LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE / DISSEMINE I Flashcards
GENERALITES
-Hypersensibilité de type III
-Maladie auto-immune de la famille des connectivites (maladie du T conjonctif): lié à un dérèglement du fonctionnement du SI
-associé, dans 30%, à un sd des anti-phospholipides (=thrombose ou complication obstétricales liées à la pésence d’Ac anti-phospholipides= anti-cardiolipine, anti-ß2GP1)
-Non spécifique d’organe, systémique & multifactorielle
-Évolue par poussées évolutives et phases de rémission
– maladie chronique
– maladie « protéiforme », multigénique.
EPIDEMIOLOGIE
Terrain :
–âge jeune(≤ 30ans)
–Prédominance féminine
–2ème connectivite la + fq après Gougerot-Sjögren
-Fréquente & sévérité +++ : Asie, Afro-américain, Amérique du Sud
–Terrain familial : MAI
Étiologie : multifactorielle
-facteurs génétique : gènes HLA DR3 & B8
-facteur immunologiques
-facteur environementaux: tabac, rayonnement UV, infections, médicament (lupus induits : acébutolol, minocylcline, diltiazem), déficit en facteurs de compléments : C2 & C4,
-Facteurs endocriniens: hormonothérapie (œstrogène++)
PHYSIOPATHOLOGIE
Anomalie de l’apoptose = défaut de clairance des corps apoptotiques = excès = démasquage d’auto-Ag nucléaires (ADN, histones, ribonucléopro).
=prédisposition génétique =personnes qui n’ont pas une bonne clairance de ces corps apoptotiques
Ag nucléaire vont se retrouver partout dans le corps = considéré comme étrangés=
production d’Ac antinucléaires dirigés contre ADN natifs = formation de complexes immuns (auto-ac/auto-Ag nucléaires) => passent dans le sang et de déposent sur les parois vasculaires de plusieurs organes (reins, articulation, coeur)=> RI locale => lésions
= immunisation contre les composants des corps apoptotique cellulaire
Diagnostique biologique du lupus
Numération de formule sanguine:
→ Neutropénie
→ Thrombopénie
→ Anémie (inflammatoire le plus souvent)
= Pancytopénie
Biologie :
→ sd inflammatoire : VS ↑ et CRP N
Recherche AHAI:
→ Test de coombs, haptoglobine, LDH, BNC …
-Explorat° immunologique:
→ Titre anormal d’Ac antinucléaire totaux par IFindirect sur cellules Hep-2 :
*Positif dans > 95% (sensible)
*Marqueur non spécifiques
*Titre souvent très élevé sans être corrélée à l’activité de la maladie
-Si ACAN > 1/160: recherche de la spécificité des ACAN: ELISA
→ Titre anormal d’Ac anti-antigène nucléaires solubles =
Ac anti-ribonucléoprotéines.
par ELISA indirect ou immunoblot = Ac anti-Smith : spécifique ++ (seulement dans lupus)
→ Ac anti-chromatine
=Ac anti-ADN natif:
spécifique ++ du lupus mais inconstant,
marqueur pronostic car souvent associé à la complication rénale, dosage par ELISA indirect ou test de Farr.
Donc: marqueur diagnostique car SPECIFIQUE du lupus : anticorps anti-ADN natif et anticorps anti-Sm
dosage complément sérique =hypocomplémentémie fréquente par consommation au moment des poussées (diminution CH50, C3 & C4) = immunonéphélémétrie & test hémolytique CH50 (explo fonctionnelle de la voie classique et voie finale commune)
Exploration des complication les + courantes:
→ Exploration de la fonction rénale :
* BU : protéinuries, hématurie, leucocyturie
*créatininémie et calcul du DFG
*Ponction biopsie rénale
→ exploration de la maladie auto-immune associée : SAPL (recherche Ac anti-phospholipides), Sd de Gougerot-Sjögren
→ Anti-coagulant lupique
Quelles sont les complications possibles?
Sd des anti-phospholipides:
thromboses (artérielles ou veineuses) & complications obstétricales (avortements répétés & morts fœtale in utero, naissance prématurée).
Biologie : 2 tests positifs à 12 semaines d’intervalles : anticoagulant circulant + présences AC anti-phospholipides (anti-cardiolipine, anti-β2GP1, Ac coagulant lupique).
Il faut au moins 1 critère clinique & 1 critère biologique ++++
Glomérulonéphrite, atteinte glomérulaire : ++ fréquent par dépôt de complexe immun
PEC des formes mineures (pas d’atteinte rénale)
ALD, maladie incurable, traitement à vie
PEC pluridisciplinaire, ETP
Obj: limiter la progression de la maladie et soulager la symptomatologie
*Ttt poussée / crise : corticothérapie forte dose (Prednisone ou Prednisolone VO) +/- AINS
Glucocorticoïdes synthèse
Anti-inflammatoires stéroïdiens, immunosuppresseurs :
–anti-inflammatoire : induction lipocortine/annexine1 → inhibition de PLA2 → ↓ PG
+ inducteur IL-10
+ inhibiteurs IL 6/IL 1
–immunosuppresseurs = inhibition de l’expression d’IL2 = effet anti prolifératif lymphocytaire
*Ttt de fond : ttt préventif des rechutes du lupus systémique : Antipaludéens de synthèse (chloroquine & hydroxycholoroquine)=4 amino-quinoléine
- Effet anti-inflammatoire + antalgique
- EI : Tox oculaire, cardiotox (allongement QT), trouble cutanée (photoS), agranulocytose …
effet dose et temps dépendant
PEC des formes graves (atteinte rénale)
ALD, maladie incurable, traitement à vie
PEC pluridisciplinaire, ETP
Obj: limiter la progression de la maladie et soulager la symptomatologie
-Eviction des AINS= major atteinte rénale
-Corticothérapie (Prednisone VO ++)
+/- Immunosuppresseurs (Cyclophosphamide IV ou VO, Azathioprine mycophénolate et MTX sont hors AMM)
+/- Ac monoclonaux (Rituximab & Belimumab).
