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Rhumatologie - MPR > Polyarthrite rhumatoide > Flashcards

Polyarthrite rhumatoide Flashcards

1
Q

Epidémiologie polyarthrite rhumatoide

A
  • Le plus fq des rhumatismes inflammatoires chroniques
  • Prévalence pop° g 0,3 à 0,8% des adultes
  • Début autour 50 ans, mais peut apparaitre à tout age, forme juvenile <16 ans, forme tardive >65 ans
  • 3 fois plus fq chez femme <60 ans
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Q

Physiopathologie PR

A
  • Multifactorielle, cause inconnue
  • Implique facteurs génétiques : HLA DRB1, PTPN22, STAT4..
  • Facteur envirronementaux : tabagisme, microbiote buccal, intestinal..

> Ces facteurs conduisent à réponse immunitaire innée et adaptative incontrolée
> Production autoAc = Facteur rhumatoide, ACPA
> Réaction inflammatoire : mb synoviale = synovite ++

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3
Q

Devenir synovite dans PR

A

Destructions articulaires : érosions osseuses + pincement interligne articulaire = chondrolyse = gravité de la maladie

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4
Q

Signes cliniques PR débutante

A
  • Douleurs articulaires inflammatoires et gonflements articulaires
  • Atteinte +++ poignets, articulations métacarpophalangiennes, IPP des doigts et articulations métatarsophalangiennes
  • Ténosynovite : tendons ext doigts, extenseur ulnaire carpe, tendon fléchisseurs des doigts (. > Sd canal carpien)
  • Topographie bilatérale, gonflement symétrique
  • Evolution >6 semaines
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5
Q

Signes biologiques PR débutante

A
  • (Tous ces signes sont inconstants : )*
  • VS +
  • CRP +
  • Facteur rhumatoide FR +
  • Ac APCA +

Hémogramme :

  • Hyperleuco à PNN
  • Thrombocytose
  • Anémie inflammatoire
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6
Q

Tableau forme PR rhizomélique

A
  • Hanches, épaules ++
  • >65 ans
  • Evoque pseudopolyarthrite rhumatoide
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7
Q

Tableau forme monoarticulaire PR

A
  • Atteinte monoarticulaire
  • Evoquant arthrite septique ou arthrite microcristalline
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8
Q

Tableau forme palindromique PR

A
  • Poussées inflammatoires mono ou oligoarticulaires, récidivantes
  • Périodicité variable, regressive 2 à 3J, sans séquelle
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9
Q

Tableau forme polyarticulaire aigue fébrile PR

A
  • Fièvre, AEG
  • Evoque un processus infectieux
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10
Q

Tableau forme arthralgique PR

A
  • Sans gonflement articulaire évident
  • Risque évolution vers PR est plus important si :
  • atcd famillial 1er degré
  • articulation métacarpophalangienne
  • raideur articulaire matinale >60min
  • gonflements articulaires rapportés par patient
  • difficulté à serrer le poing
  • squeeze test + pour articulations métacarpophalangienne

> De telles arthralgies justifient rechercher élévation CRP, présence FR, ACPA et signes inflammatoire à l’écho articulaire ou IRM

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11
Q

Dans quelles autres maladies rhumatologiques une positivité du FR peut elle être visible ?

A
  • Gougerot Sjogren
  • Lupus systémique
  • Sclérodermie systémique
  • Cryoglobulinémie mixte
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12
Q

Hors maladies rhumatologiques, quelles pathologies peut s’accompagner d’une positivité du FR ?

A
  • Infections bactériennes : endocardite, syphilis
  • Mycobactérienne
  • Virales : EBV, VHC
  • Parasitaire : leishmaniose
  • Hémopathies lymphoides : Waldenstrom, LLC
  • Pneumoconioses: silicose, asbestose
  • Hépatites chroniques : virales, auto immune
  • Granulomatoses : sarcoidose
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13
Q

Qu’est ce que le FR ?

A

Facteur rhumatoide

  • Immunoglobuline, souvent IgM
  • Activité anticorps contre Ig animales ou humaines IgG
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14
Q

Spécificité et sensibilité FR

A
  • *Spécificité : 65 à 85%**
  • Plus élevée : polyarthrite acromélique, bilatérale et globalement symétrique
  • *Sensibilité : 60 à 80%**
  • Présents dès les premiers signes de la maladie
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15
Q

Spécificité et sensibilité ACPA

A

Sensibilité : 60 à 75%, dès le début de la maladie

Spécificité +++ que FR : 90 à 95%

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16
Q

Dans quelles autres pathologies rhumatismales les ACPA peuvent ils être retrouvés ?

