Obstetrik Flashcards
Hvad kan give blødning i den sidste del af graviditeten
Obstetriske forhold:
- tegnblødning
- placenta praevia
- abruptio placentae
Gynækologiske forhold:
- erytroplakier
- polypper
- viginitis
- cancer cervicis uteri (sjælden)
Ukendt
Hvordan klassificeres placenta praevia
- Lavt sæde: placenta er >2 cm fra orificium
Vaginal fødsel kan som regel gennemføres trods nogen risiko for blødning - Partiel (marginal) placenta praevia: placenta er 0-2 cm fra orificium internum
Over 50% vil få sectiokrævende blødning ved forsøg på vaginal fødsel - Total placenta praevia: placenta dækker orificium internum.
Forbundet med risiko for svær blødning allerede under graviditeten - dog sjældent før 3. trimester. Vaginal fødsel kan ikke gennemføres pga stor risiko for blødning.
Incidens af placenta praevia
0,5%
Ved et tidligere sectio fordobles risikoen, og ved multiple tidligere secti stiger den til 10%
Risikoen er ikke forøget i en efterfølgende graviditet
symptomer på placenta praevia
Frisk vaginal blødning uden smerter
Hyppigst i 3. trimester hvor distension af nedre uterinsegment medfører overrivning af blodkar under placenta. Ophører ofte spontant.
I modsætning til vasa praevia er det en maternel blødning og mor bør følges mht blodprocent
Objektive fund ved placenta praevia
- velafslappet og uøm uterus
- højtstående foster, tværleje eller skråleje pga pladsfordeling
Hvordan diagnosticeres placenta praevia
UL - først abdominal og ved fund af lav implantation af placenta laves transvaginal.
Er placenta >1 cm fra orificium i uge 20 er der ikke risiko for placenta praevia, er aftanden <1 cm, eller dækkes orificium, gentages UL omkring uge 32-34 da risikoen for placenta praevia ved fødslen da er 90%.
En del af den rutinemæssige screening af alle gravide mellem 19.-21. uge
Håndterin af fødsel ved placenta praevia
Total eller marginal placenta praevia: elektivt sectio i uge 37+0
OBS blodtype og forlig + erfaren obstetriker ved sectio
Komplikationer til placenta praevia
- øget risiko for præterm fødsel (dog sjældent før 3. trimester)
- kompliceret placenta accreta
- postpartum blødning
Hvad er baggrunden for placenta accreta/increta/percreta
Abnorm implantation af placenta opstået som følge af en abnorm udvikling af decidua basalis, der udgør den normale clivage mellem placenta og myometriet. Villi chorii vokser derfor ind i myometriet.
Definer placenta accreta (også histologisk og klinisk)
Delvis invasion af myometriet
Ofte forbundet med placenta praevia og ses ofte efter tidligere sectio eller andre operative indgreb i uterinkaviteten fx myomektomier.
Histologisk: invasion af placentavæv i myometriet. Den naturlige clivage af decidua basalis er brudt.
Klinisk: vanskelig manuel fjernelse af placenta
Definer placenta increta (også histologisk og klinisk)
Fuldstændig gennemvækst af myometriet
Histologisk: invasion af placentavæv i myometriet. Den naturlige clivage af decidua basalis er brudt.
Klinisk: vanskelig manuel fjernelse af placenta
Definer placenta percreta (også histologisk og klinisk)
Gennemvækst af uterus’ serosa. Typisk anterior placenta der har implanteret sig svarende til cikatrisen fra et tidligere sectio
Histologisk: placenta vokser gennem myometriet og uterus serosa ofte ind i blæren
Klinisk: præsenterer sig ofte med symptomer svt ruptur af uterus
Incidens af placenta accreta
0,1% men stigende i takt med flere kvinder får lavet sectio
Symptomer ved placenta accreta
Sjældent symptomer under graviditeten, men efter fødslen er der stor risiko for kraft post partum blødning
Diagnostik af placenta accreta
Ved vanskelig manuel fjernelse af placenta efter vaginal fødsel eller sectio, hvor det konstateres at placenta er delvist eller totalt fastsiddende og uden naturlig clivage
Hvilke UL screeningsfund øger risikoen for placenta accreta
- fortykket placenta
- uregelmæssige store lakuner
- udvisket afgrænsning mod myometriet
- store kar i myometriet under placentas implantation (Doppler)
Behandling af placenta accreta
Fjernelse af placenta i små stykker under forberedelse af post partumblødning
Behandling af placenta percreta
Samme, men overvej om placenta skal forblive i uterus da fjernelse provokerer blødning
Definer abruptio placentae
Hel eller delvis adskillelse af en normal implanteret placenta fra uterinvæggen før barnets fødsel
Incidens for abruptio placentae
1%, men det er mindre end 10% hvor det medfører fosterdød.
Hvad er associeret med abruptio placentae og hvad er incidenserne
- tidligere abruptio placentae, ca 15%
- hypertension, ca 3%
- PROM med afgang af store mængder fostervand, ca 3% - rygere, ca 2%
- efter tvilling A’s fødsel, ca 10%
Patofysiologi ved abruptio placenta
Løsningen begynder med en blødning fra vener eller spiralarterier i decidua basalis –> hæmatom. Det afgrænses og giver ikke symptomer eller det kan dissekerer videre så flere spiralarterier overrives og større evt hele placenta, afløses.
Det er primært en maternel blødning, men det kan brtde igennem til amnionhulen med risiko for overrivning af føtale kar og derfra risiko for føtal anæmi.
Tegn på abruptio placenta ved sectio
Betydelig blødning i myometriet der bliver blåfarvet (Couvelaires uterus)
Symptomer på abruptio placentae
- smerter i uterus!
- rygsmerter ved posteriort placeret placentae
- vaginal blødning, evt okkult hvis placenta er placeret i fundus
Kliniske fund ved abruptio placentae
- øm og irritabel uterus ved palpation som kontraherer sig ved beskeden manipulation
- evt konstant øget tonus
- evt ses hæmatom på UL
Komplikationer til abruptio placentae
- føtal asfyksi og intrauterin død (baby)
- hypovolæmisk shock (mor)
- koagulopati (mor)
- postpartum blødning (mor)
Hvordan stilles diagnosen abruptio placenta
Klinisk diagnose(!!), CTG og UL er kun supplement
Hvad er første tentative diagnose ved blødning uden smerter hos den gravide i sidste del af graviditeten
Placenta praevia, specielt hvis caput ikke er trængt ned i bækkenet
Hvad er første tentative diagnose ved smerter i uterus eller ryg med eller uden blødning i sidste del af graviditeten
Abruptio placentae, specielt hvis uterus er øm og irritabel evt hård
Hvad er vasa praevia
De store føtale kar løber over orificium internum hvorved de risikerer at rumpere ifm cervix dilatation under fødslen med fatal føtal blødning til følge.
Opstår oftest som følge af velamentøs insertion af navlesnoren i hinderne på modsatte side ift placenta eller ved biplacentae
Hvordan diagnosticeres vasa praevia
UL med doppler
Hvad kan klinisk give mistanke om vasa praevia
- ved vaginal eksploration hos en kvinde i fødsel kan man ved stående fostervand mærke tydeligere kar i hinderne (ses med amnionskopi)
- ekstrem føtal bradykardi på CTG med samtidig vaginal blødning
Håndtering af fødsel ved vasa praevia
Elektivt sectio i uge 34-35 inden kontraktion med dilatation af orificium
Hvordan håndteres en patient med blødning sidst i graviditeten
- kraftig vaginal blødning: akut forløsning kan være indiceret
- let-moderat vaginal blødning: kliniske undersøgelse mhp afklaring af blødningskilde. Den kliniske tilstand hos mor og barn afgør det fortsatte interventionsniveau
Hvilke organer stammer svagerskabsrelaterede gener ofte fra
- GI kanalen
- huden
- bevægeapparatet
Hvilke svagerskabsrelaterede gener kan opleves fra GI-kanalen
- halsbrand
- obstipation
- hæmorider
- galdesten
- hyperemsis
Hvorfor opleves gener fra GI kanalen i graviditeten
Progesteron især, og andre graviditetshormoner, giver en generel afslapning af den glatte muskulatur i GI-kanalen. Fx så der er øget tilbageløb i esophagus og nedsat peristaltik i colon. Ofte i samspil med øget abdominal tryk og jerntabletter.
Behandling af halsbrand
- undgåelse af specielle madvarer
- magnesium
- aluminbaseret antacida
- H2 antagonister
- PPI (omeprazol)
Derfiner hyperemesis gravidarum
Graviditetskvalme som giver vægttab eller påvirker elektrolytbalancen
Hvem får oftest hyperemesis gravidarum
- yngre førstegangsfødende
- flerfoldsgravide
- mola
- gravide med spiseforstyrrelser
- overvægtige gravide
Incidens af hyperemesis gravidarum
0,5-2%
Hyppigste årsag til indlæggelse i tidlig graviditet
Ætiologi bag hyperemesis gravidarum
Reaktion på hCG stigning
Risici ved hyperemesis gravidarum
Ved langvarig hyperemesis gravidarum kan der være risiko for B-vitamin mangel og heraf følgende polyneuritis.
