Obstetrik Flashcards
1
Q
Hvad kan give blødning i den sidste del af graviditeten
A
Obstetriske forhold:
- tegnblødning
- placenta praevia
- abruptio placentae
Gynækologiske forhold:
- erytroplakier
- polypper
- viginitis
- cancer cervicis uteri (sjælden)
Ukendt
2
Q
Hvordan klassificeres placenta praevia
A
- Lavt sæde: placenta er >2 cm fra orificium
Vaginal fødsel kan som regel gennemføres trods nogen risiko for blødning - Partiel (marginal) placenta praevia: placenta er 0-2 cm fra orificium internum
Over 50% vil få sectiokrævende blødning ved forsøg på vaginal fødsel - Total placenta praevia: placenta dækker orificium internum.
Forbundet med risiko for svær blødning allerede under graviditeten - dog sjældent før 3. trimester. Vaginal fødsel kan ikke gennemføres pga stor risiko for blødning.
3
Q
Incidens af placenta praevia
A
0,5%
Ved et tidligere sectio fordobles risikoen, og ved multiple tidligere secti stiger den til 10%
Risikoen er ikke forøget i en efterfølgende graviditet
4
Q
symptomer på placenta praevia
A
Frisk vaginal blødning uden smerter
Hyppigst i 3. trimester hvor distension af nedre uterinsegment medfører overrivning af blodkar under placenta. Ophører ofte spontant.
I modsætning til vasa praevia er det en maternel blødning og mor bør følges mht blodprocent
5
Q
Objektive fund ved placenta praevia
A
- velafslappet og uøm uterus
- højtstående foster, tværleje eller skråleje pga pladsfordeling
6
Q
Hvordan diagnosticeres placenta praevia
A
UL - først abdominal og ved fund af lav implantation af placenta laves transvaginal.
Er placenta >1 cm fra orificium i uge 20 er der ikke risiko for placenta praevia, er aftanden <1 cm, eller dækkes orificium, gentages UL omkring uge 32-34 da risikoen for placenta praevia ved fødslen da er 90%.
En del af den rutinemæssige screening af alle gravide mellem 19.-21. uge
7
Q
Håndterin af fødsel ved placenta praevia
A
Total eller marginal placenta praevia: elektivt sectio i uge 37+0
OBS blodtype og forlig + erfaren obstetriker ved sectio
8
Q
Komplikationer til placenta praevia
A
- øget risiko for præterm fødsel (dog sjældent før 3. trimester)
- kompliceret placenta accreta
- postpartum blødning
9
Q
Hvad er baggrunden for placenta accreta/increta/percreta
A
Abnorm implantation af placenta opstået som følge af en abnorm udvikling af decidua basalis, der udgør den normale clivage mellem placenta og myometriet. Villi chorii vokser derfor ind i myometriet.
10
Q
Definer placenta accreta (også histologisk og klinisk)
A
Delvis invasion af myometriet
Ofte forbundet med placenta praevia og ses ofte efter tidligere sectio eller andre operative indgreb i uterinkaviteten fx myomektomier.
Histologisk: invasion af placentavæv i myometriet. Den naturlige clivage af decidua basalis er brudt.
Klinisk: vanskelig manuel fjernelse af placenta
11
Q
Definer placenta increta (også histologisk og klinisk)
A
Fuldstændig gennemvækst af myometriet
Histologisk: invasion af placentavæv i myometriet. Den naturlige clivage af decidua basalis er brudt.
Klinisk: vanskelig manuel fjernelse af placenta
12
Q
Definer placenta percreta (også histologisk og klinisk)
A
Gennemvækst af uterus’ serosa. Typisk anterior placenta der har implanteret sig svarende til cikatrisen fra et tidligere sectio
Histologisk: placenta vokser gennem myometriet og uterus serosa ofte ind i blæren
Klinisk: præsenterer sig ofte med symptomer svt ruptur af uterus
13
Q
Incidens af placenta accreta
A
0,1% men stigende i takt med flere kvinder får lavet sectio
14
Q
Symptomer ved placenta accreta
A
Sjældent symptomer under graviditeten, men efter fødslen er der stor risiko for kraft post partum blødning
15
Q
Diagnostik af placenta accreta
A
Ved vanskelig manuel fjernelse af placenta efter vaginal fødsel eller sectio, hvor det konstateres at placenta er delvist eller totalt fastsiddende og uden naturlig clivage
16
Q
Hvilke UL screeningsfund øger risikoen for placenta accreta
A
- fortykket placenta
- uregelmæssige store lakuner
- udvisket afgrænsning mod myometriet
- store kar i myometriet under placentas implantation (Doppler)
17
Q
Behandling af placenta accreta
A
Fjernelse af placenta i små stykker under forberedelse af post partumblødning
18
Q
Behandling af placenta percreta
A
Samme, men overvej om placenta skal forblive i uterus da fjernelse provokerer blødning
19
Q
Definer abruptio placentae
A
Hel eller delvis adskillelse af en normal implanteret placenta fra uterinvæggen før barnets fødsel
20
Q
Incidens for abruptio placentae
A
1%, men det er mindre end 10% hvor det medfører fosterdød.
21
Q
Hvad er associeret med abruptio placentae og hvad er incidenserne
A
- tidligere abruptio placentae, ca 15%
- hypertension, ca 3%
- PROM med afgang af store mængder fostervand, ca 3% - rygere, ca 2%
- efter tvilling A’s fødsel, ca 10%
22
Q
Patofysiologi ved abruptio placenta
A
Løsningen begynder med en blødning fra vener eller spiralarterier i decidua basalis –> hæmatom. Det afgrænses og giver ikke symptomer eller det kan dissekerer videre så flere spiralarterier overrives og større evt hele placenta, afløses.
Det er primært en maternel blødning, men det kan brtde igennem til amnionhulen med risiko for overrivning af føtale kar og derfra risiko for føtal anæmi.
23
Q
Tegn på abruptio placenta ved sectio
A
Betydelig blødning i myometriet der bliver blåfarvet (Couvelaires uterus)
24
Q
Symptomer på abruptio placentae
A
- smerter i uterus!
- rygsmerter ved posteriort placeret placentae
- vaginal blødning, evt okkult hvis placenta er placeret i fundus
25
Kliniske fund ved abruptio placentae
- øm og irritabel uterus ved palpation som kontraherer sig ved beskeden manipulation
- evt konstant øget tonus
- evt ses hæmatom på UL
26
Komplikationer til abruptio placentae
- føtal asfyksi og intrauterin død (baby)
- hypovolæmisk shock (mor)
- koagulopati (mor)
- postpartum blødning (mor)
27
Hvordan stilles diagnosen abruptio placenta
Klinisk diagnose(!!), CTG og UL er kun supplement
28
Hvad er første tentative diagnose ved blødning uden smerter hos den gravide i sidste del af graviditeten
Placenta praevia, specielt hvis caput ikke er trængt ned i bækkenet
29
Hvad er første tentative diagnose ved smerter i uterus eller ryg med eller uden blødning i sidste del af graviditeten
Abruptio placentae, specielt hvis uterus er øm og irritabel evt hård
30
Hvad er vasa praevia
De store føtale kar løber over orificium internum hvorved de risikerer at rumpere ifm cervix dilatation under fødslen med fatal føtal blødning til følge.
Opstår oftest som følge af velamentøs insertion af navlesnoren i hinderne på modsatte side ift placenta eller ved biplacentae
31
Hvordan diagnosticeres vasa praevia
UL med doppler
32
Hvad kan klinisk give mistanke om vasa praevia
- ved vaginal eksploration hos en kvinde i fødsel kan man ved stående fostervand mærke tydeligere kar i hinderne (ses med amnionskopi)
- ekstrem føtal bradykardi på CTG med samtidig vaginal blødning
33
Håndtering af fødsel ved vasa praevia
Elektivt sectio i uge 34-35 inden kontraktion med dilatation af orificium
34
Hvordan håndteres en patient med blødning sidst i graviditeten
- kraftig vaginal blødning: akut forløsning kan være indiceret
- let-moderat vaginal blødning: kliniske undersøgelse mhp afklaring af blødningskilde. Den kliniske tilstand hos mor og barn afgør det fortsatte interventionsniveau
35
Hvilke organer stammer svagerskabsrelaterede gener ofte fra
- GI kanalen
- huden
- bevægeapparatet
36
Hvilke svagerskabsrelaterede gener kan opleves fra GI-kanalen
- halsbrand
- obstipation
- hæmorider
- galdesten
- hyperemsis
37
Hvorfor opleves gener fra GI kanalen i graviditeten
Progesteron især, og andre graviditetshormoner, giver en generel afslapning af den glatte muskulatur i GI-kanalen. Fx så der er øget tilbageløb i esophagus og nedsat peristaltik i colon. Ofte i samspil med øget abdominal tryk og jerntabletter.
38
Behandling af halsbrand
- undgåelse af specielle madvarer
- magnesium
- aluminbaseret antacida
- H2 antagonister
- PPI (omeprazol)
39
Derfiner hyperemesis gravidarum
Graviditetskvalme som giver vægttab eller påvirker elektrolytbalancen
40
Hvem får oftest hyperemesis gravidarum
- yngre førstegangsfødende
- flerfoldsgravide
- mola
- gravide med spiseforstyrrelser
- overvægtige gravide
41
Incidens af hyperemesis gravidarum
0,5-2%
| Hyppigste årsag til indlæggelse i tidlig graviditet
42
Ætiologi bag hyperemesis gravidarum
Reaktion på hCG stigning
43
Risici ved hyperemesis gravidarum
Ved langvarig hyperemesis gravidarum kan der være risiko for B-vitamin mangel og heraf følgende polyneuritis.
44
Differential diagnoser til hyperemesis gravidarum
- gastritis
- ulcus ventriculi
- ileus
- appendicitis
- pancreatitis
- hepatitis
- kolecystitis
- HELLP
I sidste halvdel kan det være symptomer på HELLP syndrom
45
Hvilke svagerskabsrelaterede gener kan opleves fra bevægeapparatet
- karpaltunnel syndrom (ødem og kompression af n. medianus)
- graviditetsrelaterede smerter (50% af alle gravide) (hormellen forandringer --> ødem --> løshed og høvelse af ledkapsler og ligamenter)
- lave lændesmerter
- bækkensmerter
46
Symptomer ved karpaltunnel syndrom
paræstesier og smerter i de fire radiale fingrer. værst om natten.
47
Hvordan inddeles bækkensmerter
1. bækkenløsning: smerter i alle tre bækkenled
2. Symfyseløsning: smerter i symfysen
3. Smerter i ét sacroiliacaled
4. smerter i begge sacroiliacaled
48
Hvordan stilles bækkensmerte diagnoserne
Ud fra smerteanamnese, smerteprovokationstest og fravær af andre tilstande der kan forklare smerterne.
Altså eksklusionsdiagnose.
49
Hvilke objektive fund støtter diagnosen bækkensmerter
Positivt udfald i følgende to test:
- Posterior pelvic pain provocation test
- Modificeret trendelenburgs test
50
Hvad omfatter posterior pelvic pain provocation test
Kvinden i rygleje. Hofteleddet flekteres 90 grader. Let manuelt tryk på flekteret knæ langs femurs længdeakse.
Testen er positiv hvis kvinden mærker en vellokaliseret smerte dybt i glutealregionen på den undersøgte side.
51
Hvad omfatter den modificerede trendelenburgs test
Den gravide stående. Flekterer hofte- og knæled i skiftevis den ene og herefter den anden underekstremitet.
52
Differential diagnoser til sakroiliitis og bækkensmerter
- mb Bechterew
- artritis urica
- mb Reiter
- psoriasisartrit
- colitis ulcerosa
- mb Crohn
- lumbal diskusprolaps
53
Behandling af bækkensmerter
Symptomatisk med øvelser og aflastning og hjælpemidler
54
Hvad omfatter graviditetsbetinget hudsygdomme
- leverbetinget graviditetskløe (hudkløe og kolestase i sidste del af graviditeten)
- pruritic urticarial papules and plaques (PUPP)
- pemfigoid gestationis
- polymorf eruption i graviditeten
- atopisk eruption i graviditeten
55
Ætiologi ved leverbetinget graviditetskløe
Nedsat metabolisering af galdesyrer som skyldes højt østrogenniveau som belaster leveren og nedsætter levercellernes evne til at nedbryde og udskille galdesyrer. En anden teori er øget tilbageresorption af galdesyrer gennem tyndtarmen som er mere permabel hos visse gravide.
56
Symptomer på graviditetskløe
Debut ofte i 3. trimester, som regel på hænder og fødder, hvorefter det breder sig til arme og ben og til sidste hele kroppen. Der ses intet udslæt men kradsemærker.
Ubehandlet progredierer det frem til fødslen hvorefter det forsvinder spontant inden for 2-3 uger.
57
Ricisi ved leverbetinget graviditetskløe
- Føtalt stress og intrauterin fosterdød.
Galdesyrerne ophobes i fosterets blod og påvirker muligvis ledningsbanerne i hjertet og kan derfor give arytmi og hjertestop.
- Præterm fødsel
58
Diagnostik af leverbetinget graviditetskløe
- karakteristisk hudkløe uden udslæt opstået i 3. trimester
- forhøjet transaminase (ALAT) x2-3 og evt fastende galdesyrer i blodet
- S-galdesyrer >10 umol/l - jo højere værdier jo større risiko for fosterdød og præterm fødsel
Er ALAT meget forhøjet overvej da HELLP
59
Differentialdiagnoser til leverbetinget graviditetskløe
- PEP/PUPP
- HELLP
- hepatitis
- pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
- akut fedtlever
60
Behandling af leverbetinget graviditetskløe
Ursodeoxycholsyre (øger galdesyrenedbrydningen, nedsætte resorptionen og fremmer galdesyretransporten over plancenta) - "ursonorm"
monitoreres ved CTG og evt tilvækstskanninger
Intrahepatic cholestasis = induction of labour at week 38 because of a small increase in intrauterine foetal death after this week
61
Hvad er pruritic urticarial papules and plaques (PUPP)
En tilstand med kløe og urtikarielt udslæt der typisk opstår efter 35. uge, hos 0,5% af gravide. Oftest førstegangsfødende og flerfoldsgraviditeter.
62
Symptomer på PUPP
kløe og udslæt på abdomen. Udgår oftest fra striae og breder sig over abdomen men uden om umbilicus.
Udslættet er makulopapuløst og stærkt kløende.
I løbet af dage kan det brede sig til overarme og lår.
Svinder spontant 1-2 uger efter fødslen og er generelt ufarlig.
63
Behandling af PUPP
1% hydrokortisoncreme, evt stærkere steroidcreme ved manglende effekt
64
Hvad er pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
En sjælden autoimmun sygdom med kløe og udslæt.
| Skyldes IgG autoantistoffer rettet mod komponenter i placenta der har antigen-fællesskab med hudens basalmembran
65
Symptomer på pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Kløende urticarielle plaques og senere vesiko-bullae på erytematøs baggrund lokaliseret først på abdomen med efterfølgende universel spredning.
66
Diagnostik af pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Hudbiopsi
67
Behandling af pemfigoid gestationis (herpes gestationalis)
Systemisk prednisolon
68
Hvad er polymorf eruption i graviditeten (PEP) og symptomer
Debuterer i 3. trimester eller postpartum hos førstegangsgravide med intenst kløende udslæt med erytematøse og ødematøse papler og plaques som typisk er mest udtalt på og som debuterer på abdomen.
Der er ofte periumbilical spredning og det debuterer ofte i striae hvis de er tilstede. Efterfølgende spredes der til arme og lår. Kan ligne pemfigoid gestationis.
Senere bliver udslættet mere polymorft med vesikopapler, vesikler, erytem og annulære kokardelignende elementer.
69
Behandling af polymorft eruption in pregnancy (PEP)
Middelstærkt birkende lokalsteroid er første valg, men ultraviolet B (UVB) lysbehandling kan også benyttes. Ved invaliderende kløe og udbredte forandringer kan systemisk prednisolon være indiceret.
70
Hvad er atopisk eruption i graviditeten
Betegnelse for enten førstegangsudbrud (80%) eller forværring af eksisterende atopisk eksem under graviditeten.
Hyppigste årsag til kløende udslæt hos gravide med en prævalens på 5-20%.
71
Symptomer på atopisk eruption i graviditeten
Debut i 1. eller 2. trimester. Hos 2/3 ses klassisk atopisk eksem i ansigt, på hals og i albuebøjninger og knæhaser, mens der hos 1/3 ses et mere monomorft udslæt med små kløende erytematøse papler på truncus og ekstremiteter. Ofte i kombi med universel tør hud.
Kvinder med atopisk eksem har øget risiko for eksematisering af papilla og areola i puerperiet. Især ved flade eller inverterede papiller. Huden ses tør og skællene evt med fissurer.
72
Behandling af atopisk eruption i graviditeten
Fugtighedscreme og mildt virkende lokalsteroid
I sværere tilfælde kan man behandle intermitterende med moderat virkende lokalsteroid eller tacrolimus salve.
73
Hvor mange oplever en graviditet i løbet af graviditeten
10%, hyppigst i 2. og 3. trimester
74
Hvor stor er risikoen for en graviditetsdepression hvis kvinden tidligere har haft en depression
40-50%
75
Hvor mange udvikler en fødselsdepression
10% - hyppigst i 2.-3. måned
76
Hvor mange udvikler en fødselspsykose
1/1.000 - voldsomt forløb som kan være farlig for både mor og barn
77
Symptomer ved depression i graviditet og efter fødslen
Som generel depression, men optræder hyppigst med transtanker og angst for at gøre noget forkert eller skade barnet.
dvs gennem 14 dage mindst 2 af følgende symptomer
- nedtrykthed
- nedsat lyst og interese
- svær træthed
+
mindst 2 følge symptomer
78
Behandling af depression i graviditeten eller efter fødslen
- kognitiv eller interpersonel psykoterapi
| - antidepressiv medicin
79
Hvornår opstår psykoser i puerperiet hyppigst?
I første eller anden uge efter fødslen
80
Hvordan opdeles fødselspsykoser
- organiske
- affektive (70%) (svære depressioner eller manisk)
- skizofrene (25%)
81
Prodromal symptomer ved fødselspsykose
- søvnbesvær
- irritabilitet
- rastløshed
varer 2-3 dage og efterfølges af et akut udbrud af psykose
82
Symptomer på fødselspsykose
Er i starten præget af desorientering og flukteuerende symptomer med tivvl om hvem hun er, hvor hun er og hvem hendes pårørende er.
Typisk er volsom aktivitet og uro samt en tilstand af eufori og lykkefølelse vekslende med afgrundsdyb fortvivlelse fra det ene øjeblik til det andet. Ofte så udtalte at man ikke er i tvivl om alvoren af dem. Pt indlægges akut på psykiatrisk afdeling da tilstanden forværres fra time til time.
Suicidal risiko på 5%
83
Baggrunden for fødselspsykoser
Som ved andre psykoser dvs arv og hormoner og psykologiske faktorer
84
OBS ved fødselspsykoser
Ved senere graviditeter recidiverer mange i en ny psykose.
Inddrag de sociale myndrigheder ved udskrivelse
85
Karakteriser kronisk nyresygdom i graviditeten
Moderat til svær sygdom findes hos 0,03-0,2% af alle gravide.
Primært diabetisk nefropati, glomerulo nefritis og refluknefropati.
Generelt er det graden af nyreinsufficiens som har betydning for graviditetens prognose - men grundsygdommen har også lidt indflydelse, fx er der dårligere prognose ved en lupus nefritis og en bedre prognose ved diabetisk nefropati.
I slutningen af graviditeten ses ofte et fald i nyre funktionen.
Anæmi er hyppigt forekommende og kan forværres i graviditeten
86
Hvilke symptomer ses generelt hos kvinder med kronisk nyresygdom
En stigning i blodtrykket og graden af proteinuri
De stares derfor tidligt i antihypertensiv behandling
87
Hvordan inddeles nyreinsufficiens og hvad er hyppigheden af komplikationer
- Mild insufficiens: < 125 umol/l
præterm fødsel: 30%
præeklampsi: 22%
perinatal død: 1%
- Moderat insufficiens: 125-180 umol/l
præterm fødsel: 45%
præeklampsi: 70%
perinatal død: 6%
- Svær insufficiens: 180 umol/l
præterm fødsel: 70%
præeklampsi: >90%
perinatal død: 12%
88
Hvilke parameter har betydning for det obstetriske udfald ved kronisk nyreinsufficiens
- serum kreatinin før graviditeten (vigtigst)
- graden af hypertension
- graden af proteinuri
89
Komplikationer til kronisk nyresygdom
Kronisk nyresygdom øger risikoen for:
- præeklampsi
- præterm fødsel
- intrauterin væksthæmning
- perinatal mortalitet
- acceleret tab af nyrefunktion hos mor
90
Hvordan vejledes nyretransplanterede kvinder ift graviditet
Kvinder med stort set normal nyrefunktion efter transplantation kan gennemføre en graviditet med kun let øget risiko for obstetriske komplikationer og uden øget risiko for tab af nyretransplantatet.
Det anbefales der går mindst 2 år efter transplantationen.
91
Hvilke parametre måles hos kronisk nyresyge gravide forud for ønske om graviditet
Blodprøver: kreatinin, karbamid, urat, hæmoglobin, jern, transferrin, ferritin, albumin
Døgnproteinudskillelse
Blodtryk
Medicinstatus inkl antal antihypertensive og kreatinin-clearance
92
Hvordan behandles kvinder med kronisk nyreinsufficiens
- effektiv antihypertensiv behandling med BT under 130/80
- omlægning af præparater til methyldopa, labetalol, nifedipin
UNDGÅ hæmmere af renin-angiotensin-systemet såsom ACE-hæmmere, angiotensin II antagonister og reninantagonister (--> misdannelser og neonatalt nyresvigt). De giver dog ikke anledning til at afbryde en graviditet og må gerne bruges under amning.
- lavdosis ASA fra GA 8-12 til GA37 for at nedsætte risikoen for præeklampsi
- urin + blodprøver hver 4-8 uge
- kontrol med UL i sidste halvdel af graviditeten pga risiko for væksthæmning
93
Hvornår kan der opstå akut nyreinsufficiens i graviditeten og puerperium
Ved placentaløsning med blødningsshock, der tidligere var en frygtet komplikation til:
- kortikal nekrose
- excessivt blodtab under fødslen
- præeklampsi
Ved hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS)/ trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) - ses få dage til ca 10 uger efter fødslen
94
Symptomer ved hæmolytisk-uræmisk syndrom eller trombotisk trombocytopenisk purpura
- Blødningstendens (cerebral hæmoragi, GI-blødning)
| - Akut dialysekrævende nyreinsufficiens ofte med hypertension
95
Prognosen ved HUS/TTP
De hæmatologiske manifestationer varer over et par måneder.
50% genvinder nyrefunktionen, resten behandles med kronisk dialyse og evt nyretransplantation
96
Behandling af HUS/TTP
- plasmaferese
- antihypertensiva
- dialyse
97
Incidensen af asymptomatisk bakteriuri
5-10%
98
Komplikationer til asymptomatisk bakteriuri
akut pyelonefritis
99
Hvad disponerer for UVI hos gravide
kronisk dilaterede urinveje
100
Hvordan forholder man sig til UVI hos gravide
De screenes løbende gennem graviditeten. Ved tegn på bakteriuri sendes urin til dyrkning, og ved positive fund behandles der.
