Pharmacologie et chimie des anesthésiques locaux (Julie Malenfant) Flashcards
Les anesthésiques locaux sont des molécules qui………..
bloquent la conduction nerveuse de façon réversible (la douleur ne sera jamais perçue par le cerveau)
Les anesthésiques locaux inhibent la …… et la …… des stimuli électriques dans les …….
* Fin de l’action des AL = retour complet de la …….. nerveuse
sans évidence de …… à la structure nerveuse
- formation
- transmission
- nerfs
- conduction
- dommage
Intérêt et usages:
* Pratiquer une intervention ………. (opération …… ou
un traitement …….) et faciliter des procédures ……… (ex.
bronchoscopie,…)
* Utilisés en médecine (humaine ou vétérinaire), en ………., en
……
- douloureuse
- chirurgicale
- dentaire
- diagnostiques
- dentisterie
- esthétique
Structure chimique
- portion lipophile = anneau aromatique
- chaîne d’hydrocarbones = chaîne intermédiaire
- portion hydrophile = amine terminale (tertiaire ou quaternaire)
Un …. ou un …… relie l’anneau aromatique à la …….
- ester
- amide
- chaîne intermédiaire
Caractéristiques chimiques
Modifications à la structure chimique des AL = altération des
caractéristiques …….. et la ……….
Ex: allonger la chaine ………
augmenter le nombre de carbones sur……. tertiaire
ou sur l’anneau ……..
- pharmacologiques
- pharmacodynamie
- d’hydrocarbones
- l’amine
- aromatique
Impacts des modifications des caractéristiques chimiques
- Liposolubilité, pKa, métabolisme et liaison protéique
- Puissance, début d’action, durée d’action
Nommez les anesthésiques locaux utilisés en clinique.
- ester: 2-chloroprocaïne
- amides: lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne
Physiologie: potentiel d’action
Au repos: l’intérieur de la cellule est
chargé …….. vs l’extérieur
* Ce potentiel de repos existe puisque la
concentration de ….. extracellulaire»_space;
intracellulaire
* Stimulus = …….. cellulaire
(ouverture canaux ……. et entrée
…… en intracellulaire) ce qui génère le
potentiel d’action
* La dépolarisation d’une cellule entraîne
la même réaction dans la cellule
….. ce qui permet la propagation
de …..
- négativement (-70 mV)
- Na+
- dépolarisation
- sodiques
- Na+
- adjacente
- l’influx nerveux
physiologie: potentiel d’action
- ll y a ensuite fermeture des
canaux ….. et ouverture
des canaux ……. (repolarisation) - Le potentiel de repos est rétabli
par le transport …… du Na+ vers
l’extracellulaire (…….)
- sodiques
- K+
- actif
- pompe Na+/K+/ATPase
Les AL agissent sur les canaux …….. pour bloquer la formation de l’influx nerveux et sa …..
- sodiques
- transmission
Mécanisme d’action
- Les AL empêchent la formation et la transmission du potentiel
d’action et donc de l’influx nerveux en …….. le passage des ions
Na+ à travers les canaux ……. membranaires - Bloquent les canaux Na+ ……….
- Liaison au versant ……
- inhibant
- sodiques
- voltage-dépendants
- intracellulaire
Quelle est l’étape limitante pour le début d’action des AL?
L’anesthésique local doit d’abord pénétrer dans la cellule pour bloquer le canal sodique de l’intérieur de la cellule.
- La forme …. est pharmacologiquement active.
- La forme ………. est liposoluble et traverse les ….
- ionisée
- non ionisée
- membranes
Les anesthésiques locaux sont des ……. qui existent sous deux formes:
* Forme ……. (B), liposoluble
* Forme …….. (BH+), hydrosoluble
- bases faibles
- non ionisée
- ionisée
Étapes du mécanisme d’action
- Diffusion sous forme ……… (B) à travers la
…………… - …….. forme non-ionisée (B) et forme ionisée
(BH+) à ………. de la cellule - Forme ionisée (BH+) = ……… pharmacologiquement,
liaison avec le ……. à l’intérieur des canaux
sodiques, ce qui …..
l’entrée de Na+ et inhibe la
……..
