mindre børn
- svær vesikoureteral refluks med dilaterede urinveje
ved recidiverende UVI hos drenge kan man overveje circumcisio da det skulle reducere incidensen
Hvad skyldes primær refluks
medfødt abnorm ureterindmunding (ofte familiær)
Hvad skyldes sekundær refluks
- blærelidelser med forøget intravesikulært tryk, fx uretral obstruktion eller neuropatisk blære
- efter UVI (midlertidig)
- langvarig vandladningsforstyrrelse med dårlig koordination mellem blæremuskel og sfinkter
Komplikationer til vesikoureteral refluks
- recidiverende UVI
- intrarenal refluks
- refluksnefropati (arvævsdannelse efter UVI’er)
Ved bilateral svær arvævsdannelse er der stor risiko for at udvikle kronisk nyreinsufficiens og hypertension
Behandlingsindikation for vesikoureteral refluks
De forsvinder ofte spontant hos 10% pr år, derfor er behandling kun indiceret ved:
- recidiverende øvre UVI trods profylaktisk AB
- faldende funktionsandel på skintigrafi eller renografi
- persisterende flankesmerter under vandladning
Behandling ved vesikoureteral refluks
Uretroskopi med injektion af kunstigt materiale i ureterostiet eller kirurgisk ureter-reimplantation
Inddeling af urininkontinens hos børn
- daginkontinens
- natinkontinens
Hvornår er børn inkontinente
> 5 år og med ufrivillig vandladning
Hvad er forskellen på primær og sekundær inkontinens
Primær: barnet har ikke tidligere været kontinent
Sekundær: barnet har tidligere været kontinent, og nu med tab af tidligere kontinens i >6 mdr
Hyppigste årsag til daginkontinens
Obstipation (blæresphincterdysfunktion) –> svær fækal retention kan lede til vandladningsdysfunktion og dårlig blæretømning. Hvorfor obstipationen behandles først, og daginkontinensen behandles først bagefter hvis den fortsat er persisterende.
Årsager til sekundær inkontinens
- UVI
- psykisk
Inddeling af daginkontinens
Blære-sfinkter-dysfunktion
- overaktiv blære (urge-inkontinens) (hyppigst)
- dysfunktionel vandladning (overaktiv sfinktermuskel under vandladning som medfører at barnet tisser med fraktioneret stråle –> især obstiperede børn, risiko for UVI)
- underaktiv blære (få vandladninger dagligt uden at tømme ordenligt –> UVI pga residualurin)
Neurogen blære
- CP, sakral agnesi og myelomeningocele
Strukturelle abnormiteter
- ektopisk ureter (til vagina –> sivende urin), posterior uretralklap, epispadi, udtalt phimosis/labiaagglutination
Andre typer
- vaginal refluks (piger med inkontinens lige efter toiletbesøg –> ses ved tragtformet hymen, labiaagglutination eller hos overvægtige piger der presser lårene sammen –> den normale passage af urinen hindres og det presses op i vagina - vend barnet op så passagen bedres)
- fnise inkontinens (hyppigst hos pubertetspiger som pludselig mister blærekontrol ved latter og tømmer hele blæren. Svinder spontant)
Hvad omfatter anamnesen og den objektive undersøgelse i udredningen for inkontinens
Anamnese:
- afføringsmønster
- vandladningssymptomer (inkontinens grad og hyppighed, squatter barnet, urge, fraktioneret stråle, kontinuerlig inkontinens, inkontinens efter toiletbesøg, fuld blæretømning ved latter)
- vandladningsmønster (antal vandladninger dagligt)
Objektiv undersøgelse
- abdomen (fæcesknolde, blæredistension)
- ryg (hårvækst, dermal sinus eller pigmentforandringer)
- UE (gang og hop symmetrisk, tonus, reflekser og anokutan refleks)
- genitalia (misdannelser, phimosis, labiaagglutination)
Andet
- væske-vandladningsskema
- uroflow undersøgelse (“tårn” formet ved overaktiv blære og “fraktioneret” ved dysfunktionel vandladning)
- UL af residualurin
- UL af urinveje/MCU/invasiv urodynamisk undersøgelse/ cystouretroskopi/røntgen/MR columna (ved mistanke om strukturelle defekter eller neurogenblære)
Behandling af inkontinens
1) underliggende UVI eller obstipation
2) blærerehabilitering med faste toiletbesøg hver 3. time evt med timer-ur, god tid og korrekt siddestilling.
3) dobbelt voiding ved residual urin
4) parasympatolytika ved overaktiv blære uden effekt af blærerehabilitering
5) uroterapeut + alfablokkere ved dysfunktionel vandladning og stor residualurin (evt RIK)
Karakteriser enuresis nocturna
Ufrivillig vandladning under søvn hos børn >5 år. Ses hos op til 10% af 7 årige. Spontan helbredelsesrate på ca. 15% årligt.
Hyppigst hos drenge (2:1) og der er genetisk dispositionhos 2/3.
Årsag til natinkontinens
Barnets manglende evne til at vågne ved fyldt blære i kombination med følgende:
- abnorm høj natlig urinproduktion - pga lavt natligt niveau af ADH
- nedsat blærekapacitet - den natlige urinproduktion er normal men blærekapaciteten er reduceret
- en kombination af høj natlig urinproduktion og nedsat blærekapacitet
Organiske årsager (sjældne):
- UVI
- obstipation med vandladningsdysfunktion og dårlig blæretømning
- polyuri pga osmotisk diurese (diabetes) eller nedsat nyrefunktion (kronisk nyreinsufficiens)
- adenoide vegetationer/ obstruktiv søvnapnø - giver et ændret tryk i højre atrie som udløser hormonerne ANP og BNP der øger den renale udskillelse af natrium og derved trækker væske ud ECL
Udredning af natlig inkontinens
Påbegyndes sjældent før 6-7 års alderen og ikke før ledsagende symptomer som obstipation og daginkontinens er behandlet.
- urinstix (nitrit, leukocytter, glucose og protein)
- væske-vandladningsskema
Behandlings af natlig inkontinens
Afhænger af årsagen:
- høj natlig urinproduktion (>130% af blærekapaciteten): desmopressin i 3 mdr
- nedsat blærekapacitet (<70% af blærekapaciteten): ringeapparat i 6-8 uger i maks 10 uger, hvis manglende effekt opstartes desmopressin
- ved en kombination af de to bruges både ringeapparat og desmopressin
Ellers god forklaring af tilstanden, gode vaner med at tisse inden sengetid, væskerestriktion én time før sengetid
Årsager til og udredning ved sekundær inkontinens
Årsager
- UVI
- polyuri (DM, diabetes insipidus, kronisk nyreinsufficiens)
- følelsesmæssig stress
Udredning
- urinprøve mhp infektion, glykosuri og proteinuri
- evt osmolaritetsmåling på morgenurin mhp vurdering af nyrernes evne til at koncentrere urinen
- evt UL af nyre og urinveje
Hvordan opdeles proteinuri
Benign og patologisk.
10% af større børn vil på et tidspunkt have proteinuri, mens vedvarende proteinuri er et faretegn
Årsager til benign proteinuri
Godartet uden indikation for udredning
- Forbigående
- — feber
- — fysisk aktivitet
- — dehydrering
- — kulde
- — kramper
- — stress
- Ortostatisk proteinuri: påvises i urin der er dannet i stående stilling (pga tyngdekraften), dvs om dagen, men ikke i morgenurinen, der er produceret om natten. Hyppigste hos børn >6 år og diagnosen stilles ved at morgenurinen er ren på en stix og/eller protein/kreatinin-ratio er <20 mg protein/mmol
Årsager til patologisk proteinuri
- Glomerulære abnormiteter
- — minimal change-nefrotisk syndrom
- — glomerulonefritis (fx postinfektiøs)
- — familiær glomerulopati
- Tubulær dysfunktion
- Hypertension
Hvordan bestemmes proteinuri
- protein/kreatinin ratio på spoturin
- døgnurin opsamling
Definer nefrotisk syndrom
Triade af:
1) svær proteinuri (protein/kreatinin-ratio >200 mg/mmol eller >1g protein/m2/døgn
2) hypoalbuminæmi (albumin <25g/l eller <360 mikromol/l)
3) udtalte ødemer
2:100.000 årligt, og hyppigst mellem 1-4 år.