• Screening week 24 by GP
• Asymptomatic should be treated
• Consider nitrofurantoin after 2 relapses
• Consider UTI in case of preterm
contractions
• Pyelonephritis (primarily right side): treat
immediately
101
Behandling af UVI hos gravide
pivmecillinam (selexid) eller ampicillin
IKKE sulfonamider eller tetracykliner
Efter en evt pyelonefrit og ved recidiverende anden UVI kan lavdosis AB-profylakse overvejes resten af graviditeten og 14 dage ind i puerperiet
102
Hvad er den hyppigste medicinske dødsårsag blandt gravide og barslende
Hjertesygdom (ca hvert 5. maternelle dødsfald)
Generelle dødsårsager blandt gravide/fødende:
• Severe bleeding (mostly bleeding after
childbirth)
• Infections (usually after childbirth)
• High blood pressure during pregnancy (preeclampsia and eclampsia)
• Complications from delivery
• Unsafe abortion
103
Hvordan opdeles hjertesygdomme hos gravide
Medfødte (hyppigst i DK) og erhvervede
104
Hvordan er udviklingen og komplikationerne til hjertesygdom hos gravide
Belastningen af hjertet og cirkulationen stiger i løbet af graviditeten og når sit max omkring GA 24. Sammen med ændringer i det hæmostatiske system kan dette medføre risiko for:
- kardiel inkompensation
- rytmeforstyrrelser
- tromemboliske komplikationer
risikoen relaterer sig til graden af desaturation eller cyanose og den funktionelle kapacitet af hjertet (NYHA-klasser)
105
Prædiktorer for kardiale komplikationer i relation til graviditet ved medfødt hjertesygdom
- lav funktionsklasse
- cyanose
- cerebral tromboemboli
- arytmi
- dysfunktion af myokardiet
- venstresidige obstruktive læsioner
106
Hvad er der risiko for ved ukorrigerede større defekter med venstre-højre shunts hos gravide
Eisenmengers syndrom
- Med tiden ses karforandringer i lungerne og pulmonal hypertension som medfører at modstanden i lungekredsløbet overstiger trykket i det systemiske kredsløb og shunten vendes og patienten bliver cyanotisk.
I løbet af graviditeten øges højre til venstre shunten i takt med at systemtrykket falder og medfører yderligere desaturation.
Mortaliteten er 30-50% og kvinder med Eisenmengers bør anbefales abort
107
Hvad er prognosen for gravide kvinder med klapstenose
Trykgradienten over pulmonal eller aortaklappen stiger i løbet af graviditeten og ved stenoserede klapper kan det give anledning til komplikationer.
108
Hvilken faktor hos gravide med hjertesygdom øger risiciene
Graden af cyanose (=saturation).
Ved sat <85% er det næsten umuligt at blive gravid og det er forbundet med stor risiko for spontan abort, intrauterin væksthæmning og præterm fødsel.
109
Har kvinder med strukturelle hjertefejl øget risiko for at få børn med struktuelle hjertefejl
Ja, ca 3% og de tilbydes antenatal fosterekkokardiografi
110
Hvilke sygdomme giver øget risiko for aortadissektion og ruptur hos gravide
- Ehlers- Danlos
- Marfan
- aortopati sekundært til medfødte hjertesygdomme (coarcatio aortae, bikuspid a-klap, a-stenose)
- Turner syndrom
- idiopatisk aortarodsdilatation
Risikoen er størst ved Marfan og ved en aortarodsdilatation >4-4,5 frarådes graviditet indtil klapprotese er indsat
111
Angiv erhvervede hjertesygdomme som primært debuterer i graviditeten
- iskæmisk hjertesygdom
- aortadissektion
- peripartumkardiomyopati
- lungeemboli
- arytmi
112
Hvorfor er rheumatisk gigtfeber farlig under graviditeten
Risiko for atrieflimmer, dyspnø og lungeødem - især ved mitral stenose. Mortaliteten er her 5%, idet selve fødslen og puerperiet udgør den største risiko.
113
Hvorfor tolereres (rheumatisk) aorta- og mitral insufficiens godt under graviditeten
Fordi graviditeten er ledsat af perifer vasodilatation som reducerer regurgitationstendens
114
Angiv hyppige hjerterytmeforstyrrelser hos gravide og hvorfor man evt skal være obs
- ekstrasystoler
- supraventrikulære takyarytmier
- sinustakykardi (kan være fysiologisk men anden årsag bør undersøges fx anæmi, tyrotoksitose, infektion, hjertesvigt, peripartumkardiomyopati)
- bradykardi (bør altid vurderes kardiologisk ved <60 bpm da det kan skyldes tyrotoksitose, medicin, blok, elektrolytforstyrrelser, eller overaktivitet af vagussystemet
115
Definer peripartumkardiomyopati
Dilateret kardiomyopati som indtræder i peripartumperioden.
Incidensen er 1:3-4.000
116
Symptomer på peripartumkardiomyopati
Debuterer ofte med træthed, åndenød og ødemer.
Evt træthed, hoste, ortopnø, anfald at natlig dyspnø, bryst- og abdominalsmerter.
Evt arytmier og embolier
117
Hvad er prognosen ved peripartumkardiomyopati
Som regel god med gradvis bedring i hjertepumpefunktionen, men med stor risiko for recidiv i senere graviditeter.
Kvinder som ikke har opnået fuld restitution af ventrikelfunktionen frarådes graviditet.
118
Hvilke hjertepatienter bør forløses ved elektivt sectio
- marfan med dilateret aortarod
- betydende aortastenose
- pulmonal hypertension
- tiltagende cyanose
- svær hjerteinsufficiens
119
Hvorfor har gravide øget risiko for trombo-embolier
Graviditet medfører ændringer i koagulations- og fibrinolysesystemer der er hensigtsmæssige ift at opretholde blødningskontrol ifm fødsel. Fx øges niveauet af en række koagulationsfaktorer, mens aktiviteten i det antikoagulerende beredskab nedsættes. Det samme gælder for den fibrinolytiske aktivitet.
Efter fødslen normaliseres dette ca seks uger post partum.
120
Incidens for DVT hos gravide
0,6 pr 1000 graviditeter - for lungeemboli er det 1 pr 10.000 graviditeter (3. hyppigst årsag til maternel død)
hyppigst i forbindelse med fødslen eller lige efter
121
Angiv de 3 hyppigste årsager til maternel død
1. Sepsis
2. Præeklampsi
3. Lungeemboli
122
Komplikationer til DVT hos gravide
25-30% udvikler vedvarende posttrombotiske symptomer som følge af venøs insufficiens i den berørte UE med smerter, varicer, hævelse, eksem og sår til følge.
123
Protein som kan øge risikoen for tromboemboli i graviditeten
Homocystein (forhøjet) - enten pga arvelighed eller erhvervet som følge af B12, B6 eller folat mangel.
Tilskud af højdosis folinsyre normaliserer oftest homocysteinniveauet
124
Hvad skal man være obs på for en risikofyldt erhvervet trombofili
antifosforlipidantistof induceret trombofili
Diagnosticeres ved:
- lupusantikoagulans
- anti-beta2-glykoprotein
- anticardiolipidantistoffer af IgG eller IgM type
125
Risikofaktorer for trombose for gravide og generelt
Generelt:
- alder > 40 år
- rygning
- adipositas
Hos gravide:
- paritet (>3)
- flerfoldsgraviditet
- immobilisation
- hyperemesis
- svær præeklampsi
- dehydrering
- større blødning
- større varicøse vener
- forløsning ved akut sectio
126
Hvad gives som tromboseprofylakse til gravide og hvorfor
Lavmolekylært heparin.
Det passerer ikke placentabarrieren og øger ikke blødningsrisikoen ifm fødslen i profylakse doser
- obs der skal dog 12 timer fra indgift til der må anlægges spinalanæstesi (og 24 timer hvis dosis er behandling og ikke profylakse)
127
Hvad gives som tromboseprofylakse postpartum
K-vitaminantagonister (warfarin)
128
Hvornår anbefales tromboseprofylakse under graviditet
- Et eller flere tilfælde med tidligere VTW, undtagen hvor der var en udløsende årsag som kirurgi, flyvetur eller traume
- Alvorlig trombofili i form af:
- - antitrombin mangel
- - homozygoti for faktor V Leiden
- - homozygoti for faktor II
- - dobbelt heterozygoti for faktor II og V
- Antifosforlipidsyndrom
Efter fødslen gives LMWH 6 uger postpartum
129
Hvornår overvejes tromboseprofylakse under graviditet
- Et tilfælde med tidligere VTE med udløsende årsag af forbigående mekanisk karakter som kirurgi, flyvetur eller traume
- Trombofili (heterozygoti for faktor V Leiden eller faktor II, protein S- eller C mangel) uden tidligere VTE
- Persisterende antifosforlipidantistoffer
- Medicinsk grundsygdom fx SLE, cancer, IBD, nefrotisk syndrom, seglcelleanæmi
130
Hvornår anbefales tromboseprofylakse efter fødslen
- Ved akut sectio eller kompliceret vaginal fødsel med immobilisering ud over det sædvanelige
- Ved mindst to af følgende risikofaktorer:
- - alder >40 år
- - BMI >35
- - svær præeklampsi
- - familiær tromboseanamnese (1. gradsslægtninge)
- - postpartum blødning >1 liter eller blodtransfusion
Der gives LMWH til kvinden er mobiliseret
131
Hvor er DVTen oftest lokaliseret hos gravide
Venstre vena iliofemoralis som følge af overkrydsning af højre a. iliaca interna.
132
Symptomer på DVT
Ømhed, hævelse og rødme af UE samt ensidige lændesmerter og ukarakteristiske abdominalsmerter
133
Behandling af DVT hos gravide
Ved klinisk mistanke gives LMWH
Ved afkræftning af diagnosen seponeres behandlingen, men bekræftelse af diagnosen medfører behandling i 6 mdr og fortsættes herefter i profylaktisk dosis i mindst 6 uger postpartum
Overvej monitering af plasma-anti-Xa-aktiviteten for at sikre korrekt terapeutisk dosis
134
Symptomer på lungeemboli
Takykardi, dyspnø, takypnø, brystsmerter
Obs kommer oftest fra DVT derfor UL af ben
135
Udredning af lungeemboli
- RTX (atelektaser, infarkter, pleuraeffusion)
- EKG
- UL af ben
- A-gas (hypokapni og hypoxi)
- lungeskintigrafi
- perfusionsskintigrafi
- ventilationsskintigrafi
136
Behandling af lungeemboli hos gravide
Som ved DVT
Ved klinisk mistanke gives LMWH
Ved afkræftning af diagnosen seponeres behandlingen, men bekræftelse af diagnosen medfører behandling i 6 mdr og fortsættes herefter i profylaktisk dosis i mindst 6 uger postpartum
137
Hvad skal man være obs på ved gravide og behandling for lungeemboli
Trombolysebehandling kan gennemføres under graviditet, men er kontraindiceret de første 10 dage efter postpartum grundet risiko for postpartum blødning
138
Komplikationer til influenza hos gravide
Øget risiko for lungebetændelse og vejrtrækningsbesvær i 2. og 3. trimester med øget risiko for abort og præterm fødsel.
Derfor tilbydes de vaccine mod influenza A og behandling med Oseltamivir hvis de får influenza eller en i husstanden får påvist influenza A.
139
Hvornår bør man overveje tuberkulose
Vedvarende feber, purulent ekspektoration, hæmoptyse, vægttab, nattesved
RTX med relevante fund (kavernedannelse)
Hvis den gravide har aktiv sygdom ved fødslen er der risiko for smitte af barnet og Calmette-Guerin-vaccine (BCG) samt evt izoniazid bør gives til barnet.
140
Hvis mor har CF hvad er sandsynligheden så for at få et barn med CF
1% og alle børn vil være genbærer
141
Prognose ved CF og graviditet
Graviditet er sikker ved mild sygdom hvor FEV1 >70-80%, men mortalitetsrisikoen er korreleret til lav FEV1.
142
Hvornår er graviditet kontraindiceret hos CF patienter
Graviditet er kontraindiceret ved FEV1<50%, pulmonal hypertension, cor pulmonale
143
Hvad er graviditet med nedsat lungefunktion forbundet med øget risiko for
- præterm fødsel
- IUGR
- intrauterin fosterdød
144
Er der nedsat fertilitet ved IBD (Crohns og colitis ulcerosa)
Nej
Før operation er der ikke forskel på fertiliteten, men efter operation er antallet af fødsler reduceret til 35%. Det er især gældende i reduktion af succesraten for graviditet efter pouch operation
145
Risici ved graviditet hos IBD patienter (Crohns og colitis ulcerosa)
Inaktiv sygdom på konceptionstidspunktet: ingen specielt, dog let øget risiko for præterm fødsel
Aktiv sygdom på konceptionstidspunktet og i graviditeten: øget risiko for spontan abort, præterm fødsel, lav fødselsvægt, fødsel ved sectio.
De bør derfor planlægge graviditet i en remissionsfasen og det er vigtigt at opretholde remission gennem graviditeten + ekstra folin
Obs behandling som ellers, men methotrexat er kontraindiceret
146
Hvad indikationerne for operation hos gravide IBD (Crohns og colitis ulcerosa) patienter
- obstruktion
- perforation
- absces
- blødning
147
Hvordan med fødsel hos IBD (Crohns og colitis ulcerosa) gravide
De kan føde som normalt inkl stomipatienterne
OBS gravide med mb Crohn med svær perineal affektion samt colitis ulcerosa ptt der enten er pouch-opereret eller har stor risiko for dette senere tilbydes sectio da det er vigtigt at perineum er intakt for disse operationer.
148
Hvordan er blodsukker-billedet hos gravide
Under en normal graviditet ændres glukosestofskiftet i diabetisk retning. Efter indtagelse af glukose eller et måltid er glukoseniveauet højere end hos ikke-gravide.
Omvendt er fasteblodsukkeret lavere.
Dvs.
- lavere faste BS
- højere postprandial glukoseniveau
- relativ hyperinsulinæmi
149
Hvad er årsagen til graviditetens diabetogene effekt
Insulinresistens specielt i skeletmuskelvæv. Insulinresisten induceres formentlig af placentas øgede produktion af hormoner med anti-insulin virkning fx humant placentalt laktogen (hPL), kortsol og progesteron.
Hos de fleste har det ingen betydning da kroppen kompensatorisk øger insulinproduktionen 2-4 gange for at opretholde blodglukosen inden for normalområdet.
150
Incidensen af gestationel diabetes
3%
151
Mekanismen bag GDM
Insulinproduktionen kan ikke øges tilstrækkeligt og blodglukose stiger derfor mere end normalt.
Da glukose passerer placenta ledsages maternel hyperglykæmi af føtal hyperglykæmi med deraf følgende føtal hyperinsulinæmi
152
Hvilke ændringer i fosterudviklingen medfører DM
Føtal hyperinsulinæmi --> ændringer i fosterets udvikling ved at stimulerer væksten af fedtvæv, specielt centralt og opad til på kroppen (makrosome).
Forsinket modningen af organsystemer som lunger og lever
Ergo er børnene større end normalt, med mere umodne organfunktioner end svarende til gestationsalderen.
Intrauterin hyperglykæmi øger også fosterets risiko for senere i livet at udvikle DM2
153
Er DM1 eller DM2 hyppigst blandt kvinder med kendt diabetes som bliver gravide
DM1
154
Disponerende risiko faktorer for GDM
1. tidligere GDM
2. overvægt med BMI >27 før graviditeten
3. maternel familliærdisposition for diabetes (1. gradsslægtninge)
4. tidligere født et stort barn >4500g
5. glukosuri >+2 ved Boehrninger Mannheim stix eller >+1 ved Bayer stix
(- Barker hypotesen)
(- PCOS)
(- flerfoldsgraviditeter)
155
Komplikationer til DM
Hos baby:
- misdannelser (skyldes dårlig diabetesregulering i de første 8-10 uger)
- makrosomi
- hypoksi med kompensatorisk øget produktion af erytrocytter
- ikterus og vejrtrækningsbesvær pga umodne lever og lunger
- neonatal hypoglykæmi pga hyperinsulinæmi
- præterm fødsel pga komplikationer som præeklampsi, polyhydramnios og makrosomi
- intrauterin død og perinatal mortalitet forøget (relateret til en høj hbA1c i 3. trimester, rygning, lav socialstatus og diabetisk nefropati)
- under fødslen er der pga stort barn risiko for akut sectio, skulderdystoci, og læsioner af fødselsvejene
Hos mor:
- alvorlige insulintilfælde og ketoacidose (mest DM1)
Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især omkring 8-16 uger. Op mod halvdelen af insulintilfælde under graviditet forekommer under søvn. Insulintilfælde forekommer både hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes, men sjældent hos kvinder med insulinbehandlet gestationel diabetes.
Risikoen for insulintilfælde i graviditet er størst, hvis man (14):
Har haft insulintilfælde i året før graviditet
Har nedsat følingserkendelse
Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (14).
Labetalol (Trandate) kan maskere symptomerne på hypoglykæmi
156
Hvad er afgørende ved diabetes og graviditet
VELREGULERET BLODSUKKER. Derfor bør graviditeten planlægges så dette er opnået. Samtidig bør de tage folinsyre for at nedsætte risikoen for misdannelser.
Fosterets organer dannes i uge 8, dvs evt misdannelser allerede er opstået på det tidspunkt hvor de fleste kvinder normalt finder ud af de er gravide.
157
Hvad er målet (tal) med diabetes reguleringen
Præprandielle plasmaglukoseværdier mellem 4-6 mmol/l og postprandielle plasmaglukoseværdier mellem 4-8 mmol/l uden at der opstår alvorlige insulintilfælde.
HbA1c under 50 mmol/l i første halvdel af graviditeten og under 40 mmol/l efter GA 20 (da hbA1c falder fysiologisk i løbet af graviditeten).
HbA1c bør være så tæt på øvre normal værdi som mulig - HbA1c <53 mmol/l er fint for DM1 pga risiko for alvorlige insulintilfælde. Hos DM2 må denne gerne være <46 mmol/l.
Insulinbehovet ændrer sig fra uge til uge derfor skal man være meget obs på reguleringen af dosis
158
Hvor ofte skal DM kvinderne måle BS
7 gange om dagen, hvor 2-4 milde insulinfølinger med blodglukose <3mmol/l om ugen er acceptabelt
159
Hvordan med GA og insulin dosis ved DM1
Insulindosis reduceres omkring GA 10 og ved GA 14 er det gns reduceret 20% i forhold til insulindosis før graviditeten. Fra GA 16 stiger døgn-insulinbehovet med gns 2 IE om ugen til GA 34, hvor mange med DM1 har fordoblet behovet ift før graviditeten. Herefter stabiliseres insulinbehovet eller falder lidt.
160
Hvordan følges gravide kvinder med diabetes
Rutinemæssig BT og screening for proteinuri.
GA 8: UL
GA 12 (rutine): UL
GA 19 (rutine): UL
GA 21: UL mhp hjertemisdannelser
Ved dårlig bs-kontrol kan der tilbydes en tidlig hjerteskanning ved GA 14.
I sidste halvdel af graviditeten fokuseres på fosterets tilvækst ved UL fx ved GA 28 og 34. En sidste skanning i uge 37 til fastlæggelse af fødselstidspunktet og måde.
I de sidste uger monitoreres ugentlig med CTG
2 gange i graviditeten undersøges for diabetisk retinopati (aktiv proliferativ retinopati indicerer sectio grundet risiko ofr øjenblødning ifm pressearbejdet ved vaginal fødsel)
Ofte sættes de i gang før GA 40 pga komplikationer til større babyer
161
Hvilke diabetes kvinder bør tænke sig om inden graviditet
- svær øjensygdom
- svært forhøjet HbA1c (>86 mmol/l)
- diabetisk nefropati (pga præeklampsi og præterm fødsel)
- betydende hjertesygdom
Overvej provokeret abort
(- mikroalbuminuri (pga præeklampsi og præterm fødsel))
162
Hvordan behandles nyfødte af diabetikere
Hypoglykæmi
- early feeding med små hyppigte tilskyd af mælk indtil blodglukosen er stabil og/eller amning er etableret
- sjældent i.v. glucose
Respirationsbesvær
- CPAP
163
Hvad er problemet med at angive antallet af GDM patienter
Nydiagnosticeret DM1 eller DM2 under graviditeten vil ryge i GDM kategorien fejlagtigt
164
Hvordan diagnosticeres præ-gestationel diabetes
Hvis hun inden GA20 har et faste BS >7mmol/l, et tilfældigt BS >11,1 mmol/l eller en HbA1c >48mmol/mol
Derfor følges hun i graviditeten og diagnosen verificeres efterfølgende
165
Hvad har kvinder med (tidligere) GDM risiko for
Stor risiko (50%) for manifest diabetes (hyppigst DM2) indenfor de første 10 år efter fødslen. Glukoseintoleransen bør undersøges med 1-3 års intervaller resten af livet.
166
Hvornår skal kvinder screenes for GDM
Ved opfyldelse af en risikofaktor.
3,5% af gravide udvikler GDM
167
Hvad omfatter den diagnostiske test ifm screening for GDM
2-timers 75g oral glukosebelastning (OGTT), hvor den diagnostiske grænseværdi for GDM er en 2-timersværdi >9,0 mmol/l
168
Hvordan er screeningsproceduren opdelt
Ved GA 10-20 undersøges følgende gravide:
1. kvinder med tidligere GDM
2. kvinder med to af følgende risikofaktorer:
- maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
- familiær disposition til diabetes
- tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
- PCOS
Ved GA 24-28 undersøges følgende:
1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
- maternel overvægt før graviditeten (BMI >27)
- familiær disposition til diabetes
- tidligere fødsel af et stort barn (>4.500g)
- PCOS
- flerfoldsgraviditet
2. kvinder der er screenet tidligere i graviditeten men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk
Glukosuri: udløst altid OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4-6 uger.
Diagnostisk test: 2-timers 75g OGTT - der måles kun bs efter 2 timer
Tolkning: GDM ved >9,0 mmol/l i kapillært blod
169
Behandling af GDM
- diæt
| - supplerende insulin behandling
170
Hvornår måles blodglukose hos en nyfødt
2 timer efter fødslen
171
Hvordan følges mødre med GDM
BS normaliserer sig i løbet af de første dage efter fødslen, men det anbefales at lave en glukosebelastning ca 2 mdr efter fødslen for at sikre at glukosemetabolismen er normal.
172
hvor hyppig er thyroideasygdomme blandt gravide
1% - de fleste er i behandling ved graviditetens indtræden.
OBS i første halvdel af graviditeten øges hormonproduktionen ca 50% helt fysiologisk
• hCG is similar to TSH and has TSH activity.
• hCG conc. maximum 12 weeks and T4 and T3 are
slightly elevated, TSH low
• High-see estradiol TBG high increased
circulating total T4 and T3, but reduced free hormones
• About 10-20% of normal pregnant women and
approximately 60% of hyperemesis patients (morning
sickness) become subclinical hyperthyroid
• This usually requires no treatment
173
Hvad er ubehandlet hypothyroidisme associeret med
- øget risiko for spontan abort
- præterm fødsel
- perinatal død, præeklampsi, IUGR
- dårligere intelligensudvikling hos barnet
• Risk of hypothyroidism and pregnancy
– Anovulation and infertility (infertility investigation)
– If pregnancy is achieved and the woman remains
untreated, there is an increased risk of miscarriage,
pre-eclampsia and growth retardation.
– In the 1'st trimester fetus depends on the mother's
thyroid function for the development of the brain.
– Reduced IQ in children born to mothers with
untreated hypothyroidism.
