Portal hypertension Flashcards
Vilka subkomplikationer kan man få vid ascites?
- Hepatorenalt syndrom
- Spontan bakteriell peritonit
Vad är dekompenserad cirrhos?
Följdkomplikationer vid svår cirrhos:
- Ascites
- Blödande varicer
- Encefalopati
- HCC
- Njursvikt
- Bakteriella infektioner
När och var bildas bilirubin?
Det är en nedbrytningsprodukt av hem, bryts fr.a. ned i enterocyter vid upptag av hemoglobin-järn. Det transporteras bundet till albumin i virkulationen och når då hepatocyter via portablodet.
Vad händer med bilirubin i hepatocyter?
- Det tas upp via OATP (transportprotein)
- Konjugeras - görs vattenlösligt
- Tar sig vidare till gall-canaliculi med ett ATP-beroende transportprotein (cMOAT)
Hur kan bilirubin-omsättningen i levern störas vid cirrhos?
- Mycket fibros -> stört upptag av bilirubin
- (Konjugerings- och upptagsmekanismer störs enbart vid långt framskriden cirrhos)
- Vanligast: störd utsöndring av bilirubin till gallcanaliculi, vilket gör att bilirubin istället ansamlas i kroppen, kan ej utsöndras via “common bile duct” till duodenum för att slutligen utsöndras med avföring.
Vilka kärlförändringar kan man se på huden hos patienter med leversvikt?
- Spider nevi: blodkärl utgår från centralt blodkärl, ser ut som en spindel.
- Palmarerytem: svullnad över handflatan, i synnerhet i tenar- och hypotenarregionerna.
Vad tror man palmarerytem orsakas av?
- Förhöjd östrogentonus!
- Som i sin tur beror på att pat med leversvikt har ökad aromatas-aktivitet (troligen orsakad av ökad adipös vävnad (intraabdominellt))
- Östrogen verkar vasodilaterande -> rodnad
När ses ikterus?
P-Bilirubin > 50
Hur undersöker man pat vid misstanke om Ascites? Vilka kliniska fynd ses?
- Perkuttera buk
- Ascites samlas i flankerna - kommer höra dämpat ljud (flankdämpning)
- Knackning med handlfatan på ena sidan av buken
- Ha din andra hand på motsvarande sida
- Om ett vågslag uppkommer = vätska!
Vad är caput medusae?
- Vidgade bukvener i anslutning till naveln
- Tecken på att blodflödet genom splankikus är försvårat -> stas -> vidgade vener!
Vad orsakar ascites och varcier?
Portal hypertension
Om portal hypertension uppkommer, beror det på två faktorer - vilka?
- Leverns resistens för blodflödet ökar
- Blodflödet i splankikus ökar
Dvs: Det kommer mer blod till GI, och levern får svårare att föra blodet vidare från GI till hjärtat. Trycket i bukens blodkärl kommer att ÖKA.
Hur stor andel av Cardiac Output mottar splankikus?
25 %
Vad är HVPG?
Hepatic Venous Pressure Gradient: differensen mellan trycket i v. porta och vv. hepaticae
Ska normalt sätt inte vara mer än 5 mmHg
Varför får vi en ökad intrahepatisk resistens vid fibros/cirrhos?
- Levern får en förändrad arkitektur: regenerationsnoduli + kollagen i disses spalt (fibros). Det orsakar en mekanisk kompression av sinusoiderna
- Mekanisk kompression -> hypoxi i levern -> neoangiogenes (dock inte sinusoidnybildning, istället bildas kapillärer - är ej fenestrerade) -> ytterligare ökning av blodflödesresistens.
- Kan medföra stas -> mikrotromboser (virchovs triad)
^står för 70% av den ökade intrahepatiska resistensen
- Stellatcellerna kontraherar, fibroblaster och endotelceller utsöndrar kontraktionsfaktorer (endotelin-1 ist för NO)
- Inflammation
^står för 30& av den ökade intrahepatiska resistensen (funktionella förändringar)
Varför får vi ett ökad blodflöde i splankikus?
- Induktion av eNOS i fr.a. splankikus-artärer -> ökad NO-bildning -> vasodilatation
Varför sker en induktion av eNOS i splankikus-artärer?