Årsager til nefrotisk syndrom
Oftest ukendt, hyppigst pga minimal change som udløses af øvre luftvejsinfektion (s. 284)
men kan være sekundært til en systemisk sygdom såsom Schönlein-Henochs purpura, SLE, infektioner (malaria) eller allergener (insektstik)
Symptomer ved nefrotisk syndrom
- Ødemer: periorbitalt, især om morgenen, skrotalt eller vulvalt, ankler og ben –> vægtøgning
- Ascites og distenderet abdomen
- Dyspnø pga pleuravæske
- Hyperlipidæmi
- Hypoimmunglobulinæmi (= infektioner)
Karakteriser steroidfølsomt nefrotisk syndrom
Hos de fleste børn (90%) forsvinder proteinuri ved behandling med glukokortikoider - de fleste af dem har minimal change nefrotisk syndrom.
Hyppigst hos drenge, mellem 1-10 år
Svag association til atopi, og tilstanden udløses ofte af en luftvejsinfektion
De har normalt blodtryk, komplement niveau, nyrefunktion og ingen makroskopisk hæmaturi
Undersøgelser ved debut af nefrotisk syndrom
- urinstix for protein og hæmoglobin
- blodtryk og vægt
- døgnurin - volumen, protein, natrium, kalium, kreatinin og kreatininclearance
- hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, sænkning, CRP
- elektrolytter, kreatinin, karbamid, albumin, kalcium, fosfat
- komplementmåling af C3
- tegn på forudgående infektion med fx GAS og svælgpodning
Ved mistanke om nefrotisk syndrom sekundært til systemisk sygdom: ANA, anti-ds-DNA, ANCA og hepatitisserologi
Behandling af nefrotisk syndrom
Glukokortikoid (60mg/m2/døgn) i 6 uger. Herefter reduceres dosis til 40mg hver anden dag i yderligere 6 uger hvorefter behandlingen seponeres.
Komplikationer til nefrotisk syndrom
HYPOVOLÆMI
Initialt intravaskulært volumentab pga ødemer –> dyspnø, mavesmerter, svimmelhed og perifer vasokonstriktion –> urin-natrium <5 mmol/l og stigning i plasma kreatinin. Dette ledsages af takykardi som kræver akut albumin i.v. pga risiko for shock og trombose.
- forsigtighed ved kolloider (lungeødem og hypertension) samt diuretika (yderligere hypovolæmi)
INFEKTIONER
Øget risiko pga hypoimmunglobulinæmi, især for pneumokokker. I.v. AB bør påbegyndes ved lav indikation
TROMBOSE
Pga trombocytose der forværres af steroid, tab af antitrombin i urinen, øget produktion af koagulationsfaktorer og øget viskositet pga hypovolæmi.
- hyppigst arterielle i hjerne, ekstremiteter eller splanknikusgebetet
Prognose for steroidfølsomt nefrotisk syndrom
1/3: ingen recidiv efter behandlingsophør
1/3: sjældne tilbagefald
1/3: hyppige tilbagefald (“steroidafhængighed”)
Progression til nyreinsufficiens er sjælden
Definer og karakteriser steroidresistent nefrotisk syndrom
Defineres som manglende remission efter 4 ugers steroidbehandling og bør udredes og behandles af en pædiatrisk nefrolog.
Betydelig dårligere langtidsprognose med risiko for at udvikle terminal nyresvigt.
Skyldes overordnet gendefekter, hvorfor børn med steroidresistent nefrotisk syndrom tilbydes genetisk udredning
Årsager til steroidresistent nefrotisk syndrom
Fokal segmental glomerulosklerose
- familiær eller idiopatisk
- 30% progredierer til terminalt nyresvigt indenfor 5 år
- recidiv efter transplantation er hyppig
- 20% responderer på tacrolimus eller rituximab
Membranoproliferativ glomerulonefritis
- hyppigere hos større børn
- hæmaturi og lav komplementniveau
- aftagende nyrefunktion over mange år
Membranøs glomerulonefritis
- associeret med Hep B og SLE
- bedres spontant indenfor 5 år
Karakteriser kongenit nefrotisk syndrom
Debuterer inden for de første 3 levemdr og skyldes gen-variationer (recessiv).
Høj mortalitet, primært pga komplikationer til hypoalbuminæmi og kun sjældent pga nyreinsufficiens. Albumintabet kan være så alvorligt at bilateral nefrektomi er nødvendig med efterfølgende behov for dialyse og nyretransplantation.
Indikation for nyrebiopsi ved nefrotisk syndrom
Ved mistanke om anden ætiologi end minimal change nefrotisk syndrom, fx:
- steroidresistens
- alder <9 mdr eller >12 år
- tegn på systemisksygdom
- påvirket nyrefunktion
Indikationer for urinmikroskopi obs glomerulær sygdom
- persisterende mikroskopisk hæmaturi
- hæmaturi + proteinuri
- hæmaturi + andre kliniske manifestationer fx ødem, hypertension eller abdominal udfyldning
Ellers er der ikke indikation for udredning ved mikroskopisk hæmaturi
Karakteriser makroskopisk hæmaturi
Altid patologisk og kræver udredning!
Cola farvet urin ved nyreparenkymsygdom
Lyserød urin ved sygdom i de fraførende urinveje (obs kan forveksles med urater i bleen)
Årsager til hæmaturi
Non-glomerulær
- UVI
- traume på genitalia, urinveje eller nyrer
- nyresten
- tumorer (Wilms tumor)
- koagulationsforstyrrelser
- nyrevenetrombose
- hyperkalciuri
- svær hæmolyse, rhabdomyolyse, hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
Glomerulær
- akut glomerulonefritis (ofte + proteinuri)
- kronisk glomerulonefritis (ofte + proteinuri)
- familiær glomerulopati (Alports syndrom (type IV kollagendefekt), familiær benign hæmaturi (nyresygdom, høretab, nedsat syn))
Undersøgelser ved hæmaturi
Alle patienter:
- Stix og dyrkning
- urinmikroskopi
- spoturin (protein/kreatinin og kalcium/kreatinin ratio)
- blodprøver (hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, sænkning, CRP, elektrolytter, kreatinin, karbamid, albumin, kalcium, fosfat, komplementmåling af C3)
- UL af nyre og urinveje
- test af forældres urin obs familiær glomerulopati
Ved mistanke om glomerulær hæmaturi (mikroskopisk)
- podning fra hals/hud
- ANA, anti-ds-DNA, ANCA, komplement C3 og C4
- syre-base-status
- erythrocytmorfologi
- høreprøve (Alports)
- nyrebiopsi hvis indiceret
Udredning anbefales af alle børn med:
1. Makroskopisk hæmaturi.
2. Stixhæmaturi og ledsagende proteinuri.
3. Stixhæmaturi og ledsagende fund eller symptomer fx hypertension, abdominal udfyldning,
abdominale smerter, petekkier, hudvaskulitis, vandladningssymptomer, ledsymptomer.
4. Persisterende monosymptomatisk stixhæmaturi dvs. mere end 1+ for blod ved 3 konsekutive
urinprøver taget med 1-4 ugers interval
– Persisterende monosymptomatisk stixhæmaturi med kun 1+ for blod uden proteinuri udløser kun årlig urinstix i 1-2 år og revurdering ved progression, proteinuri eller
nytilkomne symptomer
Indikationer for nyrebiopsi
- tilbagevendende eller persisterende makroskopisk hæmaturi
- familiær disposition til glomerulonefritis
- nedsat nyrefunktion
- persisterende abnorme plasmakomplementniveauer
- proteinuri
Definer glomerulonefritis
En gruppe af sygdomme med autoimmun genese der afficerer nyrerne glomeruli - kræver biopsi at diagnosticere.
Der kan aflejres immunkomplekser og komplement i basalmembranen hvilket hæmmer blodgennemstrømningen og dermed filtrationen
Ekspressioner af glomerulonefritis (billeder det kan vise sig med)
Akut glomerulonefritis (akut nefritisk syndrom) - hæmaturi, moderat proteinuri, nedsat urinproduktion, ødemer (især periorbitalt) samt hypertension
Nefrotisk syndrom
- svær proteinuri, hypoalbuminæmi og ødemer, hypoimmunglobulinæmi og hypolipidæmi
Akut oligurisk nyreinsufficiens
Monosymptomatisk proteinuri
Recidiverende makroskopisk hæmaturi
Behandling af glomerulonefritis
Akut glomerulonefritis
- vurdering af BT, væske- og elektrolytbalance
- diuretika
- antihypertensiva
Der kan opstå ‘rapidly progressive glomerulonefritis’ som diagnosticeres ved biopsi og behandles med immunsupprimerende behandling eller plasmaferese for at undgå yderligere progression til irreversibel nyresvigt
Årsager til akut glomerulonefritis
1) IgA-glomerulonefritis (IgA nefropati) (HYPPIGST)
2) Poststreptokok glomerulonefritis
3) Vaskulitsygdomme (Schönlein-Henochs purpura, sjældent Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyarteritis, polyarteritis nodosa) og SLE
4) Membranoproliferativ glomerulonefritis
5) Antiglomerulær basal membransygdom (Goodpasturs syndrom) - meget sjælden hos børn
Karakteriser IgA-glomerulonefritis + symptomer
Hyppigste primære glomerulonefritis hos børn.
