Asthme Flashcards
Qu’est-ce que l’asthme?
L’asthme est une maladie hétérogène habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Il se définit par une histoire de symptômes respiratoires, tels une respiration sifflante, une dyspnée, une oppression thoracique et une toux qui varient dans le temps et en intensité, associés à une obstruction bronchique variable.
Quelle % de la population canadienne est atteinte de l’asthme?
< 10% (8,5%)
Vrai ou faux : la grande majorité des asthmes ne sont pas sévères
Vrai (90-95% vs 5-10%)
Quels énoncés sont vrais :
1. L’asthme peut se déclencher à tout âge, mais il y a un pic chez les personnes âgées.
2. La sévérité évolue progressivement au cours de la vie.
3. Il n’existe pas de traitement curatif mais un bon contrôle est possible chez la majorité des asthmatiques.
3 est vrai
- Dans l’enfance
- Demeure habituellement stable au cours de la vie
Quels sont les facteurs de risque de l’asthme?
Facteurs personnels :
- Génétique
- Sexe (M)
- Obésité
- Prématurité
Facteurs environnementaux
- Allergènes
- Exposition professionnelle
- Infections respiratoires
- Microbiome
- Tabac
- Pollution
- Facteurs socioéconomiques
- Aliments
- Stress
Quel est le mécanisme fondamental du développement et de l’expression clinique de l’asthme?
Inflammation chronique
Quels sont les changements structuraux en plus de l’inflammation observés chez les patients asthmatiques?
- Épaississement bronchique
- Dépôt de collagène
- Prolifération de fibroblastes
- Hypertrophie du muscle lisse
Qu’est-ce que l’hyperréactivité bronchique?
Une anomalie fonctionnelle retrouvée dans l’asthme. Il s’agit d’une sensibilité accrue et exagérée des bronches à certains stimuli comme les allergènes ou les irritants. L’exposition provoque une contraction du muscle lisse bronchique (bronchoconstriction), entraînant une diminution de la lumière bronchique.
Partiellement réversible avec la thérapie (reliée à l’inflammation).
Par quels mécanismes est provoquée l’obstruction bronchique?
- Constriction du muscle lisse : mécanisme principal de réduction de la lumière bronchique dans l’asthme, réversible par les bronchodilatateurs
- Oedème de la muqueuse : causée par le remodelage de médiateurs inflammatoires qui déclenchent une fuite capillaire
- Épaississement bronchique : provoqué par le remodelage bronchique (en grande partie irréversible)
- Hypersécrétion de mucus : causée par l’inflammation chronique
Quels sont les symptômes classiques de l’asthme?
- Dyspnée
- Expectorations
- Sillements
- Toux
- Oppression thoracique
Les symptômes varient selon quels facteurs?
- Temps
- Intensité
- Pire la nuit ou au petit matin (rythme circadien)
- Déclenché par plusieurs facteurs
Les symptômes asthmatiques sont typiquement déclenchés ou accentués par différents éléments :
- Facteurs inflammatoires (allergènes, infections respiratoires, travail)
- Facteurs irritants (médicaments, tabac, reflux gastrique, polluants)
- Facteurs mixtes (variation de Tº, odeurs fortes, stress, exercice, air froid)
Quelles sont les allergies saisonnières?
Arbres : printemps et début été
Graminées, herbacées : été
Moisissures : été et automne
Herbe à poux : été et automne
Acariens, chats/chiens, moisissures, poussière, plume : toutes les saisons
Que se passe-t-il à l’effort chez un patient asthmatique?
- Bronchodilatation 6-8 premières minutes de l’effort
- Bronchoconstriction : début < 3 minutes APRÈS l’effort, pic à 10-15 minutes, résolution < 60 minutes
Mécanisme 2º haute ventilation minute
- Assèchement et refroidissement de la muqueuse
- Augmentation inhalation d’allergènes et d’irritants
Vrai ou faux : l’exercice n’est pas recommandé en asthme
Faux (bénéfices généraux, pas d’effet spécifique sur l’asthme et ses symptômes)
De quelles manières est-il possible de prévenir le bronchospasme à l’effort?