Differential diagnoser til hyperemesis gravidarum
- gastritis
- ulcus ventriculi
- ileus
- appendicitis
- pancreatitis
- hepatitis
- kolecystitis
- HELLP
I sidste halvdel kan det være symptomer på HELLP syndrom
Hvilke svagerskabsrelaterede gener kan opleves fra bevægeapparatet
- karpaltunnel syndrom (ødem og kompression af n. medianus)
- graviditetsrelaterede smerter (50% af alle gravide) (hormellen forandringer –> ødem –> løshed og høvelse af ledkapsler og ligamenter)
- lave lændesmerter
- bækkensmerter
Symptomer ved karpaltunnel syndrom
paræstesier og smerter i de fire radiale fingrer. værst om natten.
Hvordan inddeles bækkensmerter
- bækkenløsning: smerter i alle tre bækkenled
- Symfyseløsning: smerter i symfysen
- Smerter i ét sacroiliacaled
- smerter i begge sacroiliacaled
Hvordan stilles bækkensmerte diagnoserne
Ud fra smerteanamnese, smerteprovokationstest og fravær af andre tilstande der kan forklare smerterne.
Altså eksklusionsdiagnose.
Hvilke objektive fund støtter diagnosen bækkensmerter
Positivt udfald i følgende to test:
- Posterior pelvic pain provocation test
- Modificeret trendelenburgs test
Hvad omfatter posterior pelvic pain provocation test
Kvinden i rygleje. Hofteleddet flekteres 90 grader. Let manuelt tryk på flekteret knæ langs femurs længdeakse.
Testen er positiv hvis kvinden mærker en vellokaliseret smerte dybt i glutealregionen på den undersøgte side.
Hvad omfatter den modificerede trendelenburgs test
Den gravide stående. Flekterer hofte- og knæled i skiftevis den ene og herefter den anden underekstremitet.
Differential diagnoser til sakroiliitis og bækkensmerter
- mb Bechterew
- artritis urica
- mb Reiter
- psoriasisartrit
- colitis ulcerosa
- mb Crohn
- lumbal diskusprolaps
Behandling af bækkensmerter
Symptomatisk med øvelser og aflastning og hjælpemidler
Hvad omfatter graviditetsbetinget hudsygdomme
- leverbetinget graviditetskløe (hudkløe og kolestase i sidste del af graviditeten)
- pruritic urticarial papules and plaques (PUPP)
- pemfigoid gestationis
- polymorf eruption i graviditeten
- atopisk eruption i graviditeten
Ætiologi ved leverbetinget graviditetskløe
Nedsat metabolisering af galdesyrer som skyldes højt østrogenniveau som belaster leveren og nedsætter levercellernes evne til at nedbryde og udskille galdesyrer. En anden teori er øget tilbageresorption af galdesyrer gennem tyndtarmen som er mere permabel hos visse gravide.
Symptomer på graviditetskløe
Debut ofte i 3. trimester, som regel på hænder og fødder, hvorefter det breder sig til arme og ben og til sidste hele kroppen. Der ses intet udslæt men kradsemærker.
Ubehandlet progredierer det frem til fødslen hvorefter det forsvinder spontant inden for 2-3 uger.
Ricisi ved leverbetinget graviditetskløe
- Føtalt stress og intrauterin fosterdød.
Galdesyrerne ophobes i fosterets blod og påvirker muligvis ledningsbanerne i hjertet og kan derfor give arytmi og hjertestop. - Præterm fødsel
Diagnostik af leverbetinget graviditetskløe
- karakteristisk hudkløe uden udslæt opstået i 3. trimester
- forhøjet transaminase (ALAT) x2-3 og evt fastende galdesyrer i blodet
- S-galdesyrer >10 umol/l - jo højere værdier jo større risiko for fosterdød og præterm fødsel
Er ALAT meget forhøjet overvej da HELLP
Differentialdiagnoser til leverbetinget graviditetskløe
- PEP/PUPP
- HELLP
- hepatitis
- pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
- akut fedtlever
Behandling af leverbetinget graviditetskløe
Ursodeoxycholsyre (øger galdesyrenedbrydningen, nedsætte resorptionen og fremmer galdesyretransporten over plancenta) - “ursonorm”
monitoreres ved CTG og evt tilvækstskanninger
Intrahepatic cholestasis = induction of labour at week 38 because of a small increase in intrauterine foetal death after this week
Hvad er pruritic urticarial papules and plaques (PUPP)
En tilstand med kløe og urtikarielt udslæt der typisk opstår efter 35. uge, hos 0,5% af gravide. Oftest førstegangsfødende og flerfoldsgraviditeter.
Symptomer på PUPP
kløe og udslæt på abdomen. Udgår oftest fra striae og breder sig over abdomen men uden om umbilicus.
Udslættet er makulopapuløst og stærkt kløende.
I løbet af dage kan det brede sig til overarme og lår.
Svinder spontant 1-2 uger efter fødslen og er generelt ufarlig.
Behandling af PUPP
1% hydrokortisoncreme, evt stærkere steroidcreme ved manglende effekt
Hvad er pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
En sjælden autoimmun sygdom med kløe og udslæt.
Skyldes IgG autoantistoffer rettet mod komponenter i placenta der har antigen-fællesskab med hudens basalmembran
Symptomer på pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Kløende urticarielle plaques og senere vesiko-bullae på erytematøs baggrund lokaliseret først på abdomen med efterfølgende universel spredning.
Diagnostik af pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Hudbiopsi
Behandling af pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Systemisk prednisolon
Hvad er polymorf eruption i graviditeten (PEP) og symptomer
Debuterer i 3. trimester eller postpartum hos førstegangsgravide med intenst kløende udslæt med erytematøse og ødematøse papler og plaques som typisk er mest udtalt på og som debuterer på abdomen.
Der er ofte periumbilical spredning og det debuterer ofte i striae hvis de er tilstede. Efterfølgende spredes der til arme og lår. Kan ligne pemfigoid gestationis.
Senere bliver udslættet mere polymorft med vesikopapler, vesikler, erytem og annulære kokardelignende elementer.
Behandling af polymorft eruption in pregnancy (PEP)
Middelstærkt birkende lokalsteroid er første valg, men ultraviolet B (UVB) lysbehandling kan også benyttes. Ved invaliderende kløe og udbredte forandringer kan systemisk prednisolon være indiceret.
Hvad er atopisk eruption i graviditeten
Betegnelse for enten førstegangsudbrud (80%) eller forværring af eksisterende atopisk eksem under graviditeten.
Hyppigste årsag til kløende udslæt hos gravide med en prævalens på 5-20%.
Symptomer på atopisk eruption i graviditeten
Debut i 1. eller 2. trimester. Hos 2/3 ses klassisk atopisk eksem i ansigt, på hals og i albuebøjninger og knæhaser, mens der hos 1/3 ses et mere monomorft udslæt med små kløende erytematøse papler på truncus og ekstremiteter. Ofte i kombi med universel tør hud.
Kvinder med atopisk eksem har øget risiko for eksematisering af papilla og areola i puerperiet. Især ved flade eller inverterede papiller. Huden ses tør og skællene evt med fissurer.
Behandling af atopisk eruption i graviditeten
Fugtighedscreme og mildt virkende lokalsteroid
I sværere tilfælde kan man behandle intermitterende med moderat virkende lokalsteroid eller tacrolimus salve.
Hvor mange oplever en graviditet i løbet af graviditeten
10%, hyppigst i 2. og 3. trimester
Hvor stor er risikoen for en graviditetsdepression hvis kvinden tidligere har haft en depression
40-50%
Hvor mange udvikler en fødselsdepression
10% - hyppigst i 2.-3. måned
Hvor mange udvikler en fødselspsykose
1/1.000 - voldsomt forløb som kan være farlig for både mor og barn
Symptomer ved depression i graviditet og efter fødslen
Som generel depression, men optræder hyppigst med transtanker og angst for at gøre noget forkert eller skade barnet.
dvs gennem 14 dage mindst 2 af følgende symptomer
- nedtrykthed
- nedsat lyst og interese
- svær træthed
+
mindst 2 følge symptomer
Behandling af depression i graviditeten eller efter fødslen
- kognitiv eller interpersonel psykoterapi
- antidepressiv medicin
Hvornår opstår psykoser i puerperiet hyppigst?