174
Symptomer på hypothyroidisme
- vægtstigning
- træthed
- sløvhed
- obstipation
- væskeretention og ødemer
175
Diagnostik af hypothyoroidose
- Lav frit T4
- Højt TSH
- evt påvisning af antistoffer mod thyroideaperoxidase (TPO)
176
Hvem anbefales selektiv screening for hypothyroidose med s-TSH ved første svangerkontrol
- tidligere tyrotoksitose, post partum thyroiditis eller thyroidearesektion
- kvinder med familiær disposition til thyrodiea sygdomme
- kvinder med strumae
- kvinder med kendte thyroidea antistoffer
- kvinder med symptomer på thyroidea lidelse
- kvinder med DM1
- kvinder med andre autoimmune lidelser
- som led i udredningen hos kvinder med infertilitetsproblemer
- evt kvinder med tidligere præterm fødsel
Den ubehandlede sygdom udgør en risiko for barnet, men hvis den gravide er velbehandlet på konceptionstidspunktet og under graviditeten, er der ingen risiko. Behandling under graviditet kræver tæt kontrol. Thyroideahormoner passerer kun i ringe grad placenta.
Thyroxinbehovet øges typisk 25-50% under graviditet. Øget behov starter allerede tidligt i graviditeten. TSH bør kontrolleres hver 4.-6. uge i graviditeten og bør ligge lavt i normalområdet (≤ 2.5 mU/L i første og ≤ 3.0 mU/L i anden og tredje trimester).
Umiddelbart efter fødslen bør dosis reduceres til niveauet før graviditeten. TSH kontrolleres efter 6-8 uger.
177
Obstetrisk kontrol ved kvinder med thyroideasygdomme
UL ved GA 28 for at sikre normal vækst
• Fetal TSH occurs from about 10-12 weeks and fetal
thyroid hormones may be synthesized from week 14-15
• Maternal thyroid hormones cross the placenta only in
small quantities, but the placenta can convert T4 to T3,
so that the fetus ensuring adequate T3 levels.
• TSH-receptor antibody (TRAb or TSI) crosses the
placenta and can cause fetal hyperthyroidism.
178
Hvem har størt risiko for postpartum thyroiditis
- kvinder med TPO antistoffer
- kvinder med familiær disposition til autoimmun thyroidealidelse
HYPPIGST med 10%
* Occurs in 5-10% of women
* 25% of patients with Type 1 DM
A woman who has had postpartum thyroiditis once has a
70% risk of recurrence in a subsequent pregnancy
179
Beskriv forløbet ved postpartum thyroiditis
Opstår 6-12 uger efter fødslen og det spontane forløb varer ofte 4-8 uger hvorefter det går i sig selv. Ofte et bifasisk forløb med initialt let tyrotoksitose og herefter en periode med hypothyroidisme.
Sparsomme symptomer og medicinsk behandling er sjældent incideret, men der kan gives betablokker under thyrotoksitosen og substitutionsbehandling under hypothyroidismen.
180
OBS ved ubehandlet thyrotoksistose (Graves disease)
Antistofferne kan passerer placenta og medfører neonatal hyperthyreose. Ubehandlet er tyrotoksitose potentielt farligt for både mor og foster. Hos moderen kan der opstå thyrotoksiske kriser, og særlig i forbindelse med fødslen er der fare for hjertesvigt. Der er øget risiko for abort og præterm fødsel.
181
Symptomer på thyrotoksistose generelt og særlige tegn hos gravide
Generelt: varmeintolerens, opkast, struma, hurtig puls, palpitationer, erythema palmare
OBS gravide svær kvalme og opkastninger, vægttab/manglende vægtstigning, vedvarende høj puls
```
Pregnant women with hyperthyroidism are at increased
risk for:
• Spontaneous abortion
• Premature birth
• IUGR
• Stillbirth
• Preeclampsia
```
Occurs in 1:500 pregnancies and most are
diagnosed and started on treatment before pregnancy
182
Diagnostik af thyrotoksitose
- højt T3 og T4
- nedsat TSH
- påvisning af TSH-receptorstimulerende antistoffer (diff diagnose overfor hyperemesis gravidarum)
Obs i første trimester kan det høje niveau af hCG stimulerer thyroideahormonproduktionen
183
Behandling af thyrotoksitose
Propylthiouracil (PTU)
Behandling der er kontraindiceret: kombinatoinsbehandling med medicinsk antithyroid behandling og thyroxin, radioiodbehandling
Kirurgi er kun indiceret ved en meget stor strumae med dysfagi eller respiratorisk stridor
184
OBS ved nyfødte af thyrotoksiske mødre
5-10% har føtal og/eller neonatal tyrotoksikose soom følge af transplacentar passage af store mængder TSH-receptorstimulerende antistof --> takykardi, væksthæmning og struma med høj perinatal dødelighed evt pga hjerteinsufficiens
• The risk depends on the mother's level of TSHreceptor antibody in serum. Values below 2 U/l
are usually harmless to the fetus
185
Hvem får målt TSH-receptorstimulerende antistof før graviditeten og i slutningen af 2. trimester
Gravide med
- aktiv eller tidligere Graves sygdom
- tidligere 131-I-behandlet eller tidligere tyroidektomeret
- tidligere født barn med neonatal Graves sygdom
Assessment of the fetus at risk for
hyperthyroidism
• Increased fetal activity.
• Ultrasound for growth retardation, goiter and
increased bone maturation (28-30 weeks).
• CTG for fetal tachycardia (28-30 weeks)
• The mother previously radioiodine or surgical treated
for Graves' disease, now euthyreoid (with or without
substitution treatment):
– The risk of fetal and neonatal hyperthyroidism depends on the
level of TRAb/TSI in the mother.
– TRAb/TSI measured in early pregnancy and 28 weeks. If low,
no problem
– If the level is high look for signs of fetal hyperthyroidism.
Therefore, TRAb/TSI measurement should also
be made in hypothyroid women previously
treated with RAI or thyroidectomy even
though she appears clinically well or even
hypothyroid, since these antibodies can
persist for years
186
Hvordan håndteres nyfødte hvor der er konstateret maternel TSH-receptorstimulerende antistof >2 IU
Evaluering af tyroid dysfunktion med thyroidea tal 5. og 10. levedøgn
Congenital goiter?
After the delivery, the antithyroide drug is cleared from
the fetus during the first few days, whereas the TSH
receptor antibodies have a significantly longer half-life
and can stimulate the thyroid gland in the first weeks to
months of the child's life. Neonatal hyperthyroidism can
occur with some delay and be a potentially lifethreatening condition
187
Hvad skyldes hyperparatyroidisme oftest
adenomer i kirtlen
188
Komplikationer til ubehandlet hyperparatyroidisme
Hyperkalcæmiske kriser og akut pancreatit samt øget risiko for abort, intrauterin fosterdød og præterm fødsel.
189
Komplikationer til nyfødte af mødre med ubehandlet hyperparatyroidisme
Barnet har supprimeret produktion af PTH pga moderens hyperkalcæmi. Barnet er derfor hypokalcæmisk og har risiko for tetaniske kramper.
190
Kort om gravide med epilepsi
- anfaldsfrihed i mere end 9 mdr før graviditeten er en god prædiktor
- folinsyre skal påbegyndes inden graviditeten for at forebygge neuralrørsdefekter
- fosterhjerteskanning og tilvæksskanning i 3. trimester hvis de får antiepileptika
- øget hyppighed af kramper under fødslen som behandles med benzodiazepin.
- obs kramper kan skyldes præeklampsi/eklampsi!!!
191
Hvordan er myastenia gravis forløb under en graviditet
1/3 forbedres, 1/3 er det samme og 1/3 er forværret
192
Behandling af myastenia gravis
Acetylkolinesterasehæmmer
193
Hvad kan udløse en myasteni krise
visse antibiotika, lokalanalgetika og anæstesimidler hvorfor en plan for forløsningsmåde skal laves
194
Obs ved myastenia gravis og svær præeklampsi
Svær præeklampsi behandles ofte med MgSO4, men dette er kontraindiceret ved myastenia
195
Hvor mange nyfødte får neonatalmyosteni og hvorfor
10-20%
Moderes acetylkolinesterase-IgG-antistoffer plasserer placentabarrieren. Symptomerne er slaphed og respirationsinsufficiens der aftager i løbet af tre uger
196
Hvad er gældende for de fleste autoimmune sygdomme i puerperiet
En øget risiko for forværring af symptomerne
197
Obs ved gravide med paraplegi
- recidiverende UVI hvorfor mange får profylakse
- ved læsion under Th11-L1 kan kvinden føle ve-smerte og stile mod en vaginal fødsel
- ved læsion over Th10 er veerne smertefri med risiko for hurtig uventet fødsel
- ved læsion over Th6 kan kontraktioner udløse autonom hyperrefleksi, der kan give hypertensivkrise (forebygges med epidural eller spinal anæstesi)
men pga risikoen for autonom hyperfleksi forløses de generelt ved elektivt sectio
198
Differential diagnose til migræne under graviditeten
- stress hovedpine
| - præeklampsi kan debuterer med svær frontal hovedpine
199
Hvad kan en opblussen af autoimmune (bindevævs)sygdomme medfører for mor og barn
Abort og intrauterin væksthæmning, nogle gange så tidligt at fosteret, for at undgå intrauterin fosterdød, som yderligere kan forværre moderens tilstand, må forløses så tidligt det ikke kan overleve.
En opblussen kan påvirke moderens tilstand ved udvikling af svær præeklampsi som også kan bevirke man må forløse tidligt.
Opblussen af den inflammatoriske reaktion under graviditeten udfør altså en større risiko for mor og barn end mange immunsupprimerende medikamenter.
200
Angiv de autoimmune sygdomme man skal være obs på i graviditeten
SLE, antifosfolipidt syndrom, reumatoid artrit, Ehlers-Danlos
201
Hvilken kardiel risiko er der hos fostre af mødre med lupus / SLE
SSA-/ SSB antistoffer kan passerer placenta og give (2%) anledning til AV-blok hos fosteret. Derfor følges SLE ptt med måling af overledningshastighed hos fosteret fra GA 16-24.
202
Hvordan diagnosticeres antifosfolipidt syndrom
Forekomst af antikardiolipinantistoffer eller lupusantikoagulans og samtidigt forekomst af en af følgende tilstand:
- arteriel eller venøs trombose
- gentagne spontane aborter (oftest sene 1. trimester og 2. trimester aborter)
- trombocytopeni
203
Hvilke ricisi medfører antifosfolipidt syndrom
- øget trombosetendens
- øget risiko for spontane aborter
- svær og tidligt indsættende præeklampsi
- IUGR
204
Behandling af antifosfolipidt syndrom
Aspirin tidlige i graviditeten evt prækonceptionelt for at forbedre implantationen af placenta
LMWH i profylakse eller behandlingsdosis (obs anæstesi ved fødslen)
205
Hvad måles som prædiktor for IUGR
flow i arterie uterina omkring GA 22
206
Hvilke sygdomme er karakteriseret ved at give ledsmerter hos den gravide
- Reumatoid artrit
| - Danlos-Ehlers (obs hypermobile led --> bækkenløsning)
207
Hvorfor får man anæmi i graviditeten
Plasmavolumen øges mere end erytrocytvolumen hvorfor der sker et fysiologisk fald i hæmoglobinkoncentrationen fra første til andet trimester.
208
Hvornår har man anæmi i gravidteten (hgb niveau)
1. trimester: <6,8 mmol/l
2. trimester: <6,5 mmol/l
3. trimester: <6,8 mmol/l
209
Typer af anæmi hos gravide
- jernmangelanæmi
- folinsyremangel (makrocytær anæmi)
- B12-vitaminmangel
- hæmoglobinopatier (thalasæmi, seglcelleanæmi)
210
Komplikationer til jernmangelanæmi
- øget risiko for komplikationer ved blodtab under fødslen
| - risikofaktor for præterm fødsel og lav fødselsvægt
211
Hvad øger folinsyremangelse risikoen for
Neuralrørdefekter og hjertemisdannelser
212
Komplikationer til thalasæmi i graviditeten
- øget risiko for abort eller perinatal død
- hydropsføtalis
- præterm fødsel
- præeklampsi
- fastsiddende placenta
børnene vil være raske ved fødslen men udvikler nogle mdr efter fødslen anæmi.
213
komplikationer til homozygot seglcelleanæmi hos mor
- øget risiko for abort
- infarkt i placenta
- intrauterin fosterdød
- præterm føsel
OBS seglcellekrise kan udløses af hypoksi og dehydrering hvorfor man skal være særligt opmærksom på dette især under fødslen
214
Hvilke tilbud er der til mødre med hæmoglobinopatier
Hvis hun er i risikogruppen for at have en hæmoglobinopati sendes en blodprøve afsted så snart der haves en positiv graviditetstest. Er hun heterozygot tilbydes partner undersøgelse. Er fosteret homocygot bør provokeret abort overvejes.
215
Typer af trombocytopeni hos gravide og prognosen
- Gestationel trombocytopeni (75%): God prognose uden øget maternel eller neonatal morbiditet)
- Trombocytopeni som komplikation til graviditetskomplikationer (20%) fx præeklampsi, HELLP, abruptio placentae, DIC: alvorlig prognose
- Immunologiske sygdomme (4%) fx diopatisk trombocytopeni (ITP) med øget risiko for trombocytopeni hos fosteret eller SLE
- Øvrige årsager (1%) fx leukæmi, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), infektioner (HIB, EBV, CMV, parvovirus), medikamentelle bivirkninger
216
Hæmatologiske lidelser af særlig betydning for graviditet
Anæmi: jernmangel, folinsyremangel, B12-vit-mangel
Hæmoglobinopati: thalassæmi, seglcelleanæmi
Autoimmun trombocytopeni
217
Fordeling af cancertyper i graviditeten
Bryst- og cervixcancer udgør 50%
Leukæmi og lymfom udgør 25%
Generelt sjældent, men symptomer kan maskeres
218
Komplikationer til adipositas i graviditeten
- hypertension
- præeklampsi
- GDM
- gå over tid
- præterm fødsel
- misdannelser (neuralrørsdefekter, hjertefejl)
- intrauterinfosterdød med x4 risiko for fosterdød efter GA 40 i forhold til normalt vægtige
- makrosome børn pga glukoseniveau
219
Hvilke mål bestemmes ved UL fra uge 6+0 til 14+0
- CRL (crown rump length): afstanden fra isse til sæde
| - BDP (biparietaldiameter): diameteren af kranielt målt fra den ene side til den anden
220
Hvilke mål bestemmes ved UL fra uge 12+0 og frem til fødslen
- OFD (occipitofrontal diameter): diameteren af kraniet målt fra nakke til pande
- HC (head circumference): omkredsen af kraniet beregnes ud fra BPD og OFD
- AC (abdominal circumference): omkredsen af beregnes ud fra APAD (anterio-posterior abdominal diameter) og TAD (transverse abdominal diameter)
- FL (femur length): længden af femur
221
Hvornår laves MR af fosteret
Ved mistanke om visse cerebrale misdannelser
222
Fra hvornår kan man lave placentabiopsi (chorion villus prøve, CVS)
Fra GA 10+0
223
Fra hvornår kan man lave fostervandsprøve (amnioncentese)
Fra GA 15+5
224
Komplikationer og incidenser ved placentaprøve (CVS)
- abort: 0,5-1%
- kortvarig vaginal blødning: 5%
- siven af fostervand til vagina (alvorlig): 0,5%
225
Komplikationer og incidenser ved amnioncentese
- abort: 0,5-1%
- kortvarig vaginal blødning: 1%
- siven af fostervand til vagina (alvorlig): 3%
226
Hvad er kordocentese
Fosterblod udhentet fra v. umbilicalis
Primært til diagnostik og behandling af føtal anæmi pga erytrocytimmunisernig og parvovirusinfektion.
Andre indikationer er diagnostisk af mosaik-tilstande, trombocytopeni, hæmatologiske og metaboliske sygdomme.
Metoden kan anvendes fra GA 16+0
Abortrisikoen er 1%
227
Hvad kan især diagnosticeres ved NIPT
Gener der ikke normalt forekommer hos moderen, fx:
- Y-kromosom mhp kønsdiagnostik
- RhD antigen hos RhD-negative mødre mhp risiko for erytrocytimmunisering
- Downs og andre trisomier
I Danmark tilbydes alle gravide, som er rhesus negative og ikke har dannet antistoffer, behandling med et stof (anti-D), som forebygger dannelsen af rhesus antistoffer. Anti-D gives som en enkelt indsprøjtning med 250-300 mikrogram i graviditetsuge 29, hvis fosteret er rhesus positivt.
Alle rhesus negative gravide, som efter 8. graviditetsuge eller mere har haft en spontan eller provokeret abort, graviditet uden for livmoderen eller slag/stød mod maven skal havde anti-D forebyggende.
228
Hvad er formålet med nakkefoldsskanningen i uge 11+3-13+6
- beregne en individuel risiko for at fosteret har Downs syndrome
- fastsætte gestationsalderen ud fra CRL
- undersøge for flerfoldsgraviditeter og evt fastsætte koropsiteten
- undersøge for enkelte store misdannelser som akrani, ameli og bugvægsdefekt
229
Hvilke test bruges ved Downs diagnostik
- nakkefoldsskanning
- dobbelttest (blodprøve der analyseres for PAPP-A og frit hCG - ved downs vil PAPP-A være halveret og hCG fordoblet). (standard)
- tripletest (blodprøve for hCG, østradiol og alfa-føtoprotein)
230
Fund på nakkefoldsskanningen ved Downs
Normalvis:
- tyk nakkefold
På speciel indikation fx risiko mellem 1:300-1:1.000 eller flerfoldsgraviditeter:
- manglende næseben
- bred vinkel mellem maksil og pandeben pga hypoplasi af mellemansigtet
- tricuspidalinsufficiens
- abormt ductus venosus flow
231
Formål med misdannelsesskanning uge 19-20
- identificere fostre med letale misdannelser som fx anencefali så forældrene kan vælge abort
- identificere fostre med alvorlige ikke-letale misdannelser som fx myolomeningocele så forældrene enten kan vælge abort eller være forberedt på et handicappet barn
- identificere fostre med misdannelser der kræver operation kort efter fødslen fx bugvægsdefekter og ductusafhængige hjertelidelser
232
Angiv undersøgelser som kun laves på særlig indikation
- cervix skanning med henblik på vurdering af risiko for præterm fødsel
- Doppler-flow i a. uterina mhp vurdering af risiko for IUGR og præeklampsi
- vægtskanning i tredje trimester mhp tidlig diagnostik af IUGR
233
Hvor mange fostre med Downs diagnosticeres versus uopdaget (sensitiviteten)
90% diagnosticeres
Der er en sammenhæng mellem mors alder ved svangerskabet og hyppigheden af trisomi 21 hos barnet:
```
15-29 år - 1:1500
30-34 år - 1:800
35-39 år - 1:270
40-44 år - 1:100
45 år - 1:50
```
Par, som tidligere har fået et barn med trisomi 21, har let øget risiko ved senere svangerskaber
Forældre med balanceret translokation har høj risiko for gentagelse
234
Hvordan med sensitiviteten for standard modellen i dag hvor der foretages skanning i uge 13 og 20
1/3 af misdannelserne påvises ved den tidlige skanning, 1/3 påvises ved den sene skanning og 1/3 diagnosticeres efter fødslen
Blandt de ca 3.000 kvinder som findes screen-positive i DK om året, diagnosticeres ca 110 fostre med Downs syndrom.
235
Hvor sent (GA) bevilliges tilladelse til provokeret abort ved trisomi 21
Op til uge 22+0
236
Angiv typer af intrauterine indgreb
- blodtransfusion (fx pga anæmi efter parvovirusinfektion eller erytrocytimmunisering - ca 30-40 om året)
- laserdeling af placenta (fx ved twin-to-twin-transfusion syndrom - ca 25 årligt)
- dræn (fx ved chylothorax og risiko for pulmonal hypoplasi)
- fosterkirurgi (fx diafragma hernie, myelomeningocele og sacrococcygealt teratom)
237
Hvornår (GA) vurderes et foster levedygtigt
23+0 til 24+0
238
Definer polyhydramnios
mere end 2 liter fostervand
klinisk mistanke hvis uterus føles spændt og: symfyse-fundusmålet (cm) > GA+2
239
Definer oligohydramnios
mindre end 200-400 ml fostervand
240
Definer hydrops føtalis
universelt ødem, ascites og hydrothorax
241
Årsager til oligohydramnios
- Potters syndrom (nyreagnesi)
- svær placenta insufficiens
- hvis mor behandles fejlagtigt med NSAID
- vandafgang og graviditets prolongata (hyppigst)
242
Årsager til polyhydramnios
- idiopatisk (hyppigst)
- øsefagus atresi
- duodenal atresi (obs 50% vil have Downs)
- neuromuskulære sygdomme som anencefali og myoton dystrofi
OBS skan for føtal anæmi (erytrocytimmunisering, parvovirus, føtomaternel blødning)
243
Komplikationer til polyhydramnios
- præterm fødsel
- abruptio placentae
- navlesnorsfremfald
- tværleje
- postpartum blødning
244
Hvilken sygdom forbinder man med citron-tegn på UL
myelomeningocele
245
Hvilken sygdom bør overvejes ved et stort foster
GDM
246
Hvilken sygdom bør overvejes ved et lille foster
Trisomi 18 eller 13
247
Definer foetus mortuus
Intrauterin død efter GA 22+0
248
Hvor mange fødsler er dødsfødsler
5 ud af 1.000
249
Risikofaktorer for foetus mortuus
- >40 år
- BMI >30
- rygning
- tidligere foetus mortuus
- diabetes mellitus
- hypertension
250
Årsager til foetus mortuus
- IUGR (23%) (oftere SGA)
- infektion (19%) (GBS, e. coli, listeria)
- uforklaret/uvis (19%)
- malformationer (12%)
- abruptio placentae (8%)
- navlesnorskomplikation (7%)
- præeklampsi (4%)
- føtomaternel blødning (3%)
- TTS (2%)
- hypoxi under fødslen (1%)
- graviditetskolestase (1%) (igangsættelse ved uge 37/38)
- koagulationsforstyrrelser (1%)
- diabetes mellitus (1%)
- immunisering (1%)
Amniocentese før igangsætning af fødslen giver størst chance for at udhente levende celler til karyotype og evt. DNA-undersøgelse
251
Hvornår skal man mistænke foetus mortuus
- manglende mærke af liv
- CTG uden hjerteimpuls eller hvis så lav hjertefrekvens at det er moderens der går gennem fosteret
- manglende hjertelyd/-aktivitet ved UL
252
Hvordan behandles kvindens mælkedannelse ved foetus mortuus
Hæmning med dopaminagonist
253
Hvordan diagnosticeres akut virusinfektion hos gravide enten pga symptomer eller kendt eksposition
serologisk undersøgelse - blodprøve med IgM og IgG
254
Hvordan går smitten fra mor til foster
- hæmatogen via placenta
- ascenderende fra vagina
- direkte via fødselskanalen
255
Hvilken smittevej er hyppigst for virus
hæmatogen via placenta
256
Hvilken smittevej er hyppigst for bakterier
ascenderende fra vagina, direkte i fødselskanalen eller iatrogent
257
Hvad øge risikoen for transplancentær smitte
- stor placenta, ergo stiger risikoen gennem graviditeten
| - første trimester under organdannelsen og indtil 20. uge hvor fosterets immunsystem er dårligt udviklet
258
Hvad er klassisk for infektion med CMV, hepatitis B og toksoplasmose
Barnet er rask ved fødslen og får først senere i livet skader som følge af den medfødte infektion
259
Hvilke bakterier poder man især for under graviditeten eller under/efter fødslen
GBS, GAS,
260
Hvad er problemet med ustix for gravide
GBS og stafylokokker er nitrit negative og de fleste med asymptomatisk bakteriæmi mangler en inflammatorisk reaktion hvorfor stix er uden udslag for leukocytter.