Debuterer med makroskopisk hæmaturi nogle uger efter øvre luftvejsinfektion eller gastroenteritis, men kan også debutere med monosymptomatisk mikroskopisk, hæmaturi, hæmaturi med proteinuri, nefrotisk syndrom eller akut glomerulonefritis (nefritisk syndrom)
Diagnosticeres ved biopsi
Høje antistreptolysinværdier
Normal komplement
Prognosen varierer fra spontan remission til kronisk nyreinsufficiens (10%)
Karakteriser postinfektiøs streptokok glomerulonefritis
Ses 3 uger efter en tonsilitis eller impetigo med GAS.
Næsthyppigst efter IgA-glomerulonefritis.
Symptomer: initialt makroskopisk hæmaturi som persisterer i 2-3 uger og aftager spontant. Senere kommer mikroskopisk hæmaturi som sammen med proteinuri kan persistere i måneder til år.
Ved akut oliguri, ødemer og hypertension kan væske- og saltrestriktion samt antihypertensiv behandling være indiceret.
Positiv strep-A ELLER antistoffer mod antistreptolysin
og lav komplement
Fører sjældent til akut nyreinsufficiens og langtidsprognosen er god.
Diagnosticeres ved påvisning af nylig infektion, ikke biopsi
Hvad skal mistænkes ved glomerulonefritis samtidig med palpabel purpura, arteritis og abdominalsmerter
Schönlein Henochs purpura
Overordnede symptomer og fund ved akut glomerulonefritis
Hæmaturi, proteinuri, oliguri, ødemer (periorbitalt, skrotalt) og/eller hypertension
Overordnet behandling af akut glomerulonefritis
Væske og elektrolytbehandling, diuretika, monitorering af nyrefunktion mhp rapid sygdomsprogression og aftagende nyrefunktion
Årsager til forstørrede nyrer (unilateral og bilateral)
Unilateral
- multicystisk dysplasi af nyrerne
- kompensatorisk hypertrofi
- obstruktiv hydronefrose
- malign tumor (Wilms tumor (nyre), neuroblastom (binyre))
- nyrevenetrombose
Bilateral
- autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (infantil - dårlig prognose)
- autosomal dominant polycystisk nyresygdom (voksen - god prognose)
- tuberøs sklerose
- nyrevenetrombose
Hyppigste årsag til bilateralt forstørrede nyrer
Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom
Er associeret med hypertension, leverfibrose, og progression til kronisk nyreinsufficiens
Årsager til nyresten
- arvelige stofskiftesygdomme fx hyperkalciuri, hyperoxaluri og cysteinuri
- medfødte misdannelser af nyre og urinveje
- tidligere UVI - associeret med fosfatsten, primært ved Proteus infektion
Generelt er nyresten sjældne hos børn
Hyppigste nyrestenstype hos børn
kalciumholdige sten, fx kalciumoxalat eller kalciumfosfat
Hvad er nefrokalcinose og hvorfor skal man være obs
Aflejring af kalcium i nyreparenkymet ved hyperkalciuri, hyperoxaluri eller distal renal tubulær acidose
Nefrokalcinose kan også være komplikation til neonatal furosemidbehandling!
Udredning ved nyresten
1) UL af nyre og urinveje evt CT
2) urinundersøgelse, blodprøver og biokemisk undersøgelse af passerede sten
Symptomer ved nyresten
Abdominalsmerter, kvalme og opkast, hæmaturi, recidiverende UVI og/eller passage af sten
Behandling af nyresten
Ekstrakorporal stenknusning eller kirurgisk fjernelse
Karakteriser Fanconis syndrom
Nedsat proksimal tubulær reabsorption og dermed tab af aminosyrer, glukose, fosfat, bikarbonat, natrium, kalcium, kalium og urat i urinen.
Årsager til Fanconis syndrom (3 kategorier)
Idiopatisk
Sekundært til arvelige stofskiftesygdomme
- cysteinose
- glykogenoser
- Lowes syndrom
- galaktosæmi
- fruktoseintolerans
- tyrosinæmi
- Wilsons sygdom
Erhvervede
- tungmetaller
- medikamina og giftstoffer
- vit-D-mangel
Hvornår bør Fanconis syndrom overvejes
Ved alle børn der debuterer med:
- polydipsi og polyuri
- salttab og dehydrering
- hyperkloræmisk metabolisk acidose
- rakitis og osteoporose
- dårlig trivsel
Definer akut nyreinsufficiens
Pludselig opstået, potentielt reversibel, nedsættelse af nyrefunktionen.
Barnet har ofte oliguri.
Hvordan inddeles akut nyreinsufficiens
Prærenal (HYPPIGST)
- natrium i urinen er meget lav da kroppen forsøger at retinere natrium og væske pga dehydrering (hypovolæmi)
Renal
- hyppigst HUS og akut tubulointersitiel nefritis (ATIN)(shocknyre), ofte udløst af multiorgansvigt evt som følge af hjertekirurgi.
- natrium i urinen er høj og urinen har både blod, protein og erytrocytcylindre.
Postrenal
- afløbshindring
Hvad bør mistænkes ved væksthæmning, anæmi og forstyrrelser i knoglemineraliseringen
Akut forværring af kronisk, ikke erkendt, nyreinsufficiens
Årsager til akut nyreinsufficiens
Prærenale
- hypovolæmi (gastroenteritis, brandsår, sepsis, blødning, nefrotisk syndrom)
- kredsløbssvigt
Renale
- vaskulære (HUS, vaskulitis, emboli, nyrevenetrombose)
- tubulære (ATIN, iskæmi, toksisk, obstruktiv)
- glomerulære (glomerulonefritis)
- akut debut af kronisk ikke-erkendt nyreinsufficiens
- tumorlysesyndrom
Postrenale
- kongenit (posterior uretralklap, bilateral ureteropelvin-obstruktion)
- erhvervet (nyresten, tumor, neurogen blære)
Behandling af akut nyreinsufficiens
Prærenale
- akut væskebehandling og evt kredsløbsstøtte for at undgå ATIN
Renale
- væskerestriktion + diuretika
- ernæring med højt kalorieindhold og lav protein afhjælper uræmi og hyperkaliæmi
- behandling af elektrolysforstyrrelser
Postrenal
- akut aflastning med nefrostomi/blærekateter
- kirurgi efter genoprettelse af væske og elektrolytbalancen
Hvordan ageres ved tvivl om årsagen til akut nyreinsufficiens
biopsi mhp at udelukke hastigt progredierende glomerulonefritis (immunsupprimerende behandling)
Indikationer for dialysebehandling ved akut nyreinsufficiens
- manglende respons på konservativ behandling
- svær hyperkaliæmi
- svær hypo- eller hypernatriæmi
- svær hyperfosfatæmi
- lungeødem
- hypertension
- svær acidose
- multiorgansvigt
Definer hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
Triade af:
1) akut nyreinsufficiens
2) hæmolytisk anæmi
3) trombocytopeni
opstår hos børn <4 år omkring 1-2 uger efter en gastroenterit med blodig diare forårsaget af E. Coli (VTEC) eller sjældnere Shigella
symptomer ved HUS
Hæmolytisk anæmi:
- akut opstået påvirket almen tilstand, bleghed, træthed, let ikterus, evt mørkfarvet urin pga hæmoglobinuri (kraftig intravaskulær hæmolyse)
Trombocytopeni:
- petekkier, purpura, der er normale koagulationsfaktorer (modat ved DIC)
Akut nyreinsufficiens (uræmi) - oligo/anuri og ødemer samt hæmaturi, proteinuri og/eller forhøjet kreatinin, sjældnere hovedpine pga hypertension, kredsløbspåvirkning, påvirket bevidsthed og kramper.
