Polyarthrite rhumatoide Flashcards
1
Q
Epidémiologie polyarthrite rhumatoide
A
- Le plus fq des rhumatismes inflammatoires chroniques
- Prévalence pop° g 0,3 à 0,8% des adultes
- Début autour 50 ans, mais peut apparaitre à tout age, forme juvenile <16 ans, forme tardive >65 ans
- 3 fois plus fq chez femme <60 ans
2
Q
Physiopathologie PR
A
- Multifactorielle, cause inconnue
- Implique facteurs génétiques : HLA DRB1, PTPN22, STAT4..
- Facteur envirronementaux : tabagisme, microbiote buccal, intestinal..
> Ces facteurs conduisent à réponse immunitaire innée et adaptative incontrolée
> Production autoAc = Facteur rhumatoide, ACPA
> Réaction inflammatoire : mb synoviale = synovite ++
3
Q
Devenir synovite dans PR
A
Destructions articulaires : érosions osseuses + pincement interligne articulaire = chondrolyse = gravité de la maladie
4
Q
Signes cliniques PR débutante
A
- Douleurs articulaires inflammatoires et gonflements articulaires
- Atteinte +++ poignets, articulations métacarpophalangiennes, IPP des doigts et articulations métatarsophalangiennes
- Ténosynovite : tendons ext doigts, extenseur ulnaire carpe, tendon fléchisseurs des doigts (. > Sd canal carpien)
- Topographie bilatérale, gonflement symétrique
- Evolution >6 semaines
5
Q
Signes biologiques PR débutante
A
- (Tous ces signes sont inconstants : )*
- VS +
- CRP +
- Facteur rhumatoide FR +
- Ac APCA +
Hémogramme :
- Hyperleuco à PNN
- Thrombocytose
- Anémie inflammatoire
6
Q
Tableau forme PR rhizomélique
A
- Hanches, épaules ++
- >65 ans
- Evoque pseudopolyarthrite rhumatoide
7
Q
Tableau forme monoarticulaire PR
A
- Atteinte monoarticulaire
- Evoquant arthrite septique ou arthrite microcristalline
8
Q
Tableau forme palindromique PR
A
- Poussées inflammatoires mono ou oligoarticulaires, récidivantes
- Périodicité variable, regressive 2 à 3J, sans séquelle
9
Q
Tableau forme polyarticulaire aigue fébrile PR
A
- Fièvre, AEG
- Evoque un processus infectieux
10
Q
Tableau forme arthralgique PR
A
- Sans gonflement articulaire évident
- Risque évolution vers PR est plus important si :
- atcd famillial 1er degré
- articulation métacarpophalangienne
- raideur articulaire matinale >60min
- gonflements articulaires rapportés par patient
- difficulté à serrer le poing
- squeeze test + pour articulations métacarpophalangienne
> De telles arthralgies justifient rechercher élévation CRP, présence FR, ACPA et signes inflammatoire à l’écho articulaire ou IRM
11
Q
Dans quelles autres maladies rhumatologiques une positivité du FR peut elle être visible ?
A
- Gougerot Sjogren
- Lupus systémique
- Sclérodermie systémique
- Cryoglobulinémie mixte
12
Q
Hors maladies rhumatologiques, quelles pathologies peut s’accompagner d’une positivité du FR ?
A
- Infections bactériennes : endocardite, syphilis
- Mycobactérienne
- Virales : EBV, VHC
- Parasitaire : leishmaniose
- Hémopathies lymphoides : Waldenstrom, LLC
- Pneumoconioses: silicose, asbestose
- Hépatites chroniques : virales, auto immune
- Granulomatoses : sarcoidose
13
Q
Qu’est ce que le FR ?
A
Facteur rhumatoide
- Immunoglobuline, souvent IgM
- Activité anticorps contre Ig animales ou humaines IgG
14
Q
Spécificité et sensibilité FR
A
- *Spécificité : 65 à 85%**
- Plus élevée : polyarthrite acromélique, bilatérale et globalement symétrique
- *Sensibilité : 60 à 80%**
- Présents dès les premiers signes de la maladie
15
Q
Spécificité et sensibilité ACPA
A
Sensibilité : 60 à 75%, dès le début de la maladie
Spécificité +++ que FR : 90 à 95%
16
Q
Dans quelles autres pathologies rhumatismales les ACPA peuvent ils être retrouvés ?
