Gynækologi Flashcards
Tal på infertilitet, hvor mange oplever perioder med infertilitet, permanent barnløshed, fertilitetsfremmende behandling, kummuleret livstidsincidens
Perioder med infertillitet: 15-25%
Permanent barnløshed: 3-5%
Fertilitetsfremmende behandling: 10.000 par om året
Kummuleret livstidsincidens: 15-20%
Hvordan defineres infertilitet
Hvis et par regelmæssigt med seksuelt samliv ikke opnår en ønsket graviditet i løbet af ét år.
50% opnår graviditet inden for den næste år.
Hvad er primær og sekundær infertilitet
Primær hvis kvinden aldrig har været gravid og sekundær hvis hun har været gravid før (uanset om det førte til fødsel, abort eller ekstrauterin graviditet).
Hvad er fekunditet og hvad er den normalt
Chancen for at opnå graviditet inden for en måned. Normalt er den 20-25% afhængig af alder. En kvinde i slutningen af 30erne vil være dobbelt så længe om at opnå graviditet som hun var i slutningen af 20erne. Pga mængden af rekrutterbare primordiale follikler i cyklus.
Dvs optimal fekunditet mellem 18 og 31 år.
Kategorier af infertilitet
- tubafaktor
- ovulationsforstyrrelser
- nedsat sædkvalitet
Årsager og hyppighed til infertilitet
- Ukendt (29%)
- Nedsat sædkvalitet (24%)
- Manglende ovulation (21%)
- Tubafaktor (14%)
- Endometriose (6%)
- Seksuel dysfunktion (6%)
Hvad omfatter nedsat sædkvalitet
Nedsat antal sædceller, mange ubevægelige eller abnorme sædceller
Livsstil faktorer som kan nedsætte fertiliteten
rygning, stort alkoholforbrug, under/overvægt
Hvad omfatter relevant anamnese ved infertilitet for hhv kvinden og manden og fælles
Kvinden:
- tidligere underlivsinfektioner
- appendicitis med perforation
- operationer på genitalia
- andre abdominale operationer
- tidligere anvendt antikonception (IUD specielt)
- forstyrrelser i menstruationens cyklus, dysmenore og smerter som kunne tyde på endometriose
- forløb af tidligere graviditeter (fx febrile aborter eller ekstrauterin graviditet)
Manden:
- udvikling fx manglende descensus af testes
- operation af hydrocele, hernier eller variocele
- relevante infektioner i genitalia
Fælles:
- tidligere fertilitet
- genitale infektioner
- toksiske påvirkninger (bestråling, stoffer, arbejdsmiljø)
- livsstilfaktorer
- seksualstatus med coitusfrekvens, seksuelle problemer, vaginisme, for tidlig sædafgang
Normalt henvises par når de har forsøgt at blive gravide i et år, hvornår/hvilke faktorer gør at de henvises tidligere
- kvinden har tidligere haft underlivsbetændelse, idet >3 underlivsbetændelser specielt med chlamydia giver tubafaktorinfertilitet hos 50%
- kvinden tidligere har haft en ekstrauterin graviditet. Risiko for tubinfertilitet på 40%.
- kvindens cyklus er >35 dage = anovulation
- tidligere perforeret appendicitis, operationer i nedre abdomen da det disponerer for tubainfertilitet
- manden har kryptorkisme(retentio testis) eller anden sygdom i genitalia
- hvis én af parterne har været infertil i et tidligere forhold
Paraklinske US ved infertilitet (egen læge)
- sædprøve
- serum-progesteron én uge før menstruation (bekræfter ovulation)
- urin-LH-hjemmemåling (ovulatorisk LH stigning)
- serum-FSH (især kvinder >35 år)
- serum anti-mullerian hormone, AMH (markør for follikelreserve)
- hysterosalpingografi, HSG lige efter menstruation så man ikke bestråler et evt befrugtet æg (røntgen US)
- hysterosalpingosonografi, HSU (transvaginal UL US)
- dyrkning af klamydia
- lovanbefalet screening for HIV, hep C og B
Parakliniske US ved infertilitet (speciallæge)
- UL af genitalia interna (transvaginal) (uterus: endometrietykkelse, polypper, fibromer; ovarierne: cyster, PCOS, entometriomer, antal antrale follikler; adnex: hydrosalpinx, peritoneallommer)
- hormon analyse (ved kvinder med en cyklus >35 dage)
- laparoskopi (ved mistanke om anatomiske forandringer fx adhærencer omkring tubae og endometriose)
- hysteroskopi (hvis der ved HSG eller UL er minstanke om processer eller misdannelser i uterinkaviteten)
- udvidede sædanalyser
Definer anovulatoriske cykli
Serum progesteron <25 nmol/l
Hvillke hormoner omfatter den udvidede hormon analyse
FSH, LH, prolaktin, TSH, androgener, AMH
Definer oligomenore
Cyklus >35 dage
Hvad omfatter anovulation
- oligomenore
- amenore
- anovulatoriske cykler med normal varende cykler uden ovulation
Hvordan behandles PCOS ved infertilitet
- Follikelstimulation med clomifentabletter (svagt østrogen) - 2/3 ovulerer på behandlingen og 50% bliver gravide.
- korrektion af overvægt evt metformin behandling mhp korrektion af hyperinsulinæmi (det alene fører ofte til ovulation og konception)
- laparoskopisk punktbrænding af ovarierne
Hvordan virker clomifentabletter
Det er svagt østrogen som konkurrerer med de endogene østrogener om receptorerne i hypothalamus og hypofysen. Det virker altså som et anti-østrogen og det registreres som om det periferer østrogenniveau er lavt så det negative feedback system medfører en øget sekretion og FSH og LH –> follikelstimulation.
Da PCOS patienter har en tonisk østrogenpåvirkning er det vigtigt at få afstødt endometriet før start på clomifenbehandling. Fx vha cyklisk gestagen (medroxyprogesteron eller efter en P-pille blødning)
Når der er udviklet en eller et par modne follikler er østrogenniveauet så højt at det medfører en pludselig LH stigning som udløser ovulation. Alternativt kan der gives hCG ved follikler på 17-18mm som så ovulereres. Ved kunstig befrugtning fordobles graviditetschancen.
En uge efter ovulationen måles serum-progesteron for at vurdere om der har været normal ovulation og et sufficient corpus luteum.
Hvilken behandling initieres hvis kvinden ikke ovulerer på clomifen
FSH eller hMG subkutant med efterfølgende hCG injektion når folliklerne når 18-20mm.
Bivirkninger til FSH eller hMG behandling
- Kraftig reaktion med dannelse af mange follikler som kan udvikle sig til hyperstimulationssyndrom
- flerfoldsgraviditet
Behandling af hypothalamisk anovulation
Korrektion af udløsende faktorer som belastning eller vægttab
Derefter samme regi som ved PCOS (clomifen –> FSH, hMG)
Hvad omfatter tubafaktor
Ikke kun manglende anlæg eller tillukning, men også tilstande hvor ægfangnings og transportfunktionen er kompromitteret. Fx efter infektion eller adhærencer som begrænser bevægeligheden eller ødelæggelse af epitelet så æggets transport er vanskelig eller miljøet er suboptimalt.
Hyppigste årsag til tubafaktor
klamydiainfektion
Hvordan udredes tubafaktor
HSG eller HSU evt laparoskopi
Vil være normale hvis det er epitelet som er ødelagt.
Behandling af tubafaktorer
Laparoskopi med fjernes af adhærencer som giver tillukning eller knæk på tuba.
