Pathologies en gynécologie Flashcards
Donner les ddx urgents de la douleur pelvienne aiguë.
Il en existe 4 urgentes à éliminer :
La grossesse, et en particulier la grossesse extra-utérine
La torsion d’annexe (torsion d’un ovaire sur lui-même et qui se nécrose)
L’infection génitale haute
L’appendicite
Important : toute douleur pelvienne chez la femme en âge de procréer doit obligatoirement faire éliminer une grossesse !
Que rechercher dans l’interrogatoire dans une démarche diagnostique d’une douleur pelvienne aiguë ?
est important de faire un interrogatoire complet, en recherchant :
des antécédents et facteurs de risque
les caractéristiques de la douleur :
Topographie : unilatérale, bilatérale, irradiation lombaire
Caractère aigu, chronique de la douleur
Mode d’apparition (brutale, progressivement croissant / insidieuse)
Durée d’évolution : douleur continue, brève,…
Intensité de la douleur
des signes associés :
fièvres
métrorragies
nausées et vomissements
Qu’implique l’examen clinique gynécologique d’une douleur pelvienne aiguë ?
Évaluation hémodynamique + palpation abdominale + examen gynécologique
Quels examens complémentaires pour une douleur pelvienne aiguë ?
un bilan sanguin
BHCG obligatoire
NFS
CRP : marqueur d’inflammation ou d’infection
des prélèvements bactériologiques
une BU ou un ECBU
une échographie
Donner des étiologies de douleurs pelviennes aiguës.
Les douleurs pelviennes aiguës peuvent venir de :
D’une pathologie de la grossesse
D’une pathologie infectieuse génitale haute :
- salpingites
- abcès
- endométrite
- péritonite
D’une pathologie annexielle
- torsion d’annexe
- complications de kystes ovariens (rupture ou hémorragie)
D’une pathologie utérine
- fibrome ++
D’une pathologie ou cause hors gynéco
- urologique (pyélonéphrite, colique néphrétique)
- digestive (appendicite)
- vasculaire (anévrisme de l’artère iliaque)
Donner des types de troubles du cycle menstruel.
les saignements anormaux
l’aménorrhée
les douleurs menstruelles
le syndrome de congestion pelvienne
a quoi correspondent les ménorragies ?
saignements durant les menstruations qui sont trop importants soit par leur abondance ou leur durée
A quoi correspondent les métrorragies ?
saignements en dehors des menstruations
A quoi correspondent les étiologies organiques des saignements anormaux ?
pathologie organique utérine, ovarienne, tubaire
A quoi correspondent les étiologies fonctionnelles des saignements anormaux ?
dérèglement hormonal
Quelles sont les causes de saignements péri-pubertaires ?
On retrouve surtout des causes fonctionnelles :
des troubles de l’hémostase (déficits en facteurs de coagulation, thrombopénie, maladie de l’hémostase) → demander si saignement ailleurs, ou hématome récurrent…
une insuffisance lutéale → faiblesse hormonale du corps jaune de la 2e partie du cycle, fréquente au début de la puberté
Mais on distingue également une cause organique, très rare (dx d’exclusion) :
l’hyperoestrogénie tumorale → tumeur ovarienne qui sécrète des oestrogènes
Quelle causes pour des saignements en période d’activité génitale ?
Les causes majoritaires sont ici aussi fonctionnelles :
- lors de l’ovulation
- lors du syndrome prémenstruel
- la cause iatrogène (progestatifs, oestro-progestatif) → notamment implants avant 6 mois
- les maladies générales à retentissement hormonale (pathologie thyroïdienne…)
Et on retrouve également des causes organiques :
- des pathologies de l’endomètre :
–> polypes → excroissance de muqueuse
–> hyperplasie → développement trop important
–> cancer
–> endométrites → infections génitales
Des pathologies du myomètre (muscle de l’utérus) :
- fibrome
- adénomyose → nodule d’endométriose qui se loge dans le myomètre
- tumeurs
Des pathologies des annexes (trompes + ovaires) :
- salpingites
- tumeurs
Des pathologies du col de l’utérus :
- cancer du col ⚠️ à considérer tout de suite en cas de saignements notamment après les rapports ⚠️
Quelles causes pour des saignements post ménopausiques ?