- non ionisée
- membrane cellulaire
- Rééquilibration
- l’intérieur
- active
- récepteur
- bloque
- conduction nerveuse
Les canaux Na+ existent sous trois conformations:
- la forme de repos (mode fermé et activable)
- la forme activée (mode ouvert)
- la forme inactivée (mode fermé et réfractaire)
Les anesthésiques locaux vont se lier à la forme ……… des canaux Na+
inactivée (mode fermé et réfractaire)
- Les anesthésiques locaux ont plus d’affinité pour la forme …….
des canaux Na+ - Une fois fixés aux canaux Na+ inactivés, les AL ……. les canaux dans cette conformation, ce qui empêche leur passage à l’état de
…… puis …… - À l’état ……, les canaux Na+ sont ……. au sodium, la
propagation des potentiels d’action est alors …..
- inactivée
- stabilisent
- repos
- activé
- inactivé
- imperméables
- impossible
Sensibilité différentielle
- Les fibres de …….. diamètre sont plus sensibles aux anesthésiques
locaux que celles de …….diamètre (typiquement …… vs
…….) - Les fibres nerveuses …….. sont plus sensibles aux AL
- Les fibres localisées plus à la ……… d’un nerf, (typiquement
sensitives vs motrices), sont affectées ……. par rapport à
celles localisées plus au …… du nerf
- petit
- grand
- sensitives
- motrices
- myélinisées
- périphérie
- en premier
- centre
Vrai ou faux. Une fibre myélinisée est nécessairement plus sensible aux AL qu’une fibre amyélinisée.
FAUX
pas nécessairement, car les fibres myélinisées sont souvent des grosses fibres…
Vrai ou faux. Les AL ont la même influence sur toutes les fibres nerveuses.
FAUX
Fibres C: sensibilité ++++
Fibres A alpha: sensibilité +
Ou injecte-t-on un AL?
à proximité d’un nerf
vaisseaux sanguins autour du nerf qui vont l’absorber
Danger si qté trop importante et trop rapide dans le sang
va sur les cellules nerveuses du cerveau et du coeur
Absorption
*Les AL seront absorbés dans la circulation ……. lorsqu’ils sont administrés par injection à proximité d’un nerf ou d’un plexus
………
* Le degré et la vitesse de cette absorption dépendent de:
1. ………
2. Ajout ……….: vasoconstriction locale, diminue absorption (augmente durée action, diminue ……)
3. Propriétés pharmaco de l’AL: si fortement lié aux protéines =
absorption plus ……
- systémique
- nerveux
- Site d’injection
- d’épinéphrine
- toxicité
- lente
Placez en ordre décroissant la vitesse d’absorption en fonction des différents sites d’injection
iv>trachée>intercostal>épidural>sc
Les AL sont liés aux protéines plasmatiques et tissulaires
*⍺-glycoprotéine acide:
……. affinité
…….. capacité
- Albumine:
…….. affinité
………capacité
Plus la liaison protéique est importante = ……… durée d’action
- Haute
- Faible
- Faible
- Haute
- augmente
- Les ……. ont généralement une durée d’action plus courte que
celle des …….., étant rapidement hydrolysés par les
……….. plasmatiques et hépatiques - Métabolites inactifs excrétés dans ….
- Durée d’action prolongée si ………..
- Procaine et Benzocaine
- métabolisés en ……
- esters
- amides
- cholinestérases
- l’urine
- pseudocholinestérases atypiques
- acide p-aminobenzoïque (PABA)
pseudocholinestérase atypique
pas capable de métaboliser les esters comme les autres
pourrait prendre des heures au lieu d’être instantané
- Les amides sont inactivés par des ………
(cytochrome P450) - Métabolites inactifs excrétés dans …….
- Le métabolisme des amides est plus …… et plus …… que
celui des esters (concentrations plasmatiques plus …….,
plus grand potentiel de ……)
- amidases hépatiques
- l’urine
- complexe
- lent
- soutenues
- toxicité systémique
Les anesthésiques locaux sont des …….
Dans les liquides biologiques (pH ~ …..), les AL existent sous 2 formes:
- bases faibles
- 7,4
- forme non ionisée (B) = liposoluble
- forme ionisée (BH+) = hydrosoluble
La proportion des 2 formes (B et BH+) varie selon le …. du milieu et
le ….. du produit:
* pKa = pH pour lequel 50% des molécules existent sous forme
….. et 50% sous forme ……
- pH
- pKa
- non-ionisée
- ionisée
pKa
milieu plus acide:
milieu plus basique:
- augmentation du % d’ionisation
- diminution du % d’ionisation
Les AL sont sous forme ….. dans un pH acide.