Patofysiologien bag HUS
Leukocytaktivering der medfører skade på vaskulært epitel i nyrernes kapillærer og arterioler samt dannelse af fibrinstrenge på tværs af karrene.
Det fører til mikrotromber og trombocytforbrug og hæmolyse opstår når erytrocytterne skæres igennem fibrinstrengene i de afficerede glomeruli.
Derved dannes skistocytter som er fraktionerede erytrocytter af variende størrelse og form.
Prognose ved HUS
Ved tidlig understøttende behandling inkl dialyse har diare-udløst HUS en god prognose
- kræver opfølgning da der kan være persisterende proteinuri og udvikles hypertension og aftagende nyrefunktion mange år senere!
Atypisk HUS der ikke er udløst af diare, kan være genetisk betinget og have et recidiverende forløb. Den er associeret med en høj risiko for udvikling af hypertension og kronisk nyreinsufficiens samt høj mortalitet.
Behandles med plasmaferese og monoklonalt komplement antistof.
AB bør undgås ved akut gastroenteritis som formodes at være udløst af E.Coli da det kan øge risikoen for HUS
Årsager til hypertension
Renal/renal parenkymal sygdom
- nyreparenkymsygdom (!) (fx akut glomerulonefritis, nefrotisk syndrom)
- polycystisk nyresygdom
- nyretumorer (Wilms)
Renovaskulære/ vaskulær sygdom
- nyrearteriestenose/-trombose
- coarctatio aortae (!)
- vaskulitis (fx Schönlein-Henochs purpura)
Katekolaminoverskud
- fæokromocytom
- neuroblastom
Endokrine årsager
- kongenit adrenogenitalt syndrom (binyrebarninsufficiens)
- Cushings syndrom eller glukokortikoidbehandling
- tyreotoksikose
Essentiel hypertension (udelukkelsesdiagnose)
Hyppigste årsag til hypertension hos børn
Næsten altid sekundært til nyreparenkymsygdom, alternativt er coarctatio aortae en anden hyppig årsag
Symptomer ved hypertension
Debutsymptomer kan være træthed, kvalme, opkastninger, næseblod, adfærdsforstyrrelser, synsforstyrrelser, ansigtsparese, proteinuri, hypertensiv retinopati og kramper.
Hos børn <1 år debuterer hypertension typisk med dårlig trivsel og kardiel inkompensation.
Behandling og opfølgning
Behandling af den tilgrundliggende årsag.
Tidlig diagnostik er vigtig og alle børn med nyreanomalier skal have deres BT kontrolleret mindst én gang årligt.
Børn med familiær anamnese til essentiel hypertension skal opfordres til regelmæssig BT kontrol, et restriktivt saltindtag samt at undgå overvægt.
Hvor hyppig er kronisk nyreinsufficiens
MEGET SJÆLDEN
10:1 mio pr år
mange børn med kronisk nyreinsufficiens har fået diagnosen ved prænatal UL eller i den tidlige barndom
Symptomer på kronisk nyreinsufficiens
Sjældent symptomatisk før nyrefunktionen er faldet til under 1/3 af den normale funktion
- træthed, nedsat appetit og opkastninger
- polydipsi og polyuri
- hudkløe og metalsmag i munden
- væksthæmning
- knogledeformiteter pga renal osteodystrofi (renal rakitis)
- hypertension
- akut nyreinsufficiens (udløst af dehydrering eller infektion)
- proteinuri som tilfældigt fund
- uforklaret anæmi (nedsat EPO)
Årsager til kronisk nyreinsufficiens
- medfødte misdannelser (40%) (HYPPIGST)
- glomerulonefritis (25%)
- arvelige nyresygdomme (20%)
- systemsygdomme (10%)
- andet/ukendt (5%)
Behandling af kronisk nyreinsufficiens
Formålet er at undgå de symptomer og metaboliske forstyrrelser som det forårsager, samt at sikre normal vækst og udvikling og undgå forværring af nyrefunktionen
- Diæt - kalorieholdige drikke og ernæringstilskud
- Forebyggelse af renal osteodystrofi - nedsætte fosfatindholdet i kosten (undgå mælk) samt supplere med aktiveret D-vitamin og fosfatbindere
- Kontrol af væske- og elektrolytbalance og forebyggelse af acidose - salttilskud, frit vandindtag og bikarbonat pr os
- Anæmi - rekombinant EPO
- Hormonforstyrrelser - væksthormonbehandling
- Dialyse
- Transplantation (børn ned til 8-10 kg)
Resume af fund ved kronisk nyreinsufficiens
Abnorm prænatal skanning, nedsat appetit og sløvhed, polydipsi og polyuri, dårlig trivsel, suboptimal højdetilvækst, renal osteodystrofi (rakitis), hypertension, proteinuri, anæmi
Patogenesen bag renal osteodystrofi
Ved aftagende nyrefunktion ses nedsat dannelse af 1,25(OH)2D og nedsat fosfatudskillelse. Dette medfører en nedsat følsomhed i skelettet for PTH med tendens til hypocalcæmi og forhøjet PTH. Ej heller omdannes D-vitamin.
Hvad mistænkes ved akut indsættende monoartritis
- septisk artritis
- osteomyelitis
Definer juvenil idiopatisk artritis (børnegigt)
Ledhævelse og/eller som en kombination af smerter og bevægeindskrænkning
Differential diagnoser til artritis (ARTHRITIS)
A: aseptisk knoglenekrose R: reaktiv artritis T: traume H: hæmatologi R: rakitis I: infektion T: tumor I: inflammatorisk tarmsygdom S: systemisk reumatologisk sygdom
Årsager til aseptisk knoglenekrose
- Calce-Legg-Perthes’ sygdom
- Osgood Schlatters sygdom
- epifysiolyse
Årsager til reaktiv artritis
- Virus fx øvre luftvejsinfektioner, parvo B19
- Patogene tarmbakterier
- Rheumatisk feber (GAS) (febris rheumatica)
Årsager til hæmatologisk induceret artritis
- leukæmi
- hæmofili
- hæmoglobinopati
Årsager til infektiøst betinget artritis
- septisk artritis
- osteomyelitis
- borrelia burgdorferi
- tuberkulose
Årsager til tumor betinget artritis
- neuroblastom
- knogletumor
- lymfom
Systemisk reumatologisk sygdom der kan give artritis
- juvenil idiopatisk artritis
- Schönlein Henochs purpura
- SLE
- kawasaki
Kliniske forskelle på coxitis simplex og septisk artritis
Coxitis Simplex (Transient hip synovitis)
- debut: AKUT
- feber: INGEN
- almentilstand: GOD
- smerter i hvile: NEJ
- bevægelser: INDADROTATION INDSKRÆNKET
- leukocytter: NORMALE
- CRP: NORMAL, LET FORHØJET
- UL: VÆSKE
- røntgen: NORMAL
- behandling: NSAID
- prognose: GOD
Aseptisk artritis
- debut: AKUT
- feber: HØJ
- almentilstand: PÅVIRKET
- smerter i hvile: JA
- bevægelser: HOLDES FLEKTERET
- leukocytter: HØJE
- CRP: HØJ
- UL: VÆSKE
- røntgen: NORMAL evt ØGET LEDSPALTE
- behandling: LEDASPIRATION, AB og SMERTESTILLENDE
- prognose: PERMANENT LEDSKADE VED FORSINKET BEHANDLING
Hyppigste årsag til forbigående ledhævelse hos børn
reaktiv artritis
Karakteriser reaktiv artritis
Ses efter en ekstraartrikulær infektion fx tarm-, hud- eller øvre luftvejsinfektion (oftest).
Hos de fleste på vises intet agens, men:
- tarm: salmonella, shigella, campylobacter, yersinia
- andre: parvo B19, adeno-, herpes- og coxsackievirus, mycoplasma, gonokok og klamydia (teenagere)
Reaktiv artritis efter en streptokokinfektion kan være isoleret eller ses som et led i febris rheumatica.
Symptomer ved reaktiv artritis
Alment upåvirket, evt med let feber. Leukocytter og CRP er normale.
Symptomerne er kortvarige (få uger) og de led der oftest er afficeret er knæ og hofter –> serøs coxitis
Hyppigste årsag til akut indsættende monoartritis hos børn i alderen 2-8 år
Coxitis simplex (ofte ledsaget eller forudgået af en viral infektion)
Symptomer ved coxitis simplex (Transient hip synovitis)
- Pludselig halten eller hoftesmerter evt med udstråling til knæ og i nogle tilfælde isolerede knæsmerter.
