Déficit immunitaire congénitaux Flashcards
Définition
déficit immunitaire primitifs = héréditaires
Système immunitaire fragilisant l’organisme de façon passagère ou durable et favorisant la survenue d’infections graves
Syndrome dus à une anomalie de l’une des lignées cellulaires impliquées dans la réponse immune
Circonstance de découverte
→ Notion d’un déficit connu ou suspecté dans la famille ou la fratrie: diag anténatal
→ signe évocateur sont dominés par les infections et les troubles digestifs (diarrhées chroniques avec cassure de la courbe de poids)
Exploration de l’immunité inné = immunité non spécifique
Numération des polynucléaires : granulopénie quand < 1000granulocytes /mm3
Etude fonctions des polynucléaires quand nombre N : chimiotactisme, phagocytose et étude de la fonction bactéricide
Dosage du complément total et des fractions spécifique
Etude de l’immunité adaptative = responsable de la mémoire cellulaire
Signe d’alerte: en 1ere intention:
- Hémogramme: Lymphopénie= oriente vers déficit de immunitaire primitif de la RI cellulaire
- Dosage pondéral des Ig G/A/M immuno-néphélométrie ou turbidimétrie: ininterprétable avant 6mois (IgG de la mère)= oriente vers un deficit immunitaire de la réponse humorale ou DICombinés
- Sérologie post-vaccinales: ELISA
sérologie anti-tétanique/ diphtérique/polio/haemophilue/ pneumo
appréciation de la capacité de prod d’Ac spécifique “anti-protéique”= ou “anti- polysaccharidiques”
Anomalie+Anamnèse+Clinique → dosage de 2eme intention
- Immunophénotypage lymphocytaire par cytométrie en flux= immunofluorescence
LT: CD3, CD4, CD8
LB: CD19, CD20
LBmém: CD27+, IgM-, IgD-
NK: CD16, CD56
- Etude fonctionnelle des lymphocytes T:
Test in vitro de transformation lymphoblastique
Mesure de la capacité proliférative “non spécifique” vis à vis de mitogènes
Mesure de la capacité prolifératives vis-à-vis d’Ag vaccinaux: sensibilisation antérieur obligatoire par vaccination, interprétation l’année suivante
-Dosage des sous classes IgG: néphélométrie (après 18mois)
DIC de l’immunité inée
phagocyte→ opsonisation → libération cytokines→ RI
Déficit en protéines du complément :
AR: prot de la voie classique
lié à l’X: properdine
AD: C1-inhibiteur
Clinique:
→ Déficit en prot de la voie classique :
prédisposition au MAI (lupus++)
Infections bactériennes récurrentes
→ Déficit en properdine (prot régulatrice) + composant du complxe d’attaque membranaire: infection à Neisseria spp, méningite à répétition
→ Déficit en C1-inhibiteur = angiœdème bradykinine héréditaire:
œdème localisé, à répétition, de la peau et muqueuses, crises, répondant pas au corticoïde/anti-H1
+ risque complication lymphoprolif et MAI
Exam diag:
→ Dosage fonctionnel du CH50: explore activité fonctionnelle de la voie classique et finale commune
→ Dosage antigénique des ≠tes fraction du complément : néphélométrie ou ELISA
TTT:
crise : inhibiteur des R B2 de la bradykinine= icatibant (SC) & (c) plasmatique de C1-inhibiteur
de fond: Androgène atténués ( danazol) : ↑ synth de C1-inhibiteur et C4 (mal toléré)
Anomalie fonctionnelle des neutrophiles: Granulomatose septique familiale (CGD)
Récessif lié à l’X
Anomalie fonctionnelle de la NADPH-oxydase des cellules phagocytaires
MA: ↓ de la prod d’EROs → ↓ destruction des y-orga phagocytés &
formation d’amas de ȼ inflammatoire= granulome (acné sévère, obstruction urinaire, Tb dig (≈Crohn)
Dépistage : test de réduction au NBT (nitrobleu de tétrazolium)
Test de confirmation à la dihydrorodamine 123 (DHR): + rapide et fiable= quantification des EROs par cytométrie en flux
TTT:
→ Prophylaxie anti infectieuses au long cours : Cotrimoxazole, itraconazole
→ symptomatique: ATB, chirurgie /drainage pour lésions granulomateuses et suppuratives
→ IFNγ
→ curatif : greffe allogénique de CSH (fratrie)
DIC de l’immunité adaptative = immunité spécifique: DI humoraux
LB ↓ Ig ↓ sérologie vaccinale ↓
Les + fq des déficits génétiques de l’immunité
Défaut de production d’Ac diagnostiqués après disparition des Ac maternelles
→ Déficits de tous les isotypes: A-γ-globulinémie de Bruton & DICV
→ Déficit sélectifs:
*Sd d’hyper IgM (mutation CD40L=défaut coopération LT/LB, abscence IgG, IgA, IgE)
*Déficit en IgA (le + fq des DIP asympto. chez adulte, fortuite, ↑ IgG et M, assoc à MAI et allergie)
*Déficit en sous classe d’IgG (après 2ans, IgG2)
A-γ-globulinémie de Bruton= lié à l’X:
