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système nerveux > physiopatho et pharmaco migraines > Flashcards

physiopatho et pharmaco migraines Flashcards

1
Q

Donnez 3 exemples de céphalées primaires?

A
  • céphalée de tension
  • céphalée de Horton
  • migraine
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Q

Quelles sont les sx d’une céphalée de tension?

A
  • Généralement bilatérale
  • Sensation de bandeau/ serrement (tête ou cou)
  • phonophobie
  • photosensibilité
  • Ø No, Ø Vo
  • Ø aura
  • Ø aggravée par la marche ou par monter des escalier
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Q

Quelles sont les causes d’une céphalée de tension?

A
  • Fatigue
  • Facteurs environnementaux
    (ex: fumée)
  • Allergènes
  • Hormonothérapie substitutive
  • CO
  • Stress/tension émotionnelle
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4
Q

Quelles sont les sx d’une céphalée de Horton?

A
  • Douleur unilatérale cuisante ou lancinante (autour de l’oeil)
  • Courte durée ( <2h)
  • Soir (empêche de dormir)
  • Crises répétées
    (sur 6-12 sems . q 2 3 ans)
  • Environ au même moment de l’année
  • Non soulagé par MVL
  • MD
  • Ø No
  • Ø photosensible, Ø phonophobie
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5
Q

Quelles sont les causes d’une céphalée de Horton?

A
  • Souvent fumeur dans la
    vingtaine
  • Plus souvent les hommes
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6
Q

Combien faut-il de céphalée par laps de temps pour dire qu’il s’agit d’une céphalée chronique ? + cause possible?

A
  • Céphalée > 15 jours/ mois
  • Sur une période > 6 mois

serrement de dents???

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7
Q

comment est-ce que les migraines se créer?

A

Pas complètement compris
◦ Origine dans le cerveau
◦ Dépression envahissante qui active le nerf trigeminal
◦ Dépression corticale (aura)
◦ Nerfs nociceptifs des parois des vaisseaux sanguins sécrètent des peptides = vasodilatation et inflammation
◦ Inflammation = douleur pulsatile intense

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8
Q

Quels sont les sx des migraines?

A
  • Généralement unilatérale et pulsatile
  • Douleur aggravée par mouvements, activités physiques
  • No, Vo
  • Phonophobie
  • Photosensibilité
  • Sensation générale de fatigue ou d’irritabilité 5 à 30 minutes avant (prodrome)
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9
Q

Quelle est la durée d’une crise de migraine?

A
  • Crise d’une durée de 4 à 72 heures
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10
Q

Concernant les auras…

a) prévalence?
b) quand?
c) sx?

A

a) environ 30% des patients
b) se manifeste 10 à 60 mins avant
c)
• Perte de vision partielle et temporaire
• Éclairs lumineux
• Anneaux de lumière
• Engourdissements
• Sx . visuels ou sensoriels divers

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11
Q

Nommez moi 5 critères de diagnostic de la migraine?

A
  1. Présence d’au moins 5 crises répondant aux critères 2 à 4.
  2. Durée d’une crise non traitée ou ne répondant pas complètement au tx:
    4H à 72H
  3. La crise présente au moins deux des caractéristiques suivantes:
    • Douleur unilatérale
    • Douleur pulsatile
    • Douleur modérée à sévère
    • Aggravée ou empêche l’activités physiques routinières
  4. Au moins un des sx suivants devrait être présent durant la crise:
    • No ou Vo
    • Photophobie
    • Phonophobie
  5. Pas de présence d’ATCD qui expliqueraient une maladie sous jacente.
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12
Q

voir p. 10 pour phase d’une crise de migraine

A

go!!

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13
Q

Nommez moi les redflags d’une crise de migraines?

A

◦ « Pire mal de tête de sa vie » surtout si installation rapide
◦ Mal de tête différent de d’habitude
◦ Sx neurologiques (perte de vision, vision double, paralysie, confusion, trouble de la parole, altération du niveau de conscience)
◦ Aug sur plusieurs jours
◦ Début soudain chez un patient âgé
◦ Perte de poids
◦ Fièvre
◦ Aug à l’effort, avec la toux, ou en position couchée.
◦ Migraines qui empêchent les activités quotidiennes, malgré la prise de RX.
◦ Accompagnée d’une rougeur et une dlr à l’oeil
◦ Dlr pulsatile intense accompagnée d’une sensibilité du cuir chevelu ou une claudication de la mâchoire
◦ Coup de tonnerre
◦ Mal de tête frontal qui s’aggrave à la toux et lorsqu’on se penche en avant

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14
Q

Quels sont les rôles du pharmacien pour le tx des migraines?