Les causes les plus fréquentes sont organiques :
- les fibromes
- les tumeurs
Il existe également une cause fonctionnelle, notamment au début de la période de ménopause :
- l’atrophie de l’endomètre
Il faut retenir que tous saignements post-ménopausiques nécessitent une consultation médicale rapide afin de s’assurer que ce n’est pas une tumeur… !!
Que demander à l’interrogatoire lors de saignements anormaux ?
Antécédents gynécologiques
- réglée ou non ?
- ménopausée ou non ?
- grossesse ?
- infections ?
- contraceptions ?
Antécédents généraux
Date des dernières règles
Caractéristiques du saignement
- moment du cycle
- facteurs déclenchants (rapports ?)
- abondance
Autres saignements
- gingivorragies
- épistaxis
- hématomes
Contraception
Prise d’anticoagulants
Signes d’anémie (retentissement du saignements)
Quels examens complémentaires en présence de saignements anormaux ?
On peut réaliser plusieurs examens pour chercher la cause de la ménométrorragies :
les bilans sanguins (NFS, plaquettes, BHCG, bilan d’hémostase, bilan thyroïdien)
les frottis cervico-vaginaux
l’échographie pelvienne par voie endovaginale
A quoi correspond une aménorrhée ?
absence d’écoulement menstruel (de règles) chez une femme en âge d’avoir ses menstruations - on distingue 2 types d’aménorrhées :
- primaire - absence d’apparition des premières règles
- secondaire - arrêt des règles sur plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée
on parle d’aménorrhée à partir de 3 mois sans règles
Étiologies d’aménorrhée primaire ?
PERIPHÉRIQUE:
sd de Turner
- caryotype 45X
- dysmorphisme et petite taille
- malformations cardiaques et rénales
Dysgénésie gonadique
- congénitale
- acquise
CENTRALE
- lésions hypothalamus-hypophysaire (tumorale ou infectieuse)
- l’entrainement sportif intense
- les causes endocriniennes (hypothyroïdie)
si on observe des caractères sexuels secondaires normaux :
- imperforation hyménée
- malformation vaginale (cloison, aplasie)
- syndrome de Mayer-rokitansky
- syndrome du testicule féminisant (caryotype XY + gonade = testicule + vagin borgne + absence d’utérus)
Quelle est la cause principale d’aménorrhée secondaire ?
GROSSESSE
quelles autres causes d’aménorrhée secondaire ?
CAUSE PÉRIPHÉRIQUE : dosage FSH et LH augmenté
- sténose du col utérin
- synéchie utérine (adhérence cicatricielle)
- insuffisance ovarienne prématurée ou une ménopause précoce
CAUSE CENTRALE - origine hypothalamus-hypophysaire
–> FSH et LH normales ou basses –> dosage de la prolactine ou esplorations d’autres axes hypothalamus hypophysaires avec les taux de TSH et ACTH
- adénome hypophysaire (prolactine élevée)
en cas de prolactine basse : - pathologie hypothalamique
- pathologie hypophysaire tumorale ou non (Sd de Sheehan/hypohysite auto-immune/séquelles d’irradiation
OU CAUSÉE PAR L’ENVIRONNEMENT
- athlète de haut niveau
- psychogène
- anorexie mentale
A quoi correspondent les dysménorrhées ?
Douleurs à type de crampes hypogastriques débutant généralement 24h avant les règles et durant 2-3j et qui peuvent être sourdes et continues —> +++ au niveau du pelvis mais aussi dos et jambes + céphalées et troubles digestifs
Donner les facteurs de risque des dysménorrhées.
