Pneumonie Flashcards
Qu’est-ce que la pneumonie?
Une affection du parenchyme pulmonaire qui touche de façon prépondérante les espaces alvéolaires.
Vrai ou faux : la radiographie pulmonaire est obligatoire pour obtenir un diagnostic définitif de pneumonie
Vrai
Par quoi se caractérise une pneumonie au point de vue radiologique?
Infiltration alvéolaire ou interstitielle
Vrai ou faux : la majorité des pneumonies sont de nature infectieuse
Vrai
Quelles sont les causes non infectieuses moins fréquentes de pneumonie?
- Pneumonie d’aspiration
- Pneumonite radique
- Pneumonie en organisation
- Pneumonie à éosinophiles
Quels sont les 3 mécanisme physiopathologiques usuels impliqués dans la genèse de la pneumonie?
- Micro-aspiration de la flore oropharyngée (majorité des pneumonies bactériennes)
- Inhalation de matériel aérolisé (pneumonies virales, tuberculose, tularémie, légionnaire, etc.)
- Essaimage/dissémination hématogène (beaucoup plus rare, embolie pulmonaire spetique, endocardite du coeur droit, utilisateurs de drogues IV)
Quelles conditions favorisent les mécanismes physiopathologiques usuels?
- Tabagisme (entrave efficactié des mécanismes mucocilliaires)
- Conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires et squelettiques qui nuisent à l’efficacité de la toux
- Troubles neuromusculaires et paralysie d’une corde vocale (aspiration du matériel dégluti plus fréquente)
- Trachéotomie et tube endotrachéal (empêchent action de la glotte et donnent un accès direct au tractus respiratoire aux bactéries de la peau et de la sphère ORL)
Quels sont les différents types de pneumonie?
- Pneumonie acquise en communauté
- Pneumonie nosocomiale acquise en milieu hospitalier (plus que 2 jours après l’admission ou jusqu’à 14 jours après le congé du patient)
- Pneumonie acquise sous ventilateur (soins intensifs)
Quels sont les facteurs de risque de pneumonie?
1) Alcoolisme
2) Utilisation de narcotiques
3) Maladie pulmonaire chronique (asthme, MPOC, fibrose kystique)
4) État d’immunosuppression
5) Institutionnalisation
6) Âge ≥ 70 ans
7) Tabagisme
8) Diabète
9) Maladie neurologique ou neuromusculaire
Chaque jour, le risque de pneumonie augmente en moyenne de ____% (lorsque le patient est sous ventilation mécanique).
2%
Quels énoncés sont vrais :
1. La pneumonie acquise en communauté est l’infection qui mène au plus grand nombre d’hospitalisation en occident.
2. Au Québec, 50 000 pneumonies sont diagnostiquées annuellement, 10% nécessiteront une hospitalisation.
3. La pneumonie nosocomiale est la première infection acquise en milieu hospitalier, devant l’infection urinaire.
4. Les diverses formes de pneumonies représentent la 6e cause de mortalité en Amérique.
1 et 4
- 20%
- 2e
Vrai ou faux : la flore pathogène responsable des PAC est vaste et homogène d’un milieu à l’autre comme pour les pneumonies nosocomiales et acquises sous ventilateur.
Faux, elle est relativement limitée.
La flore pathogène des pneumonies nosocomiales ou acquises sous ventilateur varie largement en fonction des milieux et des caractéristiques des patients.
Quelle est la présentation clinique d’une pneumonie?
- Toux
- Expectorations colorées
- Dyspnée
- Hyperthermie > 38ºC
- Douleur thoracique type pleurétique
- Diminution état général (malaises généraux)
Présentation souvent plus atypique chez PA et enfants
- Atteinte non-spécifique de l’état général ou de la confusion
Que retrouve-t-on à l’examen physique d’un patient atteint de pneumonie?
Examen physique :
- Tachypnée
- Hypoxémie
- Tachycardie
- Auscultation pulmonaire:
a. Souffle tubaire
b. Râles localisés
c. Diminution murmures vésiculaires (épanchement pleural)
Qu’est-ce qu’une pneumonie typique?
- Syndrome usuellement associé au Streptococcus pneumoniae
- Début brutal, toux, expectorations colorées parfois teintées de sang, douleurs thoraciques, fièvres, associé à une infiltration alvéolaire lobaire avec bronchrogramme aérien à la RX pulmonaire
Qu’est-ce qu’une pneumonie atypique?