Flera teorier:
- Störd tarmbarirrär -> ökat endotoxin-inflöde -> TNFa -> inducerar eNOS
- Metaboliter från fettsyror: cannabinoider -> kan ej tas om hand i levern -> inducerar eNOS
- Shear stress (ökat tryck i portacirkulation till följd av den ökade intrahepatiska resistensen) -> eNOS i endotel
- VEGF bildas i levern i samband med fibros, cirrhos och nedsatt perfusion (pga hypoxi) -> eNOS i splankikus
Vilka faktorer utöver NO verkar vasodilaterande (vid levercirrhos)?
- När metionin och cystein inte kan metaboliseras i levern -> ansamling av divätesulfid (H2S) -> vasodilatation
- PGI2 (bildas vid all slags inflammation) -> vasodilaterande
- CO-produktionen ökar vid levercirrhos (bildas vid nedbrytning av hem, via hemoxigenas). Hemoxigenas-aktiviteten ökar vid cirrhos (oklart varför) -> vasodilatation & neoangiogenes
Varför uppkommer ascites?
-
Systemisk vasodilatation:
- Särskilt uttalad i splankikus
- Njurarna svara på hypovolemi(mindre perfusion) -> RAAS sätter igång -> ökad blodvolym
- Njurarna blir hyperperfunderade -> ökad noradrenalin -> vasokonstriktion -> nedsatt GFR (–> njursvikt)
- Hypoperfunderad hypofys -> ADH-frisättning -> ökad blodvolym
-
Hypoalbuminemi
- Albumin produceras i mindre omsättning -> lägre kolloidosmotiskt tryck -> ultrafiltration av plasma från kapillärer
- Nefrotiskt syndrom -> tappar ut allt albumin från njurarna
-
Portal hypertension
- Ökat tryck i splankikus -> ultrafiltration
- Lymfan kommer inte hinna med återabsorp. -> fri vätska i bukhålan (ascites)
Kan även bero på: lymfstas, peritonit, kronisk pankreatit.
Hur gör man rent kliniskt för att komma fram till ursprungsorsaken till ascites?
Tappa ut vätskan!
-
Makroskopiskt utseende:
- Om det kommer från levern är det ett ultrafiltrat - ser ut som urin
-
Leukocyter:
- Låga nivåer talar emot infektion
-
Bakteriologi:
- Odling för att utesluta inf
-
Kemisk undersökning:
- Mät proteinhalt: ascites pga levercirrhos ger oss låg proteinhalt - transudat, i filtratet, för det är orsakat av högt tryck (ingen destruering av kärl, därför kommer protein ej läcka ut)
- Om det ist råder inflammation eller tumör -> exudat (proteinrik)
-
Cytologi:
- Malign ascites
Hur behandlas ascites?
- Minskat natriumintag:
- Patienter med ascites har ett aldosteronpåslag (RAAS), därmed minskad natriumutsöndring.
- Vätskerestriktion om Na+ är lågt
- Spironolakton: aldosteronantagonist - driver ut vätska samt hindrar dess återinträde
- Kombineras ofta med furosemid: det hämmar reabsorptionen av Na+/2Cl-/K+ i den uppåtgående delen av Henles slynga genom blockad av jontransportören för dessa joner
- Tappa ut vätska
Vad är viktigt att tänka på vid uttappning av ascites-vätska?
När man tappar ut vätska från splankikus utan att ge tillbaka något, kommer det omfördelas från övriga områden till splankikus. Därför måste man ge något som upprätthåller vätskan i kroppen.
- Ge albumin: 6-8 g/L
Vad innebär hepatorenalt syndrom?
Hepatorenalt syndrom = svår njursvikt! Som inte har med medicineringen att göra.
- Uppkommer som konsekvens till att den portala hypertensionen blir så pass uttalad att vasodilatationen i splankikus blir än mer framträdande, att omfördelningen av blodvolymen blir extrem:
- Man får en hypoperfusion av njurarna. Som medför att man får en hypoperfusion överallt –> (RAAS) utsöndring av vasokonstriktorer, från både njurar, binjurar och hypofys –> renal vasokonstriktion (pga njurarna tror vi har en blodförlust –> extrem njursvikt :( ) –> hepatorenalt syndrom. Pga blodvolymen ligger i splankikus.
-> kan leda till död.
Varför uppkommer Spontan Bakteriell Peritonit?
SBP är en vanlig komplikation till ascites. Är en infektion i ascites.