Ved hydrosalpinx laves salmingektomi inden IVF behandling da det reducerer chancen for at blive gravid med IVF da væsken siver ind i uterinkaviteten og påvirker endometriet og embyoner.
Årsager til uterin faktor
- bikorn uterus hvor embryonet har sat sig på septum så placenta ikke får nok blodforsyning.
- hel eller delvis synekki med sammenvæknings af kaviteten efter infektion
- fibromer eller polypper
Udredning af uterinfaktor
HSG eller UL med vandscanning
Hvordan kan endometriose give infertilitet
Svære tubaforandringer og adhærencer –> anatomisk infertilitet
Hvordan inddeles mandlig infertilitet og hvilken er hyppigst
- aspermi (ingen ejaculat)
- azoospermi (ingen sædceller i ejaculatet)
- oligozoospermi (få sædceller i ejaculatet) (hyppigst)
- asthenozoospermi (mange immobile sædceller)
- teratozoospermi (abnorme sædceller)
Hvordan laves sædoprensning
- Swin-up teknikken, hvor råsæden placeres under et overliggende medie ved 37C. De morfologisk normale og mest motile sædceller vil i løbet af en times tid have fordelt sig, hovedsageligt i i det overliggende medium hvorefter det kan afpipetteres.
- Gradient centrifugering hvor råsæden placeres oven på en væske indeholdende højmolekylært stof (Percoll) som er en blanding af to koncentrationer. Under centrifugering fordeler sædcellerne sig så de mest befrugtningsduelige synker ned i laget med den største massefylde, mens døde sædceller, leukocytter og urenheder fordeles i lag med mindre massefylde.
Årsager til mandling infertilitet
- azoospermi
- svær oligospermi (<5 mio sædceller pr ml)
- kryptorkisme (retentio testis)
- anejaculation /retrograd ejaculation
- spermatozoautoantistoffer
Udredning af mandlig infertilitet
- sædanalyse
- UL af testes og epididymis
- hormonanalyse: FSH, LH, testosteron, prolaktin
- karyotype og evt y-kromosommikrodeletions US
- klinisk US for fx varicocele
- bestemmelse af testis volumen fx UL eller orkidometer
Hvad omfatter kunstig befrugtning
- Intrauterin insemination med mandens sæd (IUI-H)
- intrauterin insemination med donor sæd (IUI-D)
- in-vitro fertilisation (IVF)
- mikroinsemination med intracytoplasmatisk sædcelleinjektion (ICSI)
- behandling med nedfrosne æg
- oocytdonation
Indikationer for IUI-H (intrauterin insemination med homolog insemination)
- uforklaret infertilitet
- ovulationsforstyrrelser
- let endometriose
- let-moderat nedsat sædkvalitet, hvor der er mindst 2 mio motile sædceller efter oprensning
- strukturelle misdannelser af penis eller vagina
- funktionelle forhindringer såsom impotens eller vaginisme
- kombination af flere fertilitetsnedsættende faktorer
Dvs anvendes til fleste par hvor kvinden har mindst én fungerende salpinx, og manden efter oprensning har mindst 2 mio motile spermatozoer.
Hvad omfatter IUI-H
- folikkelmodning med clomifenbehandling eller suppleret med FSH eller hMG (dagligt 3.-7. dage i cyklus efterfulgt af UL på dag 12 for at se om folliklen er 18 mm)
- timing af ægløsning vha hCG-injektion når folliklen er 18 mm
- intrauterin semination med oprensede sædceller 40 timer efter ægløsning, altså hCG indgiften (giver en øgning af sædceller i den distale del af tuba hvor fertiliseringen finder sted)
Hvad er sandsynligheden for graviditet ved IUI-H
12-15% pr cyklus
Hvor mange IUI-H behandlinger tilbydes og hvad så efter?
3 herefter overgås til IVF behandling
Komplikationer IUI-H behandling
- flerfoldsgraviditet (insemination aflyses hvis der er mere end 3 modne follikler)
Indikation for IUI-D behandling (intrauterin insemination med donor insemination)
- non-obstruktiv azoospermi
- par, der ikke ønsker ICSI-behandling
- par, der har forsøgt ICSI uden at blive gravide
- arvelige sygdomme hos manden
- enlige og lesbiske
Hvordan er forløbet med IUI-D behandling
- insemination i op til 3 ustimulerede cykli med frosset sædstrå med monitorering af follikeludviklingen vha UL og der gives hCG som ved IUI-H
- ved manglende graviditet efter 3 behandlinger gives clomifenstimulation (graviditetschance på 20%)
- ved manglende graviditet efter 6 behandlinger på clomifenstimulation forsøges IVF behandling
Hvad er reglerne for donorer og anonymitet
De er sikret anonymitet men der er krav om 30 års sporbarhed i tilfælde af et barn bliver født med arvelige sygdomme
Hvad kan man vælge donor ud fra (karakteristika)
højde, vægt, øjenfarve, hårfarve og etnicitet
Principperne ved IVF og ICSI behandling
Befrugtningen sker uden for kroppen. Ved hjælp af stimulation af ovarierne med FSH eller hMG modnes flere follikler. Når de er modne laves transvaginal UL-ledet punktur af folliklerne hvor der høstes oocytter. De befrugtes ved tilsættelse af oprensede sædceller (IVF) eller ved at en enkelt sædcelle indføres direkte i ægget (ICSI). Efter 2-3 døgn tilbagelægges et eller to befrugtede og delte æg i livmoderen.
Indikation for IVF
- Tubafaktor: abnorm HSG/HSU eller laparoskopi, tidligere ekstrauterin graviditet (uden graviditet de seneste 6 mdr), tidligere tubaplastik uden opnåelse af graviditet i de efterfølgende 6 mdr
- svær endometriose
- manglende graviditet efter anden behandling (fx IUI-H 3-6 cykli, IUI-D 6 cykli)
Hvornår kan IVF ikke foretages og hvad gør man så
Udslukket ovariefunktion her er eneste behandling æg donation
Hvordan behandles kvinder med uterinfaktor
Store fibroner tilbydes operation, hydrosalpinges foretages salpingektomi forud for IVF behandling
Indikationer for ICSI behandling
- stærkt nedsat sædkvalitet (<1-2 mio pr ml efter oprensning)
- obstruktiv azoospermi (hvor der kan aspireres fra epididymis eller direkte fra testiklen PESA/TESA - fx efter tidligere sterilisering, ved mænd med genet for CF og efter infektioner)
- svær spermatozoautoimmunisering
- retrograd ejaculation
- anejaculation hos rygmarvsskadede
- kryopræserveret sæd efter kemo/stråle terapi
Hvad er kravene for at par kan tilbydes IVF eller ICSI i offentligt regi
- medicinsk indikation for behandlingen
- kvinden er <40 år ved behandlingsstart
- det er et etableret parforhold
- der ikke er fælles børn
Hvad er selvbetalingen ved kunstig befrugtning
- 000 for gennemført IVF eller ICSI behandling
- 000 for gennemført behandling med nefrosne embryoner
- 200 for insemination
- 000 for insemination med donorsæd
Hvis parret vil have barn nr 2 skal dette foregå i privat regi
Hvordan opdeles hormonstimulation ved IVF og ICSI
Lang og kort behandling
Beskriv lang behandling ved IVF og ICSI behandling
14 dages nedregulering med GnRH antagonist (nasal spray eller subkutant) så sekretionen af FSH og LH hæmmes. Herefter stimuleres follikeldannelsen med FSH eller hMG i 10-14 dage indtil folliklerne er ca 18 mm. Herefter modnes ovulation med hCG-injektion til metafase II og det løsnes fra de omgivende cumulusceller. 36 timer efter udtages oocytterne med transvaginal teknik.