- Associée aux Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Legionella pneumophilia
- Début insidieux, moins souvent accompagné de fièvre, mais plutôt d’une toux sèche instrusive, de myalgies et de céphalées (diarrhée aussi) - symptômes extra pulmonaires
La RX pulmonaire montre des infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes aux bases et ne respectant pas les structures lobaires.
Quels sont les germes en cause dans les PAC?
- S. pneumoniae (44%)
- H.influenzae
- Pathogènes atypiques
- Virus
- Autres bactéries
Que permet la radiographie pulmonaire dans le contexte des pneumonies (AC)?
- confirmer diagnostic
- différencier la pneumonie des bronchites et autres infection des voies aériennes inférieures
- permet une base pour le suivi
Vrai ou faux : il vaut mieux obtenir une radiographie pulmonaire avant d’amorcer la thérapie dans le cas d’une pneumonie?
Faux, l’obtention d’une radiographie ne doit jamais retarder l’amorce de la thérapie si la suspicion clinique est suffisante.
Dans quels cas une investigation supplémentaire est nécessaire (en plus de RX pulmonaire)?
- Présentation clinique sévère
- Plus vulnérables
- Porteurs de pneumonies nosocomiales ou acquises sous ventilateur
Quel est le but d’une investigation supplémentaire dans les cas de pneumonies plus graves?
- Dépister des conditions ou complications associées à la pneumonie
- Stratifier le risque de morbidité et de mortalité
- Moduler les décisions thérapeutiques
TRIAGE
Quels examens retrouve-t-on dans une investigation complémentaire (identifier agent causal)?
- Formule sanguine
- Bilan ionique
- Fonction rénale
- Fonction hépatique
- ECG
Qu’est-ce qui est recommandé de faire chez les patients admis à l’étage?
Que la culture et la coloration de Gram soient obtenues avant l’administration d’un antibiotique.
Qu’est-ce qui est recommandé d’obtenir pour les patients immunosupprimés ou réfractaires à l’étage?
Des sécrétions du tractus respiratoire inférieur
Test ni sensible ni spécifique pour le dx d’un agent étiologique
Qu’est-ce que l’hémoculture et que définit sa positivité?
Chez quels patients est-il recommandé d’effectuer des hémocultures?
Elle réfère à la mise en culture d’échantillons sanguins.
Sa positivité définit la bactériémie.
Recommandé chez les patients hospitalisés.
Dans quels cas un drain thoracique doit être installé chez un patient avec pneumonie?
Si empyème ou 1 des 4 critères suivants lors de l’analyse du liquide pleural
1. pH <7.2
2. LDH > 1000 IU/L
3. Glucose < 2.2 mmol/L
4. Culture positive
Qu’est-ce qui devrait être partie intégrante de l’investigation de routine de la pneumonie sévère particulièrement chez des patients admis aux SI?
L’antigénémie urinaire pour Legionella (pneumophilia sérogroupe type I).
Sensibilité de 70% et spécificité de 100%
Rapide et non influencé par prise d’antibiotique
Vrai ou faux : un test négatif (antigénémie urinaire) exclut une infection à Légionnaire et un test positif est diagnostique.
Faux, un test négatif n’exclut pas une infection à Légionnaire.
Il existe un antigène urinaire pour :
1) Streptocoque pneumoniae
2) Legionella pneumoniae
Quels énoncés sont vrais :
1. Moins de 40% des pneumonies investiguées voient leur agent étiologique positivement identifié.
2. Moins de 20% des pneumonies sont référées pour investigation.
3. Le traitement est basé sur une approche empirique basée sur la probabilité.
Tous
Vrai ou faux :
- Le Legionella pneumoniae est responsable de cas sporadiques et d’éclosion de pneumonies typiques parfois sévère.
- Le tableau clinique n’est pas suffisamment spécifique pour établir un diagnostic clinique.
- Faux
- Vrai
Quels énoncés sont faux :
1. La légionellose sporadique peut représenter le pathogène étiologique chez 5% des pneumonies communautaires.
2. Les éclosions, se produisent le plus souvent l’été et sont géographiquement regroupées autour d’installations climatisantes contaminées.
3. L’antibiothérapie empirique usuelle offre une couverture adéquate du Legionella pneumoniae.
- 10-15%
Quels sont les objectifs du triage?
- Supporter le jugement clinique
- Usage efficient des ressources
- Sécurité du patient
- Pragmatisme
Sur quoi est basé le triage en cabinet vs en hôpital?