- Normalt ingen hvilesmerter, men holder benet let flekteret, udadroteret og abduceret ved udtalt væskeansamling. Der er bevæge indskrænkning og smerter ved bevægelse, især ved indadrotation og abduktion.
- Upåvirket og uden feber, med normale leukocytter og CRP
- UL viser væskeansamling i leddet men røntgen er normal
Symptomerne forsvinder spontant indenfor 1-2 uger, og de fleste er helt raske efter 3 uger.
Hvad skal mistænkes ved persisterende symptomer ved coxitis simplex
Calve-Legg-Perthes sygdom eller epiphysiolysis
Karakteriser juvenil idiopatisk artritis (børnegigt)
En udelukkelsesdiagnose!!!
- artritis i >6 uger hos børn <16 år hvor andre årsager er udelukket
- den overordnede inddeling afhænger af antallet af led der er involveret i de første 6 mdr
10-20:100.000
En af de hyppigste invaliderende sygdomme hos børn.
I begyndelsen er den svær at skelne fra andre sygdomme der forårsager ledsmerter.
De fleste børn med JIA er IgM-RF negative.
30% får symptomer som voksen.
Symptomer på JIA
Stivhed og smerter i de afficerede led om morgenen eller efter hvile.
- Mindre børn debuterer med intermitterende halten og ophør med tidligere værdsatte aktiviteter, eller klagen over smerter.
- Børn med systemisk JIA debuterer ofte med springende feber fra afebril til >39 C i løbet af dagen gennem >2 uger
Initialt kan ledhævelsen være beskeden men denne tages til med tiltagende inflammation.
Desuden ses et flygtigt udslæt, artralgier eller artritis, generel adenitis, hepato/splenomegali og/eller serositis
Subtyper af JIA
- oligoartrikulær
- polyartrikulær
- systemisk
- psoriasis artritis
- entesitis-relateret
Karakteriser oligoartrikulær JIA
Debutalder: 1-6 år - 50%
Kønsratio: 5:1
Ledaffektion: 1-4 led, store led, hyppigst knæ, asymmetrisk
Kommentarer:
- opdeles efter 6 mdr i “persisterende” (1-4 led) eller “udvidet” (>4 led)
- ANA positiv hos 50-70%
- risiko for uveitis 20%
- prognosen er god for persisterende JIA og moderat for udvidet JIA
Karakteriser polyartrikulær JIA (RF negativ og -positiv)
REUMAFAKTOR NEGATIV - 20%
Debutalder: 1-6 år
Kønsratio: 5:1
Ledaffektion: >4 led, symmetrisk eller asymmetrisk involvering af store og små led. Ofte markant finger affektion, evt involvering af nakke- og kæbeled.
Kommentar: moderat prognose
REUMAFAKTOR POSITIV - 3%
Debutalder: 10-16 år
Kønsratio: 5:1
Ledaffektion: symmetrisk involvering af store og små led, ofte markant fingeraffektion
Kommentarer:
- noduli rheumatici (10%)
- dårlig prognose. Forløb der minder om reumatoid artrit hos voksne
Karakteriser systemisk JIA
Debutalder: 1-10 år 5-10%
Kønsratio: 1:1
Ledaffektion: oligo- eller polyartritis. Initiale smerter i led og muskler uden artritis
Kommentarer:
- systemisk sygdom med springende feber i >2 uger
- variabel prognose
- der ses høj sænkning, høj CRP, høje leukocytter og trombocytter, anæmi og høj ferritin
- diff diagnose ved lave trombocytter: leukæmi
- diff diagnose ved lav ferritin: systemisk infektion (akutfase reaktant)
- obs makrofagaktiverende syndrom
Karakteriser psoriasis artritis JIA
Debutalder: 1-16 år 7-10%
Kønsratio: 1:1
Ledaffektion: ofte asymmetrisk affektion af store og små led
Kommentarer:
- psoriasis, negle psoriasis
- daktylitis (hævet, betændt finger)
- moderat prognose
Karakteriser entesitis-relateret JIA
Debutalder: 6-16 år 7-10%
Kønsratio: 1:4
Ledaffektion: Hyppigst store led (ben), inflammatoriske rygsmerter, sakrolitis, entesitis (insertionsstederne), tendinitis
Kommentarer:
- inflammation af senetilhæftninger (hyppigst akillessenen og plantart)
- sakroilitis (1/3 på MR)
- moderat prognose
Differential diagnoser ved systemisk JIA
- infektion (bakteriel/viral/parasitær - fx sepsis, endokarditis eller malaria)
- kawasakis sygdom
- febris rheumatica
- malign sygdom (leukæmi, neuroblastom)
- bindevævssygdom (SLE, polyarteritis nodosa)
Behandling af JIA
- NSAID
- Ved affektion af 1-2 led behandles primært med intraartikulær injektion med glukokortikoid
- Ved affektion af >2 led behandles med methotrexat og ved manglende effekt med biologiske lægemidler
- systemtisk glukortikoid gives ved systemisk JIA og ved svær polyartikulær JIA indtil der er effekt af methotrexat
- fysioterapi
Komplikationer til JIA
Kronisk anterior uveitis
- asymptomatisk, men har hos 25% en kompliceret forløb med bla udvikling af katarakt og varig synsnedsættelse
- 10-15% af alle børn med JIA, ses hyppigere hos piger med tidlig debut af JIA og positiv ANA
Kæbeledsartritis
- ofte bilateral og asymptomatisk
- kan give retro- og mikrognati
- 30-60%, risikofaktorer er tidlig debut af polyartikulær JIA med langvarig sygdomsaktivitet
- årlig kontrol hos special kæbetandlæge
Makrofagaktiverende syndrom
- en potentiel livstruende tilstand der ses hos 5-7% af børn med systemisk JIA
- persisterende feber, pancytopeni, hepato-/splenomegali og koagulopati som kan udvikle sig til DIC og multiorgansvigt, hvis det ikke erkendes
- behandles med glukokortikoid og ciclosporin
Karakteriser SLE
5:1.000.000
15-20% af alle tilfælde debuterer mellem 12-14 år
Debutsymptomer: feber, træthed, vægttab, sommerfugle udslæt, diskoid lupus (møntformet skællende udslæt), slimhindesår, pleuritis og nyrepåvirkning, CNS-symptomer (psykoser, kramper), og autoimmun hæmolytisk anæmi, tromcytopeni, og leukopeni.
- høj ANA
- høj anti-ds-DNA
- lave komplement C3 og C4
Prognosen er generelt dårligere end hos voksne med tidligere og hyppigere multiorgansvigt, specielt nyre og CNS
Karakteriser juvenil dermatomyositis
= vaskulopati af hud og muskler uden kendt genese og med en årlig incidens på 4:1.000.000 børn.
Er modsat voksenvarianten ikke relateret til tilgrundliggende malign sygdom.
Debuterer typisk mellem 5-10 år, hyppigst hos piger 2:1
CRP og sænkning er ofte normale, mens ANA er positiv i 50%, og myositisspecifikkeantistoffer kan være forhøjede og have prognostisk værdi.
Diagnostiske kriterier for juvenil dermatomyositis
MINDST 3
Hudforandringer
- heliotropt udslæt (rødviolet udslæt i ansigtet, specielt periorbitalt)
- Gottrons papler (huden på ekstensorsiden af fingerled, albuer og knæ kan være hypertrofisk, skællende og rødviolet, med tiden kan der opstå subkutane kalcifikationer
Muskelsvækkelse
- progredierende, symmetrisk svækkelse af proksimale muskelgrupper
- svært ved at gå på trapper, rede sit hår, rejse sig fra en stol og evt positivt Gowers tegn.