261
Komplikationer til bakteriæmi hos gravide
Øget risiko for præterm fødsel, lav fødselsvægt, kronisk nyresygdom hos mor.
Ved symptomatisk UVI er problemet at signifikansgrænsen for behandling af flere organsimer er sat ned fra 10^5 til 10^3, hvorfor testen ikke vil være følsom nok og urindyrkning er nødvendigt.
262
Hvordan følges den gravide med erkendt infektion
ekstra kliniske kontroller og ul for at påvise evt misdannelser eller påvirkning af fosteret (hydrops, hydrocefalus, IUGR)
amnioncentese: parasitter eller virus i fostervand
263
Hvad omfatter TORCH
```
T: toxoplasmose
O: other agent (coxsacie, verizella zoster, parvovirus)
R: rubella
C: CMV
H: herpes simplex
```
264
Forløb af CMV
årligt 300 tilfælde hvor 80% er raske ved fødslen og forbliver raske. 10% har symptomer ved fødslen med hepatosplenomegali, hjerneskade) og 10% udvikler høreskader og lettere retardering
De første 24 måneder efter fødsel af et barn med CMV infektion efter primær infektion hos mater er der øget risiko for smitte af et nyt foster
265
Hvordan forholder man sig til en Hepatitis-B inficeret gravid
Ved positiv HBsAg skal barnet ved fødslen have hepatitis-B-specifikt immunoglobulin og påbegynde en hepatitis B vaccinationsserie for at hindre smitte fra mor til barn. Opfølgning ved egen læge når barnet er 1, 2 og 12 måneder. Derefter undersøges barnet for anslag af vaccinationen.
266
Hvordan forholder man sig til en gravid med aktiv herpes genitalis ved fødselstidspunktet
Især primær infektion giver alvorlig sygdom idet moderens blod ikke indeholder anti-HSV-antistof mod den givne HSV type, hvorfor barnet mangler passiv immunitet mod virus.
Har moderen primær HSV med erosioner på fødselstidspunktet er der indikation for elektivt sectio.
Ved sekundær infektion: vaginal birth under cover of aciclovir
267
Symptomer på herpes neonatorum
Generaliseret infektion med hepatitis evt meningtitis eller encefalitis
268
Prognose for herpes neonatum
Ubehandlet er mortaliteten 50% ved CNS affektion og 90% ved generaliseret infektion
Behandling (aciclovir) kan reducerer mortaliteten hvis den indsættes tidligt, men mange får sequelae
269
Hvad er risikoen for at smitte barnet ved en HIV posititv mor
15-40% i graviditeten, ved fødsel og amning men reduceres til <1% ved brug af antiviral kombinaitonsbehandling
270
Hvordan behandles gravide med HIV under fødslen
Ved umålelig virusload (<50) gives ingen behandling, men hvis den er mellem 50-1.000 gives i.v. zidovudinbehandling under fødslen. Ved >1.000 anbefales elektivt sectio
OBS amning frarådes uanset virusload
271
Hvordan behandles nyfødte af mødre med HIV
antiretrovirale midler initieres få timer efter fødslen og fortsættes 4 uger post partum. De følges ved pædiaterne og kan først ved 18-mdrs alderen erklæres HIV negative
272
Risici for barn hvis gravid får parvovirus (lussingesyge)
Bliver fosteret inficeret er der risiko for abort eller fosterdød eller hydrops foetalis pga anæmi.
Smitte efter 20. uge har næsten aldrig konsekvenser for barnet, mens der på slide står worst before week 20-24
273
Hvordan forholder man sig ved Parvo virus infektion alt efter kvindes serologiske undersøgelse hvis hun nyligt har været udsat for potentiel smitte med Parvovirus
IgM negativ og IgG positiv: kvinden er immun og der er ikke risiko for fornyet smitte
IgM negativ og IgG negativ: kvinden tilbydes fornået test 2-3 uger efter smitteudsættelsen
IgM positiv: kvinden er nyligt smittet og henvises til speciallæge. UL for tegn på føtal anæmi udføres med 1-2 ugers intervel i en 12 ugers periode efter smitten
274
Hvad skal man mistænke hos gravide med atypisk pneumoni, hepatitis og (langvarig) feber uden fokale fund
Q-feber - infektion med bakterien coxiella burnetii.
275
Behandling af Q-feber
Langtidsbehandling med sulfamethoxazol / trimetroprim og fødsel i isolation
276
Hvorfor er vi bekymret for rubella infektion og hvad ses
Meget høj transplacentær transmissionsrate i første og tredje trimester (lav i andet trimester).
Fosteret fødes med kongenit rubellasyndrom med hjerneskade, døvhed, blindhed, hjertefejl og dårligt immunforsvar. Barnet kan udskille og smitte med virus i flere år og dertil få alvorlige bakterielle infektioner.
Risikoen for kongenit rubellasyndrom 90% ved smitte i første trimester og derefter faldende.
277
Differentialdiagnoser til kongenit rubellasyndrom
Kromosomfejl eller andet genetisk
278
Diagnostik af rubella virus
Positivitet for IgM ved akut infektion og IgG ved tidligere infektion eller vaccination
279
Behandling ved påvist rubella infektion op til uge 16
Provokeret abort
280
Forebyggelse af rubella infektion
MFR vaccine
Er kvinden ikke vaccineret tilbydes hun den ifm prækonceptionel rådgivning eller efter afsluttet graviditet, hvis ikke hun har haft mæslinger.
Der skal gå tre mdr fra vaccination til hun må blive gravid. Vaccination under graviditeten er kontraindiceret, men er der givet rubellavaccination i graviditeten er der ikke indikation for at afbryde graviditeten.
281
Hvad er gravide i højrisiko for at udvikle i forbindelse med varizella-zoster infektion
Virusbetinget pneumoni
282
Hvad er risikoen for transplacentær smitte ved varicella-zoster
Op til uge 28 er risikoen for transplacentær smitte 5-10%, herefter stiger den i og er i uge 28-35 ca 25% og herefter ca. 50-60%.
Ved primær infektion af mor i første eller andet trimester er der en risiko for 1-2% for at barnet udvikler misdannelser - kongenit varicelsyndrom
283
Hvad er symptomerne på kongenit varicelsyndrom
- lav fødselsvægt
- mikrocefali
- mental retardering
- hudforandringer
- ekstremitetsmisdannelser
- chorioretinitus
- katarakt
Mortalitet 30%
Infektion med VZV senere i graviditeten er der en risiko på 1-2% for at barnet udvikler herpes zoster i første eller andet leveår.
284
Hvordsn påvises VZV infektion hos fosteret
- amnioncentese
| - føtale misdannelser kan ses på UL fx mikrocefali og leverforstørrelse
285
Hvordan forholder kvinden sig i graviditeten ift VZV
hvis hun arbejder i en førnehave med udbrud af variceller bør hun fraværs meldes til og med 20. uge. Er hun IgG kan hun genoptage arbejdet. Og undgå at opholde sig i rym med ikke-immune gravide.
Ikke-immune gravide tilbydes varicella-zoster-specifikt immunglobulin (VZIG) og vaccination efter fødslen
286
Behandling af VZV i graviditeten
acyclovir inden for et døgn efter forekomsten af udslæt
287
Komplikationer til listeria smitte under graviditet
Febersygdom hos den gravide som smitter fosteret --> abort, dødfødsel eller fødsel af børn med sepsis/meningitis.
De er ofte meget syge ved fødslen, men ved korrekt behandling er prognosen god.
288
Hvad ses ved kongenit toxoplasmose
- choriotetinitis (nethindebetændelse)
- forkalkninger i hjernen
ubehandlet vil 90% få gentagne nethindebetændelser med nedsat syn eller blindhed til følge.
Congenital toxoplasmosis - triad
• Chorioretinitis
• Hydrocephalus
• Intracranial calcifications
– Do not test for it (unless?)
• Relatively good prognosis
• No good treatment
---- pga overkrydsning og falsk positiv IgM fx
289
Hvis er risikoen for at overføre toxoplasmose infektion til fosteret
10% i uge 13 og 72% i uge 36 - altså størst i 3. trimester og mindst i 1. trimester. Omvendt er risikoen for symptomer af den medfødte infektion større jo tidligere i graviditeten fosteret smittes.
290
Hvilke sygdomme screenes gravide for i almen praksis
HIV, hepatitis B og syfilis
291
Hvordan smitter seksuelt overførte infektioner fra mor til barn
- direkte via fødselsvejen
| - intrauterin smitte ses ved syfilis og til dels HIV
292
Komplikationer til fostersmitte med gonore
konjunctivitis --> aggressivt forløb hvis den ikke behandles med destruktion af øjenæblet inden for et par døgn.
De podes fra øjenpus
293
Komplikationer til fostersmitte med klamydia
konjunctivitis og pneumoni
294
Hvornår undersøges gravide for klamydia
- kendt eksposition
- symptomer
- alder <26 år
- påvisning af andre STDs
295
Komplikationer til HPV under fødslen
Kondylomerne kan være så store de obstruerer fødselsvejen samtidig kan svær udbredelse kan komme bristninger som bliver svære at sy.
296
Komplikationer til fostersmitte med syfilis
abort, dødfødsel eller medfødt syfilis som kan ses som svær akut sygdom efter fødslen eller resulterer i en række forskellige kroniske tilstande fx misdannelser og mental retardering.
den nyfødte følges fra tre mdr op til et år efter fødslen for at sikre normal udvikling
297
Komplikationer til bakteriel vaginose i graviditeten
der er påvist epidemiologisk sammenhæng med abort, præterm fødsel, chorioamnionitis og endometritis post partum
298
Hvilke risikofaktorer indicerer GBS profylakse til gravide
- tidligere født et barn med invasiv GBS infektion eller mistanke herom (=GBS syndrom)
- GBS bakteriuri i nuværende graviditet (fund af 10^4 GBS/ml ved undersøgelse i graviditeten)
- gestationsalder ved fødsel <37 uger
- vandafgang >18 timer
- temperatur >38 C
299
Hvad er kolonisering med GBS i tractus urogenitalis associeret med
- sen spontan fødsel
- fosterdød
- præterm veaktivitet
- præterm vandafgang (PPROM)
- præterm fødsel
- primær vandafang ved termin (PROM)
- chorioamnionitis
- endometritis post partum
- neonatale infektioner
300
Hvordan defineres GBS syndrom
- tidligere fødsel af et barn med GBS-sygdom (sepsis, meningitis, pneumoni)
- tidligere spontan abort eller fosterdød med GBS mistænkt som ætiologisk agens
- præterm vandafgang (PPROM), præterm fødsel eller PROM hos GBS bærer
301
Hvor mange kvinder er koloniserede med GBS og hvor er fokus
10-35% med fokus i rektum
Der screenes ikke regelmæssigt, men der gives AB profylakse ved risikofaktorer
302
Den procent mæssige transmission af GBS og udvikling
- 50% transmitterer GBS perinatalt.
- 1% af børnene får "early onset" neonatal infektioner (første uge efter fødslen) med sepsis, meningitis eller pneumoni.
- Færre børn får "late-onset" neonatal infektion (op til tre mdr efter fødslen) med meningitis artritis, osteomyelitis
GBS er den hyppigste årsag til early onset neonatal infektion blandt børn født til terminen. Debut 90% inden for 38 timer efter fødslen.
303
Hvad gives som GBS profylakse
i.v. penicilin intra partum hver 4. time indtil fødsel uanset den gravides aktuelle GBS status
304
Behandler man kendte GBS bærer før fødslen
nej - det kan ikke reducere kolonisering på fødselstidspunktet da fokus er i rektum og koloniseringen vender tilbage efter endt AB behandling
305
Hvilken bakterie giver "barselsfeber" som tidligere var den hyppigste årsag til mødre dødlighed
GAS - streptococcus pyogenes
306
Hvordan kan en GAS infektion og STSS opstå efter en fødsel
fra vagina eller sprede sig fra en episiotomi eller sectio cikatrice
307
Incidensen af puerperal sepsis med GAS om året
7-8 tilfælde
308
Hvor mange af kvinderne med puerperal sepsis med GAS udvikler STSS
10% - hos disse er fatalitetsraten 60%
309
Symptomer på STSS
- feber
- mavesmerter eller underlivssmerter
- nekrotiserende fasciitis (50%)
- stærke ekstremitetssmerter
det er klassisk at man først sent i forløbet kan se noget på huden
310
Behandling af STSS
TIDLIG INDSÆTTELSE
- omfattende kirurgi
- penicillin + clindamycin
- immunglobulin
- understøttende behandling
311
Er feber under fødslen farligt og hvad er det relateret til
negativt perinatalt udkomme og er en uafhængig risikofaktor for perinatal mortalitet. Tilstande som chorioamnionitis, maternel UVI, og virus infektion fx CMV er associeret med højere risiko for cerebral parese
312
Hvor hyppig er feber under fødslen
1-4% uden epidural kateter
Efter epidural kateter stiger den til op mod 30%
313
Hvorfor stiger temperaturen efter anlæggelse af epiduralkateter
manglende varmeafgift fra vearbejdet pga svedafsondringen på det blokadedækkede område er ophørt og varmen kun kan afgives ved stråling, affektion af temperaturimpulserne på blokadestedet, så kun kuldeimpulserne når hypothalamus som derfor prøver at øge temperaturen eller påvirkning af selve hypothalamus og dens generelle temperaturregulering.
Komplikationer til epidural
- Hypotension
- Temperatur rise >38 degrees. Difficult to separate from
chorioamnionitis
- Urinary retention. No spontaneous urination 6
hours after birth a catheterisation with
determination of residual urine must be made
- Postspinal headache due to dural puncture
314
Hvad omfatter anamnesen ved feber under fødslen
- hvor tøj temperatur?
- almen påvirket?
- dårlig eller septisk?
- GA?
- vandafgang og hvis ja, hvor længe, hvilken farve og lugter det?
- har hun epidural blokade? og er feber kommet i den forbindelse?
- infektionsanamnese?
- er hun risiko patient for GBS i tidligere eller nuværende graviditet?
- grundig objektiv anamnese
315
Hvilke prøver og tiltag ordineres ved feber under fødslen
- blodprøver med infektionstal og bloddyrkning
- podning og urinundersøgelse
- CTG overvågning indtil fødslen
316
Indikationer for behandling med medicin i gravidteten
- kronisk sygdom fx diabetes
- forebyggende behandling fx folinsyre til forebyggelse af neuralrørsdefekter
- nyopstået sygdom som ikke skyldes graviditeten fx pneumoni
- nyopstået sygdom som skyldes graviditeten fx præeklampsi
- føtal indikation fx betametason som lungemodnende behandling ved truende for tidlig fødsel
317
Hvilke lægemidler er vi især bekymret for præ-konceptionelt
- kemo
| - retinoider
318
Angiv medikamenter associeret med fosterskader og som derfor er kontraindiceret i graviditeten
- ACE-hæmmere
- adalapen (topisk retinoid)
- androgener
- warfarin (relativt kontraindiceret)
- ergotamin
- isotretinoid
- litlium (relativt kontraindiceret)
- misoprostol
- methotrexat
- NSAID
- fenytoin
- tetracykliner
- thalidomid
- valproat
<1 %
319
Bivirkninger til ACE-hæmmere i graviditeten
hjertemisdannelser, nyre skader, oligohydramnios, hypoplasi af kalvariet
320
Bivirkninger til warfarin i graviditeten
warfarinsyndrom: specielle ansigts og skeletforandringer, CNS skader, dødfødsel, blødning
321
Bivirkninger til isotretinoid i graviditeten
særdeles teratogent bl.a. ansigt, CNS, hjerte og ekstremiteter
322
Bivirkninger til lithium i graviditeten
hjertemisdannelser, Epstein anomali, polyhydramnios, thyroideapåvirkning, struma
323
Bivirkninger til methotrexat i graviditeten
føtalt amniopterin-methotrexat syndrome: nedsat ossifikation af kalvariet, hypoplastisk arcus supraciliaris, små lavt siddende ører, mikrognati, ekstremitetsmisdannelser,
324
Bivirkninger til NSAID i graviditeten
mulige association med hjertemisdannelser, intrauterin lukning af ductus arteriosus, oligohydramnios, persisterende ductus arteriosus (PDA)
325
Bivirkninger til fenytoin i graviditeten
fenytionsyndrom: hypertelorisme, hypoplastiske negle, CNS skader
326
Hvilken behandling anbefales til gravide med svær depression
SSRI s. 197
327
Definer asfyksi og hvordan stilles diagnosen
En klinisk diagnose som stille med indirekte metoder og betegner en tilstand hvor der er utilstrækkelig ilttilførsel til fosteret og en ophobning af CO2.
328
Årsager til nedsat føtoplantær blodgennemstrømning
- navlesnorskompression ved fremfald
- placentainsufficiens
- uterus kontraktioner under fødslen dvs lange fødselsforløb og langvarig presseperioder (>1 time) øger risikoen for fosterhypoksi
- hypertone veer (oftest ved oxytocin-overstimulation)
- maternel hypotension fx ved vena cava syndrom
- abruptio placentae
329
Angiv årsager til respiratorisk (hyperkapnisk) acidose hos fosteret
- navesnorskompression
330
Ved hvilken pH har man truende asfyksi og kræver hurtig forløsning
<7,20
331
Ved hvilken pH ses øget risiko for neurologisk skade (betydende asfyksi)
<7,0
og/eller en apgar score <7 ved 5 min
332
Incidensen af betydende asfyksi
1% af fødslerne til termin
333
Risikofaktorer for betydende asfyksi (under graviditeten og under fødslen)
Under graviditeten:
- IUGR
- præeklampsi
- dysreguleret diabetes
- svær maternel adipositas
Under fødslen:
- langvarig fødsel
- mekonium afgang
- oxytocin indgift
- epiduralblokade
Fostre med disse risikofaktorer bør derfor monitoeres med CTG
334
Indikationer for fødsels monitorering med CTG
- langvarig fødsel
- mekonium afgang
- oxytocin indgift
- epiduralblokade
335
Kliniske metoder til diagnosticering af fosterasfyksi under fødslen
- observation af mekonium afgang
- auskultation
- CTG med patologiske forandringer
- skalp pH <7,2
- STAN
336
Hvornår optræder mekonium i fostervandet oftest
ved overbårenhed, altså når mødre går over tid GA >42
337
Komplikationer til mekonium afgang
Asfyksi og x4 risiko for perinatal mortalitet.
| Asfyksi (og dermed hypoksi) øger risikoen for aspiration af mekonium
338
Beskriv mekonium aspirations syndrom (MAS)
svær pneumonitis
339
Behandling af mekonium aspiration
Sug af luftveje, men KUN hvis man har behov for at ventilere barnet
340
Hvad kan give fostertakykardi (fetal heart rate (FHR) >150)
feber, infektion, hypoksi
341
Hvad tyder et hurtigt og langvarigt fald (bradykardi m uniforme sene decelerationer) i FHR på?
akut asfyksi pga placenta insufficiens
342
Hvilke tegn ses på CTG ved asfyksi
- takykardi >150 eller pludselig langvarig bradykardi
- langvarig nedsat variabilitet
- fravær af accelerationer
343
De to vigtigste CTG-parametre i relation til asfyksi og risiko for varige neurologiske skader
- vedvarende fravær af variabilitet
| - fravær af accelerationer
344
Hvilke undersøgelser initieres ved patologisk CTG
skalp pH og i svære tilfælde forløsning
345
Hvad omfatter de 9 tjekpunkter ved CTG vurdering s. 238
- risikovurdering
- teknisk tilfredsstillende kurve
- hvem undersøges
- ve-aktivitet
- basislinje
- variabilitet
- accelerationer
- decelerationer
- samlet vurdering af CTG
346
Hvilken rutinemæssig overvågning bruges ved ukomplicerede fødsler
auskultation
347
Hvordan håndteres fosterasfyksi og hvilke tiltag initieres
1. placering i venstre sideleje for at undgå aorta-cava-kompression
2. i.v. væske og ilt til mor
3. stop af evt oxytocininfusion
4. akut tokolyse hvis uterus virker hyperton
5. vaginal eksploration for at udelukke navlesnorsfremfald eller meget hurtig fødsel
Hvis disse tiltage ikke hjælper
- skalp pH
- ---> forløsning hvis pH <7,15 i presseperioden
- ---> hvis pH >7,20 men den patologiske CTG fortsætter, gentages pH efter 30 min og 15 min hvis det er i presseperioden
- hvis der ikke kan tages skalp pH eller CTG er præterminalt forløses så hurtigt som muligt
OBS ved patologisk CTG og lav skalp pH bør der såfremt der er pågående veer gives akut tokolyse før der initieres akut sectio
348
hvad er akut tokolyse
vehæmmende - hæmmer eller helt ophæver helt uterinkontraktionerne --> reetablering eller bedring af den placentære gennemstrømning og dermed den føtoplacentære cirkuelation.
349
Indikationer for akut tokolyse
1. hypertone veer som følge af syntocinon overstimulering
2. spontan ve-storm
3. under sectio ved vanskelig forløsning pga dybtstående ledende fosterdel eller tværleje
4. navlesnorsfremfald
5. vaginal sædefødsel med fastsiddende sidstkommende hoved
6. ved reponering af en inverteret uterus
350
Hvad gør man efter akut tokolyse indgift
a) fortsætter forsøg på vaginal fødsel
| b) akut sectio
351
Kontraindikationer mod akut tokolyse
- mistanke om abrubtio placentae
- maternel blødning (med hypervolæmi)
- visse maternelle koronare sygdomme
352
Hvilke medikamenter anvendes ved akut tokolyse
1) betamimetika fx terbutalin (bricanyl)
2) selektive syntocinon-antagonister
begge gives langsomt i.v.
353
Risikofaktorer for navlesnorsfremfald
- præterm fødsel
- polyhydramnios
- underkropspræsentation
- tværleje
- ustabil fosterstilling
- tvilling B ved vaginal fødsel
354
Hvad gøres ved navlesnorsfremfald
1. den fødende lægges i Trendelenburgleje eller knæ-albue-leje
2. navlesnoren palperes for pulsation
3. ved vaginal eksploration forsøges ledende fosterdel skubbet op
4. ved veer foretages akut tokolyse
5. akut sectio (hvis tvilling b forventes overstået på 1-2 min kan vaginalforløsning være ok)
Ved navlesnorsfremfald i hjemmet og ved efterfølgende ambulancetransport kan blærekateter anlægges med 500ml NaCl idet dette skubber ledende fosterdel opad og dermed kan lette trykket på navlesnoren
355
Hvilket medicinsk problem er det størtste i graviditeten og hvor hyppigt er det
Hypertension, 10% af gravide
Behandles med methyldopa for at beskytte den gravide mod komplikationerne til hypertension
356
Hvad er den hyppigste dødsårsag i forbindelse med hypertenion og præeklampsi hos gravide
intracerebrale katastrofer
357
På baggrund af hvad inddeles hypertension hos gravide
Om den var til stede før graviditeten og om den er ledsaget af proteinuri.
358
Hvordan inddeles hypertension hos gravide
1. Kronisk hypertension
- diagnosticeret før graviditeten eller før GA 20+0. Oftest essentiel hypertension
2. Gestationel hypertension
- debut efter 20+0 og INGEN proteinuri. Normaliseres senest tre mdr efter fødslen
3. Præeklampsi/eklampsi
- hypertension med proteinuri og ved eklampsi også universelle krampeanfald. Debuterer oftest i tredje trimester, men er set så tidligt som 20+0. Ledsages evt af et eller flere ledsage symptomer:
- --- nyrepåvirkning m. proteinuri og høj s-creatinin
- --- leverpåvirkning m. øget ALAT og smerter under højre kurvatur
- --- cerebral påvirkning m. kraftig hovedpine, synsforstyrrelser, hyperrefleksi, kramper
- --- IUGR
4. Kronisk hypertension med præeklampsi
- debut af proteinuri og/eller andre tegn på præeklampsi i henhold til ovenstående
359
Hvornår har en gravid hypertension (definitionsgrænser)
140/90 ved 160/110 er der tale om svær hypertension
360
hvordan defineres proteinuri
+1 ved stix eller >300 mg/24 timer eller protein-kreatinin-ratio på spoturin >30mg/mmol
361
Komplikationer til kronisk hypertension hos gravide
Kompliceres hos 25% af præeklampsi, ikke sjældent i en tidligt indsættende svær form der fører til præterm forløsning.