Beskriv kort behandling ved IVF og ICSI behandling
FSH eller hMG stimulation påbegyndes på 2. eller 3. menstruationsdag. Når folliklerne er 14 mm gives GnRH-antagonist som forhindrer ægløsning før æggene udtages.
hvor mange sædceller tilsættes ved IVF behandling
50.000-100.000
Hvordan bekræftes/kan man se at oocytterne er befrugtet
De indeholder to prokerner og nogle vil have delt sig til to-fem cellestadiet (præembryomer)
Hvornor lægges det befrugtede æg retur ved IVF
To til tre dage efter aspirationen.
Hvad sker der med resten af embryomerne
De nedfryses (kryopræservation) hvis de er af god kvalitet og parret samtykker.
Komplikationer til IVF behandling
- flerfoldsgraviditet (øget forekomst af præterm fødsel, øget maternel morbiditet, øget perinatal mortalitet og morbiditet hos børnene) derfor oplægges kun 1 embryom hvis kvinden er under 37 år og det er hendes første eller anden ægoplægning.
- ovarielt hyperstimuleringssyndrom
Beskriv ovarielt hyperstimuleringssyndrom
Tidlig form:
optræder inden for den første uge efter hCG-injektion og vider sig ved stærkt forstørrede ovarier, ascites, abdominal smerter, ødem og vægtstigning. Den klinger normalt af efter en uges tid og symptomerne forsvinder hvis kvinden ikke bliver gravid.
Sene form (alvorlige): debuterer 10-14 dage efter transfering af æggene og ses kun hos de som bliver gravide. Det skyldes de store mængder hCG fra graviditeten. Samme symptomer men værre med intravaskulært væsketab, nyresvigt, ascites og hydrothorax. Varer et par uger.
Behandling: indlæggelse med gentagen aspiration og iv væsketerapi.
Behandling ved ovarielt hyperstimuleringssyndrom
Undlad at give hCG ved truende mange follikler, undladelse af transferring og alle embryomer nedfryses så graviditet undgås i den aktuelle cyklus
Indikation for ægdonnation
- kvinden er født uden oocytter (agnesia ovarii) fx ved Turner syndrom eller andre kromosomabnormaliteter
- kvinden har fået fjernet sine ovarier eller hvis de er skadet ved kemo eller stråling
- climacterium praecox og “insensitive ovarian syndrome”
- manglende fertilisering ved IVF med normal sæd
Krav til æg-modtageren
- <47 år
- æggene fra donor eller anden kvinde som har fået dem udtaget ved IVF behandling
- sæden som bruges skal stamme fra modtagerens partner
Generelle lovmæssige regler for krunstig befrugtning
Kvinden skal være <45 år og enten æg eller sæd skal komme fra parret
Hvad er præimplantations diagnostik (ægsortering, PGD)
Fosteranlægget undersøges inden transferering for fejl i arvematerialet enten rettet mod et bestemt gen som ved CF, hæmofili eller muskeldystrofi eller mod kromosomfejl mere generelt.
Der kan principielt tilbydes PGT ved alle monogent arvelige sygdomme, hvor der er påvist sikker patogen mutation, og hvor der normalt tilbydes prænatal diagnostik. Derudover kan der udføres PGT ved en række strukturelle kromosomfejl, hvor der er en betydelig gentagelsesrisiko
Det er kun tilladt ved screening for bestemt genetisk sygdom, hyppigst hos par der har fået et sygt barn
Kan udføres uanset om fejlen er hos mor eller far
Hvordan adskiller kunstigtbefrugtede børn sig fra naturligt befrugtede børn
Øget præterme - pga flerfoldsgraviditet og ældre førstegangsfødende
Definition af blødningsforstyrrelser
- primær amenore: menarche ikke indtrådt ved 16 års alderen
- sekundær amenore: udebleven mentruation i mindst 6 mdr hos en kvinde som har haft mens
- oligomenore: cykluslængde mellem 36 og 180 dage, ofte uregelmæssig
- polymenore: cykluslængde under 23 dage
- regelmæssig cyklus: cykluslængde mellem 23 og 35 dage med mindre end 14 dages variation fra måned til måned.
Hvordan virker en kobberspiral
Forhindrer befrugtning af æggene ved at frigive kobberioner som er spermicidt og forringer spermatozoernes motilitet. Virkning er effektiv allerede i cervikalsekretet men kan også ses i uterinkaviteten og i tubae.
I endometriet ses en fremmedlegeme reaktion med kronisk steril inflammation med øget cytokon og prostaglandinproduktion som gør at spermatozoerne immobiliseres og fagocyteres.
I distale tubae hæmmes befrugtningsevnen da kobberionerne påvirker den sidste del af spermatozoernes modningsprocess som er nødvendig for at de kan penetrerer zona pellucida.
Skulle et æg blive befrugtet hæmmes implantationen af det inflammatoriske miljø i endometriet.
Hvordan virker en hormon spiral
Som en kobber ved at hæmme motiliten af sædcellerne. Samtidig atrofierer endometriet så implantationen hæmmes yderligere.
Man bør vente til 8 uger efter fødslen med at lægge en spiral op
• Small amount of gestagen hormone in uterine cavity • Thin endometrium • 5 years • Irregular bleeding 3-6 mdr • submukøse fibromas decrease effect • Can be used also after tromboembolic events
Hvordan virker p-piller
Hæmmer ved negativ feedback (østrogen og progesteron) udskillelsen af gonadotropin så der ikke udvikles follikler i ovarierne og kvinden ikke får ægløsning. Derudover påvirkes slimen i cervix så gennemtrængeligheden for sædceller mindskes og i uterus så implantationen hæmmes.
Hvor hyppig er det at opleve blødning i graviditeten
Sker i 15-25% af alle graviditeter. Efter en vaginalblødning i første trimester har 50% fortsat en levende graviditet.
Differential diagnoser til blødning i den tidlige graviditet
- normal graviditet
- spontan abort
- ekstrauterin graviditet
- mola
- cervix cancer
hvad er de vigtigste tegn på abort ved den tidligt gravide
smerter og blødning
hvad er risikoen for spontan abort hos en klinisk erkendt gravid
10-15%
Hvad påvirker risikoen for abort
- genetik
- endokrinologi
- anatomi
- infektion
- immunologi
- eksogene forhold
- kvindens alder
hvor hyppig er abortus habitualis
0,5-3% af alle kvinder
definer abort
Fosteret dør inden udgangen af 22. graviditetsuge (dvs 21+6)
Hvordan inddeles abort og hvad betyder det
Spontan abort: abort som ikke skyldes et kunstigt indgreb
provokeret abort: abort som skyldes et kunstigt indgreb (legalis hvis det er indenfor loven og illegalis hvis den er illegal)
abortus imminens: truende abort, hvor man håber at kunne bevare graviditeten
abortus incompletus: igangværende abort, hvor graviditeten ikke kan bevares og der er en del af graviditetsproduktet tilbage i uterus
abortus completus: komplet abort hvor hele graviditetsproduktet er udstødt, uterus er kontraheret og blødning er ophørt
abortus inhibitus: missed abortion, fosteret er dødt men tilbagehold i uterus uden tegn på abort
abortus febrilis: febril abort
abortus septicus: abort med sepsis
abortus habitualis: tre eller flere spontane aborter i træk. Primær hvis kvinden aldrig tidligere har gennemført en graviditet og sekundær hvis kvinden tidligere har gennemført en graviditet.