I første eller anden uge efter fødslen
Hvordan opdeles fødselspsykoser
- organiske
- affektive (70%) (svære depressioner eller manisk)
- skizofrene (25%)
Prodromal symptomer ved fødselspsykose
- søvnbesvær
- irritabilitet
- rastløshed
varer 2-3 dage og efterfølges af et akut udbrud af psykose
Symptomer på fødselspsykose
Er i starten præget af desorientering og flukteuerende symptomer med tivvl om hvem hun er, hvor hun er og hvem hendes pårørende er.
Typisk er volsom aktivitet og uro samt en tilstand af eufori og lykkefølelse vekslende med afgrundsdyb fortvivlelse fra det ene øjeblik til det andet. Ofte så udtalte at man ikke er i tvivl om alvoren af dem. Pt indlægges akut på psykiatrisk afdeling da tilstanden forværres fra time til time.
Suicidal risiko på 5%
Baggrunden for fødselspsykoser
Som ved andre psykoser dvs arv og hormoner og psykologiske faktorer
OBS ved fødselspsykoser
Ved senere graviditeter recidiverer mange i en ny psykose.
Inddrag de sociale myndrigheder ved udskrivelse
Karakteriser kronisk nyresygdom i graviditeten
Moderat til svær sygdom findes hos 0,03-0,2% af alle gravide.
Primært diabetisk nefropati, glomerulo nefritis og refluknefropati.
Generelt er det graden af nyreinsufficiens som har betydning for graviditetens prognose - men grundsygdommen har også lidt indflydelse, fx er der dårligere prognose ved en lupus nefritis og en bedre prognose ved diabetisk nefropati.
I slutningen af graviditeten ses ofte et fald i nyre funktionen.
Anæmi er hyppigt forekommende og kan forværres i graviditeten
Hvilke symptomer ses generelt hos kvinder med kronisk nyresygdom
En stigning i blodtrykket og graden af proteinuri
De stares derfor tidligt i antihypertensiv behandling
Hvordan inddeles nyreinsufficiens og hvad er hyppigheden af komplikationer
- Mild insufficiens: < 125 umol/l
præterm fødsel: 30%
præeklampsi: 22%
perinatal død: 1% - Moderat insufficiens: 125-180 umol/l
præterm fødsel: 45%
præeklampsi: 70%
perinatal død: 6% - Svær insufficiens: 180 umol/l
præterm fødsel: 70%
præeklampsi: >90%
perinatal død: 12%
Hvilke parameter har betydning for det obstetriske udfald ved kronisk nyreinsufficiens
- serum kreatinin før graviditeten (vigtigst)
- graden af hypertension
- graden af proteinuri
Komplikationer til kronisk nyresygdom
Kronisk nyresygdom øger risikoen for:
- præeklampsi
- præterm fødsel
- intrauterin væksthæmning
- perinatal mortalitet
- acceleret tab af nyrefunktion hos mor
Hvordan vejledes nyretransplanterede kvinder ift graviditet
Kvinder med stort set normal nyrefunktion efter transplantation kan gennemføre en graviditet med kun let øget risiko for obstetriske komplikationer og uden øget risiko for tab af nyretransplantatet.
Det anbefales der går mindst 2 år efter transplantationen.
Hvilke parametre måles hos kronisk nyresyge gravide forud for ønske om graviditet
Blodprøver: kreatinin, karbamid, urat, hæmoglobin, jern, transferrin, ferritin, albumin
Døgnproteinudskillelse
Blodtryk
Medicinstatus inkl antal antihypertensive og kreatinin-clearance
Hvordan behandles kvinder med kronisk nyreinsufficiens
- effektiv antihypertensiv behandling med BT under 130/80
- omlægning af præparater til methyldopa, labetalol, nifedipin
UNDGÅ hæmmere af renin-angiotensin-systemet såsom ACE-hæmmere, angiotensin II antagonister og reninantagonister (–> misdannelser og neonatalt nyresvigt). De giver dog ikke anledning til at afbryde en graviditet og må gerne bruges under amning. - lavdosis ASA fra GA 8-12 til GA37 for at nedsætte risikoen for præeklampsi
- urin + blodprøver hver 4-8 uge
- kontrol med UL i sidste halvdel af graviditeten pga risiko for væksthæmning
Hvornår kan der opstå akut nyreinsufficiens i graviditeten og puerperium
Ved placentaløsning med blødningsshock, der tidligere var en frygtet komplikation til:
- kortikal nekrose
- excessivt blodtab under fødslen
- præeklampsi
Ved hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS)/ trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) - ses få dage til ca 10 uger efter fødslen
Symptomer ved hæmolytisk-uræmisk syndrom eller trombotisk trombocytopenisk purpura
- Blødningstendens (cerebral hæmoragi, GI-blødning)
- Akut dialysekrævende nyreinsufficiens ofte med hypertension
Prognosen ved HUS/TTP
De hæmatologiske manifestationer varer over et par måneder.
50% genvinder nyrefunktionen, resten behandles med kronisk dialyse og evt nyretransplantation
Behandling af HUS/TTP
- plasmaferese
- antihypertensiva
- dialyse
Incidensen af asymptomatisk bakteriuri
5-10%
Komplikationer til asymptomatisk bakteriuri
akut pyelonefritis
Hvad disponerer for UVI hos gravide
kronisk dilaterede urinveje
Hvordan forholder man sig til UVI hos gravide
De screenes løbende gennem graviditeten. Ved tegn på bakteriuri sendes urin til dyrkning, og ved positive fund behandles der.
• Screening week 24 by GP
• Asymptomatic should be treated
• Consider nitrofurantoin after 2 relapses
• Consider UTI in case of preterm
contractions
• Pyelonephritis (primarily right side): treat
immediately
Behandling af UVI hos gravide
pivmecillinam (selexid) eller ampicillin
IKKE sulfonamider eller tetracykliner
Efter en evt pyelonefrit og ved recidiverende anden UVI kan lavdosis AB-profylakse overvejes resten af graviditeten og 14 dage ind i puerperiet
Hvad er den hyppigste medicinske dødsårsag blandt gravide og barslende
Hjertesygdom (ca hvert 5. maternelle dødsfald)
Generelle dødsårsager blandt gravide/fødende:
• Severe bleeding (mostly bleeding after
childbirth)
• Infections (usually after childbirth)
• High blood pressure during pregnancy (preeclampsia and eclampsia)
• Complications from delivery
• Unsafe abortion
Hvordan opdeles hjertesygdomme hos gravide
Medfødte (hyppigst i DK) og erhvervede
Hvordan er udviklingen og komplikationerne til hjertesygdom hos gravide
Belastningen af hjertet og cirkulationen stiger i løbet af graviditeten og når sit max omkring GA 24. Sammen med ændringer i det hæmostatiske system kan dette medføre risiko for:
- kardiel inkompensation
- rytmeforstyrrelser
- tromemboliske komplikationer
risikoen relaterer sig til graden af desaturation eller cyanose og den funktionelle kapacitet af hjertet (NYHA-klasser)
Prædiktorer for kardiale komplikationer i relation til graviditet ved medfødt hjertesygdom
- lav funktionsklasse
- cyanose
- cerebral tromboemboli
- arytmi
- dysfunktion af myokardiet
- venstresidige obstruktive læsioner
Hvad er der risiko for ved ukorrigerede større defekter med venstre-højre shunts hos gravide
Eisenmengers syndrom
- Med tiden ses karforandringer i lungerne og pulmonal hypertension som medfører at modstanden i lungekredsløbet overstiger trykket i det systemiske kredsløb og shunten vendes og patienten bliver cyanotisk.
I løbet af graviditeten øges højre til venstre shunten i takt med at systemtrykket falder og medfører yderligere desaturation.
Mortaliteten er 30-50% og kvinder med Eisenmengers bør anbefales abort
Hvad er prognosen for gravide kvinder med klapstenose
Trykgradienten over pulmonal eller aortaklappen stiger i løbet af graviditeten og ved stenoserede klapper kan det give anledning til komplikationer.
Hvilken faktor hos gravide med hjertesygdom øger risiciene
Graden af cyanose (=saturation).
Ved sat <85% er det næsten umuligt at blive gravid og det er forbundet med stor risiko for spontan abort, intrauterin væksthæmning og præterm fødsel.
Har kvinder med strukturelle hjertefejl øget risiko for at få børn med struktuelle hjertefejl
Ja, ca 3% og de tilbydes antenatal fosterekkokardiografi
Hvilke sygdomme giver øget risiko for aortadissektion og ruptur hos gravide
- Ehlers- Danlos
- Marfan
- aortopati sekundært til medfødte hjertesygdomme (coarcatio aortae, bikuspid a-klap, a-stenose)
- Turner syndrom
- idiopatisk aortarodsdilatation
Risikoen er størst ved Marfan og ved en aortarodsdilatation >4-4,5 frarådes graviditet indtil klapprotese er indsat
Angiv erhvervede hjertesygdomme som primært debuterer i graviditeten
- iskæmisk hjertesygdom
- aortadissektion
- peripartumkardiomyopati
- lungeemboli
- arytmi
Hvorfor er rheumatisk gigtfeber farlig under graviditeten
Risiko for atrieflimmer, dyspnø og lungeødem - især ved mitral stenose. Mortaliteten er her 5%, idet selve fødslen og puerperiet udgør den største risiko.