- i svære tilfælde kan der være synke-, tale og vejrtrækningsbesvær
Forhøjede muskelenzymer
- primært kreatininkinase
- mindre specifikke er ALAT; LDHm aldolade
- kreatininkinase >5-20x normalt tyder på rhabdomyolyse eller muskeldystrofi
Muskelbiopsi og/eller MR med muskelinflammation
Behandling af juvenil dermatomyositis
Methotrexat og glukokortikoider samt biologisk behandling (immunglobuliner, ciclosporin) ved manglende effekt
Fysioterapi
Klassifikation af vaskulitis hos børn
Overvejende store arterier
- takayasus arteritis
Overvejende mellemstore arterier
- kawasakis sygdom
- juvenil polyarteritis nodosa
- kutan polyarteritis
Overvejende små blodkar
- granulomatøs (Wegeners, Churg-Strauss’ syndrom)
- non-granulomatøs (Schönlein-Henochs purpura, mikroskopisk polyangiitis, kutan leukocytoklastisk vaskulitis)
Andre vaskulitssygdomme
- primær CNS vaskulitis
- Behcets sygdom
Karakteriser Schönlein-Henochs purpura
15-20:1.000.000
3-10 år primært i vintermånederne efter øvre luftvejsinfektion
Årsag: uklar, men genetisk disposition + udsættelse for specifikt antigen der øger niveauet af cirkulerende IgA og hæmmer IgG syntesen
- interaktion mellem IgA og IgG danner immunkomplekser der aktiverer komplementsystemet og medfører vaskulitis
Kliniske manifestationer ved Schönlein-Henochs purpura
Hud
- palpabel purpura
Led
- ledsmerter og hævelse af ankler
Abdominalsmerter
- hæmatemese og melæna
- invagination
Renale symptomer
- mikroskopisk/makroskopisk hæmaturi (25-50%)
- nefrotisk syndrom
- nefritis
- akut nyreinsufficiens
Diagnostiske kriterier for Schönlein-Henochs purpura
- Karakteristisk hududslæt (obligat)
- palpabel purpura, petekkier og ekkysmoser. initialt kan udslættet være urtikarielt eller makulopapuløst, det er symmetrisk og primært lokaliseret på baller (nates), ankler og distalt på ekstensorsider af arme og ben
- læsionerne kan recidivere flere gange i ugerne efter debut - udslættet er debutsymptom i 50% af tilfældene og er hjørnestenen i diagnosen - Artritis/artralgi
- 70%, primært ankler og knæled, der er ingen sequelae af ledsymptomerne der ofte forsvinder før udslættet - Abdominalsmerter
- kolikagtige smerter hos 75% pga vaskulitis i tarmvæggen med ødem og blødning
- kan fejltolkes som appendicitis, sjældent ses blodig diare og invagination
- mavesmerter kan behandles med glukortikoid men dette har ikke effekt på nyrepåvirkning. - Nyrepåvirkning
- op til 50% har hæmaturi eller mild proteinuri i løbet af de første 3 mdr efter debut, hvilket ofte forsvinder spontant. - alvorlig nyrepåvirkningses og børnene følges derfor i et år for at detektere de 5-10% som har persisterende nyrepåvirkning - Karakteristisk histologi
- med IgA aflejring
Debutsymptomer ved Schönlein-Henochs purpura
Akut med febrilia, de diagnosiske symptomer, samt udtalte ødemer i skrotum, ansigt, hænder og fødder.
Sjældne tilfælde har cerebral vaskulitis med neurologiske symptomer og mange børn har hovedpine.
Paraklinik ved Schönlein-Henochs purpura
Ingen diagnostiske blodprøver men inflammationsmarkører er i reglen forhøjede (sænkning, CRP og leukocytter).
Normale trombocytter og normale koagulationsparametre
Behandling af Schönlein-Henochs purpura
- arteritis og udslæt er selvlimiterende
- ledsmerter behandles med NSAID og paracetamol
- abdominal smerter remitterer spontant evt prednisolon (ingen effekt på nyrefunktion)
Hvornår skal vaskulitsygdomme overvejes som diff diagnose
- nyrearteriestenose (juvenil polyarteritis nodosa)
- glomerulonefritis (mikroskopisk ponyangitis, granulomatose med polyangiitis (Wegeners))
- infarkt (CNS vaskulit)
- hypertension (Takayasus)
- recidiverende smertefulde slimhindesår (Behcets)
Hvad er autoinflammatoriske periodiske febersyndromer
Tilbagevendende episoder med høj feber, ledsaget af markant forhøjede infektionsparametre (neutrocytose og CRP stigning)
Diff diagnoser til recidiverende feberepisoder
- recidiverende malaria
- malignitet
- gigtsygdom
- endokarditis
- autoinflammatoriske periodiske febersyndromer
Typer af autoinflammatoriske periodiske febersyndromer
PFAFA
- ledsaget af aftøs stomatitis, faryngitis, adenitis og typisk debut før 5 år
Familiær middelhavsfeber
- ledsaget af serositis med mavesmerter (90%), brystsmerter (20-40%), ledsmerter (50%), og/eller erysipelaslignende erytem
TRAPS (TNF-receptor-associeret-periodisk syndrom)
- ledsaget af smertefulde røde udslæt, mavetarmforstyrrelser, muskel og ledsmerter, konjunktivitis, periorbitale ødemer
HIDS (hyper IgD-syndrom)
- cervikal adenitis, mavesmerter, artritis og opkast/diarre.
- forhøjet udskillelse af mevalonsyre i urinen
Cryopyrin associerede periodiske feber syndromer
- urtikaria som dominerende symptom
- mest alvorlig er kronisk infantil neurologisk kutan artikulær syndrom (CINCA)
- recidiverende aseptisk meningitis, smertefuld ledpåvirkning, nedsat hørelse og cerebral atrofi
Hvor mange børn diagnosticeres med cancer om året
ca 200 nye tilfælde sv.t. 1:450
Hyppigste cancertyper hos børn (%)
- leukæmi (ALL) (32%)
- hjernetumorer (24%)
- lymfomer (10%)
- neuroblastom (7%)
- bløddelstumorer /-sarkomer (7%)
- Wilms tumor (6%)
- knogletumor (4%)
- retinoblastom (3%)
- andre (7%)
DVS leukæmi 30%, hjernetumorer 25%, lymfom 10% og øvrige solide tumorer 35%
List rækkefølgen af tumortyperne Wilms tumor, hjernetumorer, AAL, neuroblastom og non-hodgkins lymfom i forhold til bedst 5-års overlevelse
Bedst 5-års overlevelse
- Wilms tumor
- Akut lymfoblastær leukæmi
- non-hodgkins lymfom
- hjernetumorer
- neuroblastom
Dårligst 5-års overlevelse
- neuroblastom
- hjernetumorer
- non-hodgkins lymfom
- akut lymfoblastær leukæmi
- Wilms tumor
Hvilke er barnealderens klassiske cancertyper
- akut lymfoblastær leukæmi (ALL)
- neuroblastom
- nefroblastom (Wilms tumor)
- hepatoblastom
- retinoblastom
- medulloblastom
Hvornår og hvordan optræder de klassiske børnecancere (år)
5-7 år
Cancer hos børn har typisk et aggressivt forløb og selvom de fleste børn kun har haft symptomer i få uger, er sygdommene ofte dissiminerede på diagnosetidspunktet
Prognosen for børnecancer generelt
25% af dødsfald blandt børn mellem 1-14 år skyldes cancer, kun overgået af ulykker.
80% bliver helbredt, ment mange har somatiske eller psykosociale senfølger.
Incidensen af børnecancer er konstant, modsat voksne.
Ætiologi bag børnecancere
Udgår fra mesoderm, der bl.a. udvikler sig til knogler, muskler, BV og kar, SAMT neuroektoderm
ætiologien er langt oftest ukendt, 10% kan tilskrives genetisk disposition og 5% kan tilskrives miljø
Cancertyper med genetisk disposition for børnecancer (ofte i relation til syndromer)
Cancertyper som pga DNA-instabilitet eller nedsat kontrol af celleproliferation, -differentiering eller -elimination.
