cardio Flashcards
Lors d’un STEMI, la nitro IV n’est jamais administrée d’emblée
faux
Il est sécuritaire d’administrer un AINS après un SCA
faux
Quelle est la meilleure option de Tx du STEMI?
¤ Thrombolyse
¤ Angioplastie primaire
¤ Pontage
angio
Concernant la thrombolyse (vrai ou faux)
¤ Idéalement, elle doit être réalisée dans les 3 heures qui suivent les début des Sx
vrai
la trombolyse est aussi efficace en NSTEMI qu’en STEMI
faux
L’alteplase est le meilleur choix de trombolyse
faux
Toute thrombolyse doit être associée à de l’héparine IV
faux, pas avec streptokinase
La thrombolyse et les inhibiteurs GP IIb/IIIa sont les seules molécules qui permettent la dissolution du caillot
faux
Les thrombolytiques sont des agents sécuritaires
faux
L’énoxaparine et la daltéparine ont toutes deux démontré
leur efficacité en SCA
vrai
Dans le SCA, l’énoxaparine s’administre à dose fixe de 1 mg/ kg SC BID
faux
La dose d’héparine IV (bolus et perfusion) varie selon l’indication
vrai
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine (IV)
vrai
La bivalirudine occupe une place de choix dans le Tx aigu du
SCA
faux
Il n’est pas nécessaire de poursuivre une HFPM ou l’héparine IV après une ICP si la revascularisation est complète
vrai
doses héparine IV
en association avec la thrombolyse (STEMI)
¤ bolus
¤ 60 U/kg (maximum 4000 U)
¤ perfusion
¤ 12 U/kg/h (maximum 1000 U/h) ajustée selon le TCA
¤ viser TCA 1.5 à 2.0 X contrôle (max: 50 à 70 sec)
SANS thrombolyse ¤ bolus ¤ 70 U/kg (maximum 5000 U) ¤ perfusion ¤ 15 U/kg/h (maximum 1500 U/h) ajustée selon le TCA ¤ viser TCA 1.5 à 2.5 X contrôle
L’apixaban a démontré des bénéfices lors d’un SCA
faux
¤ pas d’indication
¤ étude +/- intéressante
¤ APPRAISE-2 (2011 en SCA)
¤ apixaban 5 mg BID n’a entraîné aucun bénéfice sur le « endpoint » primaire d’efficacité ou sur les thromboses de tuteurs
¤ ⬆ significative de 3-4 fois des saignements majeurs, mineurs et intracrâniens
Le rivaroxaban a démontré des bénéfices lors d’un SCA
vrai
¤ études intéressantes
¤ ATLAS-TIMI-51 (2012 en SCA)
riva 2,5mg bid
Le rivaroxaban a démontré des bénéfices chez le patient coronarien stable
vrai
¤ COMPASS (2017 chez patient MCAS stable et/ou MAP)
riva 2,5mg bid +asa
riva 5mg ne marche pas et augmente saignement
Le fondaparinux a démontré des bénéfices lors d’un SCA
vrai mais trombose de catheter
La dose de fondaparinux utilisée en SCA s’ajuste selon le poid
faux, autres indications
toujours 2,5mg SC die en SCA
Afin d’éviter les saignements, le fondaparinux ne doit jamais s’administrer avec l’héparine IV
faux, pendant ICP bolus héparine IV obligatoire pour diminuer risque thrombose de cathéter (étude OASIS-6)
La warfarine a démontré des bénéfices lors d’un SCA
faux
juste si valve ou thrombus mural ou akinésie ou dyskinésie
étude WARIS en stemi = asa marche bien et moins de saignement
En présence d’une « triple-thérapie », la warfarine demeure la molécule à privilégier
faux, AOD car moins de saignement
C-I xarelto 2,5mg
¤ Rivaroxaban 2.5 mg BID n’est PAS indiqué
¤ avec AINS concomitant
¤ lorsque DTAP est indiquée donc JAMAIS en post-SCA
immédiat
¤ si ATCD AVC hémorragique
¤ Si Clcréat < 15 ml/min
Quels anticoagulant si STEMI traité par thrombolise?
anticoagulant « héparinoïde » pour une période minimale de 48 hres. Le Tx peut se poursuivre ad revascularisation, sortie de l’hôpital ou 8 jours.