Hvorfor tolereres (rheumatisk) aorta- og mitral insufficiens godt under graviditeten
Fordi graviditeten er ledsat af perifer vasodilatation som reducerer regurgitationstendens
Angiv hyppige hjerterytmeforstyrrelser hos gravide og hvorfor man evt skal være obs
- ekstrasystoler
- supraventrikulære takyarytmier
- sinustakykardi (kan være fysiologisk men anden årsag bør undersøges fx anæmi, tyrotoksitose, infektion, hjertesvigt, peripartumkardiomyopati)
- bradykardi (bør altid vurderes kardiologisk ved <60 bpm da det kan skyldes tyrotoksitose, medicin, blok, elektrolytforstyrrelser, eller overaktivitet af vagussystemet
Definer peripartumkardiomyopati
Dilateret kardiomyopati som indtræder i peripartumperioden.
Incidensen er 1:3-4.000
Symptomer på peripartumkardiomyopati
Debuterer ofte med træthed, åndenød og ødemer.
Evt træthed, hoste, ortopnø, anfald at natlig dyspnø, bryst- og abdominalsmerter.
Evt arytmier og embolier
Hvad er prognosen ved peripartumkardiomyopati
Som regel god med gradvis bedring i hjertepumpefunktionen, men med stor risiko for recidiv i senere graviditeter.
Kvinder som ikke har opnået fuld restitution af ventrikelfunktionen frarådes graviditet.
Hvilke hjertepatienter bør forløses ved elektivt sectio
- marfan med dilateret aortarod
- betydende aortastenose
- pulmonal hypertension
- tiltagende cyanose
- svær hjerteinsufficiens
Hvorfor har gravide øget risiko for trombo-embolier
Graviditet medfører ændringer i koagulations- og fibrinolysesystemer der er hensigtsmæssige ift at opretholde blødningskontrol ifm fødsel. Fx øges niveauet af en række koagulationsfaktorer, mens aktiviteten i det antikoagulerende beredskab nedsættes. Det samme gælder for den fibrinolytiske aktivitet.
Efter fødslen normaliseres dette ca seks uger post partum.
Incidens for DVT hos gravide
0,6 pr 1000 graviditeter - for lungeemboli er det 1 pr 10.000 graviditeter (3. hyppigst årsag til maternel død)
hyppigst i forbindelse med fødslen eller lige efter
Angiv de 3 hyppigste årsager til maternel død
- Sepsis
- Præeklampsi
- Lungeemboli
Komplikationer til DVT hos gravide
25-30% udvikler vedvarende posttrombotiske symptomer som følge af venøs insufficiens i den berørte UE med smerter, varicer, hævelse, eksem og sår til følge.
Protein som kan øge risikoen for tromboemboli i graviditeten
Homocystein (forhøjet) - enten pga arvelighed eller erhvervet som følge af B12, B6 eller folat mangel.
Tilskud af højdosis folinsyre normaliserer oftest homocysteinniveauet
Hvad skal man være obs på for en risikofyldt erhvervet trombofili
antifosforlipidantistof induceret trombofili
Diagnosticeres ved:
- lupusantikoagulans
- anti-beta2-glykoprotein
- anticardiolipidantistoffer af IgG eller IgM type
Risikofaktorer for trombose for gravide og generelt
Generelt:
- alder > 40 år
- rygning
- adipositas
Hos gravide:
- paritet (>3)
- flerfoldsgraviditet
- immobilisation
- hyperemesis
- svær præeklampsi
- dehydrering
- større blødning
- større varicøse vener
- forløsning ved akut sectio
Hvad gives som tromboseprofylakse til gravide og hvorfor
Lavmolekylært heparin.
Det passerer ikke placentabarrieren og øger ikke blødningsrisikoen ifm fødslen i profylakse doser
- obs der skal dog 12 timer fra indgift til der må anlægges spinalanæstesi (og 24 timer hvis dosis er behandling og ikke profylakse)
Hvad gives som tromboseprofylakse postpartum
K-vitaminantagonister (warfarin)
Hvornår anbefales tromboseprofylakse under graviditet
- Et eller flere tilfælde med tidligere VTW, undtagen hvor der var en udløsende årsag som kirurgi, flyvetur eller traume
- Alvorlig trombofili i form af:
- antitrombin mangel
- homozygoti for faktor V Leiden
- homozygoti for faktor II
- dobbelt heterozygoti for faktor II og V
- Antifosforlipidsyndrom
Efter fødslen gives LMWH 6 uger postpartum
Hvornår overvejes tromboseprofylakse under graviditet
- Et tilfælde med tidligere VTE med udløsende årsag af forbigående mekanisk karakter som kirurgi, flyvetur eller traume
- Trombofili (heterozygoti for faktor V Leiden eller faktor II, protein S- eller C mangel) uden tidligere VTE
- Persisterende antifosforlipidantistoffer
- Medicinsk grundsygdom fx SLE, cancer, IBD, nefrotisk syndrom, seglcelleanæmi
Hvornår anbefales tromboseprofylakse efter fødslen
- Ved akut sectio eller kompliceret vaginal fødsel med immobilisering ud over det sædvanelige
- Ved mindst to af følgende risikofaktorer:
- alder >40 år
- BMI >35
- svær præeklampsi
- familiær tromboseanamnese (1. gradsslægtninge)
- postpartum blødning >1 liter eller blodtransfusion
Der gives LMWH til kvinden er mobiliseret
Hvor er DVTen oftest lokaliseret hos gravide
Venstre vena iliofemoralis som følge af overkrydsning af højre a. iliaca interna.
Symptomer på DVT
Ømhed, hævelse og rødme af UE samt ensidige lændesmerter og ukarakteristiske abdominalsmerter
Behandling af DVT hos gravide
Ved klinisk mistanke gives LMWH
Ved afkræftning af diagnosen seponeres behandlingen, men bekræftelse af diagnosen medfører behandling i 6 mdr og fortsættes herefter i profylaktisk dosis i mindst 6 uger postpartum
Overvej monitering af plasma-anti-Xa-aktiviteten for at sikre korrekt terapeutisk dosis
Symptomer på lungeemboli
Takykardi, dyspnø, takypnø, brystsmerter
Obs kommer oftest fra DVT derfor UL af ben
Udredning af lungeemboli
- RTX (atelektaser, infarkter, pleuraeffusion)
- EKG
- UL af ben
- A-gas (hypokapni og hypoxi)
- lungeskintigrafi
- perfusionsskintigrafi
- ventilationsskintigrafi
Behandling af lungeemboli hos gravide
Som ved DVT
Ved klinisk mistanke gives LMWH
Ved afkræftning af diagnosen seponeres behandlingen, men bekræftelse af diagnosen medfører behandling i 6 mdr og fortsættes herefter i profylaktisk dosis i mindst 6 uger postpartum
Hvad skal man være obs på ved gravide og behandling for lungeemboli
Trombolysebehandling kan gennemføres under graviditet, men er kontraindiceret de første 10 dage efter postpartum grundet risiko for postpartum blødning
Komplikationer til influenza hos gravide
Øget risiko for lungebetændelse og vejrtrækningsbesvær i 2. og 3. trimester med øget risiko for abort og præterm fødsel.
Derfor tilbydes de vaccine mod influenza A og behandling med Oseltamivir hvis de får influenza eller en i husstanden får påvist influenza A.
Hvornår bør man overveje tuberkulose
Vedvarende feber, purulent ekspektoration, hæmoptyse, vægttab, nattesved
RTX med relevante fund (kavernedannelse)
Hvis den gravide har aktiv sygdom ved fødslen er der risiko for smitte af barnet og Calmette-Guerin-vaccine (BCG) samt evt izoniazid bør gives til barnet.
Hvis mor har CF hvad er sandsynligheden så for at få et barn med CF
1% og alle børn vil være genbærer
Prognose ved CF og graviditet
Graviditet er sikker ved mild sygdom hvor FEV1 >70-80%, men mortalitetsrisikoen er korreleret til lav FEV1.
