polyarthrite rhumatoïde Flashcards
généralité
Connectivité (atteinte du T conjonctif), maladie auto-immune, chronique, par poussée, maladie inflammatoire, incurable
Arthrite rhumatismal aiguë
Maladie Ankylosante, déformante, invalidante, érosive
Symétrique,
HS de type 3= médiation par complexe immun
Evolution progressive
Multifactorielle
Diagnostic basé sur le score EULAR 2010, clinico-biologique
-Maladie auto-immune : rhumatisme polyarticulaire inflammatoire chronique.
-Synovite =>destruction progressive de l’articulation + répercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales & professionnelles.
-Atteinte ++ bilatérale & symétrique
-Hypersensibilité de type III.
-Connectivite multisystémique (=ensemble de maladies auto-immunes, avec manifestations systémiques, pouvant toucher plusieurs organes)
-Maladie à tendance extensive, déformante & ankylosante.
-Maladie multifactorielle : d’installation progressive, rarement brutale, d’évolution prolongée.
- La production par notre SI d’anticorps contre ses propres peptides cycliques citrullinés est la cause de la PAR.
Epidémiologie
- Terrain :
→ Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques
→ Âge moyen = 50, mais possible à tout âge
→ femme>Homme
→ antécédents familiaux - Etiologie: multifactorielle
→ facteurs génétiques: terrain HLA (HLA-DRB1) & ATCD MAI
→ Facteurs hormonaux: grossesse, péri-ménopause
→ Facteurs environnementaux: tabac, agents infectieux
→ Facteurs neuropsychologiques: chocs émotionnels
→ Facteurs immunologique: infections à EBV & Porphyromonas gingivalis
PHYSIOPATHOLOGIE
1) Phase d’initiation :
Rupture tolérance vis-à-vis des résidus citrullinés = RI locale au niveau articulaire = synovite → migration des différents acteurs de l’immunité dans l’articulation :
1-Recrutement LT & LB : production auto-Ac (=ACPA, facteurs rhumatoïdes)
2-Recrutement des macrophages
3-Sécrétion de cytokines inflammatoires (TNFa, IL-6, IL-1 & IL-12)
2)Réponse immune synoviale:
-Les cytokines pro-inflammatoires (permettent le chimiotactisme & recrutement LT et PNN) =accumulation de leucocytes dans le compartiment synoviale = maintien des phénomènes inflammatoires locaux = synovite auto-immune auto-entretenue
+ néoangiogénèse & production de facteurs de croissances =activation/prolifération anormale synoviocytes (chondrocytes & fibroblastes) = hyperplasie mb synoviale = épaississement = pannus synovial.
3) Atteinte de la synoviale, du cartilage & os = destruction ostéo-articulaire
Synoviocytes libèrent enzyme de dégradation (métalloprotéase = collagènases & protéases) = dégradation de l’os sous chondral
-↓ IL-4 & IL-10 (cytokines anti-inflammatoires) : maintient synovite
↑ de l’ostéoclastogenèse (car augmentation du RANK-L).
En parallèle de la destruction : phase de reconstruction responsable de la fibrose articulaire.
= évolution par pousser et rémission
Processus accrue de citrullinisation
Examen d’imagerie
Radiologie standard des mains, poignée, pied :
→ Peu contributive au début de la maladie
→ Hypertrophie des parties molles
→ Déminéralisation en bande
→ Érosion, arthrite bilatérale
→ Luxation secondaire aux lésions destructrice
Échographie ostéoarticulaire :
Simple, non invasive, non irradiantes, peu coûteuse, permet un diagnostique plus précoce
IRM
Signe clinique de la PAR
Examen radiologique des articulation touchée
–évaluation de latence : érosion, pansement
–clichés de référence
Critères diagnostiques ACR 1987 :
4critères sur les 7:
1) Raideur matinale >1h
2) Atteinte ≥ 3 groupes articulaires
3) Arthrite des articulations des mains (poignets, articulation IPP & MCP)
4) Arthrite symétrique
=> > 6 semaines
5) Nodules rhumatoïdes sous-cutanée
6) Facteur rhumatoïde sérique
7) Modification radiologique
Critères diagnostic EULAR, 2010 : diagnostic de PAR si score > 6points:
A)Nombre & taille articulations atteintes
-1 gde:0
-2-10gde:1
-1-3ptites:2
-4-10ptites:3
- >10ptites:5
B) Sérologie :
-Facteur rhumatoïdes & anti-CCP (-): 0
-taux faible: 1
-taux forts: 3
C) Marqueurs biologiques de l’inflammation :
-VS et CRP N:0
-VS et CRP aN : 1
D) Durée des symptômes
- < 6semaines : 0
- > 6semaines : 1
Argument clinique
- atteinte articulaire bilatérale, symétrique, distale, fixe, chronique: mains, poignets, coudes, épaules, pieds
= déformation caractéristique des mains en “coup de vent” - Douleur inflammatoire et œdème :
