Pharmacologie et Endocrinologie

Question 1

Quels sont les 2 principaux types de diabète et leurs particularités?

Answer 1

• Type I : Destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas
  Production insuline insuffisante
• Traitement : insuline
• Type 2 : Résistance à l’insuline
• Traitement : hypoglycémiants, insuline

Question 2

Quels sont les facteurs de risque du DB 2?

Answer 2

âge
génétique
* familiale
* ethnique
obésité
sédentarité

Question 3

Qu’est-ce que le db secondaire? Nommez des causes

Answer 3

Db causé par autre maladie
* Pathologies pancréatiques
- pancréatite aiguë ou chronique
- cancer
- trauma
* Maladies endocriniennes
- acromégalie
- syndrome de Cushing
- phéocromocytome (tumeur des surrénales)
* Grossesse
* Médicaments
- corticostéroïdes
- sympathomimétiques
- antipsychotiques (atypiques surtout)
- diurétiques thiazidiques hautes doses
- hautes doses de niacine
- inhibiteurs de protéase (VIH)
- cyclosporine, tacrolimus (immunosupresseurs)

Question 4

Quels sont les symptômes de l’hyperglycémie?

Answer 4

• Hyperglycémie
  polyurie, polydypsie, polyphagie
• seuil rénal du glucose : glycémies > 10
  — perte de poids
  — fatigue
  — vision brouillée
  — augmentation risque infection

Question 5

Quelles sont les complications aigues et à long terme du diabète?

Answer 5

Complications aigües
* Acidocétose diabétique
- manque insuline = utilisation acide gras = production de corps cétoniques acidocétose
- type I&raquo_space; type 2
* symptômes possibles
- polyurie, polydypsie, polyphagie
- hyperglycémie (souvent plus de 20)
- léthargie, changement de l’état de conscience, jusqu’au coma
- nausées, vomissements, douleur abdominale
- signes déshydratation
- respiration profonde et rapide
- haleine fruitée (odeur cétonique)
* Syndrome hyperglycémique-hyperosmolaire
— type 2
Symptômes possibles
— polyurie, polydypsie, polyphagie
— hyperglycémie (souvent plus de 30)
— léthargie, changement de l’état de conscience, jusqu’au coma
— signes déshydratation
Complications à long terme
* Microvasculaires
– rétinopathie diabétique : première cause cécité
– néphropathie : IRC légère jusqu’à dialyse
* Macrovasculaires
– MCAS
– MVAS
– importance de la prise en charge facteurs de risque
* HTA, lipides, tabac, …
Neuropathies (les principales)
– aux membres inférieurs
* perte sensorielle et/ou douleur neuropathique
– digestive
* gastroparésie
– cardiaque
* ¯ ou perte des symptômes d’ischémie cardiaque
– ischémie silencieuse, infarctus silencieux
– sexuelle
* associée avec trouble vasculaire : impuissance
* Première cause d’amputations non traumatiques
– neuropathie sensorielle
– MVAS
– hyperglycémie augmente risque infection

Question 6

Quelles sont les cibles des tx canadiens pour le DB?

Answer 6

• Majorité des patients
  – HbA1c plus petit ou égale à 7 %
  – glycémies à jeun ou avant repas : 4 à 7 mmol/L
  – glycémies 2h après repas : 5 à 10 mmol/L
• Si contrôle plus serré possible/désiré
  – HbA1c plus petit ou égale à 6,5 %
  – glycémies à jeun ou avant repas : 4 à 6 mmol/L
  – glycémies 2h après repas : 5 à 8 mmol/L
  – Résultats : moins de complications / plus d’hypoglycémies
• Envisager HbA1c entre 7,1 % et 8,5 % si :
• Espérance de vie limitée
• Niveau élevé de dépendance fonctionnelle
• MCAS sévère associée à un risque élevé d’événement ischémique
• Affections concomitantes multiples
• Antécédents d’hypoglycémie grave récidivante
• Non reconnaissance de l’hypoglycémie
• Diabète de longue date et difficulté à atteindre un taux d’ HbA1c ≤ 7 % malgré doses efficaces de plusieurs hypoglycémiants, y compris un traitement intensifié avec l’insuline

Question 7

Quel est le critère pour l’hypoglycémie et quels sont les symptômes et les FR?

