pneumonie Flashcards
doit-on traiter une pneumonie en fonction des sx?
non peu spécifique
4 germes PAC
pnuemocoque, Hib, mycoplasma, chlamydophila
germes PAC hospit
4 + legionella, aspiration
germes PAC qui vont aux USI
staph, legionnella, gram - (entérobactérie, pseudo)
facteur de risque d’avoir staph en peumonie
UDIV, post-influenza, FQ récent, IRC terminale
facteur risque pneumocoque resistant
<2ans, >65ans, garderie, alcool, immunossupression, b-lactamine derniers 3 mois
R pneumocoque au Québec
intermediaire macrolide, 3% pour penicilline
Traitement PAC hospit
cefotaxime/ceftriaxone + doxy ou azithro
si allergie ou AB 3mois: levaquin
patients de CHSLD hospit? quel traitement
idem PAC hospit
macrolide vs doxy?
doxy: moins C.diff, moins chersdurée séjour plus courte pour atypique
C.diff stable au québec?
augmentation incidence, morbidité, mortalité 6,9%, souche très virulente
facteurs risque C.diff
âge avancé, durée hospit, chimio, VIH, chirurgie GI, IPP, anti-H2, AB!!!
doxy vs C.diff?
diminue toxine, diminue risque de 80% de c.Diff, premier choix dans le chu
traitement PAC qui va au USI
si suspicion pseudo:
tazocin/cefepime/ceftazidime/imi/mero
+ FQ ou tobra+azithro ou FQ+tobra
Si pas suspicion pseudo:
cefotaxime/ceftriaxone
+FQ
facteur risque pseudomonas
MPOC, EMPOC fréquent, cortico et AV fréquent, tabagisme, VIH
facteur risque gram - en PAC
alcoolisme
1ère dose AB?
à l’urgence en moins de 4h: diminue mortalité
IV vers PO?
GI ok, T<37,8, RR<24, FC <100, TAS>90, sat >90 sans O2
durée traitement PAC
min 5 jours
afébrile 48-72h
max 1 critère instabilité
cortico?
diminue mortalité PAC sévère, prednisone 50mg die
§Moins de besoin de ventilation invasive et non invasive
§Moins de choc
§Durée d’hospitalisation plus courte
§Durée de séjour aux soins intensifs plus courte
§Moins de complications reliées à la pneumonie (abcès, empyème, épanchement parapneumonique)
§Effets secondaires: pas stat sign sauf hyperglycémie (saignements digestifs, tr psy et tr cardiaques)
PAH définition
> 48h après admission
PAV définition
> 48h sous ventilateur, fait partie des PAH
PAV précoce vs tardive
Précoce
§ < 4 jours après intubation, mais ad 7 jours…
§ À 3-4 jours, △ colonisation voies respiratoires
§ Germes communautés → germes nosocomiaux
Tardive
§ > 4-7 jours
§ > 5 jours: à risque de BMR
HCAP définition
associé à soins de santé, n’existe plus dans guideline, traité comme PAH
Se développe dans les 90 jrs suivant une hospitalisation (>2jrs) ou fréquentant les hôpitaux
ATB IV/chimiothérapie/soins de plaies récents (<30jrs)
Visites fréquentes en clinique externe (hémodialyse)
facteur risque MDR?
HAP: AB 90 jours
VAP: AB 90 jours, choc speptique, ARDS, hemodiafiltration, >5jours hospit
Facteur risque SARM
AB 90 jours
hemoculture en pneumonie?
§15% des patients avec PAV sont bactériémiques
§Si HC +: augmentation de la morbidité et de la mortalité §25% des HC + chez patients avec PAV viennent d’une autre
source que le poumon…
principe aggressivité
Tx rapide et aggressif avec désescalade rapide et aggressive
bactéries PAV
gram - surtout
staph
pseudomonas
acinetobacter baumannii (rare)
que doit-on couvrir d’emblée en PAV?
Staph et pseudomonas
couverture du SARM en PAV?
1 facteur de risque d’avoir une bactérie résistante:
§ Unités où plus de 10 – 20% des S. aureus sont résistants à la méthicilline
§ Unités où la prévalence du SARM est inconnue
(pas au Québec, <10%)
Si patient SARM- dans une unité où prévalence importante SARM
75% des patients avec infections voies respiratoires à SARM ont un test de dépistage négatif
daptomycine?