Dette pga risiko for cerebral katastrofe.
362
Hvor ofte progredierer gestationel hypertension til præeklampsi eller svær hypertension
10-50%
363
Hvilke komplikationer er præeklapsi associeret med
Mor
- placentaløsning
- faretruende blødning (DIC)
- lungeødem
- lever- og nyresvigt
- tromboemboliske tilfælde
- cerebrale katastrofer
Baby
- IUGR pga placentainsufficiens
- intrauterin fosterdød
- cerebral parese
364
Årsager til lungeødem hos gravide
- præeklampsi
| - ovariel follikel hyperstimulationssyndrom ifm IVF
365
Behandling af præeklampsi
præterm forløsning med iatrogen betinget præmaturitet til følge
366
Hvor hyppig er præeklampsi, eklampsi og HELLP
Præeklampsi: 2-3%
Eklampsi: 0,5/1.000 (40% inden for 1-2 døgn af fødslen)
HELLP: 1-2/1.000
367
Det danske ord for eklampsi
svangerskabskramper - gravide som kramper har eklampsi indtil andet (fx epilepsi eller hypoglykomi er bevist)
368
Komplikationer til eklampsi
Ofte selvlimiterende. Der kan ses sekundære skader ifm af commotio, knoglefrakturer, aspiration
369
Mekanismen bag kramper ved eklampsi
blanding af cerebral iskæmi, ødem og karspasmer samt intrakraniel trykstigning pga blødning
370
Hvem er særligt disponeret for præeklampsi
Random faktorer
- førstegangsfødende
- familiærdisposition
- højt BMI
- alder >40 år
- race (sorte og asiater)
- >10 år siden sidste graviditet
- graviditet opnået efter ægdonation
- flerfoldsgraviditer pga øget placentamasse
Eksisterende sygdomme
- essentiel hypertension
- DM
- nyresygdom
- trombofili
- autoimmune sygdomme som SLE og antifosfolipid syndrom
371
Ætiologi bag præeklampsi
Malabsortionsteorien: ufuldstændig indtrængning af trofoblastceller i spiralarterierne pga et uhensigtsmæssigt immunologisk respons på det paternelle antigen i trofoblasten. Spiralarteriernes kaliber forbliver lille og dette medfører nedsat gennemblødning af placenta. Derfor ses lokal hypoksi, akut aterose og inflammation i placenta som medfører nedsat blodgennemstrømning og suboptimale forhold for fosteret. Subcellulære placentafragmenter/molekyler frigives fra den syge placenta, cirkulerer i det maternelle kredsløb og interagerer med maternelle faktorer som universelt inducerer funktionelle forstyrrelser i det vaskulære endotel hos den gravide.
Ved hypertension, nyresygdomme og diabetes ses allerede før graviditeten en endotelcelledysfunktion hvorfor disse sygdomme har øget forekomst af præeklampsi.
gravide med essentiel hypertension, DM, nyresygdom, trombofili, autoimmune sygdomme, SLE har alle en noget større risiko for udvikling af præeklampsi
372
Hvornår sættes fødslen i gang hos kvinder med gestationel hypertension for at undgå præeklampsi
37+0
373
Hvad er vigtigt at undgå i behandling af svær hypertension hos gravide
Drastisk blodtryksreduktion, idet autoregulationen af placentas gennemblødning er begrænset dvs et fald i maternelt blodtryk kan resultere i kompromitteret gennemblødning af placenta --> føtalt distress
Samtidig kan en pludselig sænkning af et stærkt forhøjet blodtryk udløse iskæmiske forandringer i hjerte og hjerne samt synstab pga retinaiskæmi.
374
Hvordan behandles kronisk hypertension hos gravide
1. valg: Methydopa
2. Labetalol
3. Nifedin
375
Hvordan behandles akut hypertension hos gravide
1. valg: Labetalol (oral (1-2 timer) eller i.v. (5 min))
2. Nifedin (oral)
3. Hydralazin (i.v.)
376
Hvorfor undgås diuretika hos gravide som hovedregel
Fordi kvinder med præeklampsi er hæmokoncentrerede
(dvs blodet har øget viskositet) med reduceret plasmavolumen --> reducerer placentagennemblødningen samt øget risiko for vævshypoksi og trombose pga lavere strømningshastighed --> inducerer føtalt distress
dog kan man fortsætte diuretika behandling hvis kvinden allerede er i behandling med dette for fx hjerte- eller nyresygdom inden graviditeten
377
Disponerende faktorer som giver lav risiko for at udvikle alvorlig sygdom hos gravide med let til moderat præeklampsi (altså prognostisk gode faktorer?)
- GA >34 uger
- BT <150/100 mmHg
- proteinuri <1g/l (2+ på stix)
- fravær af subjektive symptomer
- ingen eller kun ringe påvirkning af biokemiske parametre
- velbefindende foster
378
Symptomer på svær præeklampsi
LEVER: smerter under højrekurvatur, ikterus, øget ALAT og s-bilirubin
CNS: udtalt hovedpine
KREDSLØB: lungestase, lungeødem
NYRE: oliguri <400 ml/24t, svær protinuri >3g/24t, s-urat >45 mmol/l, s-creatinin >110 umol/l
KOAGULATION: trombocytter <100 x 10^9 /l, DIC m shocksymptomer, takyapnø, hudforandringer, øget blødningstendens, cerebralpåvirkning
FOSTER: IUGR, fosterdød (iskæmi eller abruptio placentae)
379
Behandling af svær præeklampsi
Forløsning og ved livstruende tilstand akut forløsning
Stabilisering kan indebære blodtryksbehandling (trendate), lungemodning, forberedelse af fødslen og krampeforebyggende behandling med magnesiumsulfat samt restriktiv væsketerapi mhp at minimere risikoen for lungeødem i forløsningsdøgnet.
Ved svær præeklampsi ses hypertension med karkonstriktion, hvilket giver øget væske i ekstravaskulære kompartment (og ødemer). Derfor anbefales restriktiv væsketerapi, for at forhindre lungeødem. Diuretika anbefales heller ikke, da dette vil øge den i forvejen nedsatte organperfusion (fordi karrene er meget kontraherede og væsken derfor er ekstravaskulært)
380
Hvad omfatter lungemodnende medicin
kortikosteroid (betamethason eller dexamethason) 24-48 timer inden fødslen ved forløsning før 34 uger
381
Hvad beror fødselsmåden på ved svær præeklampsi
- tidsfaktoren - hvor hurtigt skal det gå?
- GA
- de cervikale forhold
- fosterstilling
- tidligere sectio
OBS skal hun have epidural kræver det et trombocyttal > 80 x 10^9 /l
OBS svær hypertension reduceres forsigtigt inden forløsning for at reducere CNS skader
382
Hvad er behandlingsmålet ved præeklampsi
140-150/90-100 mmHg
383
OBS ved magnesium behandling ved præeklampsi
Risiko for overdosing. Det udskilles renalt og normal nyrefunktion er en forudsætning.
Monitorering af dybe senereflekser, timediureser og respirationsfrekvens.
Ved overdosering forskvinder senereflekserne, respirationsfrekvensen falder og risiko for arytmi og hjertestop.
antidot: calciumgluconat
384
Behandling af HELLP
Kortokosteroidinjektioner hver 12.-24. time og krampeprofylakse med magnesium
385
Behandling af eklampsi
- ABC-behandling
- i.v. magnesiumsulfat - 5 g over 10 min efterfulgt af vedligeholdelse med 1g/time i mindst 24 timer efter sidste krampeanfald
behandling af komplikationer som lungeødem og nyresvigt efter regime
- væskerestriktion!
386
differentialdiagnoser til præeklampsi
- HUS
| - trombotisk trombocytopenisk purpura
387
OBS i efterforløbet af præeklampsi
øget risiko for tromboembolier hvorfor tromboseprofylakse kan være relevant med TED-strømper og LMWH i dagene efter forløsning
388
Antihypertensiv behandling under amning
Labetalol da methyldopa er sløvende
389
Hvad er gentagelsesrisikoen for svær eller tidligt indsættende præeklampsi ved en kommende graviditet
20-30% dog sjældent så alvorligt som den første og ofte med senere debut tidspunkt
De følges derfor med hyppigere graviditetskontroller b.la. med UL i GA 22 og mål af flow i a. uterina som prædiktor for risikoen for at udvikle præeklampsi og/eller IUGR
390
Profylakse mod præeklampsi
ASA - anbefales derfor til kvinder med tidligere svær præeklampsi eller anden risikofaktor fra GA 12+0 til GA 37+0
Statiner til overvægtige
LMWH til kvinder med antifosforlipid antistofsyndrom og kvinder med kendt trombofilli
391
Hvad betinger fosterets vækst
1) genetisk potentiale
| 2) det intrauterine vækstmiljø (typisk pga placentainsufficiens)
392
Hvad er den normale vægt ved hhv GA 28+0, 34+0 og 40+0
28+0: 1.200g
34+0: 2.400g
40+0: 3.500g
Efter uge 28 skal fosteret tage 200g på om ugen
393
Definer small gestational age (SGA)
fostervægt <2,5 percentilen, hvilket modsvarer en vægt der er 22% (to standarddeviationer) eller mere under normalvægten for gestationsalderen.
Ved termin svarer det til under 2.800g.
394
Hvad er IUGR fostre karakteriseret ved
- dårlig vækst
- organdysfunktion
- intrauterin død
- iltmangel under fødslen
- hypoglykæmi i neonatalperioden
- metabolisk syndrom senere i livet
395
Hvordan defineres klinsk SGA
UL med fostervægt der er <15% af det forventede
396
Definer klinisk IUGR
klinisk SGA foster med abnorm biofysisk profil
397
Årsager til IUGR/SGA (4 kategorier) (obs årsager IKKE risikofaktorer!!!)
1. Maternelle årsager
- hypertension
- kroniske nyrelidelser
- thyroideasygdomme
- tarmsygdomme
- anoreksi
- svær anæmi
- cyanotisk hjertesygdom
- uterine misdannelser
- trombofili, antifosfolidsyndrom, SLE
- infektion (rubella, CMV, toxoplasmose, malaria)
2. Føtale årsager
- kromosomabnormaliteter (fx trisomi 13 eller 18)
- kongenitte misdannelser (fx cardiovaskulære)
- inborn errors of metabolism
- flerfoldsgraviditet
3. Placentære årsager
- abnormal placentation/dannelse (hyppigst)
- placenta praevia
- velamentær insertion af navlesnor
- infarkter
- retroplacentært hæmatom
- placenta circumvallata
- korionangiomer med arterio-venøse anastomoser
- kromosom anomali (mosaik)
4. Eksterne årsager
- tobaksrygning
- alkohol/misbrug
398
Årsager til placentainsufficiens opdelt efter årsager
- dårlig implantation fx dårlig trofoblastinvasion af spiralarterierne fx præeklampsi
- immunologiske mekanismer med nedsat trombolytisk aktivitet i villi fx præeklampsi
- dårlig iltning af mor
- dårlig transport af blod hos mor fx hypertension
- infektin af placenta
- (placenta)karrernes kontraktilitet fx rygning
399
Fosterets symptomer ved placenta insufficiens
1. SGA - lange og tynde - med reduceret abdominal omfang og derfor stigende HC/AC ratio
2. Klinisk IUGR med ændret flow i a umbilicalis med øget vasculær modstand perifert, men nedsat modstand i a cerebri media med brain-sparing dvs kompensation af reduceret iltmætning ved at øge blodtilførslen til hjerte, hjerne og binyrer på bekostning af blodtilførsel til muskler, knogler og indre organer.
3. Præterminal IUGR med a) kompromitteret nyrefunktion og derfor oligohydramnios, b) reduktion af fosterbevægelserne, c) reduktion af hjertets kontraktilitet og d) kompromitteret neurologi med patologisk CTG
4. Fosteret dør
I sjældne tilfælde dør fosteret før GA 28, men oftest går der flere uger eller mdr før et foster med begyndende IUGR udvikler præterminal IUGR, men disse vil så oftest dø i løbet af dage
400
Risikofaktorer for SGA (i alt 2,5%)
- tidligere SGA (!!)
- hypertension før graviditeten
- hypothyreose
- colitis ulcerosa
- misbrug
- rygning
- uterine misdannelser
- trombofili
- placenta praevia
- lav PAPP-A i dobbelttest
401
Hvordan undersøges og behandles patienter med risikofaktorer for SGA
UL med flow i a uterina ved nakkefoldsskanningen mhp bestemmelse af pulsatility index (forskellen i flow mellem systolen og diastolen) der er forhøjet ved SGA pga høj perifer modstand ved placentainsufficiens. Pga brainsparing falder pulsatility index omvendt i a cerebri media pga sænkning af den cerebrale perifere modstand.
Lav dosis ASA
402
Hvornår skal egen læge under mistanke for SGA henvise til obstetriker
1. hvis fosterskønnet er lille (obs vær sikker på gestationsalder)
2. hvis SF-målet (symfysefundus) er under grænseværdien
3. hvis kvinder oplever nedsat fosteraktivitet
403
Hvilke undersøgelser laves ved højt påvist pulsatility index
- pulsatility index og flow af ductus venosus (negativt flow her er et af de første tegn på præterminal IUGR) fx pga hjerteinsufficiens
- pulsatility index af a uterina som afspejler den perifere mostand i den maternelle del af placenta - høj --> høj risiko for svær IUGR og præeklampsi
- CTG
404
Hvad indgår i vurderingen af den biofysiske profil
- GA
- fosterets størrelse
- fosteraktivitet
- pulsatility index
- doppler flow af føtale kar
- doppler flow af maternelle kar
- bestemmelse af oligohydramnios
- CTG
405
Udover den biofysiske profil hvad indgår så i vurderingen ved svær SGA
- fornyet misdannelsesskanning
- fosterekkografi
- vurdering af placentas placering og navlesnorsinsertion
- evt amnioncentese mhp karyotype og virus
406
Hvad er indikationerne for forløsning ved IUGR og hvad afhænger det af
Gestationsalderen
Før 30+0: kun sectio ved præterminal IUGR (men før CTG forandringer). Ved vægtskøn <500g er prognosen så dårlig man vælger at lade fosteret blive intrauterint og håbe på det bedste.
Mellem 30+0 og 34+0: sectio ved svær påvirkning af den biofysiske profil, men før udvikling af præterminal IUGR og først efter to døgns behandling med lungemodnende
Over 34+0: igangsætning af fødslen eller sectio ved moderat IUGR og ved let IUGR inducerer fødslen et par uger før termin
407
Hvad kan give nedsat fosteraktivitet
- IUGR
- bivirkninger til medicin
- alkohol
- tobaksrygning
- intrauterine infektioner
- føtomaternel blødning
- neurologiske sygdomme hos fosteret
- genetisk sygdomme hos fosteret
Det er fysiologisk sidst i graviditeten pga pladsmangel
408
Komplikationer til foetus magnus suspicio (stort barn på 4.500-5.000 g) hos førstegangs fødende
- skader på plexus brachialis (0,8%)
- intrauterin asfyksi (5%)
- sphincterruptur (15%)
- post-partum blødning (10%)
- skulderdystoci ???
409
Definer LGA
Fostervægt mere end to standarddeviationer (>22%) over middelvægten for gestationsalderen
410
Hvor stort skal fosterskønnet være før man tilbyder electivt sectio
>5.000 g, mellem 4.500 og 5.000 foretages en individuel vurdering
411
Årsager til akutte abdominalsmerter i den tidlige graviditet
- truende abort
- ekstrauterin graviditet
- blødning fra corpus luteum cyste
- torkveret adnex
- nekrose i fibrom
- hyperstimulationssyndrom
412
Årsager til akutte abdominalsmerter i den sene graviditet
- præterme veer
- svær præeklampsi, HELLP
- abruptio placentae
- chorioamnionitis
- truende uterusruptur
413
Årsager til akutte abdominalsmerter i puerperiet
- urin retention
- infektion (endo-parametritis) (postpartum infektion) (--> S-laktat og AB)
- intraabdominal bløsning efter sectio
414
Differential diagnoser til abdominal smerter uanset stadie i graviditeten
Kirurgiske:
- hydronefrose
- appendicitis (hyppigste årsag til akut abdomen hos gravide)
- nyre/ ureter sten
- galdesten
- ileus
- perforeret ulcus
Medicinsk-kirurgiske
- pyelonefritis
- cholecystitis
- akut pancreatitis
- mesenteriel adenitis
Medicinske
- gastroenteritis
- inflammatorisk tarmsygdom
- DVT
Atypiske eller sjældne
- pneumoni
- akut hepatitis
- AMI
- akut intermitterende porfyri
- mesenteriel trombose
415
Speciel abdominale komplikation til sectio (akut abdomen)
- Ogilvies syndrom (pseudoobstruktion og dilatation af proximale colon, med massiv meteorisme og manglende flatus og afføring, uden mekanisk passagehindring) 24-72 timer efter. Smerter i højre fossa kan være tegn på truende perforation, især ved caecum >12cm.
416
Hvornår defineres præterm fødsel
fødsel før uge 37+0
Term fødsel: 37+0 – 41+6 (kun 2% fødes på deres terminsdato)
6-8%
417
Hvor hyppig er præterm fødsel i danmark og hvor stor er risikoen for handicap
7% - intrauterin infektion står for 33%
Meget lille risiko for handikap.
418
Hvornår defineres meget præterm fødsel, hvor hyppigt er det og hvad er risikoen for handicap
<34+0 uger
2%
Øget forekomst af specielt lette handikap, herunder indlægeringsvanskeligheder
419
Hvornår defineres ekstrem præterm fødsel, hvor hyppigt er det og hvad er risikoen for handicap
<28 +0
0,5%
Stor risiko for lette handikap. Betydelig risiko for blindhed, døvhed, cerebral parese og nedsat intelligens
420
Prægestationelle risikofaktorer for præterm fødsel
1. tidligere spontan præterm fødsel flerdobler risikoen specielt hvis det skete inden uge 34+0
2. tidligere spontan abort i andet trimester, specielt ved cervix insufficiens
3. tidligere konisering pga cervixdysplasi fordobler risikoen med en faktor 2 til 4. Efter to koniseringer er risikoen næsten firedoblet.
4. uterusabnormiteter
5. hver for sig øger følgende faktorer risikoen med op til 30%: fysisk og psykisk belastende arbejdsmiljø, dårlige sociale forhold, rygning, kaffe, misbrug og flere spontane aborter i første trimester.
Two major variants:
• Spontaneous
• Iatrogenic
```
Spontaneous preterm delivery
• Cervical insufficiency
• Conization
• Cervical cancer treatment (“trachelectomy”)
• Some connective tissue disorders
• Infection?
• Preeclampsia
• Polyhydramnios
• LGA
• Twin (/multiple) pregnancy
• Previous spontaneous preterm delivery
• Family history
• Unknown aetiology
```
Iatrogenic:
Maternal (Mother somehow endangered):
• Preeclampsia
• Infection
Fetal (Fetus somehow endangered):
• FGR
• Flow affection
• Infection?
421
Risikofaktorer for præterm fødsel som opstår i løbet af graviditeten
1. flerfoldsgraviditeter
2. asymptomatisk bakteriuri fundet ved screening
3. blødning i andet trimester
4. polyhydramnios
422
Symptomer på truende præterm fødsel
1. smertefulde evt regelmæssige kontraktioner
2. blødning
3. afgang af fostervand eller slimprop
4. pludselig kraftig flour vaginalis, som det ses ved cervixinsufficiens (ildelugtende udflåd)
5. megen tyngdefornemmelse
423
Undersøgelsesmetoder ved mistanke om præterm fødsel
- cervix skanning ved UL
- vaginal eksploration
- CTG
- u-stix
GA more important than birth weight !!
• GA 24+2: bad prognosis
• GA 36+6: very good prognosis
Spontaneous deliveries: Elevated risk of spontaneous preterm delivery in next pregnancy
424
Hvilke undersøgelsesfund ved mistanke om præterm fødsel udløser intensiv aflastning evt under indlæggelse
afkortet cervix
ved påvirkert cervikale forhold før 34+0 overvejes sengeleje, LMWH, steriodbehandling og vehæmmende behandling
425
Hvornår defineres PPROM - præterm vandafgang
vandafgang før uge 37+0
Tidspunktet for PPROM - jo lavere gestationsalder, jo større er chancen for, at fødslen ikke går i
gang indenfor syv dage.
Overlevelse ved PPROM:
- ved gestationsalder < 20 uger: 15%
- ved GA 20-24 uger: 30%
- ved GA 24-26 uger: 65%
Lungehypoplasi:
- ved GA < 26 uger: 6%
- ved GA > 26 uger: <1%.
Som tommelfingerregel vil børn født i:
- 24. uge have 40 % overlevelse og 40 % blive raske,
- 25. uge have 50 % overlevelse og 50 % blive raske,
- 26. uge have 60 % overlevelse og 60 % blive raske,
- 27. uge have 70 % overlevelse og 70 % blive raske,
- 28. uge have 80 % overlevelse og 80 % blive raske,
- 29. uge have 90 % overlevelse og 90 % blive raske
- 32. uge have >97 % overlevelse og >97 % blive raske
- 2 IQ-point pr uge
- Celeston & surfactant (II) prognosis 1-2 weeks improved
- < 75% of median weight prognosis 2 weeks worse
Mængden af fostervand: Hvis dybeste vertikale lomme ved gentagne målinger er < 1-2 cm er
prognosen meget dårligere (ved GA 25 uger: 30% overlevelse og 70% infektion) end hvis dybeste
vertikale lomme er > 2-3 cm (ved GA 25 uger: 89% overlevelse og 15% infektion).
Latenstid fra PPROM til fødsel er kortere og perinatal mortalitet, forekomst af amnionit, lungeproblemer og
hjerneblødning er øget ved nedsat fostervandsmængde (16,17).
Andre overvejelser: overflytning til center med neonatalafdeling;
kontraindikationer for afventende behandling: intrauterin infektion, asfyxi, svær IUGR, svær præeklampsi, abruptio.
426
hvad skal man være obs på ved PPROM
Ingen vaginal eksploration da det øger risikoen for chorioamnionitis betydeligt.
Ved PPROM efter 34+0 sætter man fødslen igang idet risikoen for chorioamnionitis er større end risikoen for komplikationer til præmaturitet. Før uge 34+0 behandles konservativt med AB.
Risiko for død/alvorlig handicap stiger med 10%-point for hver uge før 28+0 (s. 283)
427
Komplikationer til chorioamnionitis
Cerebral parese og maternel sepsis.
428
Symptomer på chorioamnionitis
Stigende puls hos både barn og mor, feber, stigende CRP og leukocyttal, ildelugtende udflåd, øm uterus, CTG med takykardi og uden accelerationer eller ved "stille foster".
429
Hvornår gives tokolyse
Hvis der før uge 34+0 er både veer og afkortet evt dilateret cervix.
