Pflegeprozess

Question 1

Pflegeprozess: Definition

Answer 1

Denk- und Problemlösungsstrategie, mit der Pflegende – nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Patienten – zielgerichtet und strukturiert arbeiten.

Question 2

Pflegeprozess: Aufgaben?

Answer 2

Sie dient dazu:

• Informationen zu sammeln, um den individuellen Pflegebedarf zu erheben und festzustellen (Ressourcen und Probleme)
• Ziele, die anhand von zu planenden Pflegemaßnahmen erreicht werden können, aufgrund des festgestellten Pflegebedarf s festzulegen
• Pflegemaßnahmen durchzuführen und auf ihren Erfolg hin zu überprüfen, um sie dann der ggf. neuen Situation anzupassen.

Question 3

Geschichte des Pflegeprozesses?

Answer 3

ist das Hauptinstrument zur Umsetzung einer patientenorientierten Pflege (Pflegeplanung).

Die ersten Aufzeichnungen entstanden in den 50er Jahren.

In Europa wurde er durch das mittelfristige Programm der WHO (von 1977) bekannt u. durch die Veröffentlichung von Fiechter / Meier (1985)

Question 4

Krankenpflegegesetz?

Answer 4

KrPflG
Die Ausbildung (…) soll insbesondere dazu befähigen, die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen:
Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, a)Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,

B)Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,

c)Beratung, Anleitung und Unterstützung von Patienten (…) und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit.

Question 5

Was ist der Prozess primär?

Answer 5

Der Krankenpflegeprozess ist primär eine Problemlösungsmethode.
2. (Nur) durch das Wort Krankenpflege wird diese Methode berufsspezifisch.

Es handelt sich um ein gedankliches System.
Es handelt sich um ein 6-Phasen System.
Die Methode selbst ist noch nicht die Durchführung – erst der handelnde Mensch sorgt dafür, indem er mit dieser Methode arbeitet!
Die Methode selbst ist „leer“.

Question 6

Der Krankenpflegeprozess als Beziehungsprozess

Answer 6

Der Krankenpflegeprozess als Beziehungsprozess (Patient und Pflegenden)
Patient:
Krankheitszustände, momentane Erlebnisse
Frühere Erfahrungen mit Krankheit

Beziehungen zu sich selbst, zu anderen, zu Gott
Alter, Lebenserfahrung, Beruf, Familie

Pflegende:
Berufliches Wissen / Können
Beziehungen zu sich selbst, zu anderen , zu Gott
alter, Lebenserfahrung, Familie…

Question 7

die Qualität der Beziehung zwischen Pflegeperson und u. Patient

Answer 7

Der Problemlösungsprozess wird erst durch die Qualität der Beziehung wirksam, die zwischen Pflegeperson u. Patient zustande kommt.
Die Beziehung kann positiv u. konstruktiv – aber auch spannungsvoll sein u. destruktive Auswirkungen haben.

Question 8

Informationssammlung

Answer 8

ist die erste Kontaktaufnahme zwischen Pp u. Pat

Beginnt i.d.R. mit der Einweisung u. endet erst mit der Entlassung

Den Hauptteil bildet i.d.R. das Aufnahmegespräch

Sie ist Grundlage für Pflegeplanung u. Durchführung

Definiert den „Ist-Zustand“ des Pat.

 Das Hauptziel der Informationssammlung ist das Erkennen von Pflegeproblemen u. Ressourcen!

Question 9

Welche Daten werden ermittelt?

Answer 9

Direkte Daten

Indirekte Daten

Objektive Daten

Subjektive Daten

Question 10

Schritte der sechsteiligen Pflegeprozess nach Fiechter/Meier.

Answer 10

Sammlung pflegerelevanter Informationen
• Identifikation von Pflegeproblemen und vorhandenen Ressourcen
• Festlegung von Pflegezielen
• Planung von Pflegemaßnahmen
• Durchführung der geplanten Pflegemaßnahmen
• Überprüfung und Verbesserung der durchgeführten Pflegemaßnahmen

Question 11

Wichtige Eigenschaften des Pflegeprozesses:

Answer 11

• Dynamik: Der Pflegeprozess passt sich den Bedürfnissen und Entwicklungen des Pflegebedürftigen an. Veränderte Bedingungen können z. B. durch den Erfolg einer Pflegestrategie oder die Veränderung des Krankheitsbilds verursacht sein. Deshalb ist es nicht sinnvoll, einmalig zu Beginn einer Pflegebeziehung (beim Erstkontakt, bei der Aufnahme ins Krankenhaus oder Pflegeeinrichtung) einen Plan zu erstellen. Zielgerichtete Pflege benötigt sorgfältige Beobachtung und flexible Reaktion auf den wandelbaren Zustand des pflegebedürftigen Menschen.
• Disziplinorientierung: Der Pflegeprozess klärt ausschließlich pflegerelevante Fragen. Er bildet die spezielle Struktur pflegerischer Arbeit ab, die sich in wesentlichen Punkten von der Aufgabe verwandter Berufsgruppen, z. B. Ärzten, Physiotherapeuten, unterscheidet.