§ Inactivée par surfactant pulmonaire
§ Pas utilisé dans traitement de la pneumonie
tigécycline
Moins efficace que imipenem dans PAV
Double couverture du Pseudomonas aeruginosa empirique
§1 facteur de risque d’avoir une bactérie résistante
§ Unités où plus de 10% des Gram - sont résistants à un agent considéré pour monothérapie
§ Unités où la prévalence du P. aeruginosa est inconnue
§Si bronchiectasies ou fibrose kystique
Tx empirique PAV
§Absence de facteurs de risque de BMR
§Unité avec faible prévalence de BMR (SARM et Gram -)
Traitement PAV:
pip/tazo, cefepime, ceftrazidime, imipenem, ou meropenem
-1 agent couvre SASM et pseudo
Tx empirique PAV
-1 agent couvre SASM et pseudo
§Absence de facteurs de risque de BMR
§Unité avec faible prévalence de BMR (SARM et Gram -)
Tx empirique PAV
-1 agent couvre SASM et 2 agents couvrent pseudo
Pas AB 3 mois et 1 parmi:
§ Résistance connue § > 10% résistance Gram – § < 10-20% résistance S. Aureus § Prévalence inconnue pour Gram - § Bronchiectasies ou fibrose kystique
Tx empirique PAV:
pas AB 3 mois et risque BMR
(pip/tazo ou mero ou imi ou ceftaz ou cefepime)
+ [(levoflox ou cipro) ou tobra]
Tx empirique PAV
-1 agent couvre SARM et 2 agents couvrent pseudo
AB 3 mois et:
Résistance connue
§ > 10% résistance Gram –
§ > 10-20% résistance S. Aureus
§ Prévalence inconnue pour SARM et Gram - § Bronchiectasies ou fibrose kystique
Tx empirique PAV AB
3 mois ou >10% SARM
(vanco ou liné)
+ (pip/tazo ou mero ou imi ou ceftaz ou cefepime)
+ [(levoflox ou cipro) ou tobra]
avantage Tx court PAV
§Diminue l’exposition aux ATBs §Diminue la résistance aux ATBs §Diminution des coûts
§Diminution des effets indésirables
§Pas augmentation récurrence
§Pas augmentation mortalité
Durée Tx PAV
7 jours
Bactérie PAH
gram - (incluant pseudo)
staph
que doit-on couvrir d’emblée en PAH?
staph et pseudomonas
couverture SARM en PAH
AB 90 jours
SARM >20% (vs 10% en PAV car moins fragile)
prévalence SARM inconnue
risque élevée de mortalité
bon anti-staph (confirmé)
cloxa, cefazoline
Pas levaquin!
couverture legionella en PAH?
non car vient juste de l’externe
pourquoi pas aminoside en monothérapie?
§ Mauvaise pénétration au niveau du parenchyme pulmonaire
§ Associés à des effets indésirables en PAV
§IR
§ Vertiges / Tinnitus
Tx empirique PAH
-1 agent couvre SASM et pseudo
§Absence de facteurs de risque de BMR
§À faible risque de mortalité
§Unité avec faible prévalence de BMR (SARM et Gram -)
Tx empirique PAH:
sans facteur de risque
Pipéracilline/tazobactam, ceftazidime, cefepime, levofloxacine, imipenem ou meropenem
Tx empirique PAH
-1 agent couvre SARM et 1 agent couvrent pseudo
§Résistance connue § > 20% résistance S. Aureus §Prévalence inconnue pour SARM §ATB dans 90 derniers jours §MAIS FAIBLE RISQUE DE MORTALITÉ
Tx empirique PAH:
AB 90 jours mais faible risque mortalité
(pipéracilline/tazobactam ou levofloxacine ou meropenem ou
imi ou ceftazidime ou cefepime)
+ (vancomycine ou linézolide)
Tx empirique PAH
-1 agent couvre SARM et 2 agents couvrent pseudo
§ HAUT RISQUE DE MORTALITÉ § ATB dans 90 derniers jours
§ Résistance connue
§ > 10% résistance Gram –
§ Bronchiectasies ou fibrose kystique
Tx empirique PAH:
haut risque mortalité
(pipéracilline/tazobactam ou meropenem ou imipenem ou ceftazidime ou cefepime)
+ (levofloxacine ou ciprofloxacine ou tobra)
+ (vancomycine ou linézolide)
anti-légionella?
FQ 750mg die!!!,
azithro 500mg die
doxy si non sévère
si pseudomonas dans secretion mais asx?
traiter juste si infiltration à la radiographie
anti-pseudomonas?
tazocin ceftazidime, cefepime imi et meropenem cipro, levofloxacin genta et tobra (tobra mieux)
Pas erta!!!!!
durée tx pseudomonas
8 jours de traitement
§Si stabilité après 3 jours
§ Si Tx initial adéquat
§ Si absence de complication pendant Tx
vanco vs linézolide?
liné meilleure concentration pulmonaire
pas différence mortalité
non-inférieur
Étude Zéphyr favorisant linézolide (vs vanco 12 μg/ml…)
Donner liné si:
§Exposition récente vancomycine
§ Insuffisance rénale (opinion des auteurs…)
§CMI > 1-2 mg/L pour vanco
anti-stenotrophomonas
- Bactrim
- Levaquin IV (moins E2 que bactrim)
autres: ceftazidime (R ++) minocin tigécycline chloramphenicol
facteur risque legionella
§ Maladie pulmonaire chronique § Tabagisme
§> 50 ans
§ Tx avec glucocorticoïdes § Néoplasie
§ Tx avec anti-TNFa
durée tx legionella
§Levofloxacine 5 – 10 jours §Azithromycine 3 – 5 jours
§Traitement plus long
§ Immunosupprimés §Maladie sévère
§Présence empyème §Infection extra-pulmonaire § Tx initial inapproprié