A
  • Rhumatisme psoriasique
  • Gougerot Sjogren
  • Lupus systémique
  • Sclérodermie systémique
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17
Q

Qu’est ce que les ACPA ?

A

ACPA = autoanticorps anti protéines citrullinés

  • Dirigés contre protéines dont des résidus d’arginine ont été transofrmés en citrulline sous l’action de peptidylarginine déiminase
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18
Q

Liquide synovial au cours de la PR

A
  • Inflammatoire. : >2000 leucocytes/ml
  • Souvent riche en cellules
  • PNN majoritaires
  • Stérile
  • Pas de cristaux
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19
Q

Quelles imageries PR débutante ?

A

1- Radiographies standards ✅
- mains poignets de face
- pieds ¾ et face
- Radio thoracique : éliminer diag différentiel avant début méthotrexate
- cliché comparatif des autres articulations douloureuses et/ou inflammatoires face et profil
⚠️ souvent N PR débutantes, servent image réference

  • *2- Echographie articulaire**
  • Doute synovite ou ténosynovite
  • évaluation activité maladie
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20
Q

quand elle est indiquée, que permet de visualiser l’écho articulaire PR débutante ?

A
  • Épanchement liquidien intra articulaire
  • Synovite : épaississement + vascularisation au doppler
  • Ténosynovite
  • Erosions osseuses infraradiologique
  • Nodule rhumatoide
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21
Q

Type examen

Légender

Quelle(s) anomalie(s)?

Conclure

A

📸 Echo doppler face dorsale poignet

Synovite hypoéchogène (*)

Positivité du doppler : hypervascularisation membrane synoviale

R = Radius

L = Lunatum

C : capitatum

E : tendon extenseur des doigts

22
Q

Quelles articulations ne sont jamais atteintes PR ?

A
  • IPD
  • Articulations sacro illiaques
  • Rachis thoraco lombaire

📛📛📛 Le rachis cervical peut être atteint = exception = arthrite cervico occipitale par atteinte occiput C1 ou C1 C2

23
Q

CAT suspicion atteinte rachis cervical PR

A

🆘 Instabilité > compression médullaire ou impaction basilaire

  • Rx cervical face et profil
  • Cliché C1 C2 bouche ouverte
  • Cliché profil dynamique ou IRM et TDM
24
Q

Signes radiologiques précoces PR débutantes

A
  • Erosion tête 5è métatarsien, carpe, poignet ++
  • Erosion osseuse
  • Opacification parties molles
  • Déminéralisation en bandes épiphysaires
  • Géodes sous chondrales
25
Q

Modification radiologiques au cours du temps PR

A

Rx N > déminéralisation en bandes > érosion/géodes > pincement articulaire

26
Q

Paramètres d’évaluation activité PR ( DAS28-VS)

A
  • Décompte nombre articulation douloureuse/28
  • Décompte nombre articulation gonflées/28
  • EVA sur appréciation globale maladie par le patient
  • Mesure VS et/ou CRP

> En plus : Durée raideur matinale, mesure intensité douleur par EVA

27
Q

Indiquer niveaux activité PR selon résultat calcul DAS28

A

DAS28 <2,6 = rémission

DAS 2,6 - 3,2 = faible niveau activité

DAS 3,2 - 5,1 = modérément active

DAS >5,1 = très active

28
Q

Quel score DAS28 permet de parler de maladie active ?

A

>3,2 de façon persistante

29
Q

Facteurs pronostiques sévérité structurale, fonctionnelle, globale PR

A
  • Maladie active DAS >3,2
  • Sd inflammatoire bio intense
  • FR + et/ou ACPA +
  • Erosions sur Rx
  • Handicap fonctionnel défini par score HAQ
  • Manifestations extra articulaires ou systémiques
  • Comorbidités CV, Tumorales, infectieuses
30
Q