Answer 7

Glycémie < 4 mmol/L
* Symptômes
– faim
– tremblements
– tachycardie
– diaphorèse
– vision brouillée
– faiblesse, somnolence, changements humeur, confusion
– anxiété, étourdissements
– cas graves : coma, convulsions, mort
* Facteurs de risque
– repas sauté ou trop petit
– exercice
– dose excessive de médicament ou insuline
– alcool
* Traitement par le patient : vrai sucre + protéine

Question 8

Qu’est-ce que la metformine (glucophage, glumetza), ses indications, ses effets, etc?

Answer 8

Hypoglycémiant pour tx Db 2
* Mx d’action
– améliore la sensibilité à l’insuline
– inihibe la néoglucogénèse hépatique
* Traitement de première ligne
– pas de gain de poids, perte de poids possible
– ne cause pas d’hypoglycémie
– diminution HbA1c : 1 à 2 %
* Effets indésirables
– diarrhées (dose dépendante)
– acidose lactique (très très rare, mais grave)
* facteurs de risque
– insuffisance rénale chronique
– insuffisance cardiaque
– maladie pulmonaire sévère
– alcoolisme
– maladie hépatique

Question 9

Qu’est-ce que les Sulfonylurées, ses indications, ses effets, etc?

Answer 9

Hypoglycémiant pour tx Db 2
* Mx d’action
– augmentent la sécrétion d’insuline
* Diminution HbA1c : 1 à 2 %
* Effets indésirables
– hypoglycémies (prendre max 30 minutes avant repas)
– gain de poids

Question 10

Qu’est-ce que les Méglitinides, ses indications, ses effets, etc?

Answer 10

Hypoglycémiant pour tx Db 2
* Mx d’action
– augmentent la sécrétion d’insuline
* Diminution HbA1c ~ 1,5 %
* Début action rapide et courte durée action
– 1 repas = 1 dose
* Effets indésirables (moins que sulfonylurées)
– hypoglycémies
– gain de poids

Question 11

Qu’est que sont les inhibiteurs des DPP-4 leurs mécanismes et leurs effets?

Answer 11

Pour tx Db type 2
* Mx d’action
– inhibent la dégradation du GLP-1 par la DPP-4 (incrétine qui a rôle de régulation)
* Diminution HbA1c : 0,5 à 1 %
* Effets indésirables : très peu, pas d’hypoglycémie

Question 12

Qu’est-que sont les analogue GLP-1, leurs mécanismes et leurs effets?

Answer 12

Tx db 2
* Diminution HbA1c : 0,5 à 1,5 %
* Effets indésirables
– nausées, vomissements, pas d’hypoglycémie
* Perte de poids (+/- 2 à 5 kg) semble indépendante des nausées
* Garder au frigo les formes injectables, stables 14 à 60 jours température pièce selon médicament

Question 13

Que font les inhibiteurs SGLT2, leurs rôles et leurs effets?

Answer 13

Tx Db 2
* SGLT2 : cotransporteur sodium-glucose de
type 2 - réabsorbe le glucose filtré par les reins
– les inhibiteurs SGLT2
* augmentent l’excrétion du glucose
* diminution glycémies
* perte de poids (2 à 3 kg)
* diminution HbA1c : 0,5 à 1 %
* augmentent l’excrétion de sodium et d’eau
* diminution TA
– effets bénéfiques aussi dans le traitement IC et IRC

Question 14

Quelle est l’utilisation faite de l’insuline dans le DB? Quels sont les effets indésirables?

Answer 14

• Diabète type 1
  – insuline nécessaire à la vie
• Diabète type 2
  – souvent ajoutée progressivement aux HGO
• basale ou intermédiaire HS d’abord
• aux repas ajoutée selon évolution
  Effets indésirables
• Hypoglycémies
• Gain de poids
• Lipodystrophie
  – lipohypertrophie = diminue absorption
  – lipohypotrophie = esthétique
  – prévention Þ faire rotation des sites

Question 15

Quel est l’impact de l’x’s sur l’insuline et la glycémie?

Answer 15

• Exercice augmente risque hypoglycémies
• augmente utilisation glucose
• peut augmenter absorption insuline, selon site injection
  – Monitoring glycémique important : avant,
  pendant, après
  – Ajustement doses insulines
  – Apport augmenté en glucides
• Exercice de haute intensité
  – peut causer hyperglycémie par activation
  adrénergique plus importante

Question 16

Quelles sont les différentes insuline et quel est l’impact?

Answer 16

• Insulines rapides
• Analogues de l’insuline humaine
  -Début d’action rapide, courte durée d’action
• Insuline régulière
  -Insuline humaines biosynthétisées
• Insulines intermédiaires
• Insulines humaines synthétisées
  *Insulines basales
• Miment la sécrétion basale du pancréas
  Impact: plus elles fait effet longtemps plus il y a de risque d’hypoglycémie

Question 17

Quels sont les rôles de l’hypophyse?