¤ héparine IV (pour obtenir TCA 1.5-2 X le contrôle)
¤ énoxaparine
¤ âge<75ans:bolusIVde30mg,puis1mg/kgSCBID
¤ âge ≥ 75 ans: pas de bolus initial, mais 0.75 mg/kg SC BID
¤ Cl créat < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE (peut importe l’âge)
¤ fondaparinux (2.5 mg SC DIE (1ière dose IV))
une dose de charge d’ASA 160-325 mg doit être administrée STAT
pour tous les SCA et ce, même si le patient en prenait déjà
vrai
la littérature indique une résistance possible à l’ASA et au clopidogrel
vrai
14-21% non répondant au plavix, dose de charge diminue la non réponse
le clopidogrel est une « pro-drug » qui doit subir une oxidation hépatique pour être efficace
faux, 2 oxydation
lors d’une procédure élective, une dose de charge de clopidogrel (600 mg) peut être donnée la veille de la procédure
Faux
¤ 600 mg inhibition plaquettaire en 2 hres ¤ 300 mg inhibition plaquettaire en 6 hres ¤ 75 mg inhibition plaquettaire en 5-7 jours
avant une coronaro élective
¤ doit être débuté la veille avec 300 mg
¤ OU 7 jours avant (la dose de charge nest plus nécessaire)
lors d’une procédure élective, une dose de charge de ticagrelor (180 mg) peut être donnée la veille de la procédure
non avant
toutes les thienopyridines possèdent un % d’inhibition plaquettaire similaire
faux
ticagrelor mieux 80-90%
prasugrel 75-80%
clopi 30-50%
le ticagrelor fait partie intégrante des lignes directrices en SCA
vrai
le prasugrel doit être administré seulement lorsque l’anatomie coronarienne est connue
vrai
lors d’un saignement apparaissant dans les heures suivants l’ajout d’un antiplaquettaire (PO ou IV), les agents « réversibles » sont ceux qui se renversent le + facilement
faux, vont lier nouvelles plaquettes
le prasugrel et le ticagrelor réduisent de façon similaire l’incidence de thrombose de tuteurs
Étude triton-timi38 = prasugrel diminue 52% thrombose
juste si ICP
tous SCA
la poursuite du ticagrelor à long terme (> 12 mois) a démontré des bénéfices significatifs. La dose utilisée est alors de 60 mg BID
vrai
CI prasugrel
¤ Contre-indication « absolue » ¤ ATCD AVC / ICT
¤ Contre-indication « relative »
¤ âge > 75 ans
¤ poids < 60 kg
¤ Pas interaction significative avec CYP P-450
¤ Pas ajustement en IR
¤ Pas de données avec AOD: dabigatran, rivaroxaban, apixaban et édoxaban
le clopidogrel et le ticagrelor peuvent être administrés de façon sécuritaire avec un agent thrombolytique
vrai/faux
étude treat
ticagrelor ok >12h post-thrombolyse
Les inhibiteurs GPIIb/IIIa occupent une place de choix lors d’une ICP
faux, reste juste eptifibatide/integrilin
avec plavix lors d’ICP
Étude pégasus
IM ancien 1-3ans
patients devaient aussi présenter 1 facteur de risque: ≥ 65 ans, MCAS multi-vaisseaux, DB, IRC
diminue évenement avec 60mg bid
mais 2,5x plus de saignement
compass vs pegasus
rivaroxaban semble plus interessant car moins d’évenement et de saignement
CI ticagrelor
¤ Contre-indication « absolue »
¤ prise dinhibiteurs puissants du CYP-3A4 qui pourraient ⬆
lexposition
¤ kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir,
atazanavir
¤ prise dinducteurs puissants du CYP-3A4 qui pourraient ⬇
lexposition
¤ rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital
¤ Contre-indication « relative »
¤ patient à risque accru de bradycardie (bloc AV 2ième ou 3ième degré, syncope liée à une bradycardie chez patients non porteur dun stimulateur cardiaque, etc)
Étude trilogy-acs
¤ pour le patient en SCA SANS élévation du segment ST, il n’y a pas d’avantage à administrer le prasugrel lorsqu’une ICP n’est pas envisagée.
¤ la dose de prasugrel 5 mg DIE sécuritaire/efficace pour > 75 ans et < 60 kg
étude treat
chez le patient < 75 ans
¤ il est sécuritaire et efficace d’administrer le ticagrelor aux doses usuelles (bolus, puis 90 mg BID) de façon « retardée » en contexte de thrombolyse (< 24 heures) chez le patient STEMI
¤ chez le patient STEMI traité par thrombolyse, il est sécuritaire d’administrer le ticagrelor aux dose usuelles et ce, même s’il a déjà reçu une dose de clopidogrel 300 mg il y a 12-24 heures.