Spontaneous and before week 34+0:
• (Scan the cervix in high-risk patients)
• Tocolysis (“Tractocile”, atociban)
• Fetal lung maturation with steroid (“Celeston” or “Betapred”, betamethasone)
• Full effect after 48 hours
• MgSO4 for fetal neuroprotection
430
Hvad er formålet med tokolyse
At udskyde fødslen én til to døgn så den lungemodnende behandling med steroidbehandling når at virke
431
hvilke præparater gives som tokolyse
- oxytocinantagonist
- calcium kanal blokker
- NSAID
432
Hvornår og hvorfor gives progesteron ifm præterm fødsel
Nedsætter risikoen for præterm fødsel og gives:
- efter vellykket tokolytisk behandling i aktuelle graviditet
- cervix <20 mm før graviditetsuge 34+0 i aktuelle graviditet
- tidligere meget præterm fødsel. Behandling påbegyndes da uge 20+0.
433
Hvorfor gives evt magnesium ved præterm fødsel
nedsætter risikoen for cerebral parese med 30%
434
Behandling ved PPROM
- tokolyse
- AB
- progesteron
- magnesium
435
Definition af cervixinsufficines
cervix er ikke stærk nok til at modstå belastningen fra en i øvrigt normal graviditet
436
Symptomer på cervixinsufficiens
- pludseligt øget udflåd hvilket opstår når fosterhinderne præsenterer sig i dilateret orificium externum
- afgang af fostervand uden forudgående patologiske kontraktioner hvor man ved gynækologisk undersøgelse finder dilatation af orificium
- dilatation af cervix og efterfølgende abort eller fødsel med påfaldende lille veaktivitet
437
behandling af cervixinsufficiens
Aflastning OG anlæggelse af cerklage (sutur eller bændel rundt om cervix) enten internt (isthmus via lap) eller eksternt (collum) ELLER dagligt progesteron
Den interne anlægges oftest før graviditet, mens den eksterne kan anlægges akut
438
Hvor mange fødsler må sættes i gang
25%
439
Indikationer for partus provocatus (igangsættelse, induktion, induction)
Absolutte:
- alvorlig erythrocytimmunisering
- foetus morus
- svær præeklampsi
Tungtvejende:
- præeklamps eller anden hypertensive lidelse
- placentainsufficiens (UGR)
- diabetes
- gestationel DM
- polyhydramnions ved ustabil fosterstilling
- PPROM
- PROM
- malformationer hos barnet
Relative:
- graviditas prolongata (postpartum, Induction at week 41+5 or slightly earlier)
- gemelli
- leverbetinget graviditetskløe
- svangerskabsgener fx bækkenløsning
- øget risiko fx tidligere foetus mortuus, tidligere svær abruptio, tidligere abortus habitualis
- maters ønske
Hvornår igangsætter (induction) man fødslen?
Pregnancy complication!
• Fetal: FGR, flow affection, immunization, intrauterine risk (e.g. cholestasis), risk during delivery (e.g. diabetes), …..
* Maternal
* “hard” indications: Preeclampsia, diabetes, IBD,
* “soft/flexible” indications: Discomfort, pelvic girdle symptoms, psychological,
440
Hvad forstås ved at cervix modnes
den bliver kortere, blødere og mere eftergivelig i tredje trimester
441
hvordan graderes cervix's modenhed?
Bishops score
- ledende fosterdels stand
- orificiums dilatation (der kan laves hindesprængning >3 cm)
- cervix længde
- konsisten
- position
Tildeles fra 0-3 point
Ved en Bishop score på 6 eller derover kan man regne med at fødslen går i gang og afsluttes samme dag
442
Metoder til igangsættelse af fødslen
Mekanisk:
- hindesprængning
- ballonkateter (især god til tidl sectio, da medicinsk kan provokere uterusruptur)
Medicinsk
- prostaglandin E1 (misoprostol, syntetisk)
- prostaglandin E2 (sjældent, naturligt)
- oxytocin
- prostaglandin F
Hvornår igangsætter (induction) man fødslen?
Pregnancy complication!
• Fetal: FGR, flow affection, immunization, intrauterine risk (e.g. cholestasis), risk during delivery (e.g. diabetes), …..
* Maternal
* “hard” indications: Preeclampsia, diabetes, IBD,
* “soft/flexible” indications: Discomfort, pelvic girdle symptoms, psychological,
443
Hvordan virker oxytocin (kort)
Får myometriet til at trække sig sammen og mediere prostaglandin frigørelse
444
Hvordan virker prostaglandiner
stimulerer myometriet og har en inflammatorisk virkning på cervix så bindevævet løsnes og livmoderhalsen blødgøres og trækker op i isthmus og dilaterer sig
445
Hvordan virker hindesprængning
hindesprængningen udløser prostaglandin frigivelse der ofte rejser veer.
obs risiko for navlesnorsfremfald ved ugunstig præsentation (skulder-, fod-, sædepræsentation eller højtstående hoved) og risiko for ascenderes infektion
446
Indikationer for hindesprængning
- udslættet cervix
- orificium >3 cm
- ledende fosterdel står fast og dybt
447
Hvordan virker et ballonkateter
som ved hindespringning, men skal oftest sidde 18 timer. Særligt god ved tidligere kejsersnit eller efter manglende effekt af PGE
448
Hvad kan man (udover igangsættelse) gøre hvis man ønsker at afkorte tiden til spontan fødsel
Hindeløsning - stimulerer også PGE frigivelse
449
Komplikationer til placentaløsning
Udvikling af Couvelaires uterus med smertefuld blodudtrængning i myometriet, koagulationsforstyrrelser og alvorlig maternel blødning
450
Obs ved igangsættelse med misoprostol (PGE)
Ikke giv det hvis hun inden for 18 mdr ish er forløst ved sectio
Ved tidligere sectio eller myomektomi anbefales primært oxytocin
451
Hvad er og hvor hyppigt ses postmaturitetssyndrom (over tid, overbåren)
ses ved 20-43 % af alle overbårne graviditeter. Syndromet ses også hos babyer født til tiden. Graden af syndromet forværres jo længere over termin graviditeten
fortsætter. Hos disse børn ses en øget tendens til hypoglycæmi og hypotermi på grund af nedsat
mængde subkutant fedtvæv. Samt oligohydramnion og mekoniumtilblandet fostervand, hvor det overbårne barn kommer til at være dehydreret, afmagret og evt acidotisk med risiko for udvikling af mekoniumaspirationssyndrom.
452
Komplikationer til postmaturitetssyndrom og makrosomi generelt
Dysfunktionelt vearbejde
Skulder dystoci
- klavikel og humerus frakturer
- Duchenne-Erbs parese
Læsioner af fødselsvejene
Postpartum blødning
453
Hvor tilbydes gravide igangsættelse (uge)
41+3 til 41+5
454
Hvad er et partogram
en grafisk fremstilling af orificiums dilatiation samt caputs rotation og stand
455
Komplikationer til langvarig vandafgang
- chorioamnionitis (10%)
- endometritis post partum (3%)
- neonatal infektion (3%)
456
Hvad øger risikoen af komplikationer under fødslen
- PROM >18 timer
- lang aktiv fødselsfase
- hyppige vaginale eksplorationer (>3)
- kendt med GBS
457
Årsager til manglende fremgang under fødslen
Fødselsvej
- mekanisk misforhold
- disproportio foetopelvina
- hindring i den bløde fødselsvej fx ueftergiveligt orificium eller indeklemt collumlæbe (specielt fejlernæring med især D-vit disponerer) som afkorter afstanden mellem promontoriet og symfysen
Foster
- asynklitisme (fosteret kommer skævt ned i bækkenet)
- uregelmæssig fosterstilling eller rotation
- stort barn
Veaktivitet
458
Hvornår er en kvinde i fødsel
Når der er regelmæssige veer som fører til dilatation af orificium
459
Hvornår begynder fødslens aktive fase
når orificium er 3-4 cm og der er tiltagende regelmæssige veer
460
Nemme tiltag ved en prolangeret fødsel
- smertelindring forud for stimulation af ve-aktiviteten
- oxytocin ved ukoordinerede eller utilstrækkelige veer
- hindesprængning
- forskellige stillinger fx knæ-albue leje hvis barnet ikke er trængt ned eller har uhensigtsmæssig rotation
461
Hvornår bruges Syntocinon
Ved dystoci - utilfredsstillende progression pga utilstrækkelige veer dvs malpræsentation og mekaniske misforhold er overvejet og ikke fundet
Der monitoreres med hjerteaktivitet, vestyrke og varighed
462
Definer PROM (prelabour rupture of membranes)
Vandafgang uden ledsagende veaktivitet ved gestationsalder >37 uger
463
Hvor mange vil få spontane veer i løbet af ét døgn efter PROM
80%
464
Hvornår kan man afvente det spontane forløb hos kvinder med PROM
- ukompliceret singleton graviditet efter fulde 37 uger
- hovedpræsentation, normal reaktiv CTG
- klart, ikke-ildelugtende fostervand
- ingen feber
- ingen kendt eller tidligere GBS anamnese
Hun bør måle rektal temperatur hver 4.-8. time
Hun skal henvende sig ved:
- veer
- blødning
- ildelugtende eller grønt fostervand
- ændring i fosterets bevægelser
- temperatur >37,8C
Går fødslen ikke i gang inden for 24 timer efter PROM induceres denne for at undgå infektion
465
Behandling af kvnider ved påvist intrauterin infektion
cerfuroxim (grampositive og gramnegative aerobe bakterier) og metronidazol (anaerobe)
ved tegn på sepsis suppleres med gentamycin
466
Hvor hyppig er skulder dystoci
0,6-1,4% af alle fødsler
467
Hvad er skulder dystoci
forreste skulder er fanget bag symfysen
468
Risikofaktorer for skulder dystoci forud for fødslen
- stort barn
| - maternel overvægt
469
Risikofaktorer for skulder dystoci under fødslen
- forlænget nedtrængning og pressefase
- instimentel fødsel
- højtstående caput
- turtle sign (hovedet glider frem og tilbage i gennemskæringen)
470
Hvornår (vægt) anbefales sectio
>4.500g ved diabetes gravide og >4.800g hos øvrige gravide
471
Hvor stor er gentagelsesrisikoen for skulder dystoci ved en efterfølgende fødsel
10%
472
Hvad er formålet ved håndgrebene ved skulderdystoci
1) øge den funktionelle bækkendiameter
2) mindske skulderbredden på fosteret
3) rotere fosterets skulder til en skrådiameter
473
Fremgangsmåde inkl håndgreb ved skulderdystoci
1. Kvinden lægges på ryggen med numsen ud til kanten af fødelejet
2. For at undgå at skulderen sætter sig mere fast bag symfysen, må hun ikke presse og der slukkes for et evt oxytocindrop og der må ikke foretages fundus tryk
3. Første manøvre: McRoberts
4. Anden manøvre (første rotationsmanøvre): Rubin II
5. Tredje manøvre (anden rotationsmanøvre): kombination af Rubin II og Woods skruemetode
6. Fjerne manøvre (tredje rotationsmanøvre): omvendt Woods skruemetode
7. Forsøg at nedlede og fremtrække bagerste arm først (obs risiko for humerus fraktur)
8. Gaskins manøvre
------- ovenstående er afprøvet flere gange uden success----
9. Zavanellis manøvre
10. Episiotomi
474
Hvad er McRoberts manøvre
benene flekteres til maks mod brystet og knæene tvinges ind mod brystet samtidig.
Kombineres ofte med at der trykkes hårdt ned lige over symfysen så skulderen tvinges ned under symfysens øverste kant - forreste skulder kan forløses med et træk nedad og udad på fosteres hoved - obs ikke at trække for kraftigt pga risiko på skader af plexus brachialis
475
Hvad er Rubin II manøvren (første rotationsmanøvre)
Der skubbes med en hånd opadtil bag på barnets øverste skulder i barnets ansigtsretning (én hånd)
476
Hvad er Rubin II + Woods skruemetode manøvren (anden rotationsmanøvre
Begge hænder (to fingrer) bruges til at rotere i barnets ansigtsretning (to hænder)
477
Hvad er omvendt Woods skruemetode (tredje rotationsmanøvre)
Der skubbes med en hånd nedadtil bag på barnets nederste skulder, og barnet forsøges drejet mod ansigtsretningen
- fat bag øret?
478
Hvad er Gaskins manøvre
Kvinden i knæ-albue-leje så bækkenets funktionelle diameter øges
479
Hvad er Zavanellis manøvre
Barnet skubbes op i uterus og der laves sectio (genoptager gennemblødningen af placenta og det øgede intrakranielle tryk hos barnet ophæves)
480
Komplikationer til skulder dystoci (føtale)
25%
- plexus brachialis læsion (Duchenne-Erbs og Klumpkes parese) (5-15%)
- klavikel eller humerus fraktur (15%)
- asfyksi og hjerneskade (øget intrakranielt tryk hindrer venøst tilbageløb)
- neonatal død
481
Maternelle komplikationer til skulder dystoci
- vaginalbristninger
- collumlæsioner
- sfinkterruptur
- postpartum blødning (pga læsioner og uterus atoni)
482
Hvor mange hhv førstegangs- og flergangsfødende syes i perineum efter fødslen
80% af førstegangsfødende og 50% af flergangsfødende
483
Kategoriser bristninger i perineum
Grad 1: udrift i vaginalslimhinde eller i perineal hud
Grad2: musculus bulbocavernosis og evt m transversus er overrevet
Grad 3: musculus sphincter ani er delvist eller totalt overrevet
- 3a: <50% af den eksterne sphincter er overrevet
- 3b: >50% af den eksterne sphincter er overrevet
- 3c: hele den eksterne og interne sphincter er overrevet
Grad 4: som grad 3 + ruptur af rektalslimhinden
484
OBS hvad skal man huske hos alle vaginalt fødende mhp bristninger
Rektaleksploration mhp identifikation af læsioner i analslimhinden eller sphincterapparatet
485
Hvad øger risikoen for collumrifter
cerclage anlagt i graviditeten og instrumentel forløsning
486
Hvor bløder det oftest fra ved kraftig post partum blødning
- de paravaginale vener
- collum
- uterus(atoni)
487
Symptomer på paravaginale hæmatomer
smerter og trykfornemmelse i sjældne tilfælde hypovolæmi med hurtig puls og bleghed
488
Behandling af paravaginale hæmatomer
Hvis de er >4 cm udtømmes de og ligerer de blødende kar
489
Komplikationer til dårlig syning af bristninger
- dyspareuni
- analinkontinens
- manglende evne til at genoptræne bækkenbunden
490
Bedøvelse af syning ved bristninger
- Små rifter i perineum og labia: lokal lidokain gel eller spray
- Større rifter i perineum og labia: lokal lidokain infiltrationsanæstesi
- Collum og vagina: lokal lidokain infiltrationsanæstesi evt N2O2 eller spinal/sakral blokade
- Større bristninger: pudendusblokade alternativt en regional blokade
491
Hvornår anbefaler man en kvinde af genoptage sexlivet efter en fødsel
Efter 4 uger eller når hun har lyst
492
Hvad skyldes infektioner i såret i vagina eller perineum efter bristninger oftest
hæmatomer
493
Hvad skyldes sårruptur af såret i vagina eller perineum efter bristninger oftest
hæmatomer
494
Komplikationer efter bristninger
- infektion i sår
- sårruptur
- analinkontinens
495
Hvorfor kan der opstå analinkontinens efter en fødsel
- for meget laksantia
- suturskred af en ellers sutureret anal sfinkter
- overset sphincterruptur (kan sys op til 3 uger efter fødslen)
- strækskader i n. pudendus
kan udredes ved rektaleksploration og TRUS
496
Føtale indikationer for sectio (elektive og akutte) (elektivt sectio) (akut sectio) (CS rate i DK er 20%)
Elektivt:
- kronisk, føtal iltmangel med intrauterin væksthæmning (IUGR)
- tværleje, skråleje eller underkroppræsentation
- fosterskøn >4.800
- >2 tidligere kejsersnit eller anden transmural kirurgi
```
Akut:
- akut føtal iltmangel
- fremfalden navlesnor
- manglende fremgang
- mekanisk misforhold mellem ledende fosterdel og fødselskanalen
- manifest intrauterin infektion
- abruptio placentae
– Hypoxia: CTG, pH, lactate
```
```
Komplikationer:
• No rise in level of chatecholamines
• No contact with bacteriae from the maternal
G-I tract
- respiratory problems
```
497
Maternelle indikationer for sectio (elektive og akutte)
Elektivt:
- komplicerede medicinske tilstande hos den gravide hvor belastningen under fødslen skønnes at være risikabel for hendes tilstand
- maternel request
Elektivt/akut:
- svær præeklampsi eller eklampsi
- placenta praevia, placentaløsning eller anden form for svær igangværende vaginal blødning
Akut:
- mistanke om uterus ruptur
Fra forelæsning:
• Labor is not progressing.
• Multiple gestations (twins or triplets).
• The fetus experiences an emergency or severe health concern
• IUGR, malformation
• The fetus is in the breech or transverse position.
• The baby is too large to travel through the mothers birth canal.
• The mother has a contagious virus, such as herpes or HIV, that a vaginal birth would transmit to the infant.
• The mother has complicating conditions, such as high blood pressure
• The mother has a uterine anomaly or a fibroid obstructing the cervix.
• The placental or umbilical cord has anomalies.
• Placenta Previa, vasa Previa
• The mother has previously given birth via C-section
498
Indikationer for instrumentel forløsning (sugekop)
- udtrætning af mor
- behov for afkortning af presseperioden fx arteriel hypertension eller præeklampsi
- føtale årsager som truende asfyksi (påvirket CTG, STAN eller pH)
- manglende fremgang i presseperioden (>1time)
* Pull only during contractions
* Max 3-4 contractions/ 10-15 minutes
499
Krav for at man kan gøre instrumentel forløsning
- hovedstilling
- helt åben livmodermund
- PROM
- at største omgang af fosterets hoved er trænt forbi det snæverste ossøse parti hos kvinden (linea terminalis)
obs blæren skal være tom
500
Føtale komplikationer til sugekop forløsning
- kefal hæmatom
- subgalealt hæmatom
- retina blødninger
- intrakranielle blødninger
Risk
• Shoulder dystocia
• Anal sphincter rupture
501
Maternelle komplikationer til sectio
- blødning (atoni, læsioner, uterotomien, veneplexer i parametrierne, a uterinae og sidegrene, fra nedre segment i placenta accreta eller percreta)
- infektion (derfor profylakse) - endometritis, sårinfektion, UVI
- læsioner af blære, ureter eller tarm
- tromboembolisk sygdom (derfor profylakse m LMWH)
* Wound infection
* Blood loss
* Blood clots
* Injury to an organ, such as the bowel or bladder
* Adverse reactions to medication or anesthesia
* Potential complications during future pregnancies
* 1% Uterus rupture, VBAC: 60-70% succeed, Placenta Accreta
* Endometritis
* Risks to the infant include surgical injury and breathing difficulties, such as transient tachypnea or respiratory distress syndrome
* Mortality <1 per year in DK
* Infections incl. UTI 10%
* Wound infection 2%
* Uterine rupture ½-1%
* Reoperation because of bleeding <1%
* Venous thrombosis <1%
* Organ lesion (bladder/intestines) <1%
```
Long term:
• Adhesions
• Placenta previa
• Placenta accreta/percreta
• Pregnancy implantation in CS scar
• Endometriosis
```
502
Hvordan roterer barnet i fødselskanalen
Ved begyndelsen er nakken på fosteret flekteret og hovedet står med sutura sagitalis på tværs, hvilket passer til bækkenindgangens tværovoide form. Under passagen roterer hovedet 90 grader således at hovedet fødes med nakken ledende fortil (regelmæssig baghovedpræsentation)
503
Angiv de uregelmæssige fosterpræsentationer (9 stk)
- uregelmæssig baghoved præsentation
- forisse og pandepræsentation
- ansigtspræsentation
- asynklin indstilling
- høj lige stand
- dyb tvær stand
- "compund" præsentation (flere ledende fosterdele)
- underkropspræsentation
- tvær/skrå leje
504
symptomer på uregelmæssig fosterpræsentation
- langsom eller ingen progression
- vesvækkelse
- smerter udover det forventede
- påvirket fosterhjertelyd (sent)
505
Årsager til uregelmæssig fosterpræsentation
Mater
- snævert bækken (kongenit eller erhvervet ved sygdom eller traumer)
- placenta praevia
- polyhydramnios
- rumopfyldende processer som fibromer eller ovariecyster
Foetus:
- hydrocefalus
- foetus magnus
- neurologiske lidelser
Alle medfører at barnet ikke indstiller sig regelmæssigt men forbliver højtstående med sutura sagittalis i sagittal planet = "høj lige stand"
506
Karakteriser den uregelmæssige baghoved præsentation (stjernekigger)
Hovedet er flekteret som ved den regelmæssige baghovedpræsentation men nakken vil under nedtrængningen i bækkenet være roteret og stå bagtil eller skråt bagtil
15% vil præsenterer sig sådan ved fødslens begyndelse men kun 5% fødes sådan
507
Komplikationer til uregelmæssig baghoved præsentation
- større risiko for dyskoordinerede veer
- langsom progression
- instrumentel forløsning
i 80% forløber fødslen ukompliceret
508
Hvordan diagnosticeres uregelmæssig baghoved præsentation
- de 4 håndgreb
| - ved vaginal eksploration vil den trekantede fontanelle mærkes bagtil og den firkantede kan hyppigt ikke identificeres
509
Karakteriser forisse- og pande præsentation
Forisse præsentation
Variende grader af deflektion af nakken. Nakken vil hyppigst roterer bagtil men kan godt fosterer sig til en regelmæssig baghovedpræsentation
De kan fødes normalt ved et lille foster eller et stort proportioneret bækken, der er dog betydelig større risiko for sectio
Pande præsentation
Hovedet er endnu mere deflekteret.
Barnet vil ofte stå højere i bækkenet med risiko for navlesnorsfremfald
Medfører ofte sectio
510
Hvordan diagnosticeres forisse præsentation
- de 4 håndgreb
| - ved vaginal eksploration vil den firkantede fontanelle mærkes i midten
511
Hvordan diagnosticeres pande præsentation
- de 4 håndgreb
- ved vaginal eksploration finder man ofte øjenhuler og måske næse fortil og den firkantede fontanelle findes miftfor/bagtil
512
Karakteriser ansigtspræsentation
maksimal deflektion
under fødslen skal hagen rotere fortil i fødselskanalen ellers kan den normalt ikke gennemføres og vil kræve sectio
barnets ansigt vil være meget ødematøst og nakken vil også efter fødslen typisk være deflekteret i en periode
513
Hvordan diagnosticeres ansigts præsentation
- de 4 håndgreb
| - ved vaginal eksploration vil man mærke mund og hage i den ene side og øjenbrynene i den anden
514
Hvornår kan man diagnosticere høj lige stand
Efter veletableret vearbejde med orificium >6 cm som ikke har medført nedtrængning i bækkenet
515
Karakteriser dyb tværstand
HVis fosterets hoved ikke roterer de sidste 90 grader men stadig står med sutura sagittalis på tværs af bækkenet, når hovedet står på bækkenbunden
516
Hvordan diagnosticeres dybt tværstand
ved vaginal eksploration mærkes sutura sagittalis på tværs og en fontanelle i hver side af vagina
517
Hvad disponerer til compund præsentation
- polyhydramnios
- præterme fødsler
- foetus mortuus
518
Komplikationer til compund præsentation
øget risiko for navlesnorsfremfald
519
Angiv typerne af underkropspræsentationer
- red sædestilling med bøjede ben
- ufuldstændig sæde-fod præsentation (et ben strakt mod hovedet)
- fuldstændig sæde-fod præsentation (begge ben i skræderstilling)
- ufuldstændig fodpræsentation (et ben i skrædder stilling og et ben strakt ned)
- fuldstændig fodpræsentation (ekstension af både hofte og knæled)
520
Hvor mange børn fødes i underkropspræsentation
4,2% - hyppigere hos førstegangsfødende
521
disponerende faktorer til underkropspræsentation
- bikorn uterus
- uterusfibromer
- præterm fødsel
- gemelli
- placenta praevia
- polyhydramnios
- oligohydramnios
- IUGR
- tumorer i bækkenet
- snævert bækken
- føtale malformationer (hydrocefalus, anencefali)
```
Fra slide:
Causes - often unknown
– Fetal Growth Restriction
– Uterine anomaly
– Oligo/poly-hydramnion
– Malformation of the fetus
– Decreased muscle tone
```
522
Diagnostik af underkropspræsentation
hovedet findes i fundus ved de fire håndgreb, og kan ballotere melem to palperende hænder samt en mindre uregelmæssi kantet foster del over bækken indgangen. Hjertelyden findes bedst over umbilicus.