Cabinet
- Âge
- Histoire et examen physique
- Radiographie pulmonaire
Hôpital
- Radiographie pulmonaire
- Biologie
- Gazométrie
- Lactate
- Cultures d’expectorations
- Hémocultures
Quels sont les 2 scores utilisés pour le triage des patients atteints de pneumonie?
- Score de Fine
- Score CURB-65
Quels sont les différents éléments du score CURB-65? Comment est-il interprété?
- C : confusion nouvelle
- U : Urée > ou égale 7 mmol/L
- R : FR > ou égale 30/min
- B : TAS <90 mmHg, TAM < 60 mmHg
Prédiction de mortalité (chaque élément vaut 1 point)
Score > ou égale à 2 : hospitalisation
Score reconnaît fragilité de la PA
Quelle est la différence entre le CURB-65 et le CRB-65?
Pas de dosage urinaire nécessaire au CRB-65
- Plus facile à administrer en clinique externe
- Bonne corrélation avec complications et mortalité
- Score > ou = 1 est une indication d’hospitalisation
Vrai ou faux : une thérapie ciblée est privilégiée à une antibiothérapie empirique (initialement)
Faux
Quels sont les traitements de 1er et 2e choix pour les PAC sans comorbidités?
1er choix :
- Macrolide ou doxycycline ou amoxicilline
2e choix : quinolone
Quels sont les traitements de 1er et 2e choix pour les PAC avec comorbidité importante (cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénale, immunosupression ou diabète) ou antibiotiques < 3 mois?
1er choix : amoxicilline ou amoxicilline/clavulante
ET
macrolide ou doxycycline
2e choix : quinolone
Quel type de traitement est considéré d’emblée pour les pneumonies nosocomiales? Que doit-on ajouter pour les patients admis aux SI?
- Quinolone ou ceftriazone
- Considérer ajout d’une couverture pour le Pseudomonas aeruginosa et le Staphylocoque surfeuse résistant à la méthicilline (SARM)
Combien de temps dure le traitement d’une pneumonie?
- Durée minimale de 7 jours
- Couverture jusqu’à 14 jours (certains germes)
- Si empyème ou abcès : 3-6 semaines
Quel est le terme utilisé pour désigner le passage à une thérapie ciblée?
Désescalation
Selon quels critères la transition (IV) vers une thérapie orale est permise?
- amélioration de l’état clinique
- absence de fièvre
- absence de pathogène résistant
- absence de maladie concommittante instable
- absence de complication
- tube digestif intact
- leucocytose en retrait
Quand est-ce qu’il est indiqué de reprendre la RX pulmonaire?
En cours de traitement si la condition clinique du patient ne s’améliore pas dans les 48-72 heures ou se détériore. On recherchera une progression de l’infiltrat, sa cavitation ou l’apparition d’un épanchement qui peuvent tous amener à modifier l’antibiothérapie empirique initiale.
RX pulmonaire de contrôle entre 6-8 semaines en fonction de :
- âge
- évolution clinique
- facteurs de risque
- aspect initial de la radiographie
- récurrence des épisodes
Quelles sont les mesures préventives générales?
Mesures préventives générales:
- Lavage des mains
- Nutrition adéquate
- Masque (?)
- Arrêt tabagique
- Consommation raisonnable d’alcool
- Vaccination influenza et COVID
Vaccination contre le Streptocoque pneumoniae (pneumocoque) chez l’adulte a démontré une diminution des pneumonies sévères et bactériémie secondaire à cette bactérie
Quels sont les 2 types de vaccins homologués au Canada pour la prévention des infections à pneumocoque?
Vaccin polysaccharide (Pneumovax-23): 23 sérotypes différents
- Vaccin généralement recommandé pour adultes
Vaccin conjugué (Prevnar-13): 13 sérotypes différents
- Vaccin recommandé en pédiatrie et pour adultes immunosupprimés (en combinaison avec le Pneumovax)
Qui sont les patients qui doivent avoir le vaccin pour le pneumocoque?
Âge 65 ans et plus
Patient avec comorbidités :
- Maladie cardiaque ou pulmonaire chronique
- Insuffisance rénale
- Cirrhose
- Diabète
- Asplénie* (absence de rate)
- Maladie associée à une déficience du système immunitaire (par exemple cancer ou VIH)
*Patients immunosupprimés qui doivent avoir Prevnar suivi du Pneumovax