Question 12

• Sinn und Zweck des Prozesses

Answer 12

Erwartungen an die Arbeit mit dem Pflegeprozess sind:

• Individuelle Wünsche des Patienten oder Bewohners sind erfasst und berücksichtigt.
• Bedürfnisse, vorhandene Fähigkeiten sowie und Einschränkungen sind erfasst.
• Die Selbstständigkeit des Patienten oder Bewohners ist optimal unterstützt.
• Die Qualität der Pflege steigt ( 6.5.2 ).
• Die Pflege erfolgt auf professionellem Niveau.
• Die Vermeidung unnötiger Routinearbeiten spart Zeit und Geld.
In der stationären Altenpflege hat der Pflegeprozess darüber hinaus folgende Bedeutungen:

• Umsetzung der Vorschriften des MDK
• Sachgerechte Begründung der entstehenden Kosten sowie der Kategorisierung Betroffener in Pflegegrade (

Question 13

Pflegeplanung im Pflegeprozess

Answer 13

obwohl professionell Pflegende die Pflegebedürftigkeit eines Menschen sorgfältig aus den zugänglichen Informationsquellen (z. B. Fragen an den Betroffenen und gegebenenfalls an seine Angehörigen, Arztbriefe, Pflegeberichte, eigene Beobachtung) erheben, bleibt die Beurteilung zunächst eine Vermutung (Hypothese). Erst im Zuge der Pflegeausführung zeigt sich, ob sich die Einschätzung bewahrheitet (Verifikation). Insofern ist der Pflegeprozess als ständiger Kreislauf von Hypothesenbildung und Verifikation zu verstehen

Question 14

Pflegeprozess als Kreislauf von Hypothesenbildung

Answer 14

Pflegeprozess als Kreislauf von Hypothesenbildung, d. h. von aufgestellten Vermutungen der Pflegenden, dass etwas so ist, und Verifikation, d. h. der Überprüfung, ob die Vermutung korrekt war. Dieser Prozess findet kontinuierlich statt.

Question 15

Die Pflegeplanung im Pflegeprozess von Fiechter und Meier

Answer 15

Die Pflegeplanung entspricht dem Teil der Hypothesenbildung. Im Modell nach Fiechter/Maier ( Tab. 7.1 ) umfasst sie die Schritte 1–4. Zum Pflegeprozess gehört die Verifikation als korrigierendes Element. Erst dieser Schritt macht es möglich, pflegerische Hypothesen während der Ausführung der Pflegehandlungen (Schritt 5) zu evaluieren (Schritt 6), zu verifizieren oder gegebenenfalls zu überarbeiten und anzupassen.

Question 16

Informationsquellen beim Pflegeprozess

Answer 16

Die Sammlung pflegerelevanter Informationen bestimmt die mithilfe des Pflegeprozesses zu erreichende Qualität der pflegerischen Dienstleistung entscheidend.

Als mögliche Informationsquellen stehen eine Reihe von Personen oder Dokumenten zur Verfügung:

• Patient oder Bewohner sowie Angehörige und andere Bezugspersonen
• Andere Pflegende, z. B. in zuweisenden Einrichtungen
• Andere Berufsgruppen, z. B. Ärzte, Physiotherapeuten, Seelsorger
• Unterlagen, z. B. Patientenakte, Arztbriefe, Befunde
• Einweisungsschein oder Pflegeverlegungsbericht
• Pflegebericht und andere Teile des Dokumentationssystems

Befragungen des Patienten bzw. seiner Angehörigen ( unter Beachtung der Rechte des Patienten
• Gezielte Beobachtung des Patienten (auch in seinem sozialen Umfeld), ggf. Hinzuziehen von Assessmentinstrumenten ( 1.9 ), z. B. Dekubitusrisikoskala
• Spontane Äußerungen des Patienten, seiner Angehörigen oder Mitpatienten und sonstige Gespräche )

Question 17

Art der Informationen

Answer 17

Zur Beurteilung der Art (Qualität) erhobener Informationen unterscheiden Pflegende :

• Direkte und indirekte Informationen
• Subjektive und objektive Informationen

Question 18

Direkte Informationen

Answer 18

Direkte Informationen erhebt und erfährt die Pflegekraft unmittelbar vom Patienten oder Bewohner. Dazu gehören eigene Beobachtungen, selbst gemessene Vitalzeichen sowie Hinweise, die sich unmittelbar aus dem Gespräch mit dem Patienten oder Bewohner ergeben. .Z B. die Feststellung einer Schädigung der Haut (z. B. Dekubitus).