Hvornår er graviditet kontraindiceret hos CF patienter
Graviditet er kontraindiceret ved FEV1<50%, pulmonal hypertension, cor pulmonale
Hvad er graviditet med nedsat lungefunktion forbundet med øget risiko for
- præterm fødsel
- IUGR
- intrauterin fosterdød
Er der nedsat fertilitet ved IBD (Crohns og colitis ulcerosa)
Nej
Før operation er der ikke forskel på fertiliteten, men efter operation er antallet af fødsler reduceret til 35%. Det er især gældende i reduktion af succesraten for graviditet efter pouch operation
Risici ved graviditet hos IBD patienter (Crohns og colitis ulcerosa)
Inaktiv sygdom på konceptionstidspunktet: ingen specielt, dog let øget risiko for præterm fødsel
Aktiv sygdom på konceptionstidspunktet og i graviditeten: øget risiko for spontan abort, præterm fødsel, lav fødselsvægt, fødsel ved sectio.
De bør derfor planlægge graviditet i en remissionsfasen og det er vigtigt at opretholde remission gennem graviditeten + ekstra folin
Obs behandling som ellers, men methotrexat er kontraindiceret
Hvad indikationerne for operation hos gravide IBD (Crohns og colitis ulcerosa) patienter
- obstruktion
- perforation
- absces
- blødning
Hvordan med fødsel hos IBD (Crohns og colitis ulcerosa) gravide
De kan føde som normalt inkl stomipatienterne
OBS gravide med mb Crohn med svær perineal affektion samt colitis ulcerosa ptt der enten er pouch-opereret eller har stor risiko for dette senere tilbydes sectio da det er vigtigt at perineum er intakt for disse operationer.
Hvordan er blodsukker-billedet hos gravide
Under en normal graviditet ændres glukosestofskiftet i diabetisk retning. Efter indtagelse af glukose eller et måltid er glukoseniveauet højere end hos ikke-gravide.
Omvendt er fasteblodsukkeret lavere.
Dvs.
- lavere faste BS
- højere postprandial glukoseniveau
- relativ hyperinsulinæmi
Hvad er årsagen til graviditetens diabetogene effekt
Insulinresistens specielt i skeletmuskelvæv. Insulinresisten induceres formentlig af placentas øgede produktion af hormoner med anti-insulin virkning fx humant placentalt laktogen (hPL), kortsol og progesteron.
Hos de fleste har det ingen betydning da kroppen kompensatorisk øger insulinproduktionen 2-4 gange for at opretholde blodglukosen inden for normalområdet.
Incidensen af gestationel diabetes
3%
Mekanismen bag GDM
Insulinproduktionen kan ikke øges tilstrækkeligt og blodglukose stiger derfor mere end normalt.
Da glukose passerer placenta ledsages maternel hyperglykæmi af føtal hyperglykæmi med deraf følgende føtal hyperinsulinæmi
Hvilke ændringer i fosterudviklingen medfører DM
Føtal hyperinsulinæmi –> ændringer i fosterets udvikling ved at stimulerer væksten af fedtvæv, specielt centralt og opad til på kroppen (makrosome).
Forsinket modningen af organsystemer som lunger og lever
Ergo er børnene større end normalt, med mere umodne organfunktioner end svarende til gestationsalderen.
Intrauterin hyperglykæmi øger også fosterets risiko for senere i livet at udvikle DM2
Er DM1 eller DM2 hyppigst blandt kvinder med kendt diabetes som bliver gravide
DM1
Disponerende risiko faktorer for GDM
- tidligere GDM
- overvægt med BMI >27 før graviditeten
- maternel familliærdisposition for diabetes (1. gradsslægtninge)
- tidligere født et stort barn >4500g
- glukosuri >+2 ved Boehrninger Mannheim stix eller >+1 ved Bayer stix
(- Barker hypotesen)
(- PCOS)
(- flerfoldsgraviditeter)
Komplikationer til DM
Hos baby:
- misdannelser (skyldes dårlig diabetesregulering i de første 8-10 uger)
- makrosomi
- hypoksi med kompensatorisk øget produktion af erytrocytter
- ikterus og vejrtrækningsbesvær pga umodne lever og lunger
- neonatal hypoglykæmi pga hyperinsulinæmi
- præterm fødsel pga komplikationer som præeklampsi, polyhydramnios og makrosomi
- intrauterin død og perinatal mortalitet forøget (relateret til en høj hbA1c i 3. trimester, rygning, lav socialstatus og diabetisk nefropati)
- under fødslen er der pga stort barn risiko for akut sectio, skulderdystoci, og læsioner af fødselsvejene
Hos mor:
- alvorlige insulintilfælde og ketoacidose (mest DM1)
Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især omkring 8-16 uger. Op mod halvdelen af insulintilfælde under graviditet forekommer under søvn. Insulintilfælde forekommer både hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes, men sjældent hos kvinder med insulinbehandlet gestationel diabetes.
Risikoen for insulintilfælde i graviditet er størst, hvis man (14):
Har haft insulintilfælde i året før graviditet
Har nedsat følingserkendelse
Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (14).
Labetalol (Trandate) kan maskere symptomerne på hypoglykæmi
Hvad er afgørende ved diabetes og graviditet
VELREGULERET BLODSUKKER. Derfor bør graviditeten planlægges så dette er opnået. Samtidig bør de tage folinsyre for at nedsætte risikoen for misdannelser.
Fosterets organer dannes i uge 8, dvs evt misdannelser allerede er opstået på det tidspunkt hvor de fleste kvinder normalt finder ud af de er gravide.
Hvad er målet (tal) med diabetes reguleringen
Præprandielle plasmaglukoseværdier mellem 4-6 mmol/l og postprandielle plasmaglukoseværdier mellem 4-8 mmol/l uden at der opstår alvorlige insulintilfælde.
HbA1c under 50 mmol/l i første halvdel af graviditeten og under 40 mmol/l efter GA 20 (da hbA1c falder fysiologisk i løbet af graviditeten).
HbA1c bør være så tæt på øvre normal værdi som mulig - HbA1c <53 mmol/l er fint for DM1 pga risiko for alvorlige insulintilfælde. Hos DM2 må denne gerne være <46 mmol/l.
Insulinbehovet ændrer sig fra uge til uge derfor skal man være meget obs på reguleringen af dosis
Hvor ofte skal DM kvinderne måle BS
7 gange om dagen, hvor 2-4 milde insulinfølinger med blodglukose <3mmol/l om ugen er acceptabelt
Hvordan med GA og insulin dosis ved DM1
Insulindosis reduceres omkring GA 10 og ved GA 14 er det gns reduceret 20% i forhold til insulindosis før graviditeten. Fra GA 16 stiger døgn-insulinbehovet med gns 2 IE om ugen til GA 34, hvor mange med DM1 har fordoblet behovet ift før graviditeten. Herefter stabiliseres insulinbehovet eller falder lidt.
Hvordan følges gravide kvinder med diabetes
Rutinemæssig BT og screening for proteinuri.
GA 8: UL
GA 12 (rutine): UL
GA 19 (rutine): UL
GA 21: UL mhp hjertemisdannelser
Ved dårlig bs-kontrol kan der tilbydes en tidlig hjerteskanning ved GA 14.
I sidste halvdel af graviditeten fokuseres på fosterets tilvækst ved UL fx ved GA 28 og 34. En sidste skanning i uge 37 til fastlæggelse af fødselstidspunktet og måde.
I de sidste uger monitoreres ugentlig med CTG
2 gange i graviditeten undersøges for diabetisk retinopati (aktiv proliferativ retinopati indicerer sectio grundet risiko ofr øjenblødning ifm pressearbejdet ved vaginal fødsel)
Ofte sættes de i gang før GA 40 pga komplikationer til større babyer
Hvilke diabetes kvinder bør tænke sig om inden graviditet
- svær øjensygdom
- svært forhøjet HbA1c (>86 mmol/l)
- diabetisk nefropati (pga præeklampsi og præterm fødsel)
- betydende hjertesygdom
Overvej provokeret abort
(- mikroalbuminuri (pga præeklampsi og præterm fødsel))
Hvordan behandles nyfødte af diabetikere
Hypoglykæmi
- early feeding med små hyppigte tilskyd af mælk indtil blodglukosen er stabil og/eller amning er etableret
- sjældent i.v. glucose
Respirationsbesvær
- CPAP
Hvad er problemet med at angive antallet af GDM patienter
Nydiagnosticeret DM1 eller DM2 under graviditeten vil ryge i GDM kategorien fejlagtigt
Hvordan diagnosticeres præ-gestationel diabetes
Hvis hun inden GA20 har et faste BS >7mmol/l, et tilfældigt BS >11,1 mmol/l eller en HbA1c >48mmol/mol
Derfor følges hun i graviditeten og diagnosen verificeres efterfølgende
Hvad har kvinder med (tidligere) GDM risiko for
Stor risiko (50%) for manifest diabetes (hyppigst DM2) indenfor de første 10 år efter fødslen. Glukoseintoleransen bør undersøges med 1-3 års intervaller resten af livet.
Hvornår skal kvinder screenes for GDM
Ved opfyldelse af en risikofaktor.