Expliquer score HAQ

A

HAQ = health assesment questionnaire

Questionnaire d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR

Huit domaines activité quotidienne cotés de 0 à 3

0 = absence incapacité

3 = incapacité maximale

31
Q

Examens complémentaires PR débutante, pour éliminer diag différentiel

A
  • Hémogramme : leuconeutropénie, lymphopénie ( > lupus, gougerot Sjogren), thrombopénie (> lupus)
  • Protéinurie, hématurie, créat : néphropathie (> connectivite, vascularite)
  • ASAT, ALAT : élévation oriente vers hépatites
  • Recherche Ac anti nucléaires : si + > recherche ac anti ADN, anti ENA (oriente vers lupus ou autre connectivite)
  • Ponction articulaire : analyse cytologique, bactério, recherchr cristaux (arthrite septique, microcristalline éliminées)
  • Rx thorax : anomalies pleuropulmonaires ou médiastinales > sclérodermie systémique, sarcoidose, patho infectieuse telle BK
32
Q

A quoi sont dues les déformations ostéo articulaires PR phase état ?

A

Evolution gonflement articulaire lié synovite en déformation ostéoarticulaire irréversibles

Traduisant lésions des structures capsulo ligamentaires et ostéocartilagineuses

33
Q

Déformations ostéo articulaire des doigts PR phase état

A
  • Déviation ulnaire en coup de vent
  • Déformation en col de cygne : index et majeur ++
  • Déformation en boutonnière
  • Déformation en maillet ou en marteau
  • Déformation du pouce en Z : arthrite métacarpophalangienne
  • Déformation pouce adductus : arthrite trapézométacarpienne
    *
34
Q

Déformations caractéristiques poignets PR phase état

A
  • Arthrite radio ulnaire distale : luxation styloide ulnaire en touche de piano
  • Arthrite radiocarpienne : limitation mobilité articulaure poignet et sensation instabilité douloureuse carpe
  • Arthrite médiocarpienne : evolution vers capite fusionnante possible
35
Q

Déformations caractéristiques avant pied PR phase état

A
  • Avant pied triangulaire plan horizontal : hallux valgus, coup de vent fibulaire orteils, quintus varus
  • Avant pied rond plan vertical : subluxation puis luxation dorsale articulations métatarsophalangiennes, hyperextension première phalange et flexion articulation interphalangienne proximale avec orteils en griffe

> Ces déformations sont à l’origine d’une hyperkératose : cor, durillons ..

36
Q

Manifestations extra articulaires PR

A
  • AEG : fébricule, asthénie, trouble sommeil
  • Nodules rhumatoides = nodosités sous cutanées
  • Adénopathies : superficielles, mobiles, <1cm
  • Vascularite rhumatoide
  • Sd sec : Gougerot secondaire
  • Cardiaque : Péricardite, surrisque maladie coronarienne, AVC
  • Rénale : amylose AA
  • Pneump : infections, pleurésie rhumatoide, PID, nodule, bronchectasies
  • Ophalmo : sclérite, épisclérite
  • Hémato : anémie, Sd Felty (Splénomégalie + leuconeutropénie)
37
Q

Caractéristique nodules rhumatoides atteint extra articulaire PR phase état

A
  • Fermes, mobiles, indolores, lisses et clairs + volumineuses géodes intraépiphysaire
  • Où ? Crête ulnaire, extenseeur doigts, tendon achiléen, hygroma
  • Poussées sous méthotrexate
  • Loc viscérale classique rare : poumon, coeur, cordes vocales
  • Liées à présence FR = non spécifiques, retrouvés dans lupus par ex
  • Complication ; surinfection, compression nerveuse
38
Q

Anomalie ?

A
  • Nodules rhumatoides
  • En regard crête ulnaire
  • Phase état PR, atteinte extra articulaire
39
Q

Manifestations pleuropulmonaires phase état PR

A
  • Nodules rhumatoides
  • Pleurésies rhumatoides
  • Bronchiolites
  • Pneumopathies organisées
  • Pneumopathies interstielles diffuses ++ : homme tabagique avec PR nodulaire, forte positivité FR et ACPA
40
Q

Objectifs prise en charge thérapeutique

A
  • Atteindre rémission DAS28 <2,6 ou a défaut faible activité <3,2
  • Prévenir lésions structurales
  • Prévenir handicap fonctionnel
  • PEC manifestations extra articulaires ou systémiques
  • Prévenir comorbidités
  • préserver qualité de vie du patient
  • préserver capacités socio pro du patient
  • préserver esperance vie patient
41
Q