External version/ ekstern vending
– From GA 36
– Rate of succes AUH 40%.
523
Komplikationer til UK
- navlesnorsfremfald
- placenta løsning
- respirationsbevægelser før hovedet er født, med risiko for aspiration
- intrakranielle blødninger
- tentorium bristninger, især ved mekanisk misforhold
- skader på plekxux brachialis
- hvis nakken er deflekteret er der risiko for beskadigelse af medulla spinal og cerebrum (kan skyldes navlesnorsomslyngninger om halsen eller spasmer i den føtale muskulatur)
524
Kontraindikation for ekstern vending
Anden indikation for kejsersnit fx mistanke om bækkenforsnævring, placenta praevia, flerfoldsgraviditet
525
Hvad sikrer man sig forud for ekstern vending
- UK er verificeret ved UL
- Ingen kontraindikationer eller deflektionsleje
- normal CTG-registrering
526
Komplikationer til ekstern vending
Sjældent
- asfyksi pga navlesnorsomslyngninger (derfor laves altid CTG efter også)
- løsning af placenta
527
Kontraindikationer mod vaginal UK-forløsning
- placenta praevia
- forsnævret bækken
- absolut eller relativt mekanisk misforhold
- forliggende navlesnor
- præterm fødsel med GA <34 uger
- væksthæmmet foster
- lille (<2.500g) eller stort (>4.000) fosterskøn
- fuldstændig- og ufuldstændig fodpræsentation (øget risiko for navlesnorsfremfald)
- deflekteret hoved hos foster
- føtale misdannelser fx hydrocefalus
- medicinske eller obstetriske komplikationer hos mor, der indikerer igangsættelse af fødslen
528
Disponerende faktorer for tværleje og skråleje
- slap uterus og abdominal væg ofte efter mange fødsler
- præterm fødsel
- polyhydramnios
- bækkenforsnævring
- placenta praevia
- uterine malformationer fx arcuat uterus (især ved førstegangsfødende)
- føtale malformationer (især ved førstegangsfødende)
529
Hvordan kan flerfoldsgraviditeter opdeles
- Monozygote eller dyzygote
- dichoriske (to placentae) eller monochoriske (én placentae)
- monochoriske-monoamniotiske (fælles amnionhule)
Dichoriske tvillinger er altid diamniotiske og dizygote tvillinger er altid dichoriske.
530
Incidensen af gemelli fødsler
2% sv.t. 1.400 fødsler årligt
531
Hvor mange gemelli er monochoriske
10 monochoriske tvillinge graviditeter om året
30% af de naturligt undfagne og 5% af dem fra assisteret reproduktion
532
Definer tvilling 1
det foster som ved nakkefoldsskanningen ligger mest i moderens venstre side (taget udgangspunkt i caput)
533
Definer tvilling 2
det foster som ved nakkefoldsskanningen ligger mest i moderens højre side (taget udgangspunkt i caput)
534
Definer ledende tvilling
den tvilling som ligger nærmest orificium internum
535
Hvad afhænger choriositeten af
Hvornår ægget spalter sig.
Hvis embryonet har spaltet sig:
- <4 dage efter befrugtningen: dichorisk placenta
- 4-8 dage efter befrugtningen: monochorisk-diamniotisk placenta
- 8-13 dage efter befrugtningen: monoamniotisk placentae (og de er altid monochoriske)
- >13 dage efter befrugtningen: siamesiske tvillinger
536
Hvornår kan choriositeten fastlægges
UL i GA uge 7-15
537
Hvornår kan amnionisiteten fastlægges
UL i GA uge 8-9
538
Hvad kan man fortælle kvinden om flerfoldsgraviditeter og zygositet (og køn) - gode MCQ spørgsmål
1) monochoriske tvillinger er stort set altid monozygotiske
2) forskelligt køn ses kun ved dizygote tvillinger
3) ved dichoriske tvillinger forekommer monozygote hos 15% efter naturlig undfangelse, men kun hos 1,5% efter assisteret reproduktion
539
Hvilken type tvillinger har højest komplikationsfrekvens
monochoriske
540
Komplikationer til flerfoldsgraviditeter
- død af en eller begge tvillinger
- præterm fødsel
- Tvilling til tvilling transfusionssyndrom
- præeklampsi
541
Årsager til død af en eller begge tvillinger
- vanishing twin
- spontan abort
- spontan reduktion
- død af medtvilling
542
Definer vanishing twin
hvis man ved UL i første trimester finder et dødt og et levende foster
håndteres som en singleton graviditet men obs på at dobbelttesten kan blive falsk positiv
ca 20% af alle graviditeter ender som vanishing twin
543
angiv risikoen for spontan abort hos hhv di- og monochoriske
dichoriske: 1,5%
monochoriske: 8%
544
Definer spontan reduktion
At begge fostre var levende ved første skanning men at den ene konstateres dødt ved opfølgende skanning
545
Årsager til spontan reduktion
placentære kar-anastomoser - hertil er knyttet risiko for akut hypotension hos den overlevende tvilling. Blodet transfunderes over i den døde tvilling hvilket kan føre til neurologiske skader, herunder cerebral parese, hos den overlevende tvilling
546
Hvad er den neonatale mortalitet hos hhv di- og monochoriske
2% af levende fødte monochoriske
1% af levende fødte dichoriske
0,5% af enkelt fødte børn
547
Risici hos den overlevende tvilling ved MC og DC
Død
- MC: 15%
- DC: 3%
Hjerneskade
- MC: 34%
- DC: 16%
Udviklingsforstyrrelser
- MC: 26%
- DC: 2%
548
Hvad skal man være obs på ved CVS og amniocentese for kromosomanomalier og misdannelser hos tvillinger
At begge prøver ikke fejlagtigt tages fra samme tvilling
549
Hyppighed og type af misdannelser hos tvillinger
Dobbelt så stor hos tvillinger som hos singletons.
Især hjertemisdannelser (>2/3), CNS og GI- misdannelser. Derudover ses deformiteter pga øget forekomst af oligohydramnios.
Hos monochoriske giver TTTS anledning til infarkter med deraf følgende intestinal atresi og hudaplasi, mikrocefalus, hydrocefalus, nyreaplasi/dysplasi og ekstremitetsamputationer
550
Hvad er fostereduktion og hvordan
At man ombringer et eller flere af fostrene i en flerfoldsgraviditet.
Ved DC-graviditet injiceres kaliumklorid intrakardielt i fosteret, uge 10.
Ved MC-graviditet foretages endoskopisk okklusion af navlesnoren med laserteknik, fra uge 16.
551
Indikationer for fostereduktion
Der er konstateret sygdom hos et af fostrene
Ergo kan en gravid frit vælge abort frem til uge 12, men ikke fosterreduktion, MEN trillingegravide med tre raske fostre kan dog før uge 12 få reduktion til tvillingegraviditet idet risikoen for ekstrem tidlig præterm fødsel hermed nedsættes væsentligt.
552
Årsager til øget forekomst af SGA hos tvillinger
1) marginal insertion af navlesnoren i placenta hos 40% af monochoriske og 25% af dichoriske tvillinger
2) uhensigtsmæssig placering af den ene eller begge eller dele af den fælles placenta
3) TTTS
553
Hvornår er der ved tvillinger tale om vægtdiskordans
25%
554
Prognostiske faktorer for vægtdiskordans
abdominal omfang
555
Hvordan opdeles sIUGR (IUGR hos kun den ene tvilling)
early onset (<20 uger) og late onset (>26 uger)
556
Årsager til TTTS
Kar-anastomoser som gør at blodet transfunderes fra den ene tvilling til den anden. Det medfører hypovolæmi hos donoren og hypervolæmi hos recipienten.
Findes i en kronisk form som opstår i løbet af graviditeten og en akut form som udvikles under fødslen
557
Komplikationer til TTTS
TAPS = twin anemia polycythmeia sequence
med diskordans i hæmoglobinkoncentrationen
558
Symptomer på TTTS
KRONISK
donor tvillingen udvikler nedsat nyregennemblødning, aktivering af renin-angiotensin-systemet og oligouri.
Ved UL kan derfor ses lille urinblære samt oligo eller anhydramnios evt "stuck twin" hvor den ligger helt immobil i et hjørne af uterus hvor recipienten har polyhydramnios
recipienten udvikler polyuri, stor blære og polyhydramnios. Det store blodvolumen belaster fosterets hjerte hvilket kan give inkompensatio, trikuspidal insufficines og pulmonal stenose.
Polyhydramnios kan medføre præterm fødsel
AKUT
fra ingen symptomer til hjerneskade og død
559
Incidenser af TTTS
KRONISK
25% af monochoriske vil udvikle kronisk TTTS og 50% af fostrene vil aborteres spontant inden uge 22. I alt vil <30% af de ubehandlede fostre overleve og blandt de overlevne vil 25% få neurologiske sequelae
560
Behandling af TTTS
KRONISK: endoskopisk koagulation med laser af karanatsomerne
AKUT: forløsning
561
Gravide tilbydes mange ekstra skanninger, hvad kigger man efter og hvornår forløses de
1) fostervægt mhp trivsel
2) TTTS ved MC
3) cervix længde mhp behov for aflastning eller anden form for behandling pga risiko for præterm fødsel
4) fosterstilling mhp mulighed for vaginal forløsning
eller forløses tvillinger ved elektic sectio ved senest 38 fulde uger
562
Hvornår er vaginal fødsel absolut kontraindiceret ved flerfoldsgraviditeter
- tvililng A i tværleje (tvilling B må gerne)
- monoamniotisk, hvor man pga risikoen for navlesnorskomplikationer forløser ved sectio i uge 32+0 til 34+0
- vanlige obstetriske kontraindikationer som placenta praevia og IUGR
563
Hvornår er vaginal fødsel relativt kontraindiceret ved flerfoldsgraviditeter
- tvilling A i sædepræsentaion (især hvis tvilling B er i hovedpræsentation da der så er risiko for aflåsning som ofte fører til fosterdød)
- tvilling B i sædepræsentation samtidig med at den er 25% større end tvilling A, da der så er øget risiko for at sidstkommende hoved sidder fast
- monochoriske da der er risiko for akut TTTS
- fødsel før GA 34. Ved GA 24+0 +/- vil man dog ofte vælge vaginal fødsel for at skåne kvinden for OP velvidende at sandsynligheden for at tvillingerne overlever er lille
564
Kontraindikationer til kombineret invendig og udvendig vending af tvilling B hvis denne er i tvær- eller skråleje (efter fødsel af tvilling A)
1) at tvilling B er større end tvilling A, idet der så er risiko for at sidstkommende hoved sidder fast
2) cikatricer i uteris hvorved der er risiko for ruptur
3) orificium har kontraheret sig efter tvilling As fødsel
565
Komplikationer til vaginal tvillinge fødsler
- aflåsning
- kollision af tvillinger
- abruptio placentae
- navlesnorsfremfald
- postpartum blødning
566
Hvordan forløses trillinger og firlinger
Stort set altid ved sectio og prætermt.
Især øget risiko for præterm fødsel, IUGR og malformationer
567
Årsager til postpartum blødning (4 stk)
1) atoni af uterus
2) retinetet væv i uterus - ofte et kotyledon eller fosterhinder som medfører atoni i et mindre eller større område
3) bristninger og læsioner i fødselsvejen (collum, vagina eller perineum)
4) koagulationsforstyrrelser - fx kongenitte (vWF, trombocytopeni, hæmofili) eller obstetrisk relateret (foetus mortuus, abruptio placentae, amnionemboli, præeklampsi og HELLP)
TYPER AF POSTPARTUM BLØDNING
• Normal blood loss is about 300 - 500 ml
• Primary PPH – blood loss of 500 ml or more
within 24 hours of delivery
• Secondary PPH – significant blood loss
between 24 hours and 6 weeks after birth
568
Risikofaktorer og generel hyppighed for atoni postpartum (TONE)
70% af postpartum blødninger
Risikofaktorer
1. stor blødning ved sidste fødsel
2. distenderet uterus pga gemelli, polyhydramnios, foetus magnus
3. "udtrættet uterus" efter dystoci
4. mangegangsfødende
5. fuld urinblære
```
GENERELLE RISIKOFAKTORER for POSTPARTUM BLØDNING
• Prolonged labor (also augmented labor)
• Rapid labor
• History of postpartum haemorrhage
• Preeclampsia
• Distended uterus
– Macrosomia, twins, polyhydramnios
• Chorioamnionitis
• Operative delivery
– Forceps, vacuum, episiotomy
```
569
Risikofaktorer og generel hyppighed for retineret væv postpartum (TISSUE)
20% af postpartum blødninger
Risikofaktorer
1. tidligere fastsiddende placenta
2. sectio antea eller myomektomi
3. placenta accreta eller percreta
```
Behandling:
• Anesthesia (often spinal)
• Long glove. Follow the umbilical cord
• Support the uterine fundus
• Remove retained tissueplacenta
• Afterwards Syntocinon Drip
```
570
Risikofaktorer og generel hyppighed for bristninger postpartum (TRAUMA)
10% af postpartum blødninger
Risikofaktorer
1. instrumentel forløsning
2. uregelmæssig præsentation
3. foreliggende hånd ved caput fødsel
4. kvinden presser før collum er udslættet
- barn >4000 g (2%)
- persisterende occipitoposterior position (3%)
- nulliparati (4%)
- igangsættelse (2%)
- epidural (2%)
- second stage >1 hour (4%)
- skulder dystoci (4%)
- episiotomi (3%)
- foreceps delivery (7%)
571
Risikofaktorer og generel hyppighed for koagulopati postpartum (THROMBIN)
<1% af postpartum blødninger
Risikofaktorer
1. kongenit koagulationsdefekt
2. obstetrisk komplikation
572
Hvor mange ml blødning er tilladeligt inden der tilkaldes assistance mhp observation og evt behandling
500 ml
```
Blødning i %'er:
• ≥ 500ml: 17%
• ≥ 1000ml: 6%
• ≥ 1500ml: 3%
• ≥ 2000ml: 2%
```
573
Hvordan forholder man sig ved mere end 500ml blødning inden placentas fødsel
Forløsning ved traktion på navlesnoren og samtidig kugling af uretus hvorved man provokerer uterus til at kontrahere sig og dermed føde placenta.
Hvis det ikke virker kan man foretage manuel fjernelse af placenta
574
Behandlingstrin ved postpartum blødning
1. Kugling af uterus
2. Medicin
3. Bimanuel kompression af uterus
4. Aortakompression
5. Udtamponering med gaze
6. Bakri ballon (især god til blødning i nedre del af uterus fx efter lavtsiddende placenta da myometriet her er tyndt og (medicinsk) stimulering heraf ikke virker)
7. B-Lynch-sutur
8. Ligering af kar, aa uterina, aa ovaricae eller aa iliaca interna
9. Embolisering af kar
10. Hysterektomi
```
Ved blødning >1L (6-9%)
• Ask for 0 rh.neg blood
• Fluid therapy
• Move to OP
- intrauterine palpation, inspection
• Young and healthy
• Able to compensate for long time
• Fall in BP late
- Be aware of
• Increasing pulse rate
```
Sekundær PPH er mellem 24 timer og 6 uger efter fødsel. Skyldes endometritis og hvis der er kraftig blødning laves ERPC + AB obs retineret væv.
Hvis der er en mere kronisk blødning kan forsøges med AB alene i første omgang. Er årsagen retineret væv vil der klassisk ses en bedring af blødningen (der dog ikke helt aftager) under AB-behandling og så en forværring så snart kuren er ovre.
575
Hvilken medicinsk behandling kan gives ved postpartum blødning
- Syntocinon (oxytocin)
- Cytotec (PGE1)
- Prostinfenem (PGE-F2a)
- Methergin (sekalealkaloid)
The uterus may well be sensitive to some uterotonics,
but not for others, therefore it is advantageous to use more
576
Effekt af Syntocinon
øger tonus og kontraktionsfrekvens i uterin muskulaturen
577
Effekt af Cytotec (PGE1)
uteruskontraherende via prostaglandin receptorer
ingen bivirkninger
578
Effekt af Prostifenem (PGE-F2a)
uteruskontraherende via prostaglandin receptorer + øger følsomheden for oxytocin
svære bivirkninger som kvalme og opkast og bronkospasme hvorfor det ikke på gives til astmapatienter
579
Effekt af Methergin
øger kontraktionen af uterusmuskulaturen
bivirkninger som kvalme og opkast samt forværring af hypertension pga perifer vasokonstriktion
580
sjælden men alvorlig årsag til postpartum blødning
Inversio uteri - uterus vender vrangen ud og kommer til syne i introitus med voldsom blødning til følge.
581
hvilke tre trin skal man huske ved postpartum blødning
1. uterotonika
2. transfusionsbehandling
3. koagulationsudredning
582
sjælden men alvorlig tilstand i efterforløbet af en post partum blødning
DIC - hun danner mikrotromber og forbruger sine trombocytter og koagulationsfaktorer
kan udløses af svær præeklampsi eller amnionemboli eller være sekundær til hypovolæmi.
Symptomer: ICH, blodpropper, kramper, hjerte-, lunge-, lever-, og nyresvigt
583
Definer eklampsi
Kramper og/eller koma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfor 4 uger post-partum
hos patienter med tegn eller symptomer på præeklampsi.
584
Hvad er HELLPS
HELLP er en tilstand, hvor en gravid kvinde har hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni på samme tid
585
Diagnostiske kriterier for HELLP
HELLP-syndrom er karakteriseret ved gravide og fødende med abdominalsmerter, påvirket biokemi med hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni - ofte ledsaget af almen sygdomsfølelse, hypertension, proteinuri, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser
Syndromet kan også foreligge uden hypertension, proteinuri og mavesmerter (15-20 %)
Mavesmerterne sidder typisk i epigastriet og/eller under højre ribbenskurvatur og er eventuelt fulgt af kvalme og opkastninger samt ømhed ved palpation af øvre højre kvadrant af abdomen
```
Haptoglobin < 0,3 g/l
Bilirubin > 24 mikromol/l
Lactat Dehydrogenase (LDH) > 600 IE/l
ALAT > 100 IE/l
Trombocytter < 100 x 109 /l
```
586
Differential diagnoser til HELLP
```
Akut fedtlever i graviditet
Hepatitis
Galdevejssygdom
Gastroenterit
Nyresygdom
Hæmolytisk uræmisk syndrom
Trombotisk trombocytopenisk purpura
Ulcus
Appendicitis
```
587
Karakteristiske PMS symptomer
Almen symptomer: træthed, ændret søvnmønster, ændret libido, øget appetit, ændrede spisevaner
Psykiske symptomer: depression, irritabilitet, humørsvingninger, angst
Organrelaterede symptomer: hovedpine evt migræne, brystspænding, væskeretention/ødem tendens, meteorisme, tyngdefornemmelse i underlivet evt øget vægt
588
Definer PMS
Gentagne psykisk og/eller somatiske symptomer der optræder postovulatorisk i lutealfasen af menstruationscyklus, og som svinder spontant i løbet af de første dage af menstruationen
589
Hvor mange oplever PMS
70-80% oplever det på et tidspunkt i en eller anden grad, mens kun 3-10% har udtalte gener der medfører en betydelig indskrænkning i det daglige funktionsniveau
Mest udtalt mellem 20-35 år.
Ingen problemer under graviditet, men øget risiko for depression post partum.
590
Årsag til PMS
PMS relaterer til progesteron og østrogen med påvirkning af:
- hæmmer serotonin- og GABA-afhængig neurotransmission i CNS
- calciumomsætningen
- mave-tarm-kanalen
- renin-angiotensin-aldosteronsystemet
Kvinderne har normal ovarie- og hypofyse funktion, og normale hormoner gennem cyklus, derfor skyldes det formentlig en ændret følsomhed overfor progesteron evt i kombi med østrogen.
591
Hvordan behandles PMS
supression af ovariefunktionen enten med GnRH-analoger (P-piller) eller ved bilateral ooforektomi (efterfølgende østrogen behandling er ok, mens gestagen kan medføre PMS-lignende bivirkninger.
592
Hvordan stilles diagnosen PMS
Diagnostiske kriterier:
- debut af symptomer efter ovulation
- ophør af symptomer ved eller kort efter menstruations start
- symptomfrit interval frem til næste ovulation
- betydelig påvirkning af patients dagligdag
593
Hvordan behandles PMS
Ikke-farmakologisk:
- ændring i livsstil (motion mm)
- kognitiv psykoterapi
- calciumtilskud (1.000-1.200 mg dagligt)
Farmakologisk:
- B6-vitamin (50-100mg dagligt)
- P-piller (monofasiske, uden gestagenkomponent, evt drosperinon)
- spironolakton
- PMDD(dysphoric disorder): overvej SSRI (kun under lutealfasen med start ved ovulationstidspunktet)
- panodil og NSAID
594
Udredning for PMS
PMS kalender
595
Differential diagnoser til PMS
- endometriose
- endogen depression
- thyroidealidelser
596
Karakteriser primær dysmenore
Debuterer ofte kort efter menarchen. Tilstanden ses hos 10-15% af teenagere i et omfang der indskrænker den daglige aktivitet (og som ikke responderer på amlindeligt anvendte analgetika).
Efter graviditet og fødsel svinder generne ved de fleste (kan skyldes den delvist irreversible, men fysiologiske, dennervation af uterus under graviditeten)
597
Definer primær og sekundær dysmenore
Primæ dysmenore: smerter i nedre abdomen eller over os sacrum der optræder under menstruationen og som ikke kan forklares ved organiske/anatomiske forandringer i eller uden for uterus
Sekundær dysmenore: smertetilstande der skyldes påviselige forandringer som fx endometriose
598
Årsager til primær dysmenore
1) Kontraktilitet af myometriet --> forhøjet basaltonus og hyppige kontraktioner med en amplitude på op til 200-300 mmHg --> arterierne i myometriet afklæmmes --> iskæmi og smerter.
2) den øgede kontraktilitet er delvist forårsaget af prostaglandin, og der er målt 4x så høje koncentrationer af PGF2a og arakidonsyre som normalt.
Stigning i arakdisonsyre skyldes stigende progesterondannelse efter ovulationen
- NSAID nedsætter prostaglandinsyntesen og relakserer myometriet samtidig med smertelinding.
3) evt vasopressin induceret kontraktion af arterier og uterus
4) retrograd blødning til peritoneum
599
Symptomer på primær dysmenore
Murrende smerter under mens med kolikagtig forvirring, debuterer typisk 6-12 mdr efter første blødning.
Evt kvalme, diarre og hovedpine.
600
Udredning af primær dysmenore
God anamnese!
Hos den helt unge kvinde må anamnesen følges op af abdominal UL-vurdering.
Man kan i høj grad lade sig lede af effekten af behandlingen --> hvis pt har god effekt af NSAID og/eller P-piller er yderligere udredning ikke nødvendig.
- ved manglende effekt af behandlingen overvej da diagnostisk laparoskopi obs endometriose eller uterinemisdannelser
Hos seksuelt aktive kvinder er en GU + TVUS (UL) en betingelse for at man kan udelukke differentialdiagnoser
601
Differential diagnoser til primær dysmenore (=> sekundær dysmenore)
- endometriose
- adenomyose
- infektionsforandringer
- fibrom (leiomyom)
- uterine misdannelser med atresi af cervikalkanalen
602
Uterinemisdannelser der kan give dysmenore
Dobbelt anlæg hvor den ene er blindlukket distalt ned mod vagina. Menstruationen vil så ske retrogradt ud i peritoneum. Nogle af disse ptt vil udvikle endometriose.
- mistænkes ved unde piger med cykliske smerter med amenore
603
Behandling af primær dysmenore
- ændring af livsstilsfaktorer (vegetabilsk præget diæt, tilskud af fiskeolie)
- NSAID
- P-piller
- hormonspiral
- paracetamol pga den additive analgetiske effekt
604
Indikationer for OGTT obs GDM
1. Glucosuria
2. Previous gestational diabetes
3. Maternal overweight (BMI ≥ 27 kg/m2)
4. Family history of diabetes
5. Earlier child ≥ 4500 g
6. Polycystic ovary syndrome (PCOS)
7. Twin pregnancy
605
Overvægtige gravide har øget risiko for (BMI >30)
```
Maternal complications
Miscarriage 1.31 (1.18–1.46)
Recurrent miscarriage 4.68 (1.21–18.13)
Preeclampsia 2.60 (2.47–2.73)
Gestational diabetes 7.54 (7.09–8.03)
Venous thromboembolism 5.30 (2.1–13.5)
```
```
Complications during delivery
Induction of labor 1.88 (1.84–1.92)
Emergency caesarean delivery 3.40 (2.91–3.96)
Instrumental delivery 1.17 (1.13–1.21)
Maternal hemorrhage 1.24 (1.20–1.28)
Maternal infections 3.34 (2.74–4.06)
```
```
Neonatal complications
Apgar score at 5 min <7 1.35 (1.17–1.57)
Birth weight >4500 g 2.20 (2.08–2.33)
Shoulder dystocia 1.59 (1.40–1.80)
Stillbirth 2.07 (1.59–2.74)
Extreme preterm delivery (<28 weeks) 2.71 (1.95–3.78)
```
```
Congenital anomalies
All neural tube defects 1.87 (1.62–2.15)
Anencephaly 1.39 (1.03–1.87)
Spina bifida 2.24 (1.86–2.69)
Hydrocephaly 1.68 (1.19–2.36)
Cardiovascular anomalies 1.30 (1.12–1.51)
```
606
Opdeling, placering og oprindelse af fødselssmerter (labor pain)
```
Dilatation phase:
• Largely due to distension
of the lower uterine
segment and cervix
• Th 10 til L1
```
```
Dilatation phase 2:
• Later the scope and
intensity of the pain is
spreading to
• Th 10 to L1 + sacral roots
```
```
Expulsion phase
• The pain is now
shifting to the vulva
and perineum
• Sacral roots
Pain is transmitted from
the vagina and the perineum
through nerve fibers to
the S2, S3 & S4
```
Regional anæstesi:
– Pudendal block (2. stage,
– Paracervical block (1. stage, orificium 4-8 cm)
– Epidural anesthesia
607
Pain management during labor stage 1
• Latent phase
– Intradermal sterile-water injection
– Warm water baths
– Pethidine 75 mg IM
```
• Active phase
– Intradermal sterile-water injection
– Acupuncture
– Warm water baths
– Epidural analgesia (mest effektive)
– Paracervical block
– Nitrous oxide = N2O - O2 mix
```
Opioids
• If you expect that the birth does not happen
within the next 4 hours Pethidine 75 mg IM
may be used against pain.
• Cave respiratory depression in the child.
• One must be ready to give the baby Naloxone
(antidote)
608
Pain management during labor stage 2
* Nitrous oxide = N2O - O2 mix
* Epidural analgesia (continued from stage 1)
* Pudendal block
* Local Infiltration
609
Beskriv brugen af PSV (peak systolic volume) i a cerebri media (MCA)
PSV mål i a cerebri media (MCA-PSV) har vist sig at være en velegnet non-invasiv metode til diagnostik af føtal anæmi, idet der hos fostre med anæmi ses en hyperdynamisk cirkulation med øget kardielt output og nedsat viskositet i blodet, der kan måles som en stigning i MCA-PSV
High PSV in the cerebral artery is a diagnostic tool for FMH (føto-maternel hemorage?), especially in GA<35. Also reduced foetal movement is one of the most common symptoms. further diagnostics could be flow-cytometry
610
Fødsels induktion/induction/igangsættelse hos en nulliparakvinde
```
Typical induction program for a nulliparous woman:
• Day 1: Misoprostol tablets (“Angusta”)
• Day 2: Misoprostol tablets continued
• Day 2-3: Amniotomy
Wait 2 – 4 hours
Syntocinon (= oxytocin) infusion
Delivery 6 – 18 hours after amniotomy
```
611
Komplikationer til igangsættelse
Tablets:
• Fast delivery?
• Diarhea, fever?
• Too many contractions (“hyperstimulation”)
Syntocinon:
• Too many contractions (“hyperstimulation”)
Amniotomy:
• Risk of chorioamnionitis in case of protracted course
612
Tiltag hvis igangsættelse/induction ikke giver fremgang
Induction of labor not proceeding as scheduled?
Tablets not enabling amniotomy?
• Pause & re-start?
• Balloon?
Amniotomy not giving contractions?
• Iv-oxytocin
Iv-oxytocin not giving regular contractions?
• Pause & re-start?
•Cesarean section?
613
Igangsættelse vs sectio?
When to prefer caesarean section over attempts of vaginal delivery?
• Gestational age - Induction for vaginal delivery increasingly difficult with lower GA
* Fetal ressources - Will the fetus tolerate contractions?
* Maternal ressources - E.g. HELLP, eclampsia, heart disease
* Time frame (especially in relation to diminished fetal ressources)
----------------------
Advantages in proceeding directly to caesarean section?
• Quick
• Fast delivery
• Outweighing risks for the neonate? Less intrauterine compromise
• Outweighing risks for the mother? Eclampsia, infection, heart disease, anticoagulation
Advantages in vaginal delivery?
• More physiological? “Vaginal seeding” theory
• Maturation of the fetus? Less risks of respiratory problems, ….
• Future maternal risks? Next pregnancy and delivery, later health ….
• Empowering the woman
614
Hvor mange fødsler sættes i gang?
Approximately 20-25 % of all deliveries are induced
| Half of them due to prolonged pregnancy.
615
Hvor mange børn fødes ved sectio
Around 22 % in DK
616
Regime ved feber under fødslen
Tegn til intrauterin infektion:
- Takykardi >160/min
- Ildelugtende/purulent flour
- Ømhed/irritation af uterus
Ifølge flowchart: feber under fødsel 38,1-38,9 => gentag temperaturmåling efter 30 min => Vurder tegn til intrauterin infektion (ovenstående) => fortsat feber 38,1-38,9 og INGEN tegn til intrauterin infektion og INGEN epiduralblokade => GBS-profylakse med antibiotika og paracetamol.
Anbefalinger ved feber under fødsel:
- Kontinuerlig CTG anbefales under fødsel. Skalp-pH eller caputelektrode på vanlig indikation.
- Sikre progression samt forløsning inden for timer ved VEDVARENDE feber
- Sectio skal ske på vanlig obstetrisk indikation.
Case:
Der er kun målt feber én gang => temperaturmåling gentages.
Der er fin progression
Der er normal CTG
Der er ikke beskrevet relevante tegn til intrauterin (eller ekstrauterin) infektion.
Antibiotikavalg: penicillin hver 4. time indtil fødslen. (+gentamicin hvis tegn til intrauterin infektion)
Fra PROM instruks.
Ve-drop (syntocinon): indikation ved temperatur 38,5 og derover OG tegn til intrauterin infektion (ovenstående)
617
Om hydronefrose (smerte i graviditeten)
```
Hydronephrosis is very common
• Physiological hydronephrosis
• Lateralised to the right side most often
• Many cases go un-noticed
• Symptoms in 0.2 – 0.5 %
• Treatment
• Conservative
• JJ-katheter or nephrostomy
• Early induction of labor?
```
618
Om nekrose i fibromyomer (smerte i graviditeten)
```
Not very common
Often in large fibromyomas
Steal phenomenon
• Like intermittent claudication
Severe abdominal pain
WBC count and CRP increase
Diagnostic riddle
```
619
Om smertebehandling i graviditeten
No special treatment.
Physiotherapy, hot water training, remedies for help
Coping strategies
Pain killers
- Paracetamol: OK
- NSAIDs:
• Detrimental to the fetus if used more than a few days.
• Not after week 32
- Opioids: Not good
• Referral to specialized obstetric unit.
Induction of labor
620
Bivirkninger til epidural
* Problems in placing correctly
* No or suboptimal effect
* Unilateral effect
* Hypotension
* Fever
* Urinary retention
* Arrested labour ?
* Puncture of dura; spinal headache
* Infections in the back
621
Kontraindikationer til epidural (forsigtighed)
```
Precautions
• Anticoagulant therapy (usually LMWH)
• Preeclampsia (severe)
• Thrombocytopenia
• Septic infections
• Local infections near point of placement
```
622
Om spinalanæstesi
```
Mostly for caesarean sections
Almost as rapidly established as GA
• In trained hands
Local anaesthaetic + opioid (+ sugar)
Duration of app. 4 hours
For operating purposes app. 1 hour….
```
risk of bleeding near CNS. Therefore: avoid epidural/spinal for 12 hrs. after prophylactic dose and 24 hrs after therapeutic dose LMWH.
623
Top tre sygdomme der udløser smerter i graviditeten
- DVT (ofte venstre lyske)
- hydronefrose (ofte højre side)
- bækkenløsning
624
Om coronavirus
Mother:
Systematic review including over 11,000 pregnant and recently pregnant women with
suspected or confirmed COVID-19:
• 49 percent had pneumonia
• 13 percent had severe disease
• 4 percent were admitted to an intensive care unit (ICU)
• 3 percent received invasive ventilation
• 0.8 percent received extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
• 0.6 percent died
Among 241 confirmed cases in NY
• 61 percent were asymptomatic at the time of admission
• 30 percent became symptomatic before discharge
• COVID-19 was mild, severe, or critical in 27, 26, and 5 percent of cases, respectively
• Severe disease appears to be more prevalent in late versus early pregnancy, especially with pre-existing co-morbidity
Pregnancy:
• 17 % deliver before week 37+0
• Only 6 % were spontaneous ….
• 65 % delivered by cesarean section
• Preterm delivery in 9 % of severe cases
• Preterm delivery in 75 % of critical cases
Fetus / child:
• apparently no increased risk for abortions nor malformations
• Congenital infections?
• Less than 3 % of infected mothers
• Uncommon with trans-placental passage (not many receptors for virus binding)
• Early transmission of virus (droplets) or intrapartum?
• Clinical relevance of infection?
• Overall, SARS-CoV-2 postitive newborns do well
• More than 95 % do not have clinicall significant symptoms
• Preterm birth and/or adverse uterine environment
625
Om GBS behandling
Vaginal delivery:
• Iv-antibiotics every 4-6 hours during delivery
• Observation of the newborn for up to 48 hours
• Observation +/- blood samples (CRP + leukocytes)
(Elective) Cesarean section:
• Single shot antibiotics to all (not against GBS, but to protect against wound infection)
• No need for further antibiotics. Why?
• Membranes are intact …..
626
Om polyhydramnios
A common condition
Associated with
• Infections
• diabetes
Testing includes
• Oral Glucose Tolerance Test
• TORCH
627
Om feber under vaginal fødsel
Very common (1 – 30 %)
Infectious aetiology?
• Chorioamnionitis (>18 timer?)
• Urinary tract infection?
Epidural?
```
What to do?
• Saline infusion
• Blood tests, blood culture
• Antibiotics
• Observation of newborn
```
628
om feber i graviditeten
What is GBS?
• Group B streptococci. Very common, but different frequency in different populations. Can cause severe disease in
newborns, even death. Is to be avoided!
How is the fetus or the newborn infected?
• In most cases: Through the birth canal. PPROM is one mechanism (ascending infection), vaginal delivery another.
Through the placenta for some infectious diseases.
Is it dangerous?
• Mother: Group A streptococci. Influenza.
• Child: depending om the infectious agent. Rubella, toxoplasmosis, Listeria, …..
Does it have consequences for the delivery ward routines?
• Yes. GBS is a significant issue. Screening and treatment with iv-ab.
What causes puerperal fever?
• GAS is the most serious one and the “classical one”. Many more: E.coli, GBS,
For how long will a child be “covered” by maternal antibodies?
• Usually 1 to 3 months.
What about corona?
What is the most common infectious condition during pregnancy?
• Common cold? Fungal vaginitis (candida)? Urinary tract infections are also quite common.
629
fysiologiske ændringer i graviditeten
Heart:
Cardiac output up 40 %
Increased pulse rate
At max. in gestational week 28-30.
```
Blood pressure:
Decline in BP
Despite more blood and larger cardiac output
Peripheral resistance
Lowest BP in second trimester
Higher in the third
```
Venous system:
Intraabdominal pressure up
Venous stasis
Oedema in lower extremities
Lungs:
Increased volume per minute
```
Gastrointestinal:
Motility changes
Sphincter tone in oesophagus changed
Heart burn
Constipation (iron suppl.?)
```
Kidneys:
Increased blood supply
Glomerular filtration rate (GFR) increase
Creatinine decrease dramatically!
630
vitaminer i graviditeten
- Multivitamin tablet, incl. iodine
- Folic acid in the first trimester
- Milk or calcium supplementation.
- Iron supplementation from week 12
631
Om nyresvigt i graviditeten
- May worsen during pregnancy
- Increased risk of growth retardation
- Increased risk of hypertensive complications
- Increased risk of preterm delivery
- Increased risk of persisting deterioration of the renal insufficiency
632
De tre hyppigste sygdomsproblemstillinger i graviditeten
- præeklampsi
- IUGR, FGR (IUGR = FGR = when the fetus does not reach its genetic potential for growth!)
- præterm fødsel
633
om præeklampsi
Preeclampsia: 1-2 % of all pregnancies.
Elevated BP (> 140/90 mmHg) and proteinuria
or severe IUGR or severe maternal symptoms or ….
Very rarely before week 22
Disturbances in blood thrombotic/haemostatic balance
Organ-affection (Liver, kidneys, brain)
Eclampsia (fits, convulsions)
Symptoms and findings:
- Elevated BP + proteinuria at a routine-exam
- Weight up, oedema
- Headache, visual disturbances, oppressing sensation
- Pain and discomfort located to the liver area.
- Less fetal movements
- Fetal growth restriction
634
Om thyroidea i graviditeten
Thyroid disease and pregnany:
Why is TSH at low levels in the first trimester? cross-reacts with hCG
Describe post partum hypothyroidism? 3-6 months after delivery, can start with hyperthyroidism, remits spontaneously, substituion therapy may be necessary
635
diagnostik af infertilitet
The female:
Hormonal profile cycle day 2-5 (FSH, LH, E2)
AMH, Prolactin, TSH, Vitamin D, Rubella
Chlamydia, PAP smear, HIV, Hepatitis B and C
Tubal patency (HSU) – if normal semen
The male:
Semen sample
HIV, Hepatitis B and C
If low count semen (< 1.000.000 mill/ml):
FSH, LH, Testosterone, Estradiol, ultrasound scan of testes and examination
Chromosome analysis and DNA analysis (CFTR and Y-deletion)
636
IVF vs ICSI
- If < 1.000 000 sperms in processed semen - ICSI will be used for insemination
- Previous IVF fertilisation failure
- In unexplained infertile couples a split insemination will be used for their first trial:
half of the oocytes IVF insemination – the other half ICSI
637
Om rupture of perineum (bristninger)
First-degree tear: Injury to perineal skin and/or vaginal mucosa
Second-degree tear: Injury to perineum involving perineal muscles but not involving the
anal sphincter
Third-degree tear: Injury to perineum involving the anal sphincter complex:
» Grade 3a tear: Less than 50% of external anal sphincter (EAS)
thickness torn
» Grade 3b tear: More than 50% of EAS thickness torn.
» Grade 3c tear: Both EAS and internal anal sphincter (IAS) torn
Fourth-degree tear: Injury to perineum involving the anal sphincter complex (EAS and
IAS) and anorectal mucosa
fuld ruptur af sphincter = end-to-end repair (ikke overlap!)
638
indikationer for igangsættelse
- Fetal (placental insufficiency) 1%
- Maternal (preeclampsia) 5%
- DM, immunization 2%
- Post term delivery (2015) 8%
- Molimina 5%
- PROM 9%
- Gemelli (Twins)
- Intrahepatic cholestasis of pregnancy
– Pruritus, liver enzymes, serum bile acids, risk of fetal death
– Ursodeoxycholic – Induction at 36-39 weeks
- Reduced fetal activity
- Sick mother
• Prerequisite: ripe cervix
– Bishop-score > 6
– 2-3 cm open (orificium)
• Amniotomy (HSP)
– purpose: contractions within a few hours
– Risk: umbilical cord prolapse
• Oxytocin-drip
– If no contractions after ½-2 hours
Pp med week 41+0 vs 42+0: Save one fetal death per 300 inductions
– (or perhaps 1/200)
639
Indikationer for fetal MR skanning
✤ CNS
| ✤ Tumors
640
om præeklampsi
• Incidence: 2%
– Fetus: Fetal growth restriction
– The pregnant: Cerebral ischemia, organ dysfunction
• Only treatment so far:
– Delivery
• Screening (all visits with midwife and GP):
– Hypertension 140/90
– Proteinuria (trace does not need control)
• Pathogenesis not well established:
1. Trophoblast invasion defect
2. Immune-activation
3. Endothelia cell dysfunction
• Hormonal unbalance
– Thromboxane, prostaglandin
• Generalized vessel constriction
– Ischemia organ dysfunction
• Leaky vessels
– Edema, hemo-concentrering
```
CAVE
• Over-hydration (obs pulmonary edema --> fluid restriction)
• Obs: diuresis
-- Furosemide
-- CVC to measure CVP
```
641
Om eklampsi
```
Eclampsia
• BP: Trandate, Methyldopa, Ca-blocker – <110 diastolic
• Seizure: MgSO4
• Dyshydration: Diuresis (furosemide)
• CAVE: over-hydration lung edema
• Thrombose-prophylaxis: LMWH
• Acidosis: SBE
```
```
• Etiology
– Cerebral edema
– Cerebral ischemia
• Premonitory symptoms (Danish: subjektive
sympotomer)
– Malaise
– Headache
– Confused
– Visual disruption (retina, cortical)
```
```
• Management
– Remain calm (few minutes)
– Ensure: not fall out the bed
– MgSO4
iv • Drug of choice
• Respiration depression, reflexes.
– Diazepam (Stesolid®, Valium®):
• Only if you do not have MgSO4
.
```
642
Hvornår skal den gravide indlægges obs præeklampsi, eklampsi
• Hospitalization:
– Abnormal biophysical profile
– Premonitory symptoms (also at night)
– >110 diastolic
```
• Prognosis
– Late onset (>37+0):
• Peaceful
• Fetuses often > 1.0 MOM
• But 50% of eclamptic seizures
```
– Early onset (<32+0) :
• More often dramatic
• Often severe FGR (Fetal growth restriction)
```
Indication for delivery
• > 38+0: BP > 140/90 --> consider Labor
induction.
• Fetus at risk: consider Cesarean section
• Eclampsia --> stabilize the mother -->
Cesarean section
```
Risk of preeclampsia in next pregnancy.
Severe 50%
Moderate 7%
Normotensive 1%
643
Om HELLP
HELLP
• Hemolysis (Haptoglobulin)
• Elevated Liver enzymes (ALAT)
• Low Platelets (Trombocytter)
644
Komplikationer til erythrocyt immunisering (rhesus immunisering)
Erytrocyt immunization
• Hydrops fetalis
– Still a condition in Denmark
– Fetal death
```
• Kernicterus
– Still a condition in Denmark
– Cerebral palsy
– Deafness
– Inferiorities
```
Titers < 64 do not cause erythroblastosis
645
Om thrombocyt alloimmunisering
• Risk:
– Fetal thrombocytopenia (<50x109 /l)
– Intracerebral hemorrhage
• During labor
• During pregnancy (10%)
– hydrocephaly
* Risk in next pregnancy: 75-90%
* Normal maternal thrombocyte-level
Symptomer: petekkier
• management (next pregnancy):
– Dad´s genotype
– evt CVS --> fetal HPA-type (human platelet antigen)
• Immunoglobulin treatment
– Pretty effective
– 200,000 kr
• Delivery by CS at week 36+0
646
Definer GBS syndrom
1. Prior neonatal GBS- infection
2. PPROM
3. GBS-uria in actual pregnancy
```
Management:
• Birth (reduce by half neonatal sepsis):
• G-penicillin every 4 hour.
• Maternal treatment discontinued
immediately after delivery
```
647
Om protraheret fødsel, lang fødsel, prolonged labor
ÅRSAGER
• Power
Dystocia
• Passenger
Mechanical disproportion
Fetus magnus
Abnormal presentation
• Passage
Contracted pelvis
1. Stage – active labor
• Dilation less than 2 cm / 4 hours (from 4-6 cm)
2. Stage – (descent)
• Caput has not reached the pelvic floor in 3 hours
2. Stage – (pushing)
• The baby is not delivered in 2 hours
BEHANDLING
Power problem
• Labor augmentation Oxytocin
Passenger problem
• Operative delivery – vaginal or CS
Passage problem
• Operative delivery – CS (vaginal)
```
vaginal delivery possible?
• Orificium fully dilated
• Head beneath the interspinal level
• Accept from the mother
-----> sugekop
```
648
SGA vs IUGR vs FGR
* Two ways of being ”little”:
* SGA (small for gestational age)
* IUGR (intrauterine growth restriction)
* = FGR = Fetal growth restriction
* - 22 % or less compared to average at that gestational age
649
Indikationer for invasiv diagnostik med CMA (mikroarray) (uanset resultatet af risikoberegning)
- nakkefold >3,5 mm
- abnorm PAPP-A eller HCG
- maternel alder >45
650
Hvordan forholder man sig til afkortet cervix
Princip: en gang kort cervix, kort cervix resten af
graviditet, også selv om senere UL viser større
længde.
* Cervix < 25 mm: Aflastning, sædvanlig hjemme.
* Cervix < 20 mm: Streng aflastning.
* Cervix < 15 mm: Streng aflastning. Overvej cerclage,
* Cervix < 5 mm: Streng aflastning. Overvej akut cerclage
651
Om cervix cerclage
Ekstern cerclage
- Profylaktisk (efter 12 uge scanning)
- UL indikeret
- Akut (indtil uge 24 ca.)
Intern cerclage
- Laparoskopisk (oftest prægravid)
- Laparotomi (tidlig graviditet)
652
Hvad indebærer streng aflastning
* t.l. med toilet og bad samt Klexane 40 mg x 1 og laxantia.
* Evt. Celeston fra uge 24+0.
• Indomethacin 25 mg x 2 frem til uge 28+0 overvejes.
UL kontrol mhp anhydramnios og h ventrikels størrelse skulle ikke væreindiceret ved denne gestationsalder.
* Fra uge 30 kan regimet lettes.
* Fra uge 34 seponeres regimet.
* Indlæggelse sædvanligvis kun en uge (1‐2 uger efter akut cerclage) mhp oplæring