Angiv abort risikoen når man er 20, 25, 30, 35 og 40 år, samt +45
20: 11%
25: 12%
30: 15%
35: 25%
40: 50%
>45: 93%
Mulige årsager til abort (ovulære, maternelle, paternelle, eksogene)
Ovulære årsager (4)
- genetiske (kromosomfejl)
- mola
- intet forsteranlæg (blighted ovum)
- mangelfuld implantationsmekanisme fx bikorn uterus med tyndt septum
Maternelle årsager (11)
- alder
- genetiske
- corpus luteum insufficiens
- andre endokrine lidelser (dysreguleret diabetes eller thyroidea lidelser)
- uterine malformationser fx bikorn uterus med sejl
- patologiske tilstande i uterinkaviteten
- cervix insufficiens
- infektion
- immunologiske mekanismer
- kroniske lidelser, almen svækkelse
- psykologiske årsager
Paternelle årsager (1)
- genetiske
Eksogene årsager (7)
- røntgenstråling
- kemoterapi
- rygning
- alkohol
- IUD
- kemikalier
- traumer
Angiv type af kromosomfejl som kan føre til abort og hvor stor en andel af aborterne i første trimester er de skyld i
40-60% Autosomale trisomier (især trisomi 16) er den hyppigste årsag til spontan abort i første trimester. Ved aborter i andet trimester kan der påvises kromosomfejl i 35% af tilfældende
Hvad er blighted ovum
der er udviklet en gestationssæk dvs chorion og amnion men der kan ikke påvises noget embryo hverken ved UL eller senere ved histologisk US. Det formodes at den embryonale del af blastocysten ikke er anlagt eller er gået til grunde meget tidligt i graviditeten.
Hvorfor øger alderen risikoen for abort
Øget antal kromosomfejl i oocytten
Hvor hyppigt finder man kromosomdefekter hos par ved abortus habitualis
3,5% versus 0,5% i baggrundsbefolkningen
Hvad er fertilitetsbehandlingsløsningen hos par med kromosomdefekt induceret abortus habitualis
Hvis kromosomfejlen er hos:
- manden: heterolog insemination
- kvinden: in vitro fertilisation med donoræg
Hvem aborterer hyppigst grundet corpus luteum insufficiens selvom dette er en sjælden abortårsag
Kvinder som er blevet gravide efter stimulationsbehandling og kvinder der har periodevis svigtende ovulation og så bliver gravide uden hormonbehandling - fx PCOS og andre tilstande hvor LH er forhøjet
Hvilke uterine malformationer kan give abort
Ufuldstændig fusion af de müllerske gange –> uterus didelphys, uterus bicornis, uterus septus eller uterus arcuatus
især abort i andet trimester
Hvilke patologiske forhold i uterin kaviteten kan give abort
synnekkier, intrauterine adhærencer fx sekundært til udskrabning efter en fødsel, operation i utetus fx fibromfjernelse, reevacuatio efter en abort specielt hvis det har været med infektion i uterus
Hvordan kan et fibrom give anledning til abort
- forstyrre implantationen ligesom en IUD
- hvis implantationen sker lige over fibromet kan blodforsyningen være utilstrækkelig til dannelse af normal placenta
- fibromet kan give pladsproblemer for det voksende embryo
- nekrose i fibromet kan afgive enzymer og toksiske substanser som inducerer kontraktioner og udstødelse
Hvilke infektioner kan give abort og intrauterin fosterdød
Helt sikkert: syfilis og toksoplasmose
Måske: klamydia, brucella, CMV, herpes, mycoplasma, ureaplasma, listeria monocytogenes
Mange af disse kan være sekundære og vokse i det intrauterine infhold ved en allerede igangværende abort
infektionerne kan også give kronisk endometrit som kan give øget risiko for abort
Hvilke immunologiske årsager/sygdomme kan give abort
- LED
- inflammatoriske tarmsygdomme
- autoimmune thyroidea sygdomme
- autoantistoffer af enhver art fx anticardiolipinantistoffer (ACA), lupus antikoagulans (LAC)
- trombofili
To mekanismer som kan kompromitterer graviditeten hos rygere
- toksiske stoffer i tobak
- vasokonstriktion der reducerer blodgennemstømningen
Også derfor rygere også får preterm fødsler og IUGR
Symptomer ved abort
Blødning og smerter oftest med forsvinding af karakteristiske graviditetssymptomer som menostasi, brystspænding og kvalme.
OBS ved kraftig blødning kan der være påvirket puls, BT og almen tilstand –> shock
OBS er det en inficeret abort ses feber og ildelugtende udflåd
Ved aborter i tredje trimester kan symptomerne være de samme, men aborten kan også begynde med vandafgang fx pga cervixinsufficiens
Hvordan diagnosticeres en intrauterin graviditet, en levende graviditet og
- intrauterin: synlig blommesæk og/eller fosterekko intrauterint
- levende: fosterhjerteaktion set ved UL
Hvordan ses om en abort er truende dvs abortus imminens
Sparsom blødning og lukket orificium
Hvordan defineres missed abortion
immobilt foster af en vis størrelse (>5mm) uden fosterhjerteaktion
Hvilke anamnestiske og objektive fund taler for en ektopisk graviditet
- ensidige smerter som stråler op i højre skulder
- hvis uterus er mindre end svarende til menostasien
Hvad er forskellen på en gestationssæk og en pseudogestationssæk set på UL
Gestationssæk: excentrisk beliggende og omgivet af en dobbelt ringstruktur
Pseudogestationssæk: væskeophobning i uterus omgivet af graviditetspræget endometrium, typisk mindre end en gestationssæk og liggende centralt i uterus
Hvornår er der IKKE indikation for behandling ved komplet abort (abortus completus)
- tidlig abort hvor der er tilladelig blødning og midtlinjeekkoet er <15mm. PT følges med hCG målinger.
- abort efter uge 18 hvor placenta er velafgrænset og man kan se at fosteret er udstødt med hele placenta og fuldstændige hinder
Hvad er behandlingen ved abortus incompletus (igangværende abort) (inkomplet abort)
- hvis pt er stabil og midtlinjeekkoet er <50 mm uden føtale rester, vælger man afventende behandling med kontrol af plasma hCG (succesrate >80%)
Hvis der efter en uge fortsat er et midtlinjeekko >15mm tilbydes pt uskrabning. - hvis pt er ustabil med voldsom blødning og eller smerter og stort blodtab bør uterus tømmes i univel GA snarest muligt.
Behandling ved abortus febrilis septicus
Uterus tømmes ASAP fordi nekrotiske graviditetsprodukter giver fine forhold til bakterievækst.
Der gives iv AB fx ampicillin og metronidazol inden ingrebet og det fortsættes (iv) efter til patienten er afebril og herefter peroralt i en uge.
Hvornår får man klinisk mistanke og en missed abortion
når kvindens graviditetssymptomer forsvinder, hvis fosterbevægelserne ophører eller hvis uterus ikke vokser.
mange opdages ved rutinemæssig UL
Behandling ved missed abortion
medicinsk eller kirurgisk.
Ved graviditet efter uge 12-15 bør graviditeten afsluttes snarest muligt pga det nekrotiserende indhold i uterus synes at øge risiko for dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
Missed abortion i andet trimester behandles med fordel med misoprostol (medicinsk) af psykologiske årsager og færre komplikationer
Komplikationer til vandafgang i andet trimester (hvis lækagen ikke lukker spontant)
- intrauterin infektion med sepsis
- tryksymptomer da der ikke kan opretholdes et tilstrækkeligt stort volumen i amnionhulen –> defekt udvikling eller afsnøring af fosterets ekstremiteter (amnion band syndrome)
- navlesnorskomplikationer
- problemer med fosterets lungemodning
Behandling ved vandafgang i andet trimester hvor lækagen ikke lukker spontant
Induktion af abort med prostaglandin hvis det er i første del af andet trimester. Efter 23-24 uger hvor moderen mærker fosterbevægelser er det teoretisk set levedygtigt og man er tvunget til en afventende holdning.