Contre indications methotrexate

A
  • Hypersensibilité principe actif ou l’un des excipients
  • Troubles sévères fonction hépatique
  • Alcoolisme
  • Trouble sévère fonction rénale : Clairance <20ml/min
  • Dyscrasies sanguines préexistantes : hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère
  • Infections graves : BK, VIH, autres sd immunodéficience
  • Ulcères cavité buccale ou maladie ulcéreuse gastro intestinale évolutive avérée
  • Grossesse, allaitement
  • Administration vaccin vivant
42
Q

Traitement 1ère ligne PR

A

MTX : posologie optimale atteinte en 4 à 8 semaines = csMARD référence PR

Si CI : léflunomide ou sulfasalazine

+/- associée corticoides dans les 2 cas

43
Q

CAT si non atteinte de l’objectif à 6 mois de tt 1ère ligne ?

A

1- Facteurs mauvais pronostic : érosions, FR ACPA, activité modérée. à forte, échec >2 csDMARD

Ajouter thérapie ciblée bDMARD : anti TNF, anti IL6R, abatacept, si ci rituximab,

ou tsDMARD (jaki)

2- Pas de facteurs mauvais pronostic

  • Changement ou ajout csDMARD : LEF, SSZ, MTX seuls ou combinaison
  • +/- corticoides dose cumulée faible, max 6M
44
Q

Qu’est ce que le concept de tight control ?

A

Intensification traitement PR débutante même si patient grandement améliorée, si articulation toujours douloureuse, sd inflammatoire, DAS28 >2,6

45
Q

Examens et mesures de sécurité recommandés avant instauration ou réintroduction du méthotrexate

A
  • NFS, plaquettes, enzymes hépatiques, bilirubine, albuminémie, élévation fonction rénale
  • Rx thoracique
  • Examens pour exclure hépatite : VHB, VHC si cliniquement justifié
46
Q

Examen imagerie suivi PR

A

Surveillance radiologique mains poignets pieds : tous les 6 mois la 1ère année, puis tous les ans durant 3 puis espacé et si changement thérapeutique

47
Q

Quelle alternative initiation corticothérapie voie orale PR débutante ?

A

Infiltration intra articulaires : hexacetoine de triamcinolone ///

Si récidive synovite après une à trois infiltrations : synoviorthèse isotopique

48
Q

Quand envisager allègement thérapeutique progressif ?

A

Rémission persistante, >6M d’abord du bDMARD puis si rémission stable du csDMARD

49
Q

Suivi biologique PR

A
  • CRP, VS
  • Hémogramme
  • Paramètres hépatiques
  • Fonction rénale
  • Glycémie à jeun
  • EAL
50
Q

Quelles sont les localisations comprises dans le DAS28?

A

✅ épaule, coude, poignet, métacarpo-phalangien, IPP, genou.

⚠️⚠️ Attention il ne comprend pas les pieds et les chevilles

51
Q

Dans une polyarthrite rhumatoïde, il peut radiologiquement être objectivé

A

Dans une PR, on peut retrouver sur des radiographies :

  • Des radiographies normales PMZ surtout au début, sans que cela n’élimine le diagnostic
  • Infiltration oedèmateuse, gonflement des parties molles en regard des articulations douloureuses
  • Déminéralisation épiphysaire en bande classique (MCP, IPP +++) avec augmentation de la radiotransparence
  • Géodes sous-chondrales avec déminéralisation isolée, voire
    • érosion latérale péri articulaire de la tête des 5éme Métacarpiens et métatarsiens (au niveau des zones de reflexon de la synoviale)
    • Puis géodes intra-osseuses juxta articulaires
    • Puis pincement articulaire diffus = destruction articulaire d’arthrite inflammatoire
52
Q

Recommandations HAS 2017 prescription EPS

A

́ Infections à répétition des voies aériennes supérieures et pulmonaires.
́ Douleurs osseuses non traumatiques sans anomalies à l’examen radiologique standard.
́ Polyarthrite inexpliquée.
́ Adénopathies, splénomégalie.
́ Neuropathie périphérique inexpliquée.
́ Purpura vasculaire.
́ Anomalies de l’hémogramme sans cause évidente (principalement anémie, lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose). ́ Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale (en dehors de la grossesse et en tenant compte de l’âge).
́ Hypercalcémie (corrigée en fonction de l’albuminémie/protidémie).
́ Insuffisance rénale récente (sans obstacle).
́ Protéinurie significative (> 0,5 g/L).
́ Certaines anomalies osseuses radiologiques : fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes.

Rhumatologie - MPR (14 decks)

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