3,5% af gravide udvikler GDM
Hvad omfatter den diagnostiske test ifm screening for GDM
2-timers 75g oral glukosebelastning (OGTT), hvor den diagnostiske grænseværdi for GDM er en 2-timersværdi >9,0 mmol/l
Hvordan er screeningsproceduren opdelt
Ved GA 10-20 undersøges følgende gravide:
- kvinder med tidligere GDM
- kvinder med to af følgende risikofaktorer:
- maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
- familiær disposition til diabetes
- tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
- PCOS
Ved GA 24-28 undersøges følgende:
- Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
- maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
- familiær disposition til diabetes
- tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
- PCOS
- flerfoldsgraviditet - kvinder der er screenet tidligere i graviditeten men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk
Glukosuri: udløst altid OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4-6 uger.
Diagnostisk test: 2-timers 75g OGTT - der måles kun bs efter 2 timer
Tolkning: GDM ved >9,0 mmol/l i kapillært blod
Behandling af GDM
- diæt
- supplerende insulin behandling
Hvornår måles blodglukose hos en nyfødt
2 timer efter fødslen
Hvordan følges mødre med GDM
BS normaliserer sig i løbet af de første dage efter fødslen, men det anbefales at lave en glukosebelastning ca 2 mdr efter fødslen for at sikre at glukosemetabolismen er normal.
hvor hyppig er thyroideasygdomme blandt gravide
1% - de fleste er i behandling ved graviditetens indtræden.
OBS i første halvdel af graviditeten øges hormonproduktionen ca 50% helt fysiologisk
• hCG is similar to TSH and has TSH activity.
• hCG conc. maximum 12 weeks and T4 and T3 are
slightly elevated, TSH low
• High-see estradiol TBG high increased
circulating total T4 and T3, but reduced free hormones
• About 10-20% of normal pregnant women and
approximately 60% of hyperemesis patients (morning
sickness) become subclinical hyperthyroid
• This usually requires no treatment
Hvad er ubehandlet hypothyroidisme associeret med
- øget risiko for spontan abort
- præterm fødsel
- perinatal død, præeklampsi, IUGR
- dårligere intelligensudvikling hos barnet
• Risk of hypothyroidism and pregnancy
– Anovulation and infertility (infertility investigation)
– If pregnancy is achieved and the woman remains
untreated, there is an increased risk of miscarriage,
pre-eclampsia and growth retardation.
– In the 1’st trimester fetus depends on the mother’s
thyroid function for the development of the brain.
– Reduced IQ in children born to mothers with
untreated hypothyroidism.
Symptomer på hypothyroidisme
- vægtstigning
- træthed
- sløvhed
- obstipation
- væskeretention og ødemer
Diagnostik af hypothyoroidose
- Lav frit T4
- Højt TSH
- evt påvisning af antistoffer mod thyroideaperoxidase (TPO)
Hvem anbefales selektiv screening for hypothyroidose med s-TSH ved første svangerkontrol
- tidligere tyrotoksitose, post partum thyroiditis eller thyroidearesektion
- kvinder med familiær disposition til thyrodiea sygdomme
- kvinder med strumae
- kvinder med kendte thyroidea antistoffer
- kvinder med symptomer på thyroidea lidelse
- kvinder med DM1
- kvinder med andre autoimmune lidelser
- som led i udredningen hos kvinder med infertilitetsproblemer
- evt kvinder med tidligere præterm fødsel
Den ubehandlede sygdom udgør en risiko for barnet, men hvis den gravide er velbehandlet på konceptionstidspunktet og under graviditeten, er der ingen risiko. Behandling under graviditet kræver tæt kontrol. Thyroideahormoner passerer kun i ringe grad placenta.
Thyroxinbehovet øges typisk 25-50% under graviditet. Øget behov starter allerede tidligt i graviditeten. TSH bør kontrolleres hver 4.-6. uge i graviditeten og bør ligge lavt i normalområdet (≤ 2.5 mU/L i første og ≤ 3.0 mU/L i anden og tredje trimester).
Umiddelbart efter fødslen bør dosis reduceres til niveauet før graviditeten. TSH kontrolleres efter 6-8 uger.
Obstetrisk kontrol ved kvinder med thyroideasygdomme
UL ved GA 28 for at sikre normal vækst
• Fetal TSH occurs from about 10-12 weeks and fetal
thyroid hormones may be synthesized from week 14-15
• Maternal thyroid hormones cross the placenta only in
small quantities, but the placenta can convert T4 to T3,
so that the fetus ensuring adequate T3 levels.
• TSH-receptor antibody (TRAb or TSI) crosses the
placenta and can cause fetal hyperthyroidism.
Hvem har størt risiko for postpartum thyroiditis
- kvinder med TPO antistoffer
- kvinder med familiær disposition til autoimmun thyroidealidelse
HYPPIGST med 10%
- Occurs in 5-10% of women
- 25% of patients with Type 1 DM
A woman who has had postpartum thyroiditis once has a
70% risk of recurrence in a subsequent pregnancy
Beskriv forløbet ved postpartum thyroiditis
Opstår 6-12 uger efter fødslen og det spontane forløb varer ofte 4-8 uger hvorefter det går i sig selv. Ofte et bifasisk forløb med initialt let tyrotoksitose og herefter en periode med hypothyroidisme.
Sparsomme symptomer og medicinsk behandling er sjældent incideret, men der kan gives betablokker under thyrotoksitosen og substitutionsbehandling under hypothyroidismen.
OBS ved ubehandlet thyrotoksistose (Graves disease)
Antistofferne kan passerer placenta og medfører neonatal hyperthyreose. Ubehandlet er tyrotoksitose potentielt farligt for både mor og foster. Hos moderen kan der opstå thyrotoksiske kriser, og særlig i forbindelse med fødslen er der fare for hjertesvigt. Der er øget risiko for abort og præterm fødsel.
Symptomer på thyrotoksistose generelt og særlige tegn hos gravide
Generelt: varmeintolerens, opkast, struma, hurtig puls, palpitationer, erythema palmare
OBS gravide svær kvalme og opkastninger, vægttab/manglende vægtstigning, vedvarende høj puls
Pregnant women with hyperthyroidism are at increased risk for: • Spontaneous abortion • Premature birth • IUGR • Stillbirth • Preeclampsia
Occurs in 1:500 pregnancies and most are
diagnosed and started on treatment before pregnancy
Diagnostik af thyrotoksitose
- højt T3 og T4
- nedsat TSH
- påvisning af TSH-receptorstimulerende antistoffer (diff diagnose overfor hyperemesis gravidarum)
Obs i første trimester kan det høje niveau af hCG stimulerer thyroideahormonproduktionen
Behandling af thyrotoksitose
Propylthiouracil (PTU)
Behandling der er kontraindiceret: kombinatoinsbehandling med medicinsk antithyroid behandling og thyroxin, radioiodbehandling
Kirurgi er kun indiceret ved en meget stor strumae med dysfagi eller respiratorisk stridor
OBS ved nyfødte af thyrotoksiske mødre
5-10% har føtal og/eller neonatal tyrotoksikose soom følge af transplacentar passage af store mængder TSH-receptorstimulerende antistof –> takykardi, væksthæmning og struma med høj perinatal dødelighed evt pga hjerteinsufficiens
• The risk depends on the mother’s level of TSHreceptor antibody in serum. Values below 2 U/l
are usually harmless to the fetus
Hvem får målt TSH-receptorstimulerende antistof før graviditeten og i slutningen af 2. trimester
Gravide med
- aktiv eller tidligere Graves sygdom
- tidligere 131-I-behandlet eller tidligere tyroidektomeret
- tidligere født barn med neonatal Graves sygdom
Assessment of the fetus at risk for
hyperthyroidism
• Increased fetal activity.
• Ultrasound for growth retardation, goiter and
increased bone maturation (28-30 weeks).
• CTG for fetal tachycardia (28-30 weeks)
• The mother previously radioiodine or surgical treated
for Graves’ disease, now euthyreoid (with or without
substitution treatment):
– The risk of fetal and neonatal hyperthyroidism depends on the
level of TRAb/TSI in the mother.
– TRAb/TSI measured in early pregnancy and 28 weeks. If low,
no problem
– If the level is high look for signs of fetal hyperthyroidism.
Therefore, TRAb/TSI measurement should also
be made in hypothyroid women previously
treated with RAI or thyroidectomy even
though she appears clinically well or even
hypothyroid, since these antibodies can
persist for years
Hvordan håndteres nyfødte hvor der er konstateret maternel TSH-receptorstimulerende antistof >2 IU
Evaluering af tyroid dysfunktion med thyroidea tal 5. og 10. levedøgn
Congenital goiter?