Answer 17

• Antérieure
  – sécrète en réponse aux stimuli de l’hypothalamus
• ACTH (va stimuler glandes surrénales à produire cortisol)
• TSH (va stimuler glande thyroïde)
• LH et FSH (vont stimuler ovaires et testicules)
• hormone de croissance (GH)
• prolactine
• Postérieure
  – entrepose et libère produits de l’hypothalamus
• hormone antidiurétique (ADH)
• ocytocine

Question 18

Quels sont les symptômes de l’hypothyroïdie? et ses Tx?

Answer 18

• Fatigue
• Intolérance au froid
• Gain de poids
• Ralentissement cognitif
• Bradycardie
• Constipation
• Peau sèche
• Goitre (si hypothyroïdie chronique)
  Tx:
  – T4 : lévothyroxine (Eltroxin, Synthroid)
  – T3 : liothyronine (Cytomel)

Question 19

Quels sont les symptômes de l’hyperthyroïdie est ses tx?

Answer 19

• Intolérance chaleur
• Perte de poids inexpliquée
• Augmentation appétit
• Tremblements
• Sudation
• Anxiété/insomnie
• Labilité émotionnelle
• Palpitations, tachycardie, arythmies
• Exophtalmie
  Traitement
  – antithyroïdiens : diminution synthèse T3 et T4
• méthimazole (Tapazole)
• propylthiouracile ou PTU (Propyl-Thyracile)
  – bloque aussi conversion périphérique T4 en T3
• effets indésirables
  – rash, arthalgies
  – dysgeusie
  – atteinte hépatique, myélosuppresion
  – solution d’iode : surplus inhibe synthèse T3 et T4
  – iode radioactif (I131) : destruction de la thyroïde
• supplément souvent nécessaire pas la suite
  – bêta-bloquants : traitement adjuvant
• diminution des symptômes adrénergiques
  – tachycardie, tremblements, nervosité
• bloquent conversion périphérique T4 en T3

Question 20

Quels sont les options de contraceptifs oraux et leurs effet?

Answer 20

1) combinaison à faible dose estrogène + progestatif
* prise intermittente : 3 sem prise, 1 sem arrêt
– menstruations pendant arrêt
* prise continue pendant 3 à 12 mois, puis arrêt 1 sem
– menstruations pendant arrêt
– saignements intermenstruels possible (¯ avec le temps)
* prise continue
– saignements imprévus possibles (¯ avec le temps)
2) Contraceptifs oraux avec progestatif seul
* Irrégularités menstruelles plus fréquentes que combiné
– noréthindrone (Micronor)
* efficacité moindre que les combinés
* prise à heure plus régulière nécessaire
– drospirénone (Slynd)
* efficacité semble comparable aux combinés
Avantages non contraceptifs des combinés
* régulation et diminution des saignements menstruels
* diminution risque anémie
* diminution des crampes menstruels et syndrome pré-menstruel
* diminution acné (variable)
* diminution affections fibrokystiques du sein
* diminution risque infection pelviennes, mais pas ITSS
* diminution risque grossesses ectopiques
* diminution cancer ovaires, utérus, colon
– effets indésirables (varient selon types hormones)
* nausées
* céphalées
* rétention hydrosodée
* gain de poids ?
* sensibilité des seins
* changement humeur
* faible ­ risque évènements thromboemboliques
– risque plus élevé chez les fumeuses, surtout si plus 35 ans
* risque de cancer du sein – neutre ou faible augmentation

Question 21

Quels sont les autres options de contraceptions hormonales autres que orale?

Answer 21

• Timbre transdermique
  – norelgestromine + éthinyloestradiol (Evra)
  – 1 timbre/sem pour 3 sem, puis 1 semaine sans timbre
  – utilisation continue possible (usage non officiel)
• Anneau vaginal
  – étonogestrel + éthinyloestradiol (Haloette, NuvaRing)
  – en place 3 semaines, puis retiré 1 semaine
  – utilisation continue possible (usage non officiel)
• Dispositifs intra-utérin
  – lévonorgestrel (Kyleena, Mirena), efficace pendant 5 ans
  – stérilet en cuivre : menstruations persistent, efficace 10 ans et plus
• Implant sous cutané
  – étonogestrel (Nexplanon), efficace 3 ans, puis doit être remplacé
• Injectables
  – médroxyprogestérone (Depo-Provera), IM q3mois

Question 22

Quels sont les options de contraceptions d’urgence?