Les AL sont sous forme ….. dans un pH basique.
- ionisée (I+)
- non-ionisée (NI)
pH physiologique = 7,4
pKa lidocaïne: 7,8
pKa bupivacaïne: 8,1
Comparez les deux molécules.
- La lidocaïne agit plus rapidement que la bupivacaïne
Un anesthésique local avec un pKa plus …. (plus proche du
……..) aura:
* Une forme ……. prédominante
* Plus de molécules non-ionisées vont traverser la
….
* Un début d’action……
- bas
- pH physiologique
- non-ionisée
- membrane cellulaire
- plus rapide
Plus le pH du milieu est faible (acide), plus la molécule existera sous
la forme ………
En présence …… (milieu acide), l’injection d’AL sera moins
…… car le milieu favorisera la fraction ….. de la molécule
- ionisée
- d’infection
- efficace
- ionisée
Vrai ou faux. Il est utile d’injecter un AL dans un abcès.
FAUX
C’est trop acide en raison de l’infection
Il n’y a pas assez de molécules qui sont capables de se rendre
- Plus le pKa est proche du pH physiologique, plus la forme ……. prédomine
- Plus le pH du milieu est acide, plus la forme …… diminue
- non-ionisée
- non-ionisée
Vrai ou faux. La benzocaïne existe toujours sous forme non ionisée.
VRAI
pKa = 3,5
Benzocaïne
- pénètre très bien les membranes (liposoluble)
- Application topique
- Crème très graisseuse
- peut causer de la toxicité
- Les anesthésiques locaux sont des ……… (pKa= 7,6-9,0)
dont la préparation commerciale avec ……… est acide
(pH=3,9 à 6,4) (car ……… instable en milieu alcalin) - En conséquence, il y a une ……… de la proportion de la
forme ….., ce qui entraine un début d’action plus …… - Ajout ……. fraiche pour contrecarrer ce problème
- bases faibles
- épinéphrine
- épinéphrine
- diminution
- non-ionisée
- lent
- d’épinéphrine
L’ajout de ….. augmente le pH de la solution ce qui
augmente la proportion de médicament ……
* plus de molécules pour traverser la membrane, début d’action
plus …..
- bicarbonates
- non-ionisée
- rapide
Vrai ou faux. Les esters agissent + rapidement que les amides.
FAUX
Topique
* Application locale sur …… ou …….
* cornée, nez, oro-pharynx, oesophage, arbre trachéobronchique,
appareil …….
* crème, onguent, gargarisme, nébulisation
- Certains AL sont pour usage topique seulement (ex. ……..,
Pramoxine) - Attention application ORL: suppression réflexes ………. → Risque aspiration → éviter de ……
- peau
- muqueuses
- génito-urinaire
- benzocaïne
- de protection des voies respiratoires supérieures
- boire 4h suivant l’administration
EMLA®
Crème …… 2.5% + …… 2.5%
Temps de contact environ 1h avec pansement …..
Profondeur de pénétration: 3-5 mm
Durée d’action: …
Application: 1-2 g pour 10 cm2 de peau, maximum 2000 cm2
E2: blanchissement peau, erythème, oedème, …….
Ne pas utiliser sur muqueuses, peau avec ……., enfants < …..
- lidocaïne
- prilocaïne
- occlusif
- 1-2h
- methémoglobinémie
- abrasions
- 1 mois
Vrai ou faux. Les enfants sont plus à risque d’avoir des effets secondaires dus aux AL.
VRAI
Ils ont moins d’alpha glycoprotéine acide
- Infiltration ……
Accès ……, réparation d’une ….., ……. - Anesthésie …..
ex: bloc plexus ……
- locale
- veineux
- plaie
- denstisterie
- régionale
- brachial
Vrai ou faux. Il y a plus de risques de toxicité pour une anesthésie régionale que pour une infiltration locale.