A
- Rhumatisme psoriasique
- Gougerot Sjogren
- Lupus systémique
- Sclérodermie systémique
17
Q
Qu’est ce que les ACPA ?
A
ACPA = autoanticorps anti protéines citrullinés
- Dirigés contre protéines dont des résidus d’arginine ont été transofrmés en citrulline sous l’action de peptidylarginine déiminase
18
Q
Liquide synovial au cours de la PR
A
- Inflammatoire. : >2000 leucocytes/ml
- Souvent riche en cellules
- PNN majoritaires
- Stérile
- Pas de cristaux
19
Q
Quelles imageries PR débutante ?
A
1- Radiographies standards ✅
- mains poignets de face
- pieds ¾ et face
- Radio thoracique : éliminer diag différentiel avant début méthotrexate
- cliché comparatif des autres articulations douloureuses et/ou inflammatoires face et profil
⚠️ souvent N PR débutantes, servent image réference
- *2- Echographie articulaire**
- Doute synovite ou ténosynovite
- évaluation activité maladie
20
Q
quand elle est indiquée, que permet de visualiser l’écho articulaire PR débutante ?
A
- Épanchement liquidien intra articulaire
- Synovite : épaississement + vascularisation au doppler
- Ténosynovite
- Erosions osseuses infraradiologique
- Nodule rhumatoide
21
Q
Type examen
Légender
Quelle(s) anomalie(s)?
Conclure
A
📸 Echo doppler face dorsale poignet
Synovite hypoéchogène (*)
Positivité du doppler : hypervascularisation membrane synoviale
R = Radius
L = Lunatum
C : capitatum
E : tendon extenseur des doigts
22
Q
Quelles articulations ne sont jamais atteintes PR ?
A
- IPD
- Articulations sacro illiaques
- Rachis thoraco lombaire
📛📛📛 Le rachis cervical peut être atteint = exception = arthrite cervico occipitale par atteinte occiput C1 ou C1 C2
23
Q
CAT suspicion atteinte rachis cervical PR
A
🆘 Instabilité > compression médullaire ou impaction basilaire
- Rx cervical face et profil
- Cliché C1 C2 bouche ouverte
- Cliché profil dynamique ou IRM et TDM
24
Q
Signes radiologiques précoces PR débutantes
A
- Erosion tête 5è métatarsien, carpe, poignet ++
- Erosion osseuse
- Opacification parties molles
- Déminéralisation en bandes épiphysaires
- Géodes sous chondrales
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Modification radiologiques au cours du temps PR
Rx N \> déminéralisation en bandes \> érosion/géodes \> pincement articulaire
26
Paramètres d'évaluation activité PR ( DAS28-VS)
* Décompte nombre articulation douloureuse/28
* Décompte nombre articulation gonflées/28
* EVA sur appréciation globale maladie par le patient
* Mesure VS et/ou CRP
> En plus : Durée raideur matinale, mesure intensité douleur par EVA
27
Indiquer niveaux activité PR selon résultat calcul DAS28
DAS28 \<2,6 = rémission
DAS 2,6 - 3,2 = faible niveau activité
DAS 3,2 - 5,1 = modérément active
DAS \>5,1 = très active
28
Quel score DAS28 permet de parler de maladie active ?
\>3,2 de façon persistante
29
Facteurs pronostiques sévérité structurale, fonctionnelle, globale PR
* Maladie active DAS \>3,2
* Sd inflammatoire bio intense
* FR + et/ou ACPA +
* Erosions sur Rx
* Handicap fonctionnel défini par score HAQ
* Manifestations extra articulaires ou systémiques
* Comorbidités CV, Tumorales, infectieuses
30
Expliquer score HAQ
HAQ = health assesment questionnaire
Questionnaire d'incapacité fonctionnelle spécifique de la PR
Huit domaines activité quotidienne cotés de 0 à 3
0 = absence incapacité
3 = incapacité maximale
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Examens complémentaires PR débutante, pour éliminer diag différentiel
* **_Hémogramme_** : leuconeutropénie, lymphopénie ( \> lupus, gougerot Sjogren), thrombopénie (\> lupus)
* **_Protéinurie, hématurie, créat :_** néphropathie (\> connectivite, vascularite)
* ASAT, ALAT : élévation oriente vers hépatites
* **_Recherche Ac anti nucléaires_** : si + \> recherche ac anti ADN, anti ENA (oriente vers lupus ou autre connectivite)
* **_Ponction articulaire_** : analyse cytologique, bactério, recherchr cristaux (arthrite septique, microcristalline éliminées)
* **_Rx thorax_** : anomalies pleuropulmonaires ou médiastinales \> sclérodermie systémique, sarcoidose, patho infectieuse telle BK
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A quoi sont dues les déformations ostéo articulaires PR phase état ?