- Échauffement
- Médication avant l’effort (B2-agoniste ou LTRA)
- Éviter l’effort dans les températures très froides ou la pollution
- Mettre foulard devant la bouche
Quels sont les éléments retrouvés dans le questionnaire?
- Symptômes
- Variabilité
- Travail
- Environnement
- Comorbidités
Que retrouve-t-on à l’examen physique chez un asthmatique?
EP habituellement normal, sauf dans les cas de bronchospame
Sibilances respiratoires (anomalie la plus fréquente)
Quels sont les signes rencontrés en bronchospasme sévère?
- Hypoxémie
- Tachypnée
- Tirage et utilisation des muscles accessoires
- Temps expiratoire prolongé
- Pouls paradoxal
- Sibilances expiratoires ± inspiratoires
- Diminution des bruits respiratoires
-thorax silencieux -
Que veut dire “phénotyper” l’asthme?
Détailler l’asthme en décrivant les caractéristiques observables en relation avec la maladie
Qu’est-ce qu’un endotype?
Un mécanisme physiopathologique commun chez les individus d’un même groupe (mêmes caractéristiques observables).
Quelles sont les caractéristiques de l’asthme allergique?
- 60-80% des asthmatiques
- Début dans l’enfance
- Peut être intermittent ou saisonnier
- Associé à d’autres manifestations allergiques (rhinoconjonctivite, eczéma, dermatite atopique)
Quels sont les 3 éléments de l’asthme à l’ASA?
- Asthme
- Polypose nasale
- Intolérance à l’aspirine ou aux AINS
Généralement à l’âge adulte, fréquemment sévère et corticodépendant et associé à une inflammation éosinophilique importante.
Qu’est-ce que le bronchospasme induit par l’exercice?
Asthme à l’effort
- Bronchospasme déclenché par l’effort chez asthmatique (90% des asthmatiques)
Bonchospasme induit par l’exercice (BIE)
- Bronchospasme induit par l’effort sans autre manifestation asthmatique
Quels sont les diagnostics différentiels de l’asthme?
Sillements :
- Bronchiolite
- Dysfontion des cordes
vocales
- Obstruction des voies
aériennes (tumeur, corps
étranger, sténose)
- Trachéomalacie
Dyspnée
- Embolie pulmonaire
- Maladie cardiaque
- Respiration dysfonctionnelle
- MPOC
- Déconditionnement
- Maladie interstitielle
Toux
- STOVAS (syndrome de toux originant des voies aériennes supérieures)
- Bronchite éosinophilique
- Reflux gastrique
- IECA
Autres
- Fibrose kystique
- Bronchiectasies
- Apnée du sommeil
Quels sont les éléments sur lesquels reposent le diagnostic de l’asthme?
- Symptômes respiratoires (dyspnée, oppression thoracique, silements, toux, expectorations)
- Obstruction bronchique variable (spirométrie, métacholine, test d’effort, HEV, DEP)
Quelle est la méthode privilégiée pour diagnostiquer l’asthme? Quels sont les éléments recherchés?
Spirométrie
1. Raport VEMS/CVF < 0,75-0.8
2. Amélioration du VEMS en post bronchodilatateurs de 12% et 200 cc
Qu’est-ce qui peut substituer la spirométrie si elle n’est pas disponible? Quels sont les critères dx? Dans quelles circonstances peut-elle être utilisée?
Débit de pointe
- Augmentation de 20% et 60L/min du débit expiratoire de pointe
À domicile durant 2-4 semaines (minimum bid)
- Variabilité DEP >8% si lectures biquotidiennes
> 20% si plus de 2 lectures/jour
- Suivi de l’asthme avec plan d’action
Vers quel type de test peut-on référer le patient lorsque la spirométrie est non dx? Quels sont les tests directs et indirects?
Test de provocation bronchique
Tests directs :
- Métacholine
- Histamine
Tests indirects :
- Tests à l’effort
- HEV
- Mannitol
- Salin hypertonique
Comment fonctionne la méthacholine?
Elle stimule directement la constriction du muscle lisse bronchique.
Comment est fait le test à la métacholine?