After the delivery, the antithyroide drug is cleared from
the fetus during the first few days, whereas the TSH
receptor antibodies have a significantly longer half-life
and can stimulate the thyroid gland in the first weeks to
months of the child’s life. Neonatal hyperthyroidism can
occur with some delay and be a potentially lifethreatening condition
Hvad skyldes hyperparatyroidisme oftest
adenomer i kirtlen
Komplikationer til ubehandlet hyperparatyroidisme
Hyperkalcæmiske kriser og akut pancreatit samt øget risiko for abort, intrauterin fosterdød og præterm fødsel.
Komplikationer til nyfødte af mødre med ubehandlet hyperparatyroidisme
Barnet har supprimeret produktion af PTH pga moderens hyperkalcæmi. Barnet er derfor hypokalcæmisk og har risiko for tetaniske kramper.
Kort om gravide med epilepsi
- anfaldsfrihed i mere end 9 mdr før graviditeten er en god prædiktor
- folinsyre skal påbegyndes inden graviditeten for at forebygge neuralrørsdefekter
- fosterhjerteskanning og tilvæksskanning i 3. trimester hvis de får antiepileptika
- øget hyppighed af kramper under fødslen som behandles med benzodiazepin.
- obs kramper kan skyldes præeklampsi/eklampsi!!!
Hvordan er myastenia gravis forløb under en graviditet
1/3 forbedres, 1/3 er det samme og 1/3 er forværret
Behandling af myastenia gravis
Acetylkolinesterasehæmmer
Hvad kan udløse en myasteni krise
visse antibiotika, lokalanalgetika og anæstesimidler hvorfor en plan for forløsningsmåde skal laves
Obs ved myastenia gravis og svær præeklampsi
Svær præeklampsi behandles ofte med MgSO4, men dette er kontraindiceret ved myastenia
Hvor mange nyfødte får neonatalmyosteni og hvorfor
10-20%
Moderes acetylkolinesterase-IgG-antistoffer plasserer placentabarrieren. Symptomerne er slaphed og respirationsinsufficiens der aftager i løbet af tre uger
Hvad er gældende for de fleste autoimmune sygdomme i puerperiet
En øget risiko for forværring af symptomerne
Obs ved gravide med paraplegi
- recidiverende UVI hvorfor mange får profylakse
- ved læsion under Th11-L1 kan kvinden føle ve-smerte og stile mod en vaginal fødsel
- ved læsion over Th10 er veerne smertefri med risiko for hurtig uventet fødsel
- ved læsion over Th6 kan kontraktioner udløse autonom hyperrefleksi, der kan give hypertensivkrise (forebygges med epidural eller spinal anæstesi)
men pga risikoen for autonom hyperfleksi forløses de generelt ved elektivt sectio
Differential diagnose til migræne under graviditeten
- stress hovedpine
- præeklampsi kan debuterer med svær frontal hovedpine
Hvad kan en opblussen af autoimmune (bindevævs)sygdomme medfører for mor og barn
Abort og intrauterin væksthæmning, nogle gange så tidligt at fosteret, for at undgå intrauterin fosterdød, som yderligere kan forværre moderens tilstand, må forløses så tidligt det ikke kan overleve.
En opblussen kan påvirke moderens tilstand ved udvikling af svær præeklampsi som også kan bevirke man må forløse tidligt.
Opblussen af den inflammatoriske reaktion under graviditeten udfør altså en større risiko for mor og barn end mange immunsupprimerende medikamenter.
Angiv de autoimmune sygdomme man skal være obs på i graviditeten
SLE, antifosfolipidt syndrom, reumatoid artrit, Ehlers-Danlos
Hvilken kardiel risiko er der hos fostre af mødre med lupus / SLE
SSA-/ SSB antistoffer kan passerer placenta og give (2%) anledning til AV-blok hos fosteret. Derfor følges SLE ptt med måling af overledningshastighed hos fosteret fra GA 16-24.
Hvordan diagnosticeres antifosfolipidt syndrom
Forekomst af antikardiolipinantistoffer eller lupusantikoagulans og samtidigt forekomst af en af følgende tilstand:
- arteriel eller venøs trombose
- gentagne spontane aborter (oftest sene 1. trimester og 2. trimester aborter)
- trombocytopeni
Hvilke ricisi medfører antifosfolipidt syndrom
- øget trombosetendens
- øget risiko for spontane aborter
- svær og tidligt indsættende præeklampsi
- IUGR
Behandling af antifosfolipidt syndrom
Aspirin tidlige i graviditeten evt prækonceptionelt for at forbedre implantationen af placenta
LMWH i profylakse eller behandlingsdosis (obs anæstesi ved fødslen)
Hvad måles som prædiktor for IUGR
flow i arterie uterina omkring GA 22
Hvilke sygdomme er karakteriseret ved at give ledsmerter hos den gravide
- Reumatoid artrit
- Danlos-Ehlers (obs hypermobile led –> bækkenløsning)
Hvorfor får man anæmi i graviditeten
Plasmavolumen øges mere end erytrocytvolumen hvorfor der sker et fysiologisk fald i hæmoglobinkoncentrationen fra første til andet trimester.
Hvornår har man anæmi i gravidteten (hgb niveau)
- trimester: <6,8 mmol/l
- trimester: <6,5 mmol/l
- trimester: <6,8 mmol/l
Typer af anæmi hos gravide
- jernmangelanæmi
- folinsyremangel (makrocytær anæmi)
- B12-vitaminmangel
- hæmoglobinopatier (thalasæmi, seglcelleanæmi)
Komplikationer til jernmangelanæmi
- øget risiko for komplikationer ved blodtab under fødslen
- risikofaktor for præterm fødsel og lav fødselsvægt
Hvad øger folinsyremangelse risikoen for
Neuralrørdefekter og hjertemisdannelser
Komplikationer til thalasæmi i graviditeten
- øget risiko for abort eller perinatal død
- hydropsføtalis
- præterm fødsel
- præeklampsi
- fastsiddende placenta
børnene vil være raske ved fødslen men udvikler nogle mdr efter fødslen anæmi.
komplikationer til homozygot seglcelleanæmi hos mor
- øget risiko for abort
- infarkt i placenta
- intrauterin fosterdød
- præterm føsel
OBS seglcellekrise kan udløses af hypoksi og dehydrering hvorfor man skal være særligt opmærksom på dette især under fødslen
Hvilke tilbud er der til mødre med hæmoglobinopatier
Hvis hun er i risikogruppen for at have en hæmoglobinopati sendes en blodprøve afsted så snart der haves en positiv graviditetstest. Er hun heterozygot tilbydes partner undersøgelse. Er fosteret homocygot bør provokeret abort overvejes.
Typer af trombocytopeni hos gravide og prognosen
- Gestationel trombocytopeni (75%): God prognose uden øget maternel eller neonatal morbiditet)
- Trombocytopeni som komplikation til graviditetskomplikationer (20%) fx præeklampsi, HELLP, abruptio placentae, DIC: alvorlig prognose
- Immunologiske sygdomme (4%) fx diopatisk trombocytopeni (ITP) med øget risiko for trombocytopeni hos fosteret eller SLE
- Øvrige årsager (1%) fx leukæmi, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), infektioner (HIB, EBV, CMV, parvovirus), medikamentelle bivirkninger
Hæmatologiske lidelser af særlig betydning for graviditet
Anæmi: jernmangel, folinsyremangel, B12-vit-mangel
Hæmoglobinopati: thalassæmi, seglcelleanæmi
Autoimmun trombocytopeni
Fordeling af cancertyper i graviditeten
Bryst- og cervixcancer udgør 50%
Leukæmi og lymfom udgør 25%
Generelt sjældent, men symptomer kan maskeres
Komplikationer til adipositas i graviditeten
- hypertension
- præeklampsi
- GDM
- gå over tid
- præterm fødsel
- misdannelser (neuralrørsdefekter, hjertefejl)
- intrauterinfosterdød med x4 risiko for fosterdød efter GA 40 i forhold til normalt vægtige
- makrosome børn pga glukoseniveau
Hvilke mål bestemmes ved UL fra uge 6+0 til 14+0
- CRL (crown rump length): afstanden fra isse til sæde
- BDP (biparietaldiameter): diameteren af kranielt målt fra den ene side til den anden
Hvilke mål bestemmes ved UL fra uge 12+0 og frem til fødslen
- OFD (occipitofrontal diameter): diameteren af kraniet målt fra nakke til pande
- HC (head circumference): omkredsen af kraniet beregnes ud fra BPD og OFD
- AC (abdominal circumference): omkredsen af beregnes ud fra APAD (anterio-posterior abdominal diameter) og TAD (transverse abdominal diameter)
- FL (femur length): længden af femur
Hvornår laves MR af fosteret
Ved mistanke om visse cerebrale misdannelser
Fra hvornår kan man lave placentabiopsi (chorion villus prøve, CVS)
Fra GA 10+0
Fra hvornår kan man lave fostervandsprøve (amnioncentese)
Fra GA 15+5
Komplikationer og incidenser ved placentaprøve (CVS)
- abort: 0,5-1%
- kortvarig vaginal blødning: 5%
- siven af fostervand til vagina (alvorlig): 0,5%
Komplikationer og incidenser ved amnioncentese
- abort: 0,5-1%
- kortvarig vaginal blødning: 1%
- siven af fostervand til vagina (alvorlig): 3%
Hvad er kordocentese
Fosterblod udhentet fra v. umbilicalis
Primært til diagnostik og behandling af føtal anæmi pga erytrocytimmunisernig og parvovirusinfektion.