Question 19

Indirekte Informationen

Answer 19

Indirekte Informationen erhält die Pflegekraft entweder über andere Personen, z. B. Angehörige, Arzt, Physiotherapeuten, oder aus Dokumenten, z. B. Befunden, Arztbriefen und Pflegeberichten.

: Aussagen anderer über den Patienten, z. B. die Einweisungsdiagnose „chronische Schmerzen“ (Ansicht des Hausarztes) oder die Information „Selbstpflegedefizit bei der Nahrungsaufnahme“ aus dem Pflege(überleitungs)bericht.

Question 20

Subjektive Informationen

Answer 20

Subjektive Informationen spiegeln die persönliche Ansicht einer Person, ihren Eindruck oder ihre Einschätzungen wider.

Question 21

Objektive Informationen

Answer 21

Objektive Informationen dagegen sind messbar und lassen sich deshalb überprüfen, etwa Blutdruck, Größe oder Gewicht eines Patienten.

Question 22

Subjektive und objektive Informationen (worauf muss man achten)

Answer 22

Umgangssprachlich wird „objektiv“ oft mit „gerecht“ und „allgemeingültig“ gleichgesetzt, während „subjektiv“ mit negativen Assoziationen im Sinne von „persönlich“ oder „einseitig“ verbunden ist. Diese Wertung ist in Pflege und Medizin problematisch. Die irrige Meinung, objektive Informationen seien die besseren Informationen, führt nicht selten dazu, dass die Behandelnden den Laborwerten und Untersuchungsbefunden, kurz allen messbaren Parametern, mehr vertrauen als dem Empfinden des Patienten oder dem (nicht durch Instrumente gestützten) Eindruck von Pflegenden und Ärzten.

Auch bei objektiv gleichen Befunden reagieren Patienten sehr unterschiedlich. Manche Menschen fühlen sich bei einem Blutdruck von 90/60 mmHg unwohl und klagen über Schwindel. Andere hingegen spüren bei dem gleichen Wert keine Einschränkung und können sich z. B. selbstständig am Waschbecken versorgen oder beschwerdefrei bewegen. Pflegende sind also gefordert, die objektiven Werte mit den subjektiven Informationen abzugleichen.

Question 23

Unsicherheiten im Pflegeprozess(was tut man?)

Answer 23

Unsicherheiten im Pflegeprozess
Die korrekte Umsetzung des Pflegeprozesses fordert Pflegende auf, bei allen Unsicherheiten zur Informationssammlung zurückzukehren und die Unsicherheiten durch das Einholen weiterer Informationen zu beseitigen.

Question 24

Erst- oder Anamnesegespräch DEFINITION

Answer 24

Erst- oder Anamnesegespräch: Gespräch zur erstmaligen Erfassung wichtiger Informationen, die für die Pflege und die Behandlung nötig sind. Gleichzeitig stellt sich die Einrichtung vor, in die der Patient oder Bewohner aufgenommen wird (erster Eindruck). Mithilfe der in diesem Gespräch gewonnenen Informationen erarbeiten Pflegende eine Pflegeanamnese.

Question 25

Pflegeprozess-Modelle(Wieviele Modelle gibt es)

Answer 25

Vier-Schritt-Modell nach Yura und Walsh
• Fünf-Schritt-Modell nach Brobst
• Sechs-Schritt-Modell nach Fiechter und Meier
• Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Question 26

Informationssammlung als kontinuierlicher Prozess

Answer 26

Kommen neue Informationen hinzu, überprüfen die Pflegenden, ob die Pflegeplanung aufgrund dieser Informationen geändert werden muss. Die Informationssammlung ist demzufolge nie abgeschlossen, sondern ein kontinuierlicher Prozess.

Die sechs Schritte des Pflegeprozesses laufen nicht immer chronologisch ab. So ist im Grunde genommen keiner der Schritte je abgeschlossen. Bei jedem Kontakt mit dem Patienten erhalten die Pflegenden neue Informationen, entdecken vielleicht wieder eine ganz neue Ressource oder bemerken, dass eine geplante Maßnahme doch nicht den gewünschten Erfolg bringt.

Question 27

Vor- und Nachteile von Checklisten

Answer 27

Wenn Pflegende beim Erstgespräch eine Checkliste, ein Stammblatt oder ein ähnliches Formular verwenden, können sie mit seiner Hilfe eine vollständige Erhebung der grundlegenden Fakten erreichen.