Her observeres pt og man inducerer abort ved tegn på infektion.
Komplikationer til abort
Spontan
- blødningsshock
- sepsis
Provokeret
- uterus perforation
- efterladt graviditetsprodukt
Råd i forløbet ved abort
Medicinsk abort:
- kraftig vaginal blødning med klumper og blødningsvarighed op til en uge.
- er den inkomplekt suppleres med kirurgisk abort
- pletblødninger i en uges tid evt helt ind til næste menstruation
- smertefulde sammentrækninger kan behandles med NSAID eller paracetamol - evt sygemelding et par dage
- bind i stedet for tamponer
- næste menstruation forventes 4-6 uger efter aborten
- infektionsrisikoen er øget så længe der er blødning –> undlad samleje eller brug kondom så længe der er blødning
- anti-D-profylakse til rhesus negative kvinder efter medicinske eller kirurgiske indgreb ifb med spontan abort eller missed abortion. Gives ikke til kvinder som aborterer spontant og komplet inden udgangen af ottende uge.
Hvordan er prognosen ved kromosomanalyse af abortvæv ved abortus habitualis
- ses en almindelig kromosomdefekt er det mest sandsynligt at parret har været uheldige 3 gange i træk og der er en rimelig prognose ift næste graviditet
- ses normale kromosomer i abortvævet er risikoen større for at der er en anden årsag fx immunologisk og prognosen er knap så god
Tal for ektopisk graviditet
Optræder i 1% af alle graviditeter, heraf 10% bristede
Risikofaktorer for ektopisk graviditet (høj, moderat og mindre risiko)
Høj risiko:
- tidligere tubakirurgi
- sterilisation
- tidligere ekstrauterine graviditeter
- medfødte anatomiske tubaforandringer
- graviditet med IUD (gravid med UID er ektrauterin indtil modsatte er bevist)
- verificerede patologiske tubare forandringer fx efter salpingitis eller endometriose
Moderat risiko:
- tidligere infertilitet/(in)fertilitetsbehandling - både assisteret ved ægoplægning og ved fertilitetsfremmende operationer
- tidligere underlivsbetændelse
- mange seksualpartnere
Mindre risiko:
- tidligere operative indgreb på underliv eller øvrige abdominale organer
- rygning
- tidlig seksuel debut
Hvor er graviditeten oftest lokaliseret ved ektopisk graviditet
i tuba (97%)
Vigtigste differentialdiagnose ift ektopisk graviditet
abort
Hvordan behandles ektopisk graviditet
Akut medtaget: kirurgisk
Stabil og upåvirket: medicinsk eller kirurgisk
Forskellige implantationssteder/ typer af ektopisk graviditet
- cervical graviditet
- interstitiel graviditet (hjørnegraviditet)
- graviditet i mediale del af tuba (isthums)
- graviditet i midterste del af tuba (ampullær) (hyppigst)
- lateral tubagraviditet (infundibulær/fimbrial)
- ovariel graviditet
- implantation i peritonealkaviteten
Beskriv transport af ovum fra ovarie til uterus samt fertilisation
Ovum tilbringer 80 timer i salpinx efter ovulationen, hvoraf de første 72 timer er i den ampullære del hvor fertilisationen finder sted. Blastcysten transporteres herefter hurtigt igennem isthmusdelen til uterinkaviteten
Hvad kan der påvises histologisk i endometriet ved ektopisk graviditet
Arias-Stellas fænomen med hypersekretoriske glandulært endometrium med store hyperkromatiske kerner og vakuoliseret cytoplasma.
Symptomer ved ektopisk graviditet
Smerter, blødning og udfyldning
Er der blødning intraperitonealt ses smerter ved defækation, højresidig skuldersmerter og eller slipømhed. Er den intraperitoneale blødning svag kan kvinden gå med det længe og udvikle anæmisymptomer.
Angiv objektive graviditetstegn
- spændt mammae
- cyanose af portio
- blød, forstørret uterus
Differential diagnoser til ektopisk graviditet
Gynækologiske
- spontan abort
- blødning fra et corpus luteum
- torkveret ovariecyste
- rumperet ovariecyste evt med overrivelse af blodkar
- adnex inflammation, akut salpingitis, tuboovariel absces
- sequalae efter adnexinflammation fx hydrosalpinx
- “mittelschmertz” ifm ægløsning
Abdominale
- appendicitis
Urologiske
- urolithialis
- pyelonefritis
- hydronefrose
- akut cystitis
Hvordan og hvor meget stiger hCG i graviditeten
Ved en normal graviditet stiger hCG i de første 6-7 uger med mere end 50% over to døgn. Ved en værdi over 1500-2500 bør man kunne påvise et intrauterint graviditetsprodukt.
MEGET individuelt - ovenstående er en rettesnor. Fx ses mindre stigning ved fertilitetsbehandlingsgraviditeter og større stigning ved gemelli graviditeter.
Differential diagnoser til graviditetsprodukt i tidlig fase
- pseudogestationssæk
- blighted ovum
- inkomplet abort
Symptomer på underlivsinfektion
- smerter
- blødning
- feber
- leukocytose
- forhøjet sænkningsreaktion
- negativ graviditetstest
kirurgiske behandlingsmetoder ved ektopisk graviditet
- salpingektomi
- udskylning af tubare aborter
- fjernelse af tubotomi
- resektion af tuba
- resektion af ovariel ektopisk graviditet
hvad omfatter medicinsk behandling ved ektopisk graviditet
metotrexat behandling - hæmmer proliferation af trofoblastvæv ved at hæmme syntesen af pyriner og pyrimidiner som interferer med DNAs syntese og celledeling.
gives intramuskulært
Hvem tilbydes medicinsk behandling ved ektopisk graviditet
hæmodynamisk stabile ptt med en ikke-rumperet ekstrauterin graviditet på <4 cm målt ved UL - samt normal hgb, leukocytter, trombocytter og leverenzymer.
Bivirkninger til kirurgisk behandling af ektopisk graviditet
efterladt trofoblastvæv (5-15%) - kontrolleres ved postoperative hCG målinger
bivirkninger til medicinsk behandling af ektopisk graviditet
abdominalsmerter, fotosensitivitet, påvirket leverfunktion, stomatit, gastrit, enterit og knoglemarvsuppression
da metotrexet kan påvises i leveret i op til tre måneder efter behandling bør en ny graviditet vente indtil da
Hvilke hormoner falder og stiger i klimateriet
- falder: østrogen (op til 90%), progesteron, inhibiner, AMH
- stiger. FSH (kompensatorisk)
Der dannes fortsat testosteron i ovarierne som sammen med androgenerne fra binyrerne kan aromatiseres til østrogen i fedtvæv
Hvornår indtræder klimakteriet
gns 51,6 år, dvs mellem 47 og 55 år.
Symptomer i klimakteriet
I forbindelse med klimakteriet:
- blødningsforstyrrelser
- vasomotoriske gener (hedeture og svedudbrud)
- muskel- og ledsmerter
- væskeophobning
- forværrig af migræne
Efter klimakteriet:
- urogenitale slimhindegener (atrofi og nedsat sekretsekretion)
- ændret fedtfordeling (fra pære til æble form)
- ændret knogleomsætning (knogletav med op til 5% om året)
Når østrogenniveauet falder bliver søvnen lettere og det kan være svært at falde i søvn.