Les facteurs de risques de ces douleurs sont :
des règles longues et abondantes
des 1ères menstruations tôt
des antécédents familiaux
la consommation de tabac
On distingue 2 types de dysménorrhées, lesquelles ?
primaire : sans cause organique
- plus de 50% des cas
- entre 5 à 15% des cas entraine un absentéisme au travail
- seraient causées par un taux très important de prostaglandines responsables des contractions utérines et d’une hypersensibilité des terminaisons nerveuses de l’utérus
secondaire : provoquées par une pathologie organique (endométriose, adénomyose, fibrome, pathologie inflammatoire utérine, infections, sténose du col, polype cervical …)
Quand est-il recommander de consulter (en cas de dysménorrhées) ?
douleurs inhabituelles
douleurs de survenue brutale, aigue et importante
de fièvre
pertes vaginales
douleurs à la mobilisation
douleurs invalidantes au quotidien
Quel traitement pour les dysménorrhées ?
Le traitement antalgique (contre la douleur) classique est le paracétamol. On peut aussi prendre des antispasmodiques comme le spasfon ou des AINS comme l’ibuprofène. Dans les formes sévères, on peut également prendre des antiprostaglandines.
a quoi correspond le syndrome de congestion pelvienne ?
Ce syndrome est une cause de douleurs chroniques situées dans le pelvis. On l’évoque quand les douleurs durent depuis plus de 6 mois. Il est lié à l’accumulation de sang dans les veines du pelvis qui se dilatent et deviennent des varices.
Toutes les femmes ayant des varices pelviennes ne sont pas forcément symptomatiques.
De plus, on observe une tendance à l’aggravation après chaque grossesse.
Sur quoi repose le diagnostic du syndrome de congestion pelvienne ?
Le diagnostic clinique de ce syndrome est difficile et peu évoqué, puisque sa clinique n’implique pas de signes pathognomoniques. La douleur est d’intensité croissante au cours de la journée en position verticale et diminue en position horizontale, et elle peut être associée à des lombalgies.
Le diagnostic est donc réalisé par imagerie (échographie, phlébographie, TDM voir IRM pelvienne).
Quelles infections regroupent les infections génitales hautes ?
endométrite :infection de l’endomètre pouvant perte due à une IST, corps étranger, geste invasif, post accouchement sur rétention de membranes placentaires …
salpingites : infections des trompes secondaires à l’ascencion par le col de l’utérus d’un germe pathologique
Donner les signes fonctionnels des infections génitales hautes.
Les infections peuvent entraîner :
des douleurs pelviennes récentes
une dyspareunie (douleur pendant ou après rapports)
des leucorrhées (pertes blanches) anormales → couleur / odeur patho
plus ou moins des métrorragies
un syndrome infectieux (fièvre)
Mais attention, il y a aussi beaucoup de cas où le diagnostic est complexe car peu de symptomatologie.
Donner les signes cliniques des infections génitales hautes.
A l’examen clinique, on retrouve :
- douleur ou sensibilité à la palpation hypogastrique plus ou moins latéralisée aux dosses iliaques
- leucorrhées anormales
- mobilisation utérine douloureuse au toucher vaginal
- douleurs culs de sac vaginaux,
- plus ou moins de fièvre
Donner les complications à court et long terme des infections génitales hautes.
Abcès pelviens :
L’infection peut évoluer en abcès ovariens, tubaires ou du cul de sac de Douglas, causant ainsi des douleurs très importantes, une masse pelvienne au toucher vaginal et à l’échographie. Elle peut aussi entraîner de la fièvre, une AEG et un syndrome inflammatoire biologique important.
Pelvipéritonite :
C’est lorsque l’infection s’étend au péritoine. Cette complication entraîne des signes généraux importants (fièvre, frissons, AEG), et on peut constater une défense voire une contracture à la palpation abdominale.