étude themis
¤ pourlepatient>50ansavecATCDdeMCAS&deDB,iln’ya aucun avantage à ajouter le ticagrelor 60 mg BID au traitement usuel à ASA.
¤ par contre, pour le patient ayant eu une ICP (THEMIS-PCI, n= 11 154), l’ajout du ticagrelor 60 mg BID au traitement usuel à ASA entraîne une ⬇︎ du « endpoint » 1aire de 15%
étude isar-react 5
¤ lors d’un SCA pour qui une ICP est prévue, le prasugrel est plus efficace que le ticagrelor pour ⬇︎ mort / infarctus / AVC et ce, sans ⬆︎ significative des saignements.
¤ favoriser molécule + puissante en SCA?
¤ pour le patient en SCA SANS élévation du segment ST, l’omission du pré-traitement permet de réduire les risques de saignements ︎ modification des protocoles coronariens à venir?
¤ donner clopidogrel à tous, puis prasugrel si ICP
¤ ICP en SCA sans élévation segment ST peut-être réalisée 24-48 hres (ad 72 hres) post-Sx.
antiplaquettaire en trombolyse
une dose d’ASA 160-325 mg AINSI qu’une dose de clopidogrel (300 mg si pts < 75 ans et 75 mg si pts > 75 ans) devrait être administrée chez tous les patients en STEMI traités par thrombolyse.
L’utilisation des nouveaux tuteurs médicamentés ne nécessite plus
systématiquement une DTAP d’au moins 12 mois
vrai
Le risque de saignement doit être évalué afin de déterminer la DTAP
vrai
Lors de la poursuite de la DTAP, l’utilisation du clopidogrel est favorisée
faux
ticagrelor 60 ou prasugrel 10
Il n’est jamais recommandé de poursuivre la DTAP > 12 mois post- thrombolyse
faux
Lors d’une « triple-thérapie », l’anticoagulant de choix est un AOD
vrai
Lors d’une « triple-thérapie », l’antiplaquettaire de choix est le
clopidogrel
vrai
La durée de la « triple-thérapie » doit être modulée par le type de tuteur
faux
Il est recommandé de réduire la dose d’AOD lors d’une « triple- thérapie »
vrai mais on ne le fait pas
étude pionner
rivaroxaban 15mg en DTP ou 2,5mg en triple
sécuritaire diminue saignement en triple thérapie
étude re-dual
dabigatran sécuritaire diminue saignement en triple thérapie
étude augustus
apixaban sécuritaire diminue saignement en triple thérapie
asa serait peu utile
étude entrust-AF PCI
edoxaban sécuritaire diminue saignement en triple thérapie
PACHA?
Évaluerlerisquehémorragique(scorePACHA) ¤ Poids<60kg ¤ Âge≥75ans ¤ Cl créat < 50 ml/min ¤ Hémorragie récente ou anémie (Hb ≤ 100) ¤ ATCD AVC
durée triple thérapie
dès que 1 pacha = risque hémorragique 0-3 1-6 1-6 3-12
switch plavix vers autre agent comment?
dose de charge de l’autre agent
Les β-bloqueurs et IECA/ARA ont montré des bénéfices pots-SCA et devraient être ajoutés au Tx à moins d’une contre-indication (et ce, particulièrement si FE < 40%)
vrai
La majoration de la dose d’un β-bloqueur ou d’un IECA/ARA doit être cessée en présence d’une TA inférieure à 100 mmHg
faux, selon sx
Les β-bloqueurs sont contre-indiqués en présence de bradycardie sévère, d’IC décompensée ou de choc cardiogénique
vrai
Tous les β-bloqueurs sont efficaces en SCA (effet de classe)
faux
meto, ateno, propano
biso et carvé bien en IC mais pas étudié en SCA
Tous les IECA/ARA sont efficaces en SCA (effet de classe)
vrai
Les β-bloqueurs et IECA/ARA doivent être poursuivis indéfiniment post-SCA
vrai
Les BBC non-dihydropyridines font partie intégrante des
recommandations post-SCA
faux
pas d’effet positif sur la mortalité
Les BBC dihydropyridines sont contre-indiqués post-SCA car ils peuvent entraîner de la tachycardie réflexe délétère
surtout nifedipine courte action
L’éplérénone a démontré des bénéfices post-STEMI chez le patient présentant une FE < 40%
vrai
diminue mortalité
Toutes les statines sont efficaces en SCA (effet de classe)
faux, haute intensité
Avant d’initier une statine lors d’un SCA, il est fortement
recommandé de faire un bilan lipidique
faux
Les nitrates à longue action font partie intégrante des recommandations post-SCA
faux