- leukæmi ved Downs
- synsbanegliom ved neurofibromatose
- bilateralt retinoblastom ved mutation i et tumorsuppressorgen på kromosom 13
Miljøeksponeringer associeret med udvikling af børnecancer
- tidligere kemoterapi/radioaktiv stråling –> hjernetumorer, sarkomer og ALL
- virusinfektioner –> hepatocellulært karcinom (hep-B)
- immunsuppression –> lymfom efter stamcelletransplantation
Debut symptomer ved børnecancer generelt
- symptomer på anæmi, neutropeni og/eller trombocytopeni
Hvilke symptomer skal give mistænke om malign sygdom hos børn
Tegn på knoglemarvsdysfunktion eller uafklarede vedvarende symptomer, herunder smerter fra indre organer
Hvor har børn med cancer ofte smerter
Knogler:
- knogletumorer
- leukæmi
- neuroblastom pga metastaser
Mavesmerter
- Wilms tumor
- lymfom
Hovedpine
- hjernetumor
Obs ved knoglesmerter og børnecancer
kan hos mindre børn debuterer som halten og vedvarende lokaliserede smerter bør føre til udredning
Obs ved mavesmerter og børnecancer
UL skal udføres ved svære persisterende eller recidiverende mavesmerter uden oplagt genese
Obs ved hovedpine og børnecancer
svær eller persisterende hovedpine i >4 uger eller hovedpine ved børn <4 år, eller hovedpine i liggende stilling eller ledsaget af nytilkomne neurologiske symptomer (fx skelen), ændret adfærd, tab af færdigheder eller endokrine symptomer (pubertas praecox eller vægtændring) skal give mistanke om hjernetumor
Hvornår bør smerteklager føre til billeddiagnostisk udredning obs børnecancer
Hvis de er usædvanelige, lokaliserede og/eller vedvarende
Placering af lymfeknudesvulst ved malign sygdom
Hals eller supraklavikulært
- hodgkins lymfom
- — diff diagnoser: streptokokinfektion, EBV
Generaliseret
- leukæmi
- lymfom
- — diff diagnoser: EBV, CMV, HIV, adeno- og toksoplasmose infektion
Beskriv malignsuspekte lymfeknuder
- store >2 cm, og/eller voksende lymfeknuder
- placering distalt på hals, lige over claviklen, eller bagved m. stenocleidomastoideus
- på UL ses ændret form og ekkomønster (hvis den er >3 cm vil den normale struktur og ekkomønster være ophævet uanset årsag og barnet skal henvises til udredning - evt med diagnostisk fjernelse)
Finnålsbiopsi anbefales ikke da der sjældent er væv nok til at sikre diagnostik og klassifikation OG hodgkins kan overses hvis kun det omgivende reaktive væv biopteres
Blodprøver der giver mistanke om malign sygdom
- hæmoglobin, trombocytter samt neutrocyttal (påvirkning af >1 cellelinje)
- LDH og urat (ved stort cellehenfald kan disse være forhøjede fx ved leukæmi og lymfom (normale værdier udelukker ikke malign sygdom)
- sænktionsreaktion og CRP (leukæmi mistænkes ved markant forhøjet sænkning (>100) og barnet samtidig har lav CRP)
- perifert udstryg med blaster
Diff diagnoser til 2 påvirkede cellelinjer (anæmi + trombocytopeni)
- hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)
- DIC
- cancer (leukæmi, non-Hodgkins, metastaser fra fx neuroblastom)
Indikationer for knoglemarvsundersøgelser for at udelukke/bekræfte malign sygdom
- > 1 påvirket cellelinje (også selvom det perifere udstryg er normalt, da dette ses hos 10% med leukæmi)
- udtalt eller persisterende uforklaret monocytopeni (fx pga myelodysplastisk syndrom, der senere kan progrediere til pancytopeni og ALL)
Hyppigste symptomer og fund ved debut af børnecancer
- abdominal udfylding (fx Wilms eller neuroblastom)
- persisterende store eller voksende lymfeknuder (fx lymfom)
- > 1 påvirket cellelinje i knoglemarven (fx leukæmi)
- hovedpine, opkastning og nyopståede neurologiske symptomer (fx hjernetumor)
- eksoftalmus (fx rhabdomyosarkom og neuroblastom)
- hvid pupilrefleks (fx retinoblastom)
- unilaterale smerter i bevægeapparatet og/eller hævelse af en ekstremitet (fx knoglesarkom)
- vaginal blødning eller tumor (rhabdomyosarkom)
Akutte onkologiske tilstande hos børn
FEBER
- kan skyldes sepsis ved knoglemarvsinvolvering fx leukæmi og neuroblastom
- bredspektret AB i.v. da barnet betragtes som immundefekt uanset neutrofiltal
ANÆMI - akut transfusionsbehov
- ved tegn på nedsat vævsoxygenering fx takykardi, takypnø og påvirket bevidsthed
- <3-3,5 mmol/l er der næsten altid symptomer og transfusionsbehov
- kun indikation for trombocyttransfusion ved svær trombocytopeni eller klinisk blødning
- OBS ved udtalt leukocytose (>200 <10^9/l) skal man være tilbageholdende med blodtransfusion pga risikoen for leukostase og hyperviskositet, og disse patienter skal straks konfereres med en børneonkolog –> væskebehandling
AKUT NYRESVIGT og elektrolytforstyrrelser ved TUMORLYSESYNDROM
HYPERLEUKOCYTOSE (leukocyttal >200 <10^9/l)
CNS-SYMPTOMER (inkarceration)
- hjernetumorer og symptomer der omfatter bevidsthedspåvirkning, kranienervepareser og pronationsspasmer.
- forhøjet ICP kan behandles med elevation af hovedgærde, dexametason, osmotisk terapi (hyperton salt) evt intubation og let hyperventilation samt akut neurokirurgi
TVÆRSNITSSYNDROM
- spinal kompression
- neuroblastom, AML, lymfomer og sarkomer
- laminektomi, glukokortikoid, kemo og sjældnere stråler
STRIDOR (trakeal kompression)
- ved hastigt voksende mediastinale lymfomer
- obs risiko ved anæstesi og intubation
- glukokortikoid eller kemo kan være livreddende
ILEUS/SUBILEUS (evt invagination)
- pga abdominal tumor fx B-cellelymfom.
- meget kemofølsomme
- akut behandling med glukokortikoid er næsten altid at foretrække over kirurgi
Hvad er tumorlysesyndrom
Stort henfald af cancerceller med frigivelse af urinsyre, kalium og fosfat, hvilket indebærer risiko for urat og kalciumfosfatudfældninger i nyrerne samt hyperkaliæmi og hypokalcæmi (ledsager hyperfosfatæmi).
Ses især ved B-cellelymfom og leukæmi med stor tumorbyrde og kan opstå eller forværres ved start på kemoterapi.
Behandlingen af hyperurikæmi er forceret diurese (3-4,5 liter væske /m2 legemsoverflade), allopurinol eller urat-oxidase der nedbryder urinsyre enzymatisk. Derudover korrektion af elektrolytforstyrrelser.
Karakteriser hyperleukocytose (leukocyttal >200 <10^9/)
- pga leukæmi
- kan give hovedpine, kramper, neurologiske udfald, respirationsbesvær, øget risiko for leukostase med infarkter, koagulationsforstyrrelser (ALL) og tumorlysesyndrom
- behandlingen omfatter korrektion af svære koagulationsforstyrrelser, væske, behandling af evt tumorlysesyndrom samt reduktion af tumorbyrden med kemoterapi
- ved leukostase er transfusion kontraindiceret
Hvad skal overvejes ved nyopdagede børnecancere
om patientens symptomer er akut behandlingskrævende fx feber, begyndende nyresvigt, inkarceration, hyperleukocytose, og tværsnitssyndrom.