Infertilité :
L’inflammation utérine et tubaire entraînée par l’infection peut être responsable de synéchies qui créent un accolement des parois utérines et des obstructions tubaires qui deviennent impropres à la nidation et à la circulation des gamètes.
Donner les principes de traitement - infections génitales hautes
Si la patiente porte un DIU (stérilet), on le retire et le met en culture pour vérifier s’il est responsable. Sinon, on traite les symptômes avec des antalgiques et on traite l’infection par antibiothérapie.
Si on suspecte une IST, on protège les rapports et on pense à traiter le partenaire.
Une infection compliquée nécessite une hospitalisation pour :
une antibiothérapie par voie intraveineuse
un drainage chirurgical en cas d’abcès
Donner deux pathologies infectieuses entrainant une IST
chlamydia trachomatis et Gonocoque
Prévention du cancer du col de l’utérus ?
En prévention primaire, la vaccination anti HPV existe et concerne les jeunes filles ET les jeunes hommes (pour les 9 types d’HPV)
En prévention secondaire : le dépistage se fait avec des frottis cervico-utérin à partir de 25 ans (2 à 1 an d’intervalle puis tous les 3 ans)
Sx du cancer du col de l’utérus ?
Ce cancer est peu symptomatique en dehors des stades avancés. Il peut alors entraîner des métrorragies provoquées lors des rapports sexuels, des métrorragies spontanées, des douleurs de compression des organes de voisinage : névralgie, OMI, douleurs lombaires, symptômes vésicaux…
Sur quels éléments repose le dx du cancer du col de l’utérus ?
Le diagnostic de ce cancer peut se faire :
par prélèvements anatomopathologiques indispensables : colposcopie
par imagerie locale avec une IRM pelvienne
par imagerie d’extension avec une TDM TAP
Traitement du cancer du col de l’utérus ?
Comme évoqué précédemment, le traitement est particulièrement lourd et dépend du stade de l’évolution du cancer :
chirurgie
radio-chimiothérapie combinée
radiothérapie seule ou curiethérapie (machine à rayonnements à l’intérieur du corps)
chimiothérapie seule
Pourvoyeur de morbidités à court et long terme :
altération de l’état général
fatigue
infections
douleur
infertilité
troubles de la sexualité
Donner la symptomatologie du cancer du corps de l’utérus
On retrouve :
des métrorragies chez la femme ménopausée = cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
des ménorragies
des écoulements séreux et/ou purulents
des signes liés à des localisations métastatique
Comment faire le diagnostic d’un cancer du corps de l’utérus ?
Le diagnostic se fait avec
une biopsie avec une hystéroscopie, un curetage, une pipelle de Cormier
une imagerie avec une IRM pelvienne ou une TDM TAP
Traitement cancer du corps de l’utérus ?
chirurgie
radiothérapie ou curiethérapie
chimiothérapie
hormonothérapie
Donner la symptomatologie du cancer de l’ovaire
Le cancer de l’ovaire entraîne :
des douleurs pelviennes
une pesanteur pelvienne
une augmentation du périmètre abdominal → ascite
une complications de la carcinose péritonéale
des symptômes des localisations secondaires
Sur quoi repose le diagnostic du cancer de l’ovaire ?
Le diagnostic se fait avec :
une coelioscopie diagnostic → biopsie + évaluation carcinose péritonéale
une IRM pelvienne
une TDM TAP
des marqueurs tumoraux
Donner les deux types de kystes ovariens.
kyste fonctionnel - en période d’activité génitale et correspondent à des kystes folliculaires ou kystes luténéiques (résidus du CJ) qui vont régresser spontanément le plus souvent
kyste organique - bénins ++ mais borderline dans 20% des cas
Sx d’un kyste ovarien ?