Hvorfor får man blødningsforstyrrelser i klimakteriet
Pga nedsat dannelse af progesteron efter ovulation, hvilket afkorter lutealfasen –> hyppigere cykli og længere blødningsperioder
svt anovulatoriske cykli pga de tilbageværende folliklers nedsatte følsomhed for gonadotropinerne. Manglende dannelse af corpus luteum som følge af anovulation medfører manglende eller nedsat produktion af progesteron hvilket fører til en forlænget proliferationsfase. Uden omdannelse af det proliferative endometrium til sekretorisk fase vil der gå længere tid uden blødninger som til gengæld vil være længere og kraftigere. Obs anæmi.
Indikation for behandling med hormonterapi (HT) i klimateriet
gener som følge af faldende østrogenproduktion, typisk vasomotoriske gener.
hormonterapien bør startes så tæt på menopausetidspunktet som muligt
blødningsforstyrrelser behandles ofte med en gestagen spiral evt med tranexamsyre
Indikation for behandling med hormonsubstitution (HRT) i klimakteriet
Kvinder med tidlig og vedvarende hypoøstrogenæmi som følge af præmatur ovariel dysfunktion - premature ovarian failure (POF).
Behandlingsindikationen er forebyggelse af osteoropose, tidlig udvikling af aterosklerose, urogenital dysfunktion og andre.
Hvordan skelnes mellem hormonterapi og hormonsubstitution
HT: lindring af klimaterielle symptomer ifm naturligt indtrædende menopause
HRT: behandling af østrogenmangel ved premature ovarian failure
Hvor længe behandles med HT og HRT
HT: op til 5 år
HRT: til alder for naturlig menopause
Fordele ved gestagen spiral i menopausen
Kontraception
I tilfælde af østrogenmangelsymptomer og behov for østrogenterapi vil gestagenspiralen beskytte mod proliferation og hyperplasi af endometriet
Bivirkninger til østrogenterapi
Endometrie proliferation med - blødningsforstyrrelser - hyperplasi - metaplasi (- mamma cancer, derfor max 5 år)
- væskeophobning
- hovedpine
- mave-tarm-problemer
- brystspænding
- øget risiko for venøs tromboemboli (fordobling ved HT efter menopausen, dvs 1 ekstra pr 5.000 kvinder
Undgås ved samtidig gestagen behandling eller hvis kvinden er hysterektomeret
Har kvinder som taget hormonterapi ifm klimaterier højere eller lavere risiko for en arteriel tromboemboli?
Lavere!
Hormonterapi med østrogen og gestagen i 5 år efter menopausen medfører en relativ risikoøgning for mammacancer på hvor mange procent?
ca 25%
Når risikoen for at få mammacancer er øget, hvorfor er risikoen for at dø af brystkræft hos kvinder der tager HT så ikke øget?
- de er mere opmærksomme på forandringer i brystet
- den form for cancer de er disponeret for er muligvis mindre aggressiv
Hvilke sygdomme er Ht beskyttende for
- colo-rektal cancer
- alzheimers
Symptomer ved infektion i genitalia externa
Udflåd, svie, ømhed, gener ved samleje evt dysuri
Symptomer ved infektion i cervix
Udflåd, Kontaktblødning, ømhed og dyspareuri
Hvad disponerer for underlivsinfektioner
- Ændringer i sekretets naturlige surhedsgrad fx dårlig hygiejne, seksuel aktivitet, tamponer
- svækket almen tilstand fx diabetes, nedsat immunforsvar, AB behandling
Menstruation åbner cervix kanalen og disponerer for ascenderende infektion
Symptomer ved infektion i genitalia interna
Smerter, feber, blødningsforstyrrelser evt udflåd
Indikationer for wet smear (mikroskopi undersøgelse af sekret fra vagina)
- klage over udflåd
- klinisk mistanke om infektion
- abnormt sekret i cervikal kanalen eller vagina
- cervixcytologisk undersøgelse
- før instrumentering af corpus uteri fx ved oplægning af IUD
Karakteriser bakteriel vaginose
- skyldes floraforskydning fra mælkesyrebakterier til anaerobe bakterier (garderella vaginalis, prevotella)
- slimhinden er uden inflammation
- er hyppigste årsag til udflåd og fiskeagtige lugtgener hos midaldrende kvinder
- er associeret til seksuel aktivitet
- ved wetsmear påvises clue cells (mikroskopibillede s. 359)
- behandles effektivt med metronidazol og clindamycin
Hvordan stilles diagnosen for bakteriel vaginose
Vha Amsels 4 kriterier:
1) homogent sekret
2) pH >4,5
3) positiv amin test (fiskelugt)
4) clue cells
mindst 3 kriterier skal være opfyldt
Alternativt kan der laves wetsmear hvor diagnosen kan stilles hvis der er færre end 6 lactobaciller, ofte sammen med mange små kokoide stave (BV-bakterier)
Behandling af bakteriel vaginose
- tablet metronidazol x 3dgl x 7 dage
- metronidazol som vagitorier eller vaginalgel i 5-7 dage
- clindamycin vaginalcreme i 7 dage
Hvilke bivirkninger skal man være obs på ved bakteriel vaginose behandling
Metronidazol kan have antabuslignende effekt
Karakteriser vulvovaginal candidiasis
- candida albicans er en del af normalfloraen hos 30% i fertil alder
- med 4 eller flere episoder om året taler man om recidiverende vulvovaginal candicadiasis
- wet smear viser stort antal candidasporer med eller uden hyfedannelse
Symptomer på candidiasis
Kløe og svie i vulva og introitus. Hvidligt og klumpet udflåd uden lugt.
Evt kan opleves dyspareuni, fornemmelse af tørhed med bristninger,
Hvilke 3 typer candidadiasis er hyppigst
candida albicans (80%), candida glabrata (12%), candida tropicalis (5%)
Behandling af candidiasis
Azolpræparat lokalt eller systemisk. 80% helbredes ved en enkelt dosis. Fx fluconazol.
Ved recidiverende candidiasis:
- systemisk behandling af den af akutte episode efterfulgt af recidivprofylakse med azolpræparat peroralt 1 dag én gang om måneden i tilslutning til menstruation i 4-6 måneder.
Hvor mange vurderes at være smittet med herpes genitalis
25%
Beskriv forløbet af en herpes genitalis infektion
Ofte ved seronegative overfor HSV-1 eller HSV-2.
Efter en inkubationstid på 7 dage udvikles almene og lokale symptomer.
Alment med feber, faryngitis, fotobi og hovedpine.
Lokalt i vulva, vagina, portio eller cervix og starter ofte med en brænden. svie eller kløe i vulva. Så kommer rødme, hævelse, erosioner, smerter og svie ved vandladning. Samtidig dannes små blærer med klart vandindhold som briser og danner sår som skorpedækkes og heler op i løbet af 3 uger.
Har personen i forvejen antistoffer mod HSV-1 (meget hyppig) men smittes med HSV-2 er symptomerne mere afdæmpede grundet krydsimmunitet.
Symptomer på trichomonas vaginalis
Ildelugtende og rigelift udflåd.
Evt dysuri, svie og smerter i vagina og kløe i vulva.
Udflådet ses i toppen af skeden og ses gullig-grønt, skummende og tyndt.
Hvodan diagnosticeres trichomonas vaginalis
Wet smear med polymorfkernede leukocytter og protozoer der bevæger sig rykvis med flageller i halen.