Evolution gonflement articulaire lié synovite en déformation ostéoarticulaire irréversibles
Traduisant lésions des structures capsulo ligamentaires et ostéocartilagineuses
33
Déformations ostéo articulaire des doigts PR phase état
* Déviation ulnaire en coup de vent
* Déformation en col de cygne : index et majeur ++
* Déformation en boutonnière
* Déformation en maillet ou en marteau
* Déformation du pouce en Z : arthrite métacarpophalangienne
* Déformation pouce adductus : arthrite trapézométacarpienne
*
34
Déformations caractéristiques poignets PR phase état
* **_Arthrite radio ulnaire distal_**e : luxation styloide ulnaire en touche de piano
* **_Arthrite radiocarpienne_** : limitation mobilité articulaure poignet et sensation instabilité douloureuse carpe
* **_Arthrite médiocarpienne_** : evolution vers capite fusionnante possible
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Déformations caractéristiques avant pied PR phase état
* Avant pied triangulaire plan horizontal : hallux valgus, coup de vent fibulaire orteils, quintus varus
* Avant pied rond plan vertical : subluxation puis luxation dorsale articulations métatarsophalangiennes, hyperextension première phalange et flexion articulation interphalangienne proximale avec orteils en griffe
> Ces déformations sont à l'origine d'une hyperkératose : cor, durillons ..
36
Manifestations extra articulaires PR
* AEG : fébricule, asthénie, trouble sommeil
* Nodules rhumatoides = nodosités sous cutanées
* Adénopathies : superficielles, mobiles, \<1cm
* Vascularite rhumatoide
* Sd sec : Gougerot secondaire
* Cardiaque : Péricardite, surrisque maladie coronarienne, AVC
* Rénale : amylose AA
* Pneump : infections, pleurésie rhumatoide, PID, nodule, bronchectasies
* Ophalmo : sclérite, épisclérite
* Hémato : anémie, Sd Felty (Splénomégalie + leuconeutropénie)
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Caractéristique nodules rhumatoides atteint extra articulaire PR phase état
* Fermes, mobiles, indolores, lisses et clairs + volumineuses géodes intraépiphysaire
* Où ? Crête ulnaire, extenseeur doigts, tendon achiléen, hygroma
* Poussées sous méthotrexate
* Loc viscérale classique rare : poumon, coeur, cordes vocales
* Liées à présence FR = non spécifiques, retrouvés dans lupus par ex
* Complication ; surinfection, compression nerveuse
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Anomalie ?
* Nodules rhumatoides
* En regard crête ulnaire
* Phase état PR, atteinte extra articulaire
39
Manifestations pleuropulmonaires phase état PR
* Nodules rhumatoides
* Pleurésies rhumatoides
* Bronchiolites
* Pneumopathies organisées
* Pneumopathies interstielles diffuses ++ : homme tabagique avec PR nodulaire, forte positivité FR et ACPA
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Objectifs prise en charge thérapeutique
* Atteindre rémission DAS28 \<2,6 ou a défaut faible activité \<3,2
* Prévenir lésions structurales
* Prévenir handicap fonctionnel
* PEC manifestations extra articulaires ou systémiques
* Prévenir comorbidités
* préserver qualité de vie du patient
* préserver capacités socio pro du patient
* préserver esperance vie patient
41
Contre indications methotrexate
* Hypersensibilité principe actif ou l'un des excipients
* Troubles sévères fonction hépatique
* Alcoolisme
* Trouble sévère fonction rénale : Clairance \<20ml/min
* Dyscrasies sanguines préexistantes : hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère
* Infections graves : BK, VIH, autres sd immunodéficience
* Ulcères cavité buccale ou maladie ulcéreuse gastro intestinale évolutive avérée
* Grossesse, allaitement
* Administration vaccin vivant
42
Traitement 1ère ligne PR
MTX : posologie optimale atteinte en 4 à 8 semaines = csMARD référence PR
Si CI : léflunomide ou sulfasalazine
+/- associée corticoides dans les 2 cas
43
CAT si non atteinte de l'objectif à 6 mois de tt 1ère ligne ?