- Autoinfektion från GI-kanalen, uppkommer spontant
När uppkommer varicer?
HVPG över 10 mmHg
Vad händer när HVPG överstiger 10 mmHg?
Kompensatoriska effekter av ökat tryck: (sker för att vi vill kunna föra blodet tillbaka till hjärtat)
- Kollateraler från fetala stadiet återöppnas
- VEGF-produktion -> kapillärbildning
- Kollateraler bildas i områden där cylindriskt epitel möter skivepitel: cardia och rektum
- runt naveln: caput medusae
- retroperitonealt i njurarna
Hur behandlas esofagusvaricer?
Behandlingen ska minska portalt tryck:
-
Propanolol eller carvedilol:
- Beta 1-antagonist: hämmar hjärtats puls och slagvolym
- Beta 2-antagonist: minskar vasodilatation (vi har en särskilt uttalad kärldilat. i splankikus)
Hur behandlar vi blödande varicer?
- Motverka hypovolemi: ge blod och vätska (inte för mycket, kan orsaka reblödning)
- V1-agonist: verkar på v1-receptorer i splankikuskärl -> vasokonstriktion (glypressin). Ges IV.
Hur kan man stoppa blödande varicer?
- Sklerosera: går in endoskopiskt, injicera ämne som inducerar fibros i varicer
- Strypa vasovasorum: sätter gummiband på varicer -> fibrotiserar och faller av
Vad är TIPS?
En konstgjord väg för blodflödet från vena portae till vv. hepaticae. Stent sätts in, minskar flödet till den resistenta delen av levern -> sänkt tryck -> varicern slutar blöda. Ascites minskar pga portalt tryck minskar.
Varför får man CNS-påverkan vid nedsatt leverfunktion? (leverencefalopati)
- Levern är det organ som kan syntetisera och utsöndra glukos.
- Svår leversvikt: spontana hypoglykemier
- Alkohol
- Cerebral hypoperfusion
- Medicin-biverkningar
- Ansamling av farmokologiska substanser-> kan påverka CNS
Finns ingen bra röntgen- eller blodprovmetod för att se leverencefalopati. Det är en cellulär påverkan på CNS, inte en strukturell påverkan.
Varför ökar ammoniaknivåer vid levercirrhos?
- Ureacykeln fungerar inte bra
- Ger ökad ammoniaknivå som inte går att göra sig av med
- Ammoniak bildas vid proteindegradation, antingen via bakterier som har ureas eller via ureacykeln
- Enterocyter: kan bilda ammoniak genom nedbrytning av glutamin via glutaminas
Varför ökar ammoniaknivåer vid muskelatrofi orsakad av levercirrhos?
Skelettmuskulatur saknar urecykeln, men har glutaminsyntetas och omvandlar glutamat + ammoniak till glutamin.
Vid cirrhos minskar aptiten -> muskelatrofi (får ökad proteinnedbrytning) + malnutrition -> ammoniak ökar mycket mer. Glutamin-syntes-systemet mättas.Vi får en ackumulation av ammoniak.
Varför kan hepatorenalt syndrom medföra ökade mängder ammoniak i kroppen?
Njurar är utrustade med såväl glutaminas som glutaminsyntetas, kan således påverka ammoniaknivåer. Denna funktion är nedsatt vid njursvikt.
Vad händer inne i nervceller vid ökade ammoniaknivåer?
Glutamat kan vid hög förekomst av ammoniumjoner bilda glutamin (via glutaminsyntetas). Glutamin tar sig då in i neuron. För att kunna återbilda glutamat inne i nervcellerna använder neuronen glutaminas, då får vi ammonium och ROS som biprodukter.
Det ger oss en störning i mitokondrierna. Nervceller skadas.
Hur behandlas leverencefalopati?
-
Lavemang: laktulos, tillägg av rifaximin om laktulos ej räcker.
- Måste tömma tarminnehållet
- Rifaximin = lokal antibiotika, absorberas ej -> tar död på G- bakterier med ureasfunktion.
Varför har patienter med levercirrhos en ökad infektionskänslighet?
- Nedsatt/obefintlig produktion av komplementfaktorer
- Portal hypertension -> stas i splankikuscirkulation -> ödem i tarmen -> stör tight junctions mellan enterocyter -> ökad genomsläpplighet för egna tarmbakterier/endotoxin -> ökad utvandring till portacirkulation -> infektioner