Hvilke STDs kræver partner behandling
Kræver partner behandling: trichomonas vaginalis, syfilis, chlamydia trachomatis,
Kræver ikke partner behandling: bakteriel vaginose, candidiasis, herpes uden symptomer, kondylomer uden symptomer,
Karakteriser human papillomavirus infektion (HPV)
- findes hos mere end 10%
- inkubationstid 1-3 mdr
- typiske kønsvorter skyldes næsten altid HPV-6 og -11
- flade kondylomer skyldes de onkogene HPV-16 og -18
- flade kondylomer kan gøres synlige ved applikation af eddikesyre
- medicinsk behandling af gravide er kontraindiceret
Symptomer ved HPV infektion
kondylomer som er blege, grålige eller lyderøde bløde vortedannelser i vulva på labia og commisura posterior.
HPV 6+11: Genital warts
HPV 16+18: VIN lesions
behandling af kondylomer
- podophyllotoxin - liniment eller creme - x2 dgl i 3 dage, gentages hver uge i op til 5 uger
- imiquimod - creme - x3 ugentligt i op til 16 uger
- extirpation
- frysning
- laserbehandling
Hvilke typer HPV er gardasil vaccinen beskyttende overfor
HPV 6, -11, -16 og -18
Three Vaccines:
- Cervarix (16+18)
- Gardasil (6+11+16+18)
- Gardasil 9 (6+11+16+18+31+33+45+52+58)
- – Covers 90% of infections leading to cervical cancer
Angiv sjældne infektiøse årsager til vulvovaginitis og kort note/karakteristika
- Toksisk shock syndrome(TTS) (S. aureus)
- Syfilis (chanker)
Hvad karakteriserer TTS
høj feber, hududslæt, og hypotension med multiorgansvigt
toksinet TTS-1 virker som superantigen og forårsager en voldsom og ukontrolleret aktivering af immunsystemet med frigørelse af proinflammatoriske cytokiner.
Hvordan behandles TTS
Dicloxacillin evt shock behandling
Hvad forårsager streptokoktoksisk shock syndrom (STSS) og hvor er den mest udbredt
Gruppe A streptokokker (GAS)
Nordeuropa - sås hos ellers raske og kvinder efter vaginale fødsler eller operative indgreb såsom hysterektomi
Hvordan behandles STSS
Operativ behandling kombineret med højdosis penicilin og clindamycin samt understøttende behandling med immunglobulin, ilt og pressorstoffer.
Hvad er mest hyppigst herhjemme, TTS eller STSS
STSS som fortsat diagnosticeres årligt her hjemme. Mortaliteten er 30-70%.
Årsager til cervicitis
- klamydia
- gonore
- HPV
- mycoplasma genitalia
Symptomer på klamydia i ukomplicerede og komplicerede tilfælde
Ukomplicerede
- øget blakket udflåd
- pletblødning
- kontaktblødning
- dyb smerte ved samleje
- evt svie ved vandladning
Symptomgivende
- mukupurulent udflåd fra orificium
Behandling af klamydia (simpel og kompliceret infektion)
Simpel
- azitromycin 1g som engangsdosis
- evt erythomycin 500mg x4 i 7 dage
Kompliceret (adnexinflammation)
- tetracyklin eller doxycyklin suppleret med metronidazol i 10 dage
< 25 years : screening when having a new partner >25 years: - (false positive) With increased risk - before instrumenting the uterus - symptomatic - PCR may be positive 6 weeks after treatment the dead chlamydia react with the PCR
Hvorfor er vi bekymret for klamydia og gonore infektion
Dels fordi de er meget smitsomme, dels fordi de kan medføre alvorlige komplikationer i form af kronisk adneksinflammation og ledaffektion samt fertilitetsproblemer og smitte af det nyfødte barn.
Infektioner der kan give adnexinflammation
- klamydia
- gonore
- mycoplasma homonis
Hvordan behandles de tre typer mycoplasma infektioner
Mycoplasma homonis: tetracykliner eller clindamycin
Mycoplasma genitalium eller ureaplasma urealyticum er resistente for tetracyklin og behandles med makrolider.
Hvad øger risikoen for endometritis og andre interne gentialia infektioner
instrumentering af uterinkaviteten, intrauterine indgreb og oplægning af IUD - generelt alt som bryder den cervikale barrier. Også fødsler og abort.
Angiv en sjælden men alvorlig infektion i relation til spiral
uterin aktinomykose - kan ses som en kronisk fistulerende infektion
Obs hvis man ser endometritis
Cancersygdomme i uterus og cervix er ofte ledsaget af endometritis
Symptomer ved endometritis
Udflåd! Er purulent, ildelugtende og kan være blodtingeret.
Ved passagehindring gennem cervix kan der ophobed pus i uterinkaviteten (pyometra) som kan give smerter, feber og ømhed. Infektionen kan brede sig til omgivelserne med betændelse i adnex og abscesdannelse.
Ved palpation er uterus øm ved berøring, især ved bevægelse.
Symptomer ved atrofisk endometritis
Purulent sekretion fra orificium med samtidig tegn på atrofisk slimhinde i vagina med tynd, glat, rødme og ømhed.
Behandling af endometritis
Ved afløbsindring laves dilatation af cervikalkanalen.
Ved atrofisk endometritis gives østrogenterapi.
Antibiotika efter agens.
Hyppigste årsag til underlivsbetændelse (adnexinflammation, PID)
Klamydia, sekundært mycoplasma hominis
Hvad kan give underlivsbetændelse (adnexinflammation, PID, osv)
- ascenderende infektion fx klamydia
- infektion via tarmkanalen ifm appendicitis eller pelvine abscesser
- hæmatogent spredning af tuberkuløs PID (ekstrem sjældent)
- hæmatogen/lymofgen spredning af infektion fra cervix til parametrierne og salpinges
Symptomer ved underlivsbetændelse (adnexinflammation)
Den akutte infektion
- smerter!!! i nedre del af abdomen - forværres ved bevægelse
- feber
- kvalme og opkast
- rokkeømhed
- evt obstipation, blødningsforstyrrelser, dysmenore, dysparenuri, purulent udflåd
Paraklinik ved underlivsbetændelse (adnexinflammation)
forhøjet sænkning, CRP og leukocytter
UL og laparoskopi kan bekræfte diagnosen
Hvordan diagnosticeres underlivsbetændelse (adnexinflammation)
Fire af følgende fem kriterier bør være opfyldt:
- smerter
- bilatral ømhed, rokkeømhed og/eller udfyldning (absces)
- temperaturforhøjelse
- purulent udflåd og/eller positiv klamydiatest
- forhøjet SR/CRP/leukocyttal
Alligevel er diagnosen i 25% af tilfældene måske forkert
Differential diagnoser til underlivsbetændelse (adnexinflammation)
Gynækologiske:
- ektopisk graviditet
- ovariecyste evt med torsion
- endometriose
Abdominale:
- appendicitis
- tarminfektion
Urinveje:
- UVI
Hvad sker der efter den akutte adnexinflammation?
Den akutte fase klinger af eftet et par uger med behandling. MEN der vil fortsat kunne være symptomer som kan dække over en mere kronisk adnexinflammation som skyldes følgevirkninger. Det er præget af vekslende underlivssmerter fra adnexa og bækkenbundsmuskulaturen med ømhed, dyspareuni og blødningsforstyrrelser. OBS pas på ikke at antag det er recidiv og derfor overbehandle med AB.
Behandling af adnexinflammation
a) hvis der er indikation for akut behandling før podningssvar (klamydia) gives teracyklin i 10 dage - vil også virke på mycoplasmer
b) opstår symptomerne postpartum, efter abort, i relation til instrumenternig eller IUD skyldes det ofte anaerobe bakterier, enterobakterier, haemofilus eller streptokokker og behandlingen er bredspektret penicilin og metronidazol.
Ved svære tilfælde er indlæggelse ofte påkrævet.
Ved abscesdannelse kan drænage være nødvendig suppleret med metronidazol
Infektioner i de kvindelige kønsorganer med relation til graviditet s. 379
- hæmolytiske streptokokker gruppe b (GBS) (obs sepsis og meningitis hos nyfødte)
- bakteriel vaginose
- herpes genitalis
- kondylomer
OBS ved GBS infektion hos gravide
GBS trænger fra vagina op igennem fosterhinderne og medfører chorioamnionitis. Fosterhinderne svækkes hvilket resulterer i preterm vandafgang og fødsel.
Især sammenhæng efter 24. gestationsuge
Hvis moderen er GBS bærer er der 50% sandsynlighed for at barnet også bliver koloniseret. 1% af dem udvikler invasiv GBS sygdom med meningitis og/eller sepsis.
Hvordan forholder man sig til GBS hos gravide
Man screener ikke i grivaditeten, men der gives intrapartum AB-profylakse med penicillin iv til fødende med risikofaktorer:
- fødende der tidligere har født et barn med invasiv GBS infektion
- fødende der har haft GBS-bakteriuri i nuværende graviditet
- gestationsalder ved fødsel <37 uger
- fødende der har vandafgang i >18 timer
- fødende med feber (<38C) under fødslen
Hvordan er det med graviditet og herpes
Primær infektion: der er risiko for infektion af fosteret med neonatal herpes der er sjælden, men alvorlig med høj dødelighed. Typisk associeret med smitte af moderen sent i graviditeten. Har hun erosioner på fødselstidspunktet er der indikation for elektivt sectio.
Sekundær infektion: ingen farer for barnet da det er beskyttet af mors antistoffer
Karakteriser pelvic organ prolapse (POP)
- POP betegnes som hernier
- Symptomerne (mekaniske, urinvejs-, tarm-, seksuelle) er uspecifikke i relation til typen af prolapse
- Behandlingskrævende POP er ikke veldefineret, patienten bør have både anatomisk og symptomatisk POP samt gener før kirurgisk intervention
- resultatet af operation er anatomisk tilfredsstillende hos ca 90% mens det funktionelle result næppe er tilfredsstillende hos mere end 50-70%
Symptomer på prolapse (POP)
a. vaginal frembuling, dvs pt fornemmer en bule eller at “noget synker ned” i vagina eller frem i eller gennem introitus. Pt kan føle en bule eller se den i et spejl.
b. trykken i underlivet dvs klager over øget tyngde eller trækken over symfysen eller i bækkenet
c. blødning, udflåd, infektion relateret til ulceration af prolapsen
d. manuel pressen mod perineum eller i vagina eller rektum for at assistere vandladning eller defækation
e. lave rygsmerter temporært associeret til prolapsen
Ofte er POP associeret med følgesymptomer fra de omkringliggende organer såsom urininkontinens (stress og urge) eller obstrueret vandladning, obstrueret defækation samt seksuelle dysfunktioner med dyspareuni, vaginal obstruktion eller -slaphed.
Generelt er de fleste symptomer uspecifikke og korrelerer dårligt med graden af anatomisk defekt og prolaps.
Objektive fund ved POP
a. prolaps af forreste vaginalvæg - ofte pga cystocele
b. prolaps af bagerste vaginalvæg - ofte pga rectocele evt enterocele
c. uterus/cervix prolaps
d. vaginaltopsprolaps (cuff scar) - efter hysterektomi
Hvordan stadieinddeles prolaps
Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q)
a. stadium 0 (ingen prolapse)
b. stadium I (mest distale del af prolapset er mere end 1 cm over hymenalranden)
c. stadium II (distale del af prolapset er 1 cm eller mindre proksimalt eller distalt for hymenalranden)
d. stadium III (distale del af prolapset er mere end 1 cm under hymenalranden)
e. stadium IV (komplet eversion af totale længde af vaginalrøret)
Hvor forekommer prolaps hyppigst
- Forreste kompartment (cystocele)
- Bagerste kompartment (rekto/enterocele)
- Midterste kompartment
Årsager til prolaps
Overordnet skyldes det defekter i suspensionsapparatet kombineret med metaboliske ændringer i vævet (kollagendefekter)
Defekter i organernes suspensionsapparat pga
- overbelastning fx efter graviditet og fødsel, hårdt fysisk arbejde, overvægt, obstipation og kronisk hoste.
- svækkelse fx pga alder, østrogenmangel, bindevævsdefekter og tidligere operation i det lille bækken fx hysterektomi (vaginal toppen) eller kolposuspension a.m. Burch (bagerste kompartment)
- bindevævssygdomme som Marfarn og Ehlers-Danlos
Risikoen for POP øges med antallet af fødsler
Hvad udgør niveau I i vaginas suspensionsapparat (øvre paracolpium), hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?
Struktur: sakrouterine og kardinale ligamenter samt “pericervikale ring”
Funktion: suspenderer apex til bækkenvæggen
Defekt: prolaps af vaginal apex
Hvad udgør niveau II i vaginas suspensionsapparat (nedre paracolpium), hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?
Struktur: suspenderer apex til bækkenvæggen
Funktion: støtter blære og blærehalse, støtter rektum
Defekt: cysto-uretrocele, rectocele
Hvad udgør niveau III i vaginas suspensionsapparat, hvad er funktionen og hvilken prolapstype kan en defekt medføre?
Struktur: sammensmeltning med perineum og levator ani, bagtil med perineum og fortil med urethra
Funktion: fikserer vagina til nabostrukturer
Defekt: uretrocele og perineal insufficiens
Behandling af prolaps
15% of all women need an operation because of prolapse or incontinence during their lifetime
- Uklare og lette symptomer: watchful waiting
Intervention initieres ved anatomisk fund, relevante symptomer og en vis grad af livskvalitetspåvirkning
- Konservativ behandling med lokalt østrogen, bækkenbundstræning og pessarbehandling (hvis operation er kontraindiceret eller ikke ønskes)
- kirurgisk behandling med det formal at a) fjerne patientens prolapssymptomer, b) korrigere den anatomiske defekt, c) sikre bedre blære-, tarm- og seksualfunktion samt d) undgå at der skabes nye defekter og symptomer
Ca 5-6.000 indgreb pr år
Indikation for kirugisk behandling af prolaps
Lidt uklar men generelt relativ og primært relateret til symptomer og livskvalitet fx ved obstruktion af urinvejene.
hvis symptomerne ikke er direkte relateret til prolapsen, men de involverede organer fx obstrueret defækation, blæretømningsbesvær osv bør der testes med pessar først.
Hvordan er effekten af kirurgisk behandling af prolaps
90% oplever bedring af bulefornemmelsen i vagina, men effekten på symptomerne fra de omkringliggende organer er mere usikker.
For rectocele: tømningsfunktion, livskvalitet og seksuel funktion forbedres efter både plikering og site specific repair hos ca. 50 %
Typer af operationer for prolaps
- Forvægsplastik (Anterior colporrhaphy)
- Bagvægsplastik
- Operation for vaginaltopsprolaps (abdominalt eller vaginalt)
- Hysterktomi (evt suppleret med for- og/eller bagvægsplastik med McCall suturer eller mesh)
Generelt i GA med pt i gynækologisk leje
Komplikationer til operation ved cystocele
Efterfølgende stress inkontinens når prolapsen reponeres og det ikke længere giver større til blærehalsen eller kinker urethra. Især hos ældre.