A
  • Diriger pt vers md prn
  • Plan de traitement pour maîtriser les symptômes
  • Éviter l’abus de rx
  • Cibler pt qui bénéficierait d’une prophylaxie
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15
Q

Quels sont les objectifs thérapeutiques du tx des migraines aiguës?

A

◦ Obtenir un soulagement rapide de la migraine et ses
symptômes associés de façon efficace et constante
◦ Retour aux activités quotidiennes
◦ Éviter une récurrence du processus migraineux
◦ Diminuer la fréquence et la sévérité des crises
◦ Prévenir la céphalée de surconsommation médicamenteuse
◦ Minimiser les EI

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16
Q

Quels sont les MNP pour les migraines?

A 
 Repos
 Éviter lumière
 Éviter bruit
 Endroit frais
 Compresses froides
 Biorétroaction
 Thérapie cognitivo comportementale
 Hypnose
 Acupuncture
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17
Q

Quels sont les facteurs déclencheurs possibles de la migraine?

A
  • Facteurs alimentaires
  • Stress
  • Conditions climatiques
  • Excès (de lumière, bruit, fatigue, excès ou manque de sommeil, odeurs fortes et
    altitude)
  • Causes hormonales
  • Médicaments
    Autres ou aucune raison

(voir p. 17 pour exemple de chaque!!!)

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18
Q

Quels sont les 6 principes généraux du tx de la migraine aigue?

A

1) La réponse à un traitement est propre à chaque patient ( et ne peut pas être prédit
2) En général, il est plus avantageux de prendre le médicament le plus tôt possible lors du début du processus migraineux (attention si triptans ou risque d’abus)
3) Stratégies thérapeutiques doivent être individualisées pour chaque patient
4) Choisir la formulation de médicament approprié en fonction de chaque patient
5) Éviter la surconsommation médicamenteuse
6) Deux médicaments ou plus peuvent êtres combinés prn

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19
Q

Que donnez vous à un pt présentant une migraine…

a) légère à modérée
b) modérée à sévère (ou échec AINS)
c) réfractaires

A 
a) 
• Acétaminophène
• AINS
b) 
• AINS + triptans prn
• triptans
c) 
• triptans + AINS
• triptans + AINS + plan de sauvetage prn
• DHE
voir p. 20 pour si échec ou CI
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20
Q

À quoi correspond une migraine d’intensité…

a) légère
b) modérée
c) intense
d) extrême

A

a) Poursuite des activités habituelles sans trop de
difficultés.
b) Poursuite des activités quotidiennes plus difficiles. Encore capable de fonctionner.
c) Incapable de poursuivre les activités quotidienne. Tout action devient très pénible et est accomplit avec une efficacité partielle.
d) Incapacité totale sur une période allant ad 72H.

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21
Q

V ou F les triptans sont supérieurs au AINS?

A

V

même si certaines études disent qu’ils sont équivalents, on voit en clinique que les triptans sont supérieurs.

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22
Q

Quelles sont les rx utilisés dans le tx de la migraine en …

a) première ligne
b) deuxième ligne
c) troisième ligne
d) quatrième ligne

A

a)
o Acétaminophène 1000 mg
o Ibuprofène 400 mg
o ASA 1000 mg
o Naproxen 500 mg ou naproxen sodique 550 mg
b)
o Triptans
o Antiémétiques (dompéridone ou métoclopramide) prn
c)
o Naproxen 500 mg ou naproxen sodique 550 mg + Triptans
d)
o Combinaison d’analgésiques (non recommandée de routine)

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23
Q

Concernant le Cambia…

a) contenu?
b) indication
c) poso
d) E2

A

a) Poudre pour solution orale de diclofénac potassique 50 mg (donc AINS)
b) Tx ponctuel des crises migraineuses avec ou sans aura chez l’adulte 18 ans (début action + rapide)
c)
o Vider le contenu d’un sachet dans un verre avec 30 à 60 mL d’eau
o Bien mélanger ad dissolution complète de la poudre
o Boire le mélange eau poudre immédiatement après sa reconstitution
o Ne pas utiliser un autre liquide que de l’eau
d)
- Douleur abdominale haute
- Dyspepsie
- No/Vo
- Dysgueusie
- Agitation
- Insomnie

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24
Q

Concernant les triptans…

a) mécanisme d’action
b) indications?