Answer 22

• lévonorgestrel (Plan B), 1.5 mg en 1 dose
  – doit être pris dans les 5 jours = efficacité diminue avec temps
  – 95 % si < 24h, 85 % si 25h à 48h, 58 % si 49h à 120h
• ulipristal (Ella), 30 mg en 1 dose
  – doit être pris dans les 5 jours, efficacité 98-99 %
• Méthode Yupze : prise de plusieurs comprimés de
  contraceptifs combinés en 2 doses à 12h d’intervalle
  – moins efficace, plus de nausées/vomissements, max 72h
• Peuvent devancer ou retarder menstruations
• Dispositifs intra-utérin : meilleure efficacité (˃ 99 %)

Question 23

Qu’est-ce que l’hormonothérapie de remplacement (HTR), ses bénéfices et effets indésirables?

Answer 23

• Estrogène +/- progestatif
• estrogènes
  – progestatif (nécessaire si utérus présent)
  – estrogène + progestatif combinés
• Bénéfices
  – réduction fracture vertébrales et non-vertébrales
  – soulagement symptômes ménopause
• bouffées de chaleur
• changements humeur
• insomnie
• vaginite atrophique
• ­ augmentation HDL et diminution LDL
• diminution risque cancer colorectal avec HTR combinée
• Effets indésirables
• ­ augmentation évènements cardiovasculaires
• ­ augmentation évènements thromboemboliques
• augmentation­ cancer du sein avec HTR combinée
• augmentation­ maladies vésicule biliaire

Question 24

Quels sont les symptômes de l’hypogonadisme et de l’andropause et quels sont les tx?

Answer 24

• diminution libido
• diminution masse et force musculaire
• humeur dépressive
• diminution masse osseuse
• anémie
• Testostérone
  – Gel topique die (AndroGel, Testim)
  – IM q4sem (Depo-Testosterone, Delatestryl)
  – Orale die à bid (Andriol)
  – Timbre transdermique die (Androderm)

Question 25

Quels sont les tx pour la dysfonction érectile et les effets indésirables et interractions?

Answer 25

Inhibiteurs phosphodiestérase 5 (PDE5) : vasodilatation
* Effets indésirables
– flushing
– céphalées
– congestion nasale
– hypotension
– troubles visuels
* vision brouillée
* photophobie
* vision bleutée, changement de la perception des couleurs
– priapisme (rare)
* Interactions
– multiples avec différents médicaments
– hypotension additive
* nitrates : contre-indication absolue
* alpha-bloquants : prudence
* alcool

Question 26

Quels sont les tx pour l’incontinence urinaire ?

Answer 26

• Anticholinergiques : relaxent muscles vessie
• Anticholinergiques plus spécifiques pour la vessie = moins effets indésirables anticholinergiques

Question 27

Qu’est-ce que l’ostéoporose et ses fr?

Answer 27

• Résorption > formation
  – perte de densité minérale osseuse
  – augmentation du risque de fractures
• Principaux sites de fracture
  – vertèbres – environ 2/3 asymptomatiques
  – col du fémur (hanche)
  – radius distal
  Facteurs de risques
• Âge
• Antécédent de fracture
• Sexe féminin
• Ethnie caucasienne ou asiatique
• Antécédent familiaux
• Petite stature/petit poids
• Ménopause hâtive ou ovariectomie
• Sédentarité
• Faible apport alimentaire en calcium
• Déficit en vitamine D
• Abus alcool
• Tabagisme
  Pathologies (Box 14-2)
  – maladie rénale ou hépatique chronique
  – hyperthyroïdisme
  – syndrome de Cushing
  – arthrite rhumatoïde
  – maladie inflammatoire de l’intestin
  – malabsorption
  – MPOC
  – VIH/SIDA
  Médicaments (Box 14-1)
  – corticostéroïdes
  – héparine non fractionnée (> 3 mois)
  – anticonvulsivants inducteurs (prise > 5 à 10 ans)
  – hormones thyroïdiennes à dose trop élevées
  – médicaments causant hypogonadisme
• inhibiteurs aromatase
• agonistes LHRH

Question 28

Quels sont les tx pour l’ostéoporose?