Elle est administrée à doses croissantes jusqu’à ce qu’un bronchospasme soit déclenché ou qu’une certaine dose soit atteinte (mesure du VEMS à chaque dose). Les asthmtiques réagiront à une dose nettement plus faible que les individus normaux.
Quand est-ce que le test à la méatholine est-il positif?
Si le bronchospasme (chute de 20% du VEMS) est déclenché à une concentration de métacholine de <4mg/ml ou une dose de <100ug.
Comment est fait le test à l’effort? Qu’est-ce qu’un test positif?
Habituellement sur ergocycle (vélo)
Chute de >10-15% du VEMS après l’effort est dx d’asthme
Quels sont les valeurs et les stades HRB associés au test à la métacholine?
Voir slide 22
Quel est le test de choix chez les athlètes? Comment fonctionne-t-il?
Hyperventilation eucapnique volontaire
Patient effectue une hyperventilation durant 6 minutes ce qui reproduit l’assècehement et le refroidissement de la muqueuse bronchique retrouvée à l’effort intense. Le VEMS est mesuré après l’hyperventilation et on recherche une chute de >10-15%.
Quels sont les tests pour caractériser l’asthme?
Atopie
- Tests cutanés
- IgE spécifiques
- IgE totaux
Éosinophilie
- Expectorations
- FSC
- FeNO
Quels sont les buts du traitement de l’asthme?
- Obtenir un bon contrôle actuel (symptômes, activités, besoin de bronchodilatateurs, fonction pulmonaire)
- Diminuer les risques futurs (exacerbations, perte de fonction pulmonaire, effets secondaires de la médication)
Quelles sont les étapes effectuées dans la prise en charge initiale et répétées régulièrement dans le suivi des asthmatiques?
- Établir le niveau de contrôle et la sévérité de l’asthme
- Valider l’adhérence médicamenteuse et la technique d’inhalation des pompes
- Confirmer que le diagnostic d’asthme ait été bien établi
- Rechercher les expositions externes pouvant détériorer le contrôle de l’asthme et les corriger
- Rechercher et traiter les comorbidités associées à l’asthme
- Initier/modifier le traitement pharmacologique de l’asthme
Quels sont les paramètres et leur valeur acceptable pour déterminer le contrôle de l’asthme?
- Symptômes diurnes ≤ 2 jours/semaine
- Prise d’un BAAR ≤ 2 doses/semaine*
- Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine et léger
- Activité physique : Normale
- Absentéisme au travail ou à l’école : Aucun
- Exacerbations : Légères, peu fréquentes**
- VEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
- Variation diurne du DEP < 10 %–15 %
- Éosinophiles dans les expectorations < 2 %-3 %
La sévérité de la maladie est définie rétrospectivement sur la :
Médication nécessaire pour atteindre le contrôle
Quels sont les stades de sévérité et la médication associée?
Très léger : BACA PRN
Léger : CSI faible dose
Modéré : CSI dose faible-modéré + autre contrôleur
Sévère (CSO 50% de la dernière année) : CSI haute dose + autre contrôleur
Autre contrôleur : B2 à longue action régulier
Quel est le % des patients qui omettent de prendre leur pompe régulièrement?
50%
Quels sont les % d’une technique correcte, acceptable et d’une mauvaise technique d’inhalation?
Correcte : 30%
Acceptable : 40%
Mauvaise : 30%
Quelle est la proportion de patients ayant un dx d’asthme sans être réellement asthmatiques?
1/3
Quelles sont les expositions nocives qui peuvent détériorer le contrôle de l’asthme?
- Tabac, cannabis ou autre produit inhalé
- Médication : bêtabloquant (particulièrement si non cardio-sélectif), aspirine et anti-inflammatoire non stéroïdien
Pas de CI absolue pour B-bloqueurs cardiosélectifs, AINS/AAS, mais surveiller si réaction
Éviter BB non cardiosélectifs - Allergènes ou irritants dans l’environnement domestique : animaux (s’en départir), acariens (housses anti-acariens, laver draps à l’eau chaude à toutes les semaines, enlever peluches), chauffage au bois, tapis, moisissures
- Irritants, allergènes ou sensibilisants dans le milieu de travail (sensibilisation 90%, RADS 10%)
Quelles sont les conditions associées à l’asthme (comorbidités)?