A

a) Agoniste 5HT relativement spécifique pour les récepteurs 5HT1B et 5HT1D
b)
◦ Tx initial de la migraine aiguë d’intensité modérée
à sévère avec ou sans aura
◦ Tx de la migraine sans égard à l’intensité si échec avec les tx non spécifiques (ex AINS, acétaminophène)

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25
Q

V ou F Aucune étude n’a comparé l’efficacité d’un triptan versus un autre.

A

F
o Aucune étude n’a comparé tous les triptans entre eux
o Seulement quelques études ont comparé l’efficacité d’un triptan versus un autre sumatriptan versus un autre triptan ou versus placebo)

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26
Q

Quelles sont les CI des triptans?

A

•. Maladies cardiovasculaires
• Maladies vasculaires périphériques
• Maladies cérébrovasculaires (AVC/ICT)
• HTA non contrôlée
• Migraine basilaire, hémiplégique et ophtalmoplégique
• IH grave
• Association avec des dérivés de l’ergot
• Association avec les IMAO (suma, riza, zolmi)
• Utilisation chez les moins de 18 ans*
• Grossesse*
** ou selon jugement clinique
(penser que ils vasoconstriquent donc bcp d’EI en lien avec ça)

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27
Q

Quelles sont les précautions des triptans?

A
  • Syndrome de Raynaud
  • Allaitement
  • Patients > 65 ans
  • Abaisse le seuil de convulsion (Attention épilepsie)
  • Association de médicaments sérotoninergiques
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28
Q

Permis ces triptans lesquels auraient un risque d’allergie croisée aux sulfamidés?

  1. Frovatriptan
  2. Almotriptan
  3. Naratriptan
  4. Élétriptan
  5. Rizatriptan
  6. Zolmitriptan
  7. Sumatriptan
A

Le risque d’allergie croisée entre les sulfamidés non antibiotiques et les
sulfamidés antibiotiques est très controversé…
Pas certaine voir p.31 mais je penses que 3 et 7 les pires car dérivés sulfonamides et aussi un peu 2 et 4 car sulfamides du type non-sulfonylarylamine

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29
Q

Quels sont les E2 des triptans?

A
  • No/Vo
  • Dysgueusie (intra nasale)
  • Somnolence possible
  • Bouffées vasomotrices
  • Paresthésies distales
  • Sx. thoraciques /mâchoire/ gorge/cou (inconfort/serrement) –> référer md
  • Vasospasme coronarien potentiel (évaluer risque coronarien H>40 ans et F > 50 ans)
30
Q

** Nommez les triptans qui doivent être pris chaque 2h et ceux qui doivent être pris q4h.

A 
q 2h:
-Almotriptan
- élétriptan
- rizatriptan
- sumatriptan
- zolmitriptan
q4h:
- frovatriptan
- naratriptan
31
Q

VOIR TABLEAU P.34-35

A

IMPORTANT

32
Q

Concernant la formulation injectable des triptans…

a) quel triptan?
b) indication
c) avantage
d) inconvénient
e) durée

A

a) juste sumatriptan
b) Si crise très rapide et/ou vomissements très tôt.
c)
• + Efficace
d)
• + Dispendieux
• - Confortable patient
• Douleur au site d’injection (59%)
e) Durée: < 1H

33
Q

Concernant la formulation nasale des triptans…

a) indication
b) absorption
c) avantage

A

a) Si No/Vo
b) Absorption a/n des muqueuses nasale
c) + Rapide (surtout zolmi)

34
Q

Concernant la formulation à dissolution rapide des triptans…

a) indication
b) absorption
c) fonctionnement
d) contient quoi d’autre?

A

a) Si No/Vo accentués par la prise d’eau
b)
• Aucune absorption par la muqueuse buccale ou la salive
• Absorption via le tractus GI
• Début d’action idem que prise PO
c)
• Retirer de l’enveloppe juste avant la prise
• Pas besoin d’eau
d) Contient aspartame

35
Q

Quand est-ce que c’est le meilleur moment de prendre son triptan?