**_1- Facteurs mauvais pronostic : érosions, FR ACPA, activité modérée. à forte, échec \>2 csDMARD_**
Ajouter thérapie ciblée bDMARD : anti TNF, anti IL6R, abatacept, si ci rituximab,
ou tsDMARD (jaki)
**_2- Pas de facteurs mauvais pronostic_**
* Changement ou ajout csDMARD : LEF, SSZ, MTX seuls ou combinaison
* +/- corticoides dose cumulée faible, max 6M
44
Qu'est ce que le concept de tight control ?
Intensification traitement PR débutante même si patient grandement améliorée, si articulation toujours douloureuse, sd inflammatoire, DAS28 \>2,6
45
Examens et mesures de sécurité recommandés avant instauration ou réintroduction du méthotrexate
* NFS, plaquettes, enzymes hépatiques, bilirubine, albuminémie, élévation fonction rénale
* Rx thoracique
* Examens pour exclure hépatite : VHB, VHC si cliniquement justifié
46
Examen imagerie suivi PR
Surveillance radiologique mains poignets pieds : tous les 6 mois la 1ère année, puis tous les ans durant 3 puis espacé et si changement thérapeutique
47
Quelle alternative initiation corticothérapie voie orale PR débutante ?
Infiltration intra articulaires : hexacetoine de triamcinolone ///
Si récidive synovite après une à trois infiltrations : synoviorthèse isotopique
48
Quand envisager allègement thérapeutique progressif ?
Rémission persistante, \>6M d'abord du bDMARD puis si rémission stable du csDMARD
49
Suivi biologique PR
* CRP, VS
* Hémogramme
* Paramètres hépatiques
* Fonction rénale
* Glycémie à jeun
* EAL
50
Quelles sont les localisations comprises dans le DAS28?
✅ épaule, coude, poignet, métacarpo-phalangien, IPP, genou.
⚠️⚠️ Attention il ne comprend pas les pieds et les chevilles
51
**Dans une polyarthrite rhumatoïde, il peut radiologiquement être objectivé**
Dans une PR, on peut retrouver sur des radiographies :
* Des radiographies **normales** PMZ surtout au début, sans que cela n'élimine le diagnostic
* Infiltration **oedèmateuse**, **gonflement** des parties molles en regard des articulations douloureuses
* **Déminéralisation épiphysaire en bande** classique (MCP, IPP +++) avec augmentation de la radiotransparence
* **Géodes sous-chondrales** avec **déminéralisation** isolée, voire
* **érosion latérale péri articulaire** de la tête des **5éme** Métacarpiens et métatarsiens (au niveau des zones de reflexon de la synoviale)
* Puis **géodes intra-osseuses** juxta articulaires
* Puis **pincement** **articulaire diffus** = destruction articulaire d'arthrite inflammatoire
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Recommandations HAS 2017 prescription EPS
́ Infections à répétition des voies aériennes supérieures et pulmonaires.
́ Douleurs osseuses non traumatiques sans anomalies à l’examen radiologique standard.
́ Polyarthrite inexpliquée.
́ Adénopathies, splénomégalie.
́ Neuropathie périphérique inexpliquée.
́ Purpura vasculaire.
́ Anomalies de l’hémogramme sans cause évidente (principalement anémie, lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose). ́ Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale (en dehors de la grossesse et en tenant compte de l’âge).
́ Hypercalcémie (corrigée en fonction de l’albuminémie/protidémie).
́ Insuffisance rénale récente (sans obstacle).
́ Protéinurie significative (\> 0,5 g/L).
́ Certaines anomalies osseuses radiologiques : fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes.