SOUVENT ASX mais peut engendrer:
- douleurs pelviennes unilatérales
- métrorragies
- une compression urinaire ou digestive pouvant causer pollakiurie, constipation etc
Donner les complications d’un kyste ovarien
torsion:
une douleur pelvienne brutale intense, allant en s’amplifiant
des signes digestifs associés : nausées, vomissements…
une défense abdominale
un examen gynécologique très douloureux
la possible vision d’une masse à l’échographie pelvienne et de troubles de la vascularisation au doppler
hémorragie intra-kystique:
lle peut entraîner :
des douleurs pelviennes de début rapide et progressivement croissante
une défense dans la fosse iliaque unilatérale
une hémorragie intra-kystique visible à l’échographie avec de possible épanchement péritonéal associé → peut lui même se compliquer en rupture de kyste avec hémorragie intra-péritonéale
→ si hémorragie uniquement intra-kystique = surveillance
→ si suspicion de rupture hémorragique = chirurgie pour hémostase
infection du kyste :
une hyperthermie
une contracture pelvienne
un syndrome inflammatoire biologique
une compressions d’organes de voisinage
Donner les sx de SOPK.
En cas de SOPK, on retrouve :
une hyperandrogénie :
hyperpilosité
acné
chute des cheveux
des troubles de l’ovulation :
ovulation rare ou absence d’ovulation → cycle long ou aménorrhée
un syndrome métabolique :
risque de diabète
HTA
maladies cardio-vasculaires
obésité
Que faire pour diagnostiquer un SOPK?
dosage de la testostérone et hormones androgéniques + échographie pelvienne à la recherche de petits kystes
complications de SOPK
Le SOPK peut être à l’origine :
d’une infertilité
de complications du syndrome métabolique : diabète, risque cardiovasculaire majoré…
d’un cancer de l’endomètre
Prise en charge SOPK ?
La prise en charge du syndrome joue seulement sur la symptomatologie :
parcours de PMA pour l’infertilité
suivi diététique pour contrôle poids
contrôle et traitement diabète
pilule oestro-progestative pour limiter les signes d’hyperandrogénie
A quoi correspond l’endométriose ?
L’endométriose est une maladie gynécologique chronique et inflammatoire, qui touche 10% des femmes. Elle est responsable de douleurs, d’altération de la vie quotidienne, d’absentéisme… C’est également une cause importante d’infertilité.
Elle correspond à la dissémination de tissu endométrial (glandes et stroma) en dehors de l’utérus. Ainsi, au cours des menstruations, des cellules endométriales pourraient migrer dans la cavité péritonéale par les trompes et passer dans la circulation sanguine par les vaisseaux puis s’ancrer sur d’autres organes.
Localisations les plus fréquentes :
les ovaires (endométriomes)
le myomètre (adénomyose)
les ligaments utérins
les culs de sac de Douglas et l’espace vésico-vaginal
Localisations plus rares :
l’intestin grêle et le côlon
l’uretère et la vessie
le vagin et le col de l’utérus
la plèvre et le péricarde
Le tissu ectopique peut former des plaques ou des nodules plus en profondeur. Le tissu ectopique répond aux hormones, comme le tissu normalement implanté et va donc provoquer des saignements au moment des règles, ce qui entraîne une inflammation et des douleurs.
Des lésions d’endométriose évoluées peuvent évoluer de façon cicatricielle et provoquer des lésions cicatricielles sur les tissus.
Donner les sx de l’endométriose.
L’endométriose entraîne :
des dysménorrhées
des ménorragies
des dyspareunies
des troubles de la fertilité
Selon la localisation, on a :
au niveau des ovaires (endométriomes) : rupture endométriomes hémorragiques
au niveau de la vessie : douleurs mictionnelles, hématurie
au niveau du tube digestif : troubles du transit, méléna, rectorragies, douleur à la défécation
au niveau de la plèvre : hémothorax, pneumothorax
Comment faire le dx d’endométriose ?