–Douleur permanente y compris au repos
–non liés à l’activité
–occasionnant des réveils nocturnes
–raideur matinal avec “dérouillage” > 30min - signes généraux : asthénie, anorexie, AEG
- manifestations extra articulaires : atteinte musculo squelettique, oculaire, cutanée, cardio-vasculaire, pulmonaire, neurologique, rénale, hématologique
augmentation des α2-globulines sur électrophorèse
Diagnostic biologique
- Hémogramme: inconstant: hyperleucocytose, PNN ↑, anémie inflammatoire
- Exploration du syndrome inflammatoire:
→ accélération de la VS au moment des poussées
→ ↑ de la CRP
→ ↑ des α2-globulines sur électrophorèse
*Ponction synoviale : liquide inflammatoire de type granulocytaire + analyse du liquide articulaire : écarter une arthrite septique par ponction articulaire
=analyse microbiologique & recherche de cristaux en lumière polarisée
→ Beta-HCG : femme en âge de procréer
- exploration immunologique :
→ Facteurs rhumatoïde :
-peu spécifique
-+ si > 3N
-Technique de détection : ELISA indirect ou néphélométrie
-Auto anticorps de spécificité anti-IgG
-titre ↑ = mauvais prono
-ne permet pas le suivi
→ Ac anti-protéines citrullinés
(Ac anti-CCP)
-SPECIFIQUE de la PAR, pathognomonique
-+ si > 3N
-technique détection: ELISA indirect
-marqueur de mauvais prono quelque soit titre
-+ précocément positif
→ marqueur à rechercher en priorité
Quels sont les mécanismes physiopathologiques à l’origine d’une synovite ?
Cause multifactorielle :
- mal élucidé … (virus ?, bactérie ?)
- prédisposition génétique : HLA-DRB1, PTN22, STAT4 … - facteurs environnementaux, hormonaux …
1.Inflammation initiale
2.Présentation de l’Ag (citrulline) aux LT et LB dans les ganglions lymphatiques = activation +
rupture tolérance du soi
3.Stimulation facilité par le contexte inflammatoire
- LB en plasmocyte sécrétant des auto-Ac (FR + anti CCP)
- Déviation vers Th1 produisant les cytokines pro-inflammatoires IFN-𝛾 + TNF-𝛼
4. Recrutement + activation macrophagique associés à la production de cytokines (IL-1, IL-6 …) Maintien de la réaction inflammatoire locale
Prolifération du tissu synoviale = pannus synovial
Prolifération des fibroblastes = fibrose
Destruction de l’articulation : chrondolyse et ostéolyse par activation des métalloprotéinases et des ostéoclastes
Traitement
-Prise en charge multidisciplinaire (médecin traitant, rhumatologique)
-Information du patient : ++ observance & adhésion patient
Traitement de la crise / ttt d’action immédiate:soulager douleur & inflammation
-AINS en 1ère intention ou corticothéraie orale faible dose (prednisone ou prednisolone)
-+/- antalgiques paliers 1 et 2 (morphiniques exceptionnels)
+/- Synoviorthèses : injection de produit radioactif (si persistance douleur)
Traitement de fond : diminuer progression de la maladie + améliorer la qualité de vie,
adapté à la sévérité ou à l’activité
→ MTX (VO, IM ou SC) en 1ère intention =hebdomadaire + acide folique (24 – 48 h après la prise de methotraxate) :
-Anti-folique
-Marge thérapeutique étroite (MMTE)
-Analogue de l’acide folique
→ Inhibition de la dihydrofolate réductase (DHFR) = blocage conversion acide folique en tetrahydrofolique puis acide folinique
→ Blocage de la synthèse des bases puriques → inhibition synthèse d’ADN
EI :
→ Hématotoxicité : pancytopénie possible (anémie macrocytaire, leucopénie – agranulocytose,
thrombopénie)
→ Toxicité pulmonaire : fibrose pulmonaire, toux sèche …
→ Hépatotoxicité : cytolyse
→ Néphrotoxicité
→ Infections opportunistes
→ Trouble digestif : NV, anorexie …
→ Tératogène
Surveillance tolérance :
-NFS
-Radiographie pulmonaire + exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
-Transaminase (arrêt si taux > 3N)
-Surveillance fct rénale : créatinine, urémie, clairance …
-Suivie pharmacologique thérapeutique: dosage plasmatique hebdomadaire puis mensuel
-Dosage : 𝜷-HCG + contraception à mettre en place
-Interaction médicamenteuse (aspirine, cotrimoxazole, vaccin vivant atténué)
→ Si CI : Léflunomide (immunomodulateur/ immunosupresseur)
ou sulfasalazine (anti-inflammatoire intestinal)
-Puis évaluation mensuelle de l’efficacité & tolérance du ttt
si rémission : poursuite du ttt de fond + surveillance au long court
!!La normalisation taux FR & ACPA n’est pas un objectif thérapeutique et ne singe pas une rémission!!