Mutation du gène BTK→ défaut de signalisation intracellulaire du LB → blocage de la ≠ciation au stade pré-LB= peu ou pas de LB circulant + absence d’Ig
Les LT sont pas infectés
Clinique: infection bactérienne, infection chronique et sévère à enterovirus
Garçon atteints sans amygdales
Exam diag:
→ hémogramme: lymphopénie
→ Électrophorèse des protéines sérique:
→ Dosage pondéral des Ig: IgG<2g/L, absence d’IgA et IgM
→ Étude des sérologie vaccinal et postinfectieuse
→ Immuno phénotypage lymphocytaire : abscence de LB (CD19+)
→ Biologie mr: recherche mutation du gène BTK
→ Conseil génétique, diag prénatal possible
TTT:
→ Règles hygiéno-diététiques
→ Substitutif : Ig humaine polyvalente à vie (maintient taux IgG > 7-8g/L) = statut de médicaments dérivés du sang = traçabilité
→ Symptomatique: ATB, kinésithérapie respiratoire
→ Absence de traitement curatif
→ ETP
DICV= déficit primitif en Ac
Le plus fq DIP symptomatique révélé à l’âge adulte
Et essentiellement chez caucasiens
Sexe ratio = 1
Hypo-γ -globulinémies + lymphocytes B circulants
→ Anomalie de coopération entre LT et LB, → Défaut de production des Ig: IgG < 5g/L +/- IgA et IgM
→ Diminution du taux de LB mémoire
→ Anomalie fonctionnelle variable des LB
Exam diag : pareil que Bruton
TTT:
Substitutif : Ig humaine polyvalente (IV)
Symptomatique : corticoïdes, splénectomie si cytopénies AI, ATB si infection, IS si granulomatose, vitamines/Zinc/calcium si malabsorption
Dans tous les cas contre indication des vaccins vivants atténués
DIC de l’immunité adaptative = immunité spécifique: DI combiné
DIC & DICS(sévère)= déficit de la réponse cellulaire et humorale: LB et LT (quanli et quanti)
Conséquence de l’absence en LT: infection sévère à germes Intra-ȼr (virus, parasites, champignons, bactéries)
1) Déficit immunitaire combiné :
Lymphopénie T / défaut fonctionnel des LT
→ Hémogramme: Lymphopénie, thrombopénie
→ électrophorèse des protéines sérique
→ dosage pondéral des Ig
→ sérologie vaccinal ↓
→ immuno phénotypage lymphocytaire par CF: déficit en LT +/- LB
Déficit en CD40/CD 40L : défaut de coopération B/T
→ Sd de Wiskott-Aldrich: Mutation du gène WAS sur le chr X → mutation prot WASP dont rôle dans réorganisation du cytosquelette d’actine/hématopoïèse/ apoptose
→ recherche par biologie mr
clinique: hémorragie (atteinte plaquettaire), infectieuse, eczéma, MAI, leucémie/lymphome
TTT: préventif (inf(ATB), hémorragie(antifibrinoly- tique), symptomatique (créme eczéma, IS, transfu CPA ou analogue TPO, ATB), substitutif (Ig H polyvalente et sels ferreux), curatif (greffe allo CSH)
2) Déficit immunitaire combiné sévère:
Grave, souvent mortel, avant 1an, Urgence diag
→ Clinique: infections opportuniste, Retard du développement, hypoplasie thymique, BCGite post-vaccinalee, diarrhée chronique
Absence de LT!! +/- LB
↓ de toutes les Ig
Sérologie vaccinale ↓++
≠ts types:
→ abscence LT, B, NK (apoptose précurseurs: déficit en Adénosine désaminase ADA)
→ abscence LT, B (défaut expression TCR, BCR, anomalie réparation ADN)
→ abscence LT, NK (lié à l’X, anomalie des voies signialisation cytokines impliqués ds dvlp LT et NK)
→ abscence LT
TTT:
- Hospitalisation en service spé
- Isolement en enceinte stérile jusqu’à reconstitution immunitaire
- prophylaxie anti infectieuses systématique : Cotrimoxazole
Ig humaine polyvalente
-curatif : greffe allogéniques de CSH, thérapie génique (déficit en ADA)
Traitement spécifique du déficit en ADA: injection hebdomadaire en PEG-ADA
Contre-indication au vaccin vivant atténué
Ex= Sd de Di George:
Transmission AD, t(22q11) portant le gène TBX1 (dvlpement cardiaque, thymique, facial, parathyroïdien)
≠tes atteintes:
→ absence d’atteinte thymique
→ hypoplasie thymique: lymphopénie T (DIC)
→ Athymie complète: abscence de LT= DICS
Clinique: malformation = syndrome vélo–cardio–facial/troubles immunitaire/troubles alimentaires/troubles endocriniens/retard de croissance staturo–pondéral/troubles psychomoteur et du comportement
Exam diag =
*biologie mr sur sang : recherche de la délétion 22q11 par FISH
* diagnostique génétique prénatal : biopsie du trophoblaste et amniocentèse
TTT:
Précoce et pluridisciplinaire
Symptomatique : chirurgie maxillo-faciale
Aérateur transtympanique si otite à répetition
ATBprophylaxie
Supplémentation en calcium et vitamine D
Kinésithérapie, corset, chirurgie
Sonde nasogastrique si tb de déglutition
Orthophoniste, psy
Mélatonine
ETP et entourage