A

dans la montée de la crise. Administrer la dose le plus tôt possible au début de la crise. Ne pas attendre que douleur full intense sinon on réduit les chances d’efficacité.

36
Q

Lesquels sont F…

a) Administrer une seconde dose, si récurrence de migraine dans les 24 H après un soulagement initial.
b) Donner une autre dose si aucune réponse lors de la dose initiale
c) Réponse individuelle et idiosyncratique
d) Si échec à un triptan grande probabilité d’avoir échec aux autres
e) Si échec à un triptan changer voie d’administration envisageable
f) Changement d’un triptan vers un autre triptan, attendre 72H.

A

b) Ne pas répéter la dose si aucune réponse lors de la dose initiale
d) L’échec à un triptan est non prédictif de la réponse aux autres triptans.
f) Changement d’un triptan vers un autre triptan, attendre 24H.

37
Q

Pour éviter les céphalée de surconsommation médicamenteuse… quelles sont les doses max de triptans…

a) par semaine
b) par mois

A

a) max 6/sem

b) max 12/mois

38
Q

V ou F
Les traitements abortifs sont moins efficaces lorsqu’ils sont donnés tôt durant l’attaque de
migraine et à dose efficace, que l’utilisation de plusieurs petites doses du même médicament

A

F

plus efficace

39
Q

V ou F

L’association d’un triptan avec un AINS pour le tx de la migraine aiguë est plus efficace qu’une monothérapie.

A

V

◦ Quelques études
◦ Taux significatif de soulagement de la dlr à 2 H
◦ Utile pour les patients qui n’ont pas une réponse
optimale avec un triptan

40
Q

Quelles sont les 4 questions à poser au pt lors du suivi pour s’assurer que le tx est efficace. ( si répond non à un de ses qts c’est que pas bon tx)

A

o Avez vous un soulagement significatif de votre douleur dans les 2H suivant la prise de votre médication?
o Tolérez vous bien votre médication?
o Prenez vous une seule dose de votre médication?
o Êtes vous en mesure de reprendre vos activités quotidiennes dans les 2h suivant la prise de votre médication?

41
Q

lire p. 44-45

A

important go

42
Q

Quels sont les sx du syndrome sérotoninergique?

A

o Hyperactivité neuromusculaire (tremblements, myoclonies, hyperréflexie, rigidité pyramidale)
o Hyperactivité autonome
(hyperthermie, diaphorèse, tachycardie, tachypnée,
mydriase, diarrhée)
o Altération de l’état mental
agitation, confusion, excitation

43
Q

en combien de temps un syndrome sérotoninergique se développe-t-il?

A

Se développe très rapidement (délai de 6 à 24h)

44
Q

Nommez 5 médicaments qui peuvent avoir une interactions avec les triptans?

A
  • ISRS ou IRSN
  • IMAO
  • propanolol
  • inhibiteur et inducteurs du CYP3A4
  • dérivés de l’ergot
45
Q

Quelle est l’interaction craint entre les triptans et chacun de ses RX?

a) ISRS ou IRSN
b) IMAO
c) propanolol
d) inhibiteur et inducteur 3A4
e) dérivés de l’ergot

voir p.49 pour plus de détails!!!

A

a) syndrome sérotoninergique mais association fréquente et bien documentée d’un risque faible. Pas limiter cette association.
b) surtout aug de la Cp du triptan. à éviter. Cesser IMAO 14j avant donner triptan.
c) aug la conc sérique du RIZATRIPTAN d’environ
70%. Ajuster dose max de moitié. Élétriptan Zolmitriptan
d) aug des conc sériques de l’ÉLÉTRIPTAN par inhibition de son métabolisme. Pas utilisé dans les 72 H suivant prise d’un puissant inhibiteur. Pas donner d’ALMOTRIPTAN dans les 7J suivant la prise
d’itraconazole et de kétoconazole
e) Vasoconstriction additive. C-I dans les 24 H suivant l’administration d’un dérivé
de l’ergot.

46
Q

Quels sont les avantages et inconvénient des dérivées de l’ergot ?

A

Avantages:
◦ Premiers agents disponibles pour le traitement des migraines donc longue expérience clinique
◦ Faible coût

Nombreux désavantages:
◦ effets secondaires
◦ innocuité
◦ pharmacologie complexe

47
Q

V ou F il n’y a pu d’ergotamine commercialisée au Canada?