Die enge Orientierung an einer solchen Checkliste birgt jedoch die Gefahr, dass sich der Patient oder Bewohner ausgefragt fühlt und dem Zwang ausgesetzt sieht, über Dinge zu reden, die er – zumindest in dieser Phase der Pflegebeziehung – lieber nicht offenlegen würde. Gleichzeitig nimmt ihm diese strikte Form der Gesprächsführung u. U. die Gelegenheit, Dinge anzusprechen, die ihm am Herzen liegen.

Wichtig ist es daher, dass sich das Erstgespräch nicht auf das Abarbeiten einer Checkliste beschränkt, sondern die Pflegekraft sich ihrem Gegenüber mit Empathie zuwendet, dessen Bedürfnisse im Gesprächsverlauf berücksichtigt und flexibel auf überraschend auftauchende Themen reagiert.

Question 28

Pflegeprobleme und Ressourcen identifizieren(Pflegprobleme definition)

Answer 28

Pflegeproblem: Aktuelle Beeinträchtigung oder Gefahr, die als Folge einer gefährdeten oder beeinträchtigten Gesundheit oder durch die Lebensumstände entsteht und von Pflegenden professionelles Handeln erfordert.

Question 29

Informationssammlung auf Basis von Pflegetheorien

Answer 29

Informationssammlung auf Basis von Pflegetheorien
– Nach Roper und Juchli: Erfassung von Einschränkungen und Unterstützungsbedarf in den Aktivitäten des täglichen Lebens
– Nach Orem: Erfassung von Selbstpflegefähigkeiten und -defiziten
– Nach Leininger: Erfassung des soziokulturellen Hintergrunds des Patienten
• Hilfsmittel: Formulare, Assessmentinstrumente.

Question 30

Arten von Pflegeproblemen

Answer 30

Generelle Pflegeprobleme: Betreffen alle Patienten unter den gleichen Bedingungen, z. B. Pneumoniegefahr ( 3.5 ) bei allen älteren, immobilen Patienten oder eine erhöhte Infektionsgefahr bei allen abwehrgeschwächten Patienten.

Individuelle Pflegeprobleme: Spezifische Probleme einzelner Patienten, die sich auch aus den generellen Pflegeproblemen ergeben können.

Aktuelle Pflegeprobleme: Diese liegen bei der Anamnese konkret vor und erfordern pflegerisches Handeln.

Potenzielle Pflegeprobleme: Diese liegen im Moment der Datenerhebung noch nicht vor, es besteht jedoch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass diese Probleme auftreten könnten.

Verdeckte Pflegeprobleme: Es handelt sich um Probleme, die übersehen wurden oder die vom Patienten nicht geäußert wurden.

Question 31

Ressource:

Answer 31

Ressourcen ( franz.: Mittel, Quelle): Fähigkeiten und Fertigkeiten des Patienten, Folgen von Gesundheitsproblemen aus eigener Kraft auszugleichen.

Question 32

Arten von Ressourcen

Answer 32

Diese können aus den Fähigkeiten des Betroffenen, aus dessen Motivation oder Widerstandsfähigkeit (Resilienz) bestehen und z. B. unterteilt werden in:

• Körperliche Ressourcen, z. B.: Patient kann selbstständig trinken, kann sich alleine vom Bett zum Stuhl transferieren
• Psychische Ressourcen, z. B.: Patient hat eine positive Grundhaltung, ist motiviert, seine Gesundheit zu verbessern
• Spirituelle Ressourcen, z. B.: Patient findet Kraft im Glauben
• Räumliche Ressourcen, z. B.: Patient kann seine Wohnung barrierefrei erreichen, verfügt über einen Hausnotruf
• Soziale Ressourcen, z. B.: Familienangehörige bilden ein unterstützendes Hilfenetz
• Ökonomische Ressourcen, z. B.: Patient hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Question 33

formulieren von Pflegeproblemen

Answer 33

In diesem Schritt des Pflegeprozesses formulieren die Pflegenden auf Grundlage der vorhandenen Informationen die bestehenden Pflegeprobleme. Weil der Pflegeprozess der Entscheidung dient, fassen sie die Pflegeprobleme so, dass sie eine Einschränkung, ein Defizit oder eine Schwierigkeit beschreiben, die mithilfe professioneller Pflege zu bearbeiten ist. In diesem Sinn kann z. B. eine medizinische Diagnose (etwa: Herzinsuffizienz) für sich genommen niemals ein Pflegeproblem sein. Der Betroffene leidet zwar an dieser Erkrankung, doch die Pflegenden nehmen nicht