Le diagnostic est difficile et se fait à l’imagerie, avec des IRM et si il y a besoin de séquences spécifiques chez un radiologue spécialisé. Le diagnostic peut se faire aussi par chirurgie avec une biopsie par coelioscopie.
Quel traitement pour l’endométriose ?
médicamenteux avec pour objectif la suppression du cycle menstruel :
contraceptifs en continu
agoniste ou antagoniste GnRh
chirurgical avec une exérèse des lésions
une prise en charge des douleurs
une prise en charge de l’infertilité
a quoi correspond un fibrome utérin ?
Les fibromes sont des tumeurs bénignes de l’utérus, qui sont très fréquentes et concernent 30% des femmes de plus de 35 ans. Ils sont asymptomatiques dans 50% des cas et de découverte fortuite.
Sx de fibrome utérin ?
Le fibrome utérin se manifeste par :
des ménorragies, c’est à dire une augmentation de la durée et de l’abondance des règles
des métrorragies
une sensation de pesanteur pelvienne, une masse abdominale palpable, qui peut venir comprimer les organes de voisinage (vessie, rectum)
des dysménorrhées dues à l’obstruction de l’orifice du col utérin
complications du fibrome utérin ?
Le fibrome utérin peut se compliquer avec :
des hémorragies
une torsion en cas de fibrome pédiculé
une nécrobiose aseptique en cas de douleur intense, de fièvre et de métrorragies noirâtres
une compression des organes voisins, pouvant entraîner :
rétentions d’urines ou faux besoins
thromboses pelviennes et oedèmes des membres inférieurs
sciatalgies
pyélonéphrites
colique néphrétiques
des complications en cas de grossesse
traitement du fibrome utérin ?
En cas de fibrome utérin, on met en place :
une abstention thérapeutique
un traitement médical en pré-chirurgical afin de diminuer le volume du fibrome
un traitement chirurgical
Quelle pathologies distingue-t-on dans les pathologies infectieuses de l’appareil génital bas ?
La vaginite à Trichomonas :
leucorrhées verdâtres, abondantes, nauséabondes
vagin inflammatoire, rouge, col framboisé
douleurs et brûlures aux rapports
traitement antibiotique
La vaginose bactérienne :
déséquilibre de la flore vaginale
leucorrhées peu abondantes, malodorantes
pas d’irritation locale
traitement antibiotique
La mycose vulvaire et vaginale :
vulvo vaginite prurigineuse
leucorrhées blanches, grumeleuses
vagin inflammatoire et rouge
traitement anti-mycosique
Parmi les ulcérations génitales de l’appareil génital bas, que distingue-t-on ?
L’herpès génital :
ulcérations superficielles, multiples, en bouquet, avec des vésicules inflammatoires et douloureuses
Souvent HSV2 sur la région génitale
La syphilis :
ulcération unique, superficielle, non douloureuse
Le zona et la varicelle :
très douloureuses
La candidose :
peut faire des ulcérations si elle est sévère
Parmi les pathologies tumorales, que distingue-t-on ?
Les tumeurs vaginales
Les tumeurs de la vulve
Les tumeurs cutanées
Les adénopathies inguinales qui peuvent entraîner des signes locaux
Sx du cancer du sein ?
A la clinique on retrouve :
L’autopalpation d’une masse mammaire
Des écoulements mamelonnaires
Un aspect de peau d’orange
Un sein inflammatoire rouge
Une ulcération
Une rétraction cutanée
Des adénopathies axillaires ou sus-claviculaires
Comment se fait le dx du cancer du sien ?
Le diagnostic se fait avec :
une mammographie
une échographie
potentiellement une IRM (+/-)
une biopsie sous échographie
Quel traitement pour un cancer du sein ?
Le traitement est le même que pour la plupart des cancers :
la chirurgie
la radiothérapie
la chimiothérapie
l’hormonothérapie
la thérapie ciblée