A

V

juste des dérivés et DHE

48
Q

lire p.53-54!!!

A

IMPORTANT!!!

49
Q

Quand devrions-nous considérer de donner aux pt du DHE en vaporisateur intra-nasale pour le tx de migraines?

A

dans le cas de migraines modérés à sévères lorsque les autres alternatives de traitements ne sont pas efficaces ou indiquées

50
Q

V ou F Les triptans per os ont une efficacité supérieure au

DHE per os mais leur efficacité peut être semblable lorsqu’administré par d’autres voies.

A

V

même si leur efficacité peut
être semblable lorsqu’administré par d’autres voies, le DHE possède un profil d’innocuité moins favorable que les triptans

51
Q

Quelle est l’indication du butalbital (barbiturique) ds le tx des migraines et son mécanisme d’action?

A

Traitement des crises de migraines d’intensité légères à modérées. * À éviter pour usage de routine.

MA:
o Dépresseur non sélectif du SNC.
o pas complètement élucidé.
o Possible qu’il agisse en renforçant ou en mimant l’action du GABA dans la synapse.

52
Q

Quelles sont les formulations disponibles pour le butalbital dans le tx des migraines?

A

o Fiorinal AAS (330 mg) + caféine + butalbital (50
o Fiorinal C1/4: AAS (330 mg)mg)+ codéine (15 mg) + caféine + butalbital (50 mg)
o Fiorinal C1/2: AAS (330 mg) mg)+ codéine (30 mg) +caféine + butalbital (50 mg)

53
Q

Que pouvez-vous me dire sur le métabolisme du butalbital?

A

o Métabolisé lentement ou conjugué au foie
o Liaisons aux protéines plasmatiques (45%)
o Voies métaboliques:
Inducteurs 1A2, 2C9, 2C19, 3A4

54
Q

Quelles sont lesE2 à la prise de butalbital?

voir C-I p.60 ya pomal de stock!

A
  • No/Vo, Sédation, Étourdissements
  • Risque d’abus et de dépendance élevé

Protocole d’arrêt
–* Symptômes de sevrage importants: hallucinations,
convulsions

55
Q

À quelle interaction médicamenteuse faut-il faire attention lors de la prise de Butalbital?

A

Contraceptifs oraux
L’induction enzymatique peut se produire en 2 jours et elle est maximale en une semaine. Ainsi, on ne s’attend pas a ce que la prise occasionnelle, ou pour moins de 24 heures, de butalbital puisse affecter l’efficacité contraceptive
*Attention si prise régulière

56
Q

Lesquels sont F…
a) Efficacité bien documentée même sans l’association avec codéine et caféine (peu d’études)
b) La codéine et l’ASA seraient responsables de l’efficacité de ces
formulations (codéine = bénéfice modéré en migraine)
c) Bonne démonstration de son efficacité pour le tx des migraines dans des études contrôlées
d) Cible les changements neurologiques de la migraine
e) Aucun effet sur les symptômes associés de la migraine
f) Rare que cause CSM
g) Risque de dépendance et d’abus important (sx de sevrage imp hallucinations, convulsions)

A

a) mal documentée
c) aucune démonstration de son efficacité
d) ne cite pas les changements neurologiques
f) cause la + fréquente

57
Q

V ou F L’utilisation du Butalbital devrait être éviter ou limiter
à des circonstances exceptionnelles quand les autres traitements son contre
indiqués ou inefficaces.

A

V

58
Q

V ou F les opioïdes ont été prouvés plus efficaces que les triptans et les AINS dans le tx des migraines?

A

Pas d’évidence d’efficacité supérieure versus les triptans
et les AINS

usage non recommandé de routine car risque d’abus, sevrage et dépendance + possibilité d’aggraver les No/Vo associés à la migraine

59
Q

voir situation clinique p. 64 à 67

A

intéressant!

60
Q

Qu’est-ce qu’un CSM? (4)

A

o Présence d’une céphalée > 15 jours/mois
o Consommation régulière d’un rx. > 3 mois
o Apparition d’une céphalée ou augmentation de celle ci
suite à la surconsommation du rx.
o Disparition de la céphalée à l’arrêt de la médication

61
Q

Quelles sont les clientèles à risques de faire une CSM?