- Pathologies rhinosinusales (rhinite, sinusite chronique et polypose nasale)
- RGO
- Obésité
- Apnée du sommeil
- Anxiété et dépression
Comorbidité : pathologie associée à l’asthme
Peut contribuer aux symptômes, au mauvais contrôle de l’asthme ou au pronostic
À rechercher au questionnaire et à l’examen physique et traiter
Quels sont les éléments enseignés au patient asthmatique?
Diagnostic
Pathophysiologie
Symptômes
Médication
Exacerbations
Comorbidités
Technique d’inhalation
Adhérence
Plan d’action
Débits de pointe
Environnement
Tabagisme
Perte de poids
Quelles sont les 2 grandes classes de médicaments utilisées pour l’asthme?
Anti-inflammatoires (maintien)
- Corticostéroïdes inhalés (CSI)
- Anti-leucotriènes (LTRA)
- Corticostéroïdes oraux (CSO)
- Biologiques (anti-IgE, anti-IL5…)
Cible l’inflammation
Bronchodilatateurs (dépanneur)
- B2 agonistes courte action (BACA)/anticholinergiques courte action
- B2 agonistes longue action (BALA)/anticholinergiques longue action (ACLA)/théophylline
Cible la bronchoconstriction
Quels médicaments sont à la base du traitement de l’asthme et quels sont leurs effets?
Les corticostéroïdes sont de puissants anti-inflammatoires et sont à la base du traitement de l’asthme.
- Améliorent l’inflammation et la réactivité bronchique en plus des symptômes et de la fonction pulmonaire
- Doivent être pris régulièrement pour être efficace
Quels sont les effets secondaires des CSI?
- Dysphonie et candidose oropharyngée
- Insuffisance surrénalienne, ostéoporose, retard de croissance et amincissement cutané (fortes doses)
Quelles sont les deux catégories d’antagonistes des récepteurs leucotriènes, leurs effets et leur utilisation?
- Antagonistes du récepteur CystLT1 des leucotriènes
- Inhibiteurs de la 5-lipoxygénase non approuvés au Canada
- Réduit l’inflammation reliée aux leucotriènes
- Utilisés en ajout aux CSI
- Plus rarement en remplacement des CSI chez les asthmes légers (moins efficace)
- Peu d’effets secondaires
Pour quelle raison les CO sont utilisés sur de courtes périodes (<2 semaines) s’ils sont les meilleurs anti-inflammatoires existant?
Ils ont des effets secondaires importants à long terme.
Médication de dernier recours en entretien.
En maintien, ils ne sont utilisés que dans les cas d’asthmes très sévères, inflammatoires et réfractaires aux autres traitements.
Médication de première ligne en exacerbation
Quels sont les effets secondaires à court terme et à long terme des CSO?
Court terme :
- Hypertension
- Hyperglycémie
- Rétention hydrosodée
- Insomnie
- Ulcère peptique
- Nécrose avasculaire de la hanche
Long terme :
- Cataractes
- Glaucome
- Diabète
- Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso surrénalien
- Ostéoporose
- Hypertension
- Fonte musculaire
- Amincissement cutané
- Prise de poids
- Retard de croissance chez l’enfant
Que font les BACA et dans quels cas sont-ils utilisés?
- Bronchodilatation rapide de courte durée (4-6 heures)
- Médication de secours pour soulager les symptômes aigus intermittents
Quels sont les effets secondaires des BACA?
- Tremblements et les crampes (muscle lisse)
- Palpitations et tachycardie (cardiaque)
Tolérance si prise régulière
Pourquoi la surutilisation de BACA est associée à une mortalité accrue?
Les décès sont attribuables à un traitement anti-inflammatoire insuffisant et un retard de consultation accompagnant la prise soutenue de BACA plutôt qu’à leur effet direct.
Vrai ou faux : les BALA peuvent être utilisés seuls en asthme
FAUX, jamais en absence de CSI puisqu’ils sont associés à une augmentation de la mortalité.
Quelles sont les caractéristiqus des BALA?