Diagnostik af cancer
- vævsbiopsi (vigtigst)
- UL/CT/MR (spredning af solide tumorer)
- 99mTechnetium-knogleskintigrafi (knoglesygdom)
- tumorspecifikke isotopskintigrafier fx MIBG-skintigrafi (neuroblastom og fæokromocytom)
- PET-skanning (Hodgkins lymfom)
- tumormarkører i urin eller blod
Angiv tumormarkører og deres cancer
Katekolaminer –> neuroblastom og fæokromocytom
Alfa-føtoprotein –> levertumor
hCG og alfa-føtoprotein –> kimcelletumor
Akutte bivirkninger til kemoterapi
Knoglemarvssupression (indenfor 2 uger)
- anæmi
- trombocytopeni og blødning
- neutropeni (–> infektion)
Immunsuppresion
- infektion
Nedsat appetit
- underernæring
Kvalme og opkast
- underernæring
Skader på tarmslimhinde
- underernæring
- mavesmerter
- diarre/obstipation
- øget risiko for infektion med gram-negative bakterier
Hårtab
Hvad gives for at nedsætte varigheden af neutropeni og risikoen for infektioner ifm kemoterapi
G-CSF (granulocyt kolonistimulerende faktor
- anvendes ikke rutinemæssigt
OBS feber hos børn med neutropeni kræver hospitalindlæggelse, bloddyrkning og bredsprektret AB
Atypisk infektioner som rammer børn med reduceret immunforsvar
- pneumocystis jirovecii
- dissemineret svampeinfektion (candida, aspergillose)
- koagulasenegative stafylokokker (pga CVK)
Persisterende feber trods antibiotika giver mistanke om svampeinfektion
Senfølger til strålebehandling
- endokrine forstyrrelser
- sekundær cancer
- skader på karendotel (med risiko for senere aterosklerose)
- skader på knoglers vækstzoner
Tumorer med indikation for strålebehandling (som ellers er sjældent givet til børn)
- Wilms tumor
- neuroblastom
- hjernetumor
Hvad er allogen stamcelletransplantation
fra en beslægtet eller ubeslægtet donor med identisk vævstype (leukæmi og lymfom)
OBS risiko for graft-versus-host-reaktion
Hvad er autolog stamcelletransplantation
høstet fra patienten selv (solide tumorer)
Hvad omfatter støtteterapi ved cancerbehandling
- AB profylakse
- tidlig ernæringsstøtte
- behandling af kvalme og opkast
- analgesi
- blodprodukter
- sæd/ovarie deponering
Resume af cancersygdomme hos børn
- er sjældne, ALL afficerer 40 børn årligt, og de enkelte andre cancere ses hos <10 børn pr år
- har sjældent kendt ætiologi
- behandles med kemo, stråler og kirurgi, samt evt højdosis cytostatika og helkropsbestråling, efterfulgt af stamcelletransplantation
- samlet 5-års overlevelse på 80%
Fordelingen af leukæmityper hos børn
- ALL (80%)
- AML
- myelodysplastisk syndrom
meget sjældent: CML og andre myeloproliferative sygdomme
Symptomer og fund ved leukæmi
Alment
- utilpashed, nedsat appetit
Knoglemarvsinfiltration
- anæmi –> bleghed, træthed
- neutropeni –> infektion (gentagne)
- trombocytopeni –> blødningstendens i hud og slimhinder, petekkier, epistaxis
- knoglesmerter
Retikuloendotelial infiltration
- hepatosplenomegali
- lymfeknudehævelse, superior mediastinal obstruktion –> vena-cava-sup-syndrom (sjælden)
Anden organinfiltration
- centralnervesystem –> hovedpine, opkastninger, nervepareser
- testes –> testikeltumor
En del børn med debut af leukæmi er kritisk syge pga alvorlig infektion, CNS-involvering eller hyperleukocytose med leukocytose stase –> øget risiko for DIC, elektrolytforstyrrelser, nyresvigt og leukostase med respirationsbesvær, CNS-blødninger og krampe
Paraklinik ved leukæmi
- påvirkning af >1 cellelinje (anæmi, trombocytopeni og/eller neutropeni)
- forhøjet leukocyttal (leukocytose) + lymfoblaster i perifert udstryg
- forhøjet LDH og urat (tumorlysesyndrom)
- maligne blaster i perifert blodudstryg (obs 10% har normalt udstryg)
- knoglemarvsbiopsi og -aspirat med histo- og cytopatologisk, immunfænotypisk, cytogenetisk og molekylærbiologisk undersøgelse
- spinalvæske undersøgelse
- RTX mhp mediastinaltumor (vene-cava-sup-syndrom)
- MR cerebrum
Hvordan stilles diagnosen leukæmi
Ved >25% (lymfo)blaster i knoglemarven (B-celle)
Behandlingsplan for ALL med standardrisiko (s. 329)
UGE 0-4 (4 uger)
Induktion: virkritin, prednisolon, antracyklin, metotrexat
- cytostatika + glukokortikoid som inducerer knoglemarvsremission
- risikoen for livstruende komplikationer er størst i denne fase som fx neutropenfeber 10-14 dage efter
UGE 5-11
Konsolidering og CNS behandling: metotrexat i.s., vincristin, 6-mercaptopurin
- mhp reduktion af tumorbyrden
UGE 12-22
Reinduktion: vincristin, dexametason, cytarabin, metotrexat
UGE 23-31
Intensiv vedligeholdelse: højdosis metotrexat og 6-mercaptopurin mm.
UGE 31-38+
Kontinuerlig vedligeholdelse: daglig 6-mercaptopurin og ugentlig oral metotrexat
- for at eliminere subklinisk restsygdom
Behandlingen fortsætter indtil 2,5 år fra diagnosetidspunktet
Under behandling eller hyppigere i de første 2-3 år efter afsluttet behandling udvikler 15-20% recidiv i knoglemarven, CNS, testis eller andet ekstramedullært væv
- behandles med intensiv og højdosis kemoterapi evt efterfulgt af stamcelletransplantation der kan redde 40-50% af børn med recidiv. Især hvis tilbagefaldet sker >1 år efter afsluttet behandling.
Karakteriser lymfom generelt
Hodgkins lymfom: ofte teenagere
Non-Hodgkins lymfom: alle aldersklasser
Manifesterer sig typisk med hævede lymfeknuder, mediastinal udfyldninger og evt fortstørret milt.
Ætiologi ved og diagnostik af Non-Hodgkins lymfom
Udgår fra B og T-celler ligesom ALL.
Inddeles i moden B-celle, T-celle- og storcellet anaplastisk lymfom.
Diagnosen stilles ved histologi fra lymfeknuder og påvisning af blaster ved knoglemarvsundersøgelse.
Hvis knoglemarven indeholder
- <25% blaster: non-Hodgkins lymfom
- > 25% blaster: ALL
Behandles med kombi-kemo
Debutsymptomer ved non-Hodgkins lymfom
- hævede lymfeknuder cervikalt (ofte hastigt voksende)
- hævede lymfeknuder abdominalt (abdominal udfyldning og/eller -smerter, evt ileus pga invagination, evt ascites (karakteristisk for B-celle-lymfom))
- hævede lymfeknuder i mediastinum (besværet respiration evt stridor, breddeøget mediastinum (karakteristisk for T-celle-lymfom))
- knoglemarvsinvolvering (træthed, bleghed, feber og blødninger)
- CNS involvering (neurologiske udfald, forhøjet ICP, blaster i spinalvæsken)
Karakteriser Hodgkins lymfom
- opstår hyppigst i alderen >10 år
- smertefrie hævede lymfeknuder cervikalt eller supraklavikulært, evt thorakalt; sjældent generaliseret
- B-symptomer med nattesved, vægttab >10% og feber (relateret til dårlig prognose)
- spenomegali (kan ses)
- at hepatomegali og knoglemarvsinvolvering meget sjældent forekommer
Ved mistanke om lymfom UL skannes lymfeknuden og er den >3cm fjernes den.
Derefter stadieinddeles med CT/MR/PET
Behandles med kombi-kemo, evt suppleret med stråler og autolog/allogen stamcelletransplantation ved dårligt behandlingsrespons
Overlevelsen er >95%
Karakteriser neuroblastom
Udgår fra sympatiske nerveceller i binyrer eller truncus sympaticus og spænder fra godartede ganglioneuromer til højmaligne neuroblastomer.
Hyppigst børn <5 år
Symptomer ved neuroblastom
Abdominal udfyldning og/eller mavesmerter
- hyppigste debutsymptom: ofte en stor tumor fra binyre
Udfyldning i thorax, pelvis eller på hals
- primær tumor kan være lokaliseret langs hele grænsestrengen
Tværsnitssyndrom
- kan vokse ind og komprimere medulla
Horners syndrom
- miosis, ptose, anhydrosis
- tumorlokalisation i ganglion cervicale sup med dysfunktion af sympatiske nerver
Træthed, hudblødninger, infektioner samt lymfeknudesvulst
- ved metastaser til knoglemarv og lymfeknuder
Bensmerter
- pga knoglemarvsinfiltration og/eller knoglemetastaser
Uni- eller bilateral brillehæmatom
- spredning til orbita
Svedeture, vandig diare og forhøjet BT
- pga øget udskillelse af katekolaminer
“Dansende øjne” (sjældent)
- ukoordinerede bevægelser af øjen og/eller arme og ben
- et paraneoplastisk syndrom med autoimmun genese
Blålige tumorer i subcutis (blueberry muffin baby)
- metastaser til huden hos nyfødte
- kan også ses ved leukæmi, sarkom eller kongenitte infektioner
Symptomer på forhøjet intrakranielt tryk hos hhv børn/teenagere og spædbørn
Børn/teenagere:
- hovedpine og opkastning (værst om morgenen)
- adfærdsændringer
- synsforstyrrelser
- papilødem
Spædbørn
- opkastninger
- fyldt fontanelle, suturdiastase
- øget hovedomfang
- torticollis
- forsinket udvikling/ tab af færdigheder
Hvilke symptomer ses ved subtentoriel glioblastoma multiforme i cortex
- krampeanfald
- fokale neurologiske fund
- hovedpine og opkastninger
- ændret adfærd