VRAI
on injecte de plus gros volumes pour une
anesthésie régionale (20-40 mL)
2 types d’anesthésie neuraxiale
- péridurale
- rachidienne
Injection dans l’espace péridural,
juste avant la dure-mère,
souvent utilisé en obstétrique
péridurale
* avec un cathéter
* plus gros volume
Injection dans le LCR
- rachidienne
- on dépasse l’espace péridural
- donner 1/10 des doses pour avoir le même effet
péridurale ou rachidienne?
fonctionne + rapidement
rachidienne
AdministraIon IV:
Utilisation exclusive de la …….
Sous ……. cardiaque et supervision …….
*Bloc intraveineux :anesthésie intraveineuse d’un ……. avec
garrot en vue d’une ……. (inférieure à 45-60 minutes)
*Systémique:
*Anti-arythmique Classe 1b
*…….. péri-opératoire
*Diminuer le réflexe de …. lors ……
*ACLS
- lidocaïne
- monitoring
- médicale
- membre
- brève chirurgie
- Co-analgésique
- toux
- d’extubation
Doses maximales
Lidocaïne (sans épinéphrine) = …. mg/kg
Lidocaïne (avec épinéphrine) = …… mg/kg
Bupivacaïne = ….. mg/kg
Bupivacaïne …. = 1cc/kg
Bupivacaïne …….. = 0.5 cc/kg
Ropivacaïne = …. mg/kg
- 5
- 7
- 2,5-3
- 0,25%
- 0,5%
- 2,5-3
Vrai ou faux. La bupivacaïne a une propriété intrinsèque qui lui confère un effet vasoconstricteur.
VRAI
donc pas besoin d’ajouter de l’épinéphrine
Intoxication AL
*Toxicité suite à une concentration ……… élevée
*injection intravasculaire …….. ou absorption d’une dose
….. ou ….. trop importante
*Symptômes SNC:
* Excitation (goût ……, paresthésies péri-buccales,
…….., agitation/anxiété, ……..)
* Dépression (altération état ………., coma, apnée)
*Symptômes cardiovasculaires:
* Excitation: ………., hypertension, arythmies
ventriculaires
* Dépression: ……, BAV, asystolie
- systémique
- accidentelle
- unique
- cumulée
- métallique
- acouphènes
- convulsions
- conscience
- tachycardie
- bradycardie
- La bupivacaïne a une affinité ……. pour les canaux sodiques que la lidocaïne.
- Tous les AL lient les canaux sodiques en …… et se dissocient durant la ……..
- La bupivacaïne se dissocie cependant ….. que la lidocaïne.
- plus de dépression ….
- plus grande
- systole
- diastole
- plus lentement
- myocardique
Prise en charge de la toxicité (5)
- Cesser l’injection, appeler de l’aide
- Assurer l’oxygénation et la ventilation (réanimation)
- Stopper les convulsions (traiter avec des anti-convulsivants)
- Maintenir un débit cardiaque (RCR, épinéphrine)
- Émulsion lipidique (Intralipides 20%)
Toxicité
Plusieurs facteurs influencent la …….. à laquelle la concentration
plasmatique d’un AL est atteinte, de même que la …… de l’effet et
donc directement influencer la possibilité d’une toxicité …..:
*Site d’action: l’absorption varie en fonction de la ……. au
niveau du site d’injection
*Choix de l’agent: absorption plus ……. si fortement lié aux tissus
*Dose: respecter les doses maximales en ……
*Co-administration de vasoconstricteurs: ajout …… =
…… le pic de concentration plasmatique
*FR: âge, insuffisance ……, insuffisance ……., insuffisance
….., grossesse
- vitesse
- durée
- systémique
- vascularisation
- lente
- mg/kg
- adrénaline
- diminue
- cardiaque
- hépatique
- rénale
Allergie
Jusqu’à 10 % des gens vont présenter réactions lors injection AL:
Réaction …..
Anxiété, syncope, bradycardie
Injection intravasculaire
* Signes et sx toxicité AL
* Épinéphrine: (2)
Autres:
* Autres RX concomitants
* Allergie au …. (30-60 min après exposition)
* ……. (sulfites, méthylparabènes)
- vagale
- tachycardie, hypertension
- latex
- agents de conservation
Esters:
Métabolites ……, acide ……… (PABA)
PABA = ……. connu
Parabènes additifs dans plusieurs lotions …… et aliments
Allergie …….
Plus fréquemment associé réaction retardée type ….
- inactifs
- para-aminobenzoïque
- allergène
- cosmétiques
- croisée
- IV