A 
o Femmes entre 30 et 40 ans
o Traits dépressifs
o TGI souvent présents
o Atcds de migraines ou céphalées tensionnelles
épisodiques
62
Q

Donnez moi 5 caractéristiques (sx) de la CSM?

A

• Souvent en fin de nuit ou tôt le matin
• Unilatérale avec les triptans, bilatérale avec les autres rx.
• Douleur de type pression ou serrement
• Intensité légère à modérée
• Rarement No/Vo ou sonophobie ou photophobie
(ressemble vrm pas à une migraine)

63
Q

Quels agents qui, si surconsommés, peuvent apporter une CSM?

A 
• Caféine
• Analgésiques simples ou
avec codéine
• Butalbital simple ou avec
codéine
• Dérivés de l’ergot
• Triptans
• AINS
• Opiacés
64
Q

comment traitons-nous une CSM avec un…

a) AINS
b) triptans
c) opiacé
d) Barbiturique
e) ergot

A

a) Arrêt rapide
b) Arrêt rapide
c)
o Nécessite hospitalisation la plupart du temps
o Diminution graduelle nécessaire
o Corticostéroïdes +/ clonidine
d)
o Sevrage en milieu hospitalier fonction de la dose
o Diminution graduelle nécessaire
o Phénobarbital
e)
o Hospitalisation nécessaire
o AINS longue durée d’action, DHE, Clonidine

65
Q

Quelles sont les liens entre les migraines et les contraceptif oraux?

A

◦ Contraceptifs oraux souvent considérés comme un facteur aggravant de migraine préexistante ou responsables de l’apparition de nouvelles migraines

66
Q

Autres que l’aggravation des migraines, que craignons-nous en donnant des CO aux ptes présentant des migraines?

voir statistiques p. 77

A

Des accidents vasculaires:
◦ On estime aussi que les femmes en âge de procréer qui présentent des épisodes de migraine seraient plus à risque d’accident vasculaire que celles qui n’en font pas
◦ L’utilisation des CO est probablement sécuritaire
chez les ptes présentant des migraines sans aura(s’assurer
qu’il n’y a pas d’autres facteurs de risque significatifs d’accident vasculaire)
◦ regarder risques vs bénéfices

67
Q

Qu’est-il important de dire à nos patientes migraineuses qui prennent des CO et quand faut-il leur dire d’aller consulter?

A

Aviser votre patiente de signaler immédiatement l’apparition de migraines avec
aura de novo ou de sx neurologiques.

Aviser votre patiente de consulter sans délai pour réévaluation si
o Apparition de migraine avec aura pour la première fois
o Aggravation des sx avec la prise de CO (avec ou sans aura)
o Ajout d’un facteur de risque:
- Tabac*
- Histoire maladie vasculaire
- HTA, Hyperlipémie, diabète*
- > 35 ans*
- Histoire familiale
- Aura prolongé
- AVC

68
Q

Dites si chacun de ces RX sont CI en grossesse ou non…

a) ergotamine
b) DHE
c) Butalbital
d) Triptans

A

a) C-I
b) C-I
c) à éviter et C-I 3è trimestre
d) N’est pas un premier choix.
Privilégier le sumatriptan (+ de données). Quelques données avec le zolmitriptan et le rizatriptan
1er trimestre : pas d’augmentation du risque observé
2e trimestre: Observation augmentation risque pré éclampsie (risque relié à la
migraine?), induction du travail, augmentation de l’atonie utérine observée.

69
Q

Dites si chacun de ces RX sont CI en allaitement ou non…

a) ergotamine
b) DHE
c) Butalbital
d) Triptans

A

a) C-I
b) C-I (pas de données)
c) à éviter
d) Sumatriptan et élétriptan compatibles (faible passage ds le lait)

70
Q

Dites si chacun de ces RX sont CI en gériatrie ou non…

a) ergotamine
b) Butalbital
c) Triptans

A

a) non recommandé (réduit circulation cérébrale, peut précipité angine IdM ou aggraver claudication intermittente)
b) à éviter (dépendance physique, surdose, effet anticholinergiques)
c) prudence ( vasospasme coronarien potentiel mais rare. évaluer risque coronarien H > 40 ans et F > 50 ans)
éviter en présence de maladies cardiovasculaire)

système nerveux (7 decks)

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