Si polyarthrite tjrs active :
ttt de crise : assoc à un ttt local = injection intra-articulaire de corticoïdes ou de synoviorthèses
ttt de fond : autre (ciclosporine, azathioprine, antimalarique de synthèse, sels d’or)
Introduction d’une biothérapie:
*Antagoniste du TNFα (adalimumab, Etanercept, Infliximab)
*Anti-CD20 (Rituximab)
*Analogue au CTLA-4 (Abatacept)
*Antagoniste des IL-6 (Tocilizumab)
*Antagoniste des IL-1 (Anakinra)
quels sont les ttt associés?
Calcium, vitamine D, biphosphonate si corticoT.
Le MTX n’est pas suffisamment efficace. Quelle thérapeutique va être instaurée en première intention ?
→ Traitement des poussés
→ Repos
→ Antalgiques palier I à II, exceptionnellement palier III
→ Corticothérapie
→ Kinésithérapie : physiothérapie, rééducation, orthèse d’ergothérapie
1ère intention = Anti-TNFα en association au méthotrexate (action synergique)
MA : anticorps monoclonaux (Adalimumab) ou protéine de fusion (Etanercept) neutralisant les molécules de TNFα ou empêchant sa fixation au niveau du récepteur
EI : infections respiratoires, immunogénicité, hématotoxicité
=Biothérapie
précaution avant l’instauration:
→ recherche de tout foyer infectieux : tuberculose latente, panoramique dentaire, sérologie VIH, VHB, VHC…
→ recherche de foyer néoplasique
→ mise à jour des vaccinations : pneumocoque ++
→ recherche de signes d’insuffisance cardiaque
→ recherche de signes d’auto-immunité
→ Bilan biologique:
ECBU
Transaminase, γGT
NFS
Electrophorèse prot
Fonction rénale
→ contraception efficace
→ CI: IC, tumeurs, infection sévère, vaccin vivant atténué
Nouveau : thérapie ciblée :
Inhibiteurs sélectifs et réversibles des JAK1 et 2 ou 3 = Baricitinib ou Tofacitinib
Suivi de l’efficacité du traitement
→ Score du DAS 28 (exploration de 28articulations)
→ progression des lésions radiologiques
→ Evaluation mensuelle de l’efficacité et de la tolérance du ttt
→ dosages du médicament et des Ac anti-médicament
réajustement thérapeutique
examens biologiques complémentaires pour confirmer diagnostic
Analyse immunologique :
→ Recherche du facteur rhumatoïde :
- Auto-Ac de classe IgM dirigé contre les IgG
- Sensibilité = 60 -70 % mais non spécifique
- Recherche par ELISA ou immunonéphélométrique
→Recherche d’Ac anti-citrulline (CCP)
- Très spécifique (90-95%) et sensible (60-70%) - ELISA
→ Recherche d’Ac anti nucléaire :
- faible sensibilité (30-50%)
- immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules Hep-2 - si + : recherche Ac anti ADN natif (DD lupus systémique)
→ Radiographie des articulations
→ Ponction articulaire :
- liquide inflammatoire (> 2000 cellules/mm3), riche en PNN mais STERILE, sans cristaux
→ Echographie des articulations
→ Uricémie : DD de la goutte
→ Electrophorèse des protéines plasmatiques : augmentation fraction 𝛼2-globuline + augmentation inconstante 𝛾-globluline
Le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace. Il est alors proposé un traitement par une biothérapie. Quelle thérapeutique va être instaurée en première intention ?
Anti-TNF-𝜶
- Neutralisation de l’activité du TNF-𝜶
- Diminution de l’activité inflammatoire, adhésion et dégradation de l’articulation
Infliximab, adalimumab, Etanercept
Traitement des PAR sévères, actives et sévères si échec du méthotrexate
EI :
- Inflammation au point d’injection
- céphalée, nausée, fièvre …
- production d’Ac neutralisant
- complication infectieuse : opportuniste, réactivation …
Bilan préthérapeutique :
- Bilan infectieux :
Tuberculose latente (ITL) : interféron, intradermo-réaction et radiographie pulmonaire
Sérologie virale : VIH, VHB, VHC, CMV, HSV
Parasitaire : toxoplasmose (sérologie + qPCR)
Vaccination à jour
- Dosage 𝜷-HCG car TTT tératogène
- Examen gynécologique car risque de cancer du col
- Préférentiellement associé avec le méthotrexate (MTX), sauf si intolérance MTX
En cas d’échec de cette biothérapie:
- Anti CD20 : rituximab
=Ac monoclonal chimérique anti-CD20
Perfusion de corticoïde pour éviter réaction allergique
- Antagoniste récepteur IL1 : anakinra
- Inhibiteur du CTLA4 : Abatacept
= Ligand soluble du récpeteur CD28 des lymphocyte T, Inhibition de l’activation des LT - Anti- IL6 : tocilizumab