- Agissent plus lentement et plus longtemps que les BACA (sauf pour formotérol)
- 12-24 heures
- Médication d’entretien
Effets secondaires : palpitations, tremblements, crampes
Vrai ou faux : le Symbicort peut être utilisé comme médication de secours
Vrai, grâce à son début d’action rapide du Formotérol
On considère un asthmatique à haut risque d’exacerbation s’il présente une des 4 caractéristiques suivantes :
- Avoir déjà fait une exacerbation sévère (qui nécessite un traitement par corticostéroïdes systémiques, une visite à l’urgence ou une hospitalisation)
- Avoir un asthme mal contrôlé selon les critères de contrôle de l’asthme
- Utiliser plus de 2 inhalateurs de ß2 agonistes à courte action (BACA) par année
- Fumer activement (comprend cigarette, cannabis et vapotage)
Étapes de traitement de l’asthme selon consensus canadien
Voir page 15
Quelle est la principale différence entre le consensus canadien et le GINA?
Le GINA ne recommande plus laprise de BACA au besoin sans CSI et il favorise l’utilisation de CSI+formotérol (BALA à action rapide) au besoin.
Quels sont les traitements pour l’asthme sévère?
- Corticostéroïdes oraux
- Thermoplastie
- Biologiques
- Théophylline
- Anticholinergiques à longue action
- Azithromycine
Qu’est-ce qu’une exacerbation de l’asthme?
Détérioration AIGUË OU SUBAIGUË du contrôle de l’asthme, soit des SYMPTÔMES et de la FONCTION RESPIRATOIRE,
lorsque comparé au niveau habituel
Peut être la présentation initiale de l’asthme
Souvent 2° à une INFECTION RESPIRATOIRE, une EXPOSITION (allergène, etc…) ou une MAUVAISE ADHÉRENCE
Quels sont les 4 stades de la crise d’asthme?
- Initialement, il n’y a qu’une hyperventilation avec alcalose respiratoire.
- Lorsque la crise progresse, une hypoxémie apparaît.
- Au stade III, l’hypoxémie se détériore et le patient commence à se fatiguer. Ceci se traduit par une normalisation du pH et de la pCO2 (le patient n’a plus la capacité d’hyperventiler). À cette étape, la décompensation respiratoire est imminente.
- Au dernier stade, il y a une insuffisance respiratoire majeure avec rétention de CO2 et acidose. Une assistance ventilatoire est alors nécessaire.
Quels sont les signes d’une exacerbation asthmatique sévère?
- Incapacité de faire une phrase
- Trouble de l’état de conscience (agitation, confusion, somnolence, inconscience)
- RR > 30/min, FC > 120/min
- Pouls paradoxal >25 mmHg (diminution TA systolique à l’inspiration)
- PaO2 <60 mmHg ou Sat <90%
- Thorax silencieux
- PaCO2 ≥42 mmHg
- VEMS ou DEP < 40% des valeurs habituelles
Intervention urgente
Histoire + EP
DEP ou spirométrie
De quoi dépend l’intensité de traitement de l’exacerbation d’asthme?
De sa sévérité
Comment sont traitées les exacerbations légères à modérées?
Avec la prise de B2 agonistes à courte action et une majoration des doses de CSI (quadrupler la dose)
Que comprend le traitement de l’exacerbation de l’asthme en salle d’urgence?
- Oxygène : pour maintenir une saturation >90%
- ß2 agonistes à courte action : en pompe ou nébulisation selon la sévérité
- Corticostéroïdes oraux : s’il n’y a pas de réponse immédiate aux BACA (PO ou IV)
- Anticholinergique à courte action, autre type de brochondilatateur (Ipratropium) : pour les exacerbations sévères
Quels sont les critères qui permettent au patient de retourner à la maison après un passage à l’urgence (exacerbation asthme)? Et quand doit-il être hospitalisé?
Réévaluation 60-90 minutes après le début du traitement d’urgence
Si patient a récupéré un VEMS ou DEP > 70% de sa valeur usuelle, il peut être traité à domicile.
VEMS <40% –> hospitalisation
Au départ de l’hôpital, que doit-on s’assurer pour le traitement du patient?
- CSO 3-10 jours
- BACA PRN
- Traitement quotidien (CSI) si n’en a pas
- Plan d’action
- Référer pour enseignement