Answer 28

• Calcium
• Requis pour prévention et traitement
• Apport recommandé
  – Alimentation + supplément
• 19 à 50 ans : 1000 mg/jour
• 50 ans et plus : 1200 mg/jour
• Effets indésirables
  – constipation, dyspepsie
  – si dose trop élevée +/- si déficit en vitamine D
• augmentation risque calculs rénaux
• augmentation évènements cardiovasculaires ??
• Interactions : liaison avec certains médicaments
  – séparer administration de 2h ou plus
• fer
• lévothyroxine (Synthroid)
• antibiotiques : fluoroquinolones et tétracyclines
  -Vitamine D
• Requise pour prévention et traitement
• Apport recommandé
  – exposition au soleil souvent insuffisante
• écrans solaires
• latitude
  – supplément : 400 à 2000 UI/jour selon l’âge et les
  facteurs de risque d’ostéoporose
  Effets bénéfiques
  – favorise la bonne utilisation du calcium
  – augmente la force musculaire et diminue les chutes ?
  – semble efficace seulement si niveaux très bas
  – effet immunomodulateur - impact clinique ?
  – diminution mortalité cardiovasculaire ?
• Effets indésirables
  – si dose trop élevée (> 4000 UI/jour ?)
• hypercalcémie, hypercalciurie, calculs rénaux
• Bisphosphonates
• Traitement de première ligne
• Mx d’action
  – inhibition résorption ostéoclastique
• Réduction fractures vertébrales et non-vertébrales
• Indication
  – prévention et traitement
• femmes postménopausées
• ostéoporose due corticostéroïdes (femmes et hommes)
  – traitement : homme
  Prise orale
  – au moins 30 minutes avant aliments ou autres
  médicaments (biodisponibilité < 1 %)
  – avec un grand verre d’eau
  – ne pas s’allonger pour au moins 30 minutes
  après la prise
• Effets indésirables
  – irritation gastrique
  – irritation œsophagienne ad ulcération
  – hypocalcémie et hypophosphatémie (IV&raquo_space; PO)
  – ostéonécrose de la mâchoire (très rare)
• facteurs de risque
  – cancer
  – traitement pour un cancer
  – bisphosphonates IV
  – mauvaise hygiène buccale
  – interventions dentaires
  fracture atypique du fémur (rare)
• lien avec l’utilisation prolongée (> 5 ans)
  – bisphosphonates IV
• symptômes pseudo-grippaux
• douleurs osseuses
• HTR ( plus 1er choix)
• Raloxifène
  Mx d’action
  – modulateur des récepteurs estrogéniques
• Indication
  – prévention et traitement chez les femmes postménopausées
• réduction du risque de cancer du sein
• légère diminution cholestérol
• Réduction fractures vertébrales seulement
• peu utilisé vu efficacité moindre qu’autres options
• Effets indésirables
  – bouffées de chaleur
  – crampes aux jambes
  – augmentation évènements thromboemboliques
• Denosumab
• Mx d’action : inhibiteur du ligand du RANKL
  – inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes, ce
  qui réduit la résorption osseuse
• Réduction fractures vertébrales et non-vertébrales
• Augmentation rebond du risque fracture à l’arrêt
  – autre traitement nécessaire 6 mois après dernière dose
• Effets indésirables
  – hypocalcémie - habituellement mineure et transitoire
  – eczéma
  – légère augmentation risque infections
  – ostéonécrose de la mâchoire (rare)
  – fracture atypique du fémur (rare)
• Tériparatide
• Mx d’action : analogue de la PTH humaine
• Stimule la formation de nouvel os
• Indication
  – ostéoporose sévère chez les femmes ménopausées avec risque de fracture
  élevé ou chez qui un autre traitement a échoué ou n’a pas été toléré
  – hommes atteints d’ostéoporose sévère primaire ou causée par un
  hypogonadisme chez qui un autre traitement a échoué ou n’a pas été toléré
  – ostéoporose associée aux corticostéroïdes
• Effets indésirables
  – post-injection
• nausées
• HTO
• hypercalcémie transitoire
  – hypercalciurie
• Romosozumab
  Anticorps monoclonal inhibant la sclérosine,
  substance qui inhibe la formation osseuse
• stimule formation nouvel os et diminue la résorption
• Indication
  – ostéoporose sévère chez les femmes ménopausées avec risque de fracture
  élevé chez qui un autre traitement a échoué ou n’a pas été toléré
• Efficacité supérieure aux biphosphonates
• Traitement de 1 an, puis changement de traitement
  requis
  Effets indésirables
  – arthralgies
  – réactions au site d’injection
  – faible augmentation risque infarctus et AVC ?
  – à éviter chez pts avec antécédents cardiovasculaires
  – hypercalcémie (rare)
  – ostéonécrose de la mâchoire (rare)
  – fracture atypique du fémur (rare)