EI cyclophosphamide:
-hématotoxicité (→ NFS avant chaque cure),
-troubles reproduction (→ contraception, cryoconservation),
-toxicité urinaire (→ hydratation +/- mesna),
-troubles digestifs (→ antiémétique),
-alopécie (→ casque réfrigérant)
PEC du syndrome anti-phospholipides (SALP) :
-!!Pas de ttt si pas 1 critères biologiques + 1 clinique!!
Obj: ↓ le risque thrombotique
*Ttt préventif des thromboses : antiagrégants plaquettaire (aspirine VO)
*Ttt curatif & prévention secondaire thromboses : héparine ou HBPM (activité anti-Xa), relais par un AVK
*Grossesse: aspirine jusqu’à 35SA puis HBPM avec arrêt 24h avant accouchement
*Syndrome catastrophique des anti-phospholipides= défaillance multiviscérale: réanimation + association corticoïdes/échange plasma/ Ig IV / anticoagulant
Si la patiente mentionne des fausses couches, à quel syndrome faut-il penser ? comment le vérifier biologiquement ?
Penser au syndrome des anti-phospholipides (SAPL)
Provoque une thrombopénie (car PL = constituant maj des plaquettes)
associé à un anticoagulant lupique circulant(=dérègle la coagulation et entraine thromboses= paradoxale) ou un anticorps anti-cardiolipine
=recherche de ces anticorps
-critère clinique : thrombose vasculaire
Grossesse pathologique
-critère biologique :
Anticoagulant lupique
Ac anti cardiolipine
Ac anti-B2-glycoprotéine
citer technique permettant de doser les différents anticorps
→ Les Ac anti-nucléaires: IF indirecte sur cellules Hep-→ Les Ac anti ADN natif : ELISA, test radio-immunologique de Farr
Quels conseils préventifs sont à donner pour les patientes atteintes?
- Connaissance des symptômes de la maladie : toute modification ou aggravation de la symptomatologie
doit motiver une consultation - Connaissances du traitement : EI possibles des traitements prescrits et risques de l’arrêt du traitement
Maitrise des facteurs de risque :
* Arrêt tabac : ↑ trouble cardiovasculaire et fragilité pulmonaire, interférence avec l’efficacité de l’hydroxychloroquine et
augmentation de l’activité du LS
* Eviter les pilule oestroprogestative (facteur déclenchant) : privilégier les progestatives pures
* Dosage ß-HCG
* Exercice physique pour prévenir les pousées articulaires
* Se protéger des UV du soleil
* Eviter stress & fatigue & alcool & soleil & auto-médication = aggrave symptôme, facteur favorisant
* Bilan rénal
- Règles hygiénodiététiques :
- information diététique personnalisée : régime pauvre en sel et limité en glucides en cas de corticothérapie
- activité physique régulière et adaptée
-Conduite à tenir en cas de désir de grossesse:
En l’absence de CI:
→ en cas d’absence de poussée depuis > 6mois avec un ttt non tératogène
→ suppression des médicaments tératogène
→ en l’absence d’atteinte rénale grave
→ suivi des marqueurs d’évolutivité : VS, CH50, C3, C4, Ac anti-ADN natif
classe pharmaco et précaution partuculière pour l’hydroxychloroquine
anti-inflammatoire
antipaludique de synthèse
classe des amino-4-quinoléones
Risque ++ : rétinopathie => surveillance ophtalmo
+
cardiomyopathie voir IC=>
suveillance cardiaque
Citer les médicament qui peuvent induire cette maladie et l’analyse pour les investiguer
Chlorpromazine, hydralazine, interféron alpha, isoniazide, méthyldopa, minocycline, quinidine, sulfonamide, D-penicillamine
Ac anti histone suggère la présence de lupus induit
Quelles sont les différentes formes cliniques?
Lupus cutanés (forme limitée): subaigu ou chronique
lupus médicamenteux
Sd de chevauchement lupus + autre MAI
lupus de l’enfant
Quels sont les critères diagnostiques du lupus?
-Pas de signes clinico-biologique pathognomique, pas de forme typique : en raison du polymorphisme.
-++ formes paucisymptomatiques.
-Atteintes multiviscérales
Critères de classification 2019
de l’EULAR et de l’ACR:
Critère d’entrée (titre des Ac anti-nucléaires ≥ 1/80e sur les ȼ Hep-2)
+
Critères supplémentaire (score ≥ 10points)