Andre indikationer er diagnostisk af mosaik-tilstande, trombocytopeni, hæmatologiske og metaboliske sygdomme.
Metoden kan anvendes fra GA 16+0
Abortrisikoen er 1%
Hvad kan især diagnosticeres ved NIPT
Gener der ikke normalt forekommer hos moderen, fx:
- Y-kromosom mhp kønsdiagnostik
- RhD antigen hos RhD-negative mødre mhp risiko for erytrocytimmunisering
- Downs og andre trisomier
I Danmark tilbydes alle gravide, som er rhesus negative og ikke har dannet antistoffer, behandling med et stof (anti-D), som forebygger dannelsen af rhesus antistoffer. Anti-D gives som en enkelt indsprøjtning med 250-300 mikrogram i graviditetsuge 29, hvis fosteret er rhesus positivt.
Alle rhesus negative gravide, som efter 8. graviditetsuge eller mere har haft en spontan eller provokeret abort, graviditet uden for livmoderen eller slag/stød mod maven skal havde anti-D forebyggende.
Hvad er formålet med nakkefoldsskanningen i uge 11+3-13+6
- beregne en individuel risiko for at fosteret har Downs syndrome
- fastsætte gestationsalderen ud fra CRL
- undersøge for flerfoldsgraviditeter og evt fastsætte koropsiteten
- undersøge for enkelte store misdannelser som akrani, ameli og bugvægsdefekt
Hvilke test bruges ved Downs diagnostik
- nakkefoldsskanning
- dobbelttest (blodprøve der analyseres for PAPP-A og frit hCG - ved downs vil PAPP-A være halveret og hCG fordoblet). (standard)
- tripletest (blodprøve for hCG, østradiol og alfa-føtoprotein)
Fund på nakkefoldsskanningen ved Downs
Normalvis:
- tyk nakkefold
På speciel indikation fx risiko mellem 1:300-1:1.000 eller flerfoldsgraviditeter:
- manglende næseben
- bred vinkel mellem maksil og pandeben pga hypoplasi af mellemansigtet
- tricuspidalinsufficiens
- abormt ductus venosus flow
Formål med misdannelsesskanning uge 19-20
- identificere fostre med letale misdannelser som fx anencefali så forældrene kan vælge abort
- identificere fostre med alvorlige ikke-letale misdannelser som fx myolomeningocele så forældrene enten kan vælge abort eller være forberedt på et handicappet barn
- identificere fostre med misdannelser der kræver operation kort efter fødslen fx bugvægsdefekter og ductusafhængige hjertelidelser
Angiv undersøgelser som kun laves på særlig indikation
- cervix skanning med henblik på vurdering af risiko for præterm fødsel
- Doppler-flow i a. uterina mhp vurdering af risiko for IUGR og præeklampsi
- vægtskanning i tredje trimester mhp tidlig diagnostik af IUGR
Hvor mange fostre med Downs diagnosticeres versus uopdaget (sensitiviteten)
90% diagnosticeres
Der er en sammenhæng mellem mors alder ved svangerskabet og hyppigheden af trisomi 21 hos barnet:
15-29 år - 1:1500 30-34 år - 1:800 35-39 år - 1:270 40-44 år - 1:100 45 år - 1:50
Par, som tidligere har fået et barn med trisomi 21, har let øget risiko ved senere svangerskaber
Forældre med balanceret translokation har høj risiko for gentagelse
Hvordan med sensitiviteten for standard modellen i dag hvor der foretages skanning i uge 13 og 20
1/3 af misdannelserne påvises ved den tidlige skanning, 1/3 påvises ved den sene skanning og 1/3 diagnosticeres efter fødslen
Blandt de ca 3.000 kvinder som findes screen-positive i DK om året, diagnosticeres ca 110 fostre med Downs syndrom.
Hvor sent (GA) bevilliges tilladelse til provokeret abort ved trisomi 21
Op til uge 22+0
Angiv typer af intrauterine indgreb
- blodtransfusion (fx pga anæmi efter parvovirusinfektion eller erytrocytimmunisering - ca 30-40 om året)
- laserdeling af placenta (fx ved twin-to-twin-transfusion syndrom - ca 25 årligt)
- dræn (fx ved chylothorax og risiko for pulmonal hypoplasi)
- fosterkirurgi (fx diafragma hernie, myelomeningocele og sacrococcygealt teratom)
Hvornår (GA) vurderes et foster levedygtigt
23+0 til 24+0
Definer polyhydramnios
mere end 2 liter fostervand
klinisk mistanke hvis uterus føles spændt og: symfyse-fundusmålet (cm) > GA+2
Definer oligohydramnios
mindre end 200-400 ml fostervand
Definer hydrops føtalis
universelt ødem, ascites og hydrothorax
Årsager til oligohydramnios
- Potters syndrom (nyreagnesi)
- svær placenta insufficiens
- hvis mor behandles fejlagtigt med NSAID
- vandafgang og graviditets prolongata (hyppigst)
Årsager til polyhydramnios
- idiopatisk (hyppigst)
- øsefagus atresi
- duodenal atresi (obs 50% vil have Downs)
- neuromuskulære sygdomme som anencefali og myoton dystrofi
OBS skan for føtal anæmi (erytrocytimmunisering, parvovirus, føtomaternel blødning)
Komplikationer til polyhydramnios
- præterm fødsel
- abruptio placentae
- navlesnorsfremfald
- tværleje
- postpartum blødning
Hvilken sygdom forbinder man med citron-tegn på UL
myelomeningocele
Hvilken sygdom bør overvejes ved et stort foster
GDM
Hvilken sygdom bør overvejes ved et lille foster
Trisomi 18 eller 13
Definer foetus mortuus
Intrauterin død efter GA 22+0
Hvor mange fødsler er dødsfødsler
5 ud af 1.000
Risikofaktorer for foetus mortuus
- > 40 år
- BMI >30
- rygning
- tidligere foetus mortuus
- diabetes mellitus
- hypertension
Årsager til foetus mortuus
- IUGR (23%) (oftere SGA)
- infektion (19%) (GBS, e. coli, listeria)
- uforklaret/uvis (19%)
- malformationer (12%)
- abruptio placentae (8%)
- navlesnorskomplikation (7%)
- præeklampsi (4%)
- føtomaternel blødning (3%)
- TTS (2%)
- hypoxi under fødslen (1%)
- graviditetskolestase (1%) (igangsættelse ved uge 37/38)
- koagulationsforstyrrelser (1%)
- diabetes mellitus (1%)
- immunisering (1%)
Amniocentese før igangsætning af fødslen giver størst chance for at udhente levende celler til karyotype og evt. DNA-undersøgelse
Hvornår skal man mistænke foetus mortuus
- manglende mærke af liv
- CTG uden hjerteimpuls eller hvis så lav hjertefrekvens at det er moderens der går gennem fosteret
- manglende hjertelyd/-aktivitet ved UL
Hvordan behandles kvindens mælkedannelse ved foetus mortuus
Hæmning med dopaminagonist
Hvordan diagnosticeres akut virusinfektion hos gravide enten pga symptomer eller kendt eksposition
serologisk undersøgelse - blodprøve med IgM og IgG
Hvordan går smitten fra mor til foster
- hæmatogen via placenta
- ascenderende fra vagina
- direkte via fødselskanalen
Hvilken smittevej er hyppigst for virus
hæmatogen via placenta
Hvilken smittevej er hyppigst for bakterier
ascenderende fra vagina, direkte i fødselskanalen eller iatrogent
Hvad øge risikoen for transplancentær smitte
- stor placenta, ergo stiger risikoen gennem graviditeten
- første trimester under organdannelsen og indtil 20. uge hvor fosterets immunsystem er dårligt udviklet
Hvad er klassisk for infektion med CMV, hepatitis B og toksoplasmose
Barnet er rask ved fødslen og får først senere i livet skader som følge af den medfødte infektion
Hvilke bakterier poder man især for under graviditeten eller under/efter fødslen
GBS, GAS,
Hvad er problemet med ustix for gravide
GBS og stafylokokker er nitrit negative og de fleste med asymptomatisk bakteriæmi mangler en inflammatorisk reaktion hvorfor stix er uden udslag for leukocytter.