Post-partum et allaitement

Question 1

A quoi correspond l’involution utérine?

Answer 1

L’utérus reste gros et globuleux pendant 15 jours après l’accouchement. Il retrouve sa taille normale sous environ 2 à 3 mois. Ainsi, les premiers jours sont marquées par “les tranchées” qui sont des contractions utérines permettant à l’utérus d’éliminer les résidus et de reprendre une taille normale. Ces contractions peuvent être douloureuses notamment chez la multipare.

On constate alors des saignements “lochies” de moyenne abondance, qui sont normaux les premiers jours. L’orifice interne du col se ferme vers le 10e jour PP et l’orifice externe entre le 20e jour et la 6e semaine PP.

Question 2

En quoi consistent les soins du périnée post partum ?

Answer 2

près l’accouchement, il est important de réaliser des toilettes fréquentes du périnée et d’éviter la macération.
De plus, la rééducation périnéale est fortement conseillée après 6 semaines, et est réalisée par une sage femme libérale ou un kiné.

Question 3

Quand arrive le retour de couches ?

Answer 3

En l’absence d’allaitement et de contraception OP, le retour de couches survient entre 6 et 12 semaines PP.
De même si l’allaitement n’est pas bien conduit (moins de 1 tétée toutes les 2h nuit comprise) le retour de couches survient 6 semaines après la fin de l’allaitement.

Question 4

Comment prévenir les infections et des accidents thromboemboliques ?

Answer 4

Pour prévenir les complications PP, on met en place :
une surveillance des écoulements vaginaux
une détection des signes d’infection urinaire
une correction des anémies si nécessaire (transfusion ou perfusion de fer)
un lever précoce accompagné
une prophylaxie par anticoagulants selon le risque (mais non systématique)

Question 5

Quand peut se faire la reprise de rapports sexuels ?

Answer 5

La reprise des rapports sexuels peut se faire à environ 5 semaines après l’accouchement. C’est une période très à risque de grossesse “non désirée”, il faut donc en parler et proposer une contraception dès la maternité. La reprise de contraception est conseillée dès le 21ème jour du post-partum et doit prendre en compte le souhait d’allaitement de la patiente dans le choix de la contraception.

Question 6

Quel est l’objectif du programme PRADO ?

Answer 6

existe un programme appelé PRADO, qui permet de favoriser les retours à domicile rapide. Il conciste en une visite à domicile d’une sage femme entre le 1er et le 12ème jour suivant la sortie de la maternité, et le but est de faire le point sur la prise de poids du nouveau-né, sa prise alimentaire, ses soins et les problématiques éventuels chez la mère (allaitement, cicatrisation, douleurs, baby-blues…)

Question 7

Quand a lieu la consultation post-partum et quel est son objectif ?

Answer 7

Elle a lieu 6 à 8 semaines après accouchement et a pour objectif de :
vérifier la cicatrisation
vérifier la bonne involution utérine
vérifier la fermeture de l’orifice externe du col
de discuter de la contraception sur le court et long terme
de dépister des problématiques de l’allaitement

Question 8

donner le but de l’entretien post natal ?

Answer 8

L’entretien a lieu entre 4 à 8 semaines après l’accouchement, avec une sage-femme, un médecin traitant ou un gynécologue. Il a pour but le dépistage de la dépression du post partum et ses facteurs de risque, et l’évaluation des besoins spécifiques des parents par rapport à l’enfant.

Question 9

Causes de l’hémorragie du post-partum

Answer 9

une atonie utérine

Le début est souvent très précoce, et l’atonie montre une absence de globe utérin.
Les facteurs favorisant de cette anomalie sont la multiparité, l’accouchement dystocique, la surdistension utérine (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios), la rupture prématurée des membranes (RPM) et l’âge maternel élevé.
Le traitement consiste alors en un massage utérin et des médicaments utérotoniques

une endométrite hémorragique

Contrairement à l’atonie, elle survient plus à distance du post partum.

une rétention placentaire

C’est l’absence d’expulsion de fragments placentaires ou de membranes. Elle peut favoriser l’atonie utérine ou l’endométrite.
Le traitement consiste en une révision utérine

un retour de couche hémorragique

Ce type d’hémorragie survient plusieurs semaines après l’accouchement et est dû à une anomalie de la réceptivité aux oestrogènes. Le traitement consiste donc à administrer des oestrogènes.

Question 10

causes de fièvres post partum

Answer 10

La présence de fièvre en post-partum peut avoir diverses causes :
la montée de lait :
la plus fréquente
c’est un diagnostic d’élimination (éliminer les causes graves d’abord)
l’endométrite :
environ 3 à 5 jours après l’accouchement
l’utérus est mal involué
lochies malodorantes et abondantes
attention à la rétention placentaire!
on traite avec des antibiotiques

la pyélonéphrite aiguë
la thrombophlébite des membres inférieurs
les complications de l’allaitement

Question 11

Quel est le risque thrombo-embolique PP ?

Answer 11

Durant les 8 semaines suivant l’accouchement, la mère est dans une période à haut risque de thrombose et d’embolie. Les facteurs de risque sont
âge supérieur à 35 ans
obésité
multiparité
césarienne
varices
antécédents thrombo-emboliques
hémorragie de la délivrance

La prévention de ce type de complications est très importante. C’est pourquoi sont mis en en place des pratiques comme le lever précoce, le porte de bas de contention, et parfois un traitement préventif avec HBPM.

Le principal risque d’une thrombose veineuse profonde est l’embolie pulmonaire.

Thrombose veineuse partielle

• Cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle
• Echo doppler systématique
• Anti inflammatoire locaux et contention veineuse

Thrombose veineuse profonde

• Risque d’embolie pulmonaire pouvant engager le pronostic vital
• Fébricule possible, douleur unilatérale membre inférieur, sensation de jambe lourde, oedème
  unilatéral, douleur à la palpation du mollet
• Écho doppler au moindre doute
• Traitement : anticoagulant + contention veineuse

Thrombose veineuse pelvienne

• Diagnostic difficile
• Souvent associée à une endométrite
• Y penser devant une endométrite ne cédant pas aux antibiotiques
• Signes cliniques non spécifique : douleur pelvienne, SFU, signes digestifs, douleur au toucher
  vaginal
• Si doute ou endomètrite d’évolution défavorable, réaliser un TDM
• Urgence diagnostic et thérapeutique car risque d’extension, d’EP massive ou de choc toxi infectieux
  avec défaillance multi viscérale
• Traitement : ATB + anticoagulants

Question 12

Quand est-ce que l’allaitement se met en place ?

Answer 12

La première mise au sein se fait en général dans les minutes qui suivent l’accouchement : tété de bienvenue (donc savoir avant la naissance si on veut allaiter). Dans les 2 à 3 premiers jours post-partum, on observe une production de colostrum (liquide transparent = complexe de nutriments + anticorps).

Après l’accouchement, il y a une chute brutale de la progestérone et une augmentation de la prolactine, ce qui entraîne le déclenchement de la sécrétion lactée. En revanche, comme évoqué ci-dessus, la mère produit du colostrum dans les 1er jours, et les montées de lait commencent dans les 2 à 3 jours suivant l’accouchement.

La modification de la composition du lait se fait en fonction de l’âge et des besoins nutritionnels du nourrisson. L’entretien de la lactation se fait par des tétées très régulières, qui provoquent une élévation de prolactine et d’ocytocine (sinon ces hormones ne peuvent pas entretenir la lactation).

Recommandations :

L’allaitement maternel exclusif est préconisé par l’OMS pendant les 6 premiers mois de vie (notamment chez les pays en développement, pour éviter la dénutrition et surtout pour pallier à l’absence d’eau). A la maternité, 56% des femmes proposent un allaitement exclusif et 12% un allaitement mixte. Mais finalement, à 2 mois de vie, 34% des femmes pratiquent l’allaitement exclusif et 20% l’allaitement mixte (car très compliqué pour les femmes notamment après la reprise du travail)

Question 13

Bénéfices de l’allaitement ?

Answer 13

Comparativement au lait maternisé, le lait maternel a plusieurs avantages :
la composition qui s’adapte mieux aux besoins du nourrisson (presque chaque jours) :
à la naissance production de colostrum (riche en IgA, glycoprotéines, oligosaccharides, cellules immunitaires et pauvres en graisse)
transition progressive vers un lait de transition (vers J15) plus riche en graisse
composition nutritive idéale pour le nourrisson
apport immunologique non retrouvé dans le lait maternisé
favorise le lien entre la mère et l’enfant

En revanche, le lait maternel est moins riche en vitamine D, d’où l’intérêt d’une supplémentation systématique.

Question 14

contre-indication à l’allaitement ?

Answer 14

Les contre-indications absolues à l’allaitement sont rares, même si l’on retrouve un peu plus de causes transitoires. On retrouve :
les galactosémies congénitales (bébé qui ne peut pas digéré le lait)
la séropositivité VIH
la tuberculose évolutive
la prise de médicament non compatibles

Question 15

quels conseils en rapport à l’allaitement ?

Answer 15

Les conseils donnés aux mères sont :
la mise au sein le plus rapidement possible, dès la salle de naissance
des horaires libres (pas de contraintes), mais des tétées fréquentes 2 à 3 heures
une installation confortable pour la tété
donner les deux seins à chaque tétée
une hygiène de vie pour favoriser la production de lait : prise hydrique, alimentation variée, pas de tabac, alcool, pas de toxiques, et protéger les mamelons

Question 16

A quoi correspond la congestion mammaire et l’engorgement ?

Answer 16

La congestion mammaire correspond à la montée de lait. Elle est due à une augmentation du débit sanguin mammaire et à une augmentation importante du volume de lait produit, et c’est une phase physiologique même si elle est douloureuse, et qui se normalise rapidement (quelques heures) si les tétées sont fréquentes et efficaces.

L’engorgement est lui pathologique et entraîne la stase du lait entraînant une augmentation de la pression intra-alvéolaire avec un œdème et une inflammation empêchant l’écoulement du lait. Il est souvent lié à une mauvaise technique d’allaitement ou des tétées pas assez fréquentes, sans arrêt progressif. Il peut donc provenir d’un canal lactifère bouché, et entraîne un sein gonflé, douloureux, tendu, brillant avec oedème voir rougeur diffuse. En revanche, il n’y a pas de fièvre associée.

La prévention repose sur des tétées fréquentes sans limitation de nombre ou de durée, et on traite avec une extraction du lait par tétées ou massage voire tire-lait. En ce qui concerne la douleur, on peut prescrire des AINS ou antalgiques pour la limiter.

Question 17

A quoi correspond la crevasse ?

Answer 17

La crevasse est une rupture de la barrière cutanée du mamelon, ce qui provoque un mamelon douloureux puis devient rouge, irrité avant que les érosions et fissures apparaissent. Il peut y avoir un possible saignement (ne pas s’inquiéter).

La crevasse est un problème car elle entraîne des douleurs intenses, constitue une porte d’entrée infectieuse (possible mastite) et surtout entraîne la baisse de la lactation par diminution des tétées et peut entraîner des engorgements.

La cause peut être :
la friction anormale entre le mamelon et la bouche du bébé
la mauvaise prise du sein par l’enfant à cause d’un frein de langue trop court ou de troubles de succion

Le traitement consiste à corriger la technique de succion et à appliquer des topiques cutanés. En cas d’infection, on prescrit des antibiotiques par voie orale.

Question 18

A quoi correspond la mastite ?

Answer 18

La mastite est une inflammation du sein qui peut être accompagnée d’infection. Elle apparaît environ vers J15, avec beaucoup de symptômes :
une fièvre supérieure 38,5°C
frissons, douleur dans le sein, zone du sein rouge et inflammatoire, ganglion associé
survient lors de la stase de lait

Le traitement dépend de l’origine, à base de tétées fréquentes et efficaces, de froid sur les zones
inflammatoires. En cas de mauvaise évolution ou crevasses infectées ajoutées, on donne des antibiotiques par voie orale.

Attention à surveiller quand même un abcès du sein voire une tumeur si le traitement ne fonctionne pas.

Question 19

A quoi correspond l’abcès du sein ?

Answer 19

L’abcès du sein est une collection de pus bien limitée, avec des signes d’inflammation locaux non systématique. C’est une complication de la mastite, qui peut survenir pendant la lactation et au moment du sevrage.

Les symptômes de l’abcès sont l’aspect rouge, chaud, douloureux, avec un œdème ou une masse fluctuante palpable avec peau rouge violacé en regard. La fièvre n’est pas un critère car elle peut être absente. Dans les cas avancés, on peut voir une possible nécrose cutanée associée.

En cas de doute, on fait une échographie mammaire et une biologie sanguine, puis on traite avec une mise à plat de l’abcès par technique chirurgicale et des antibiotiques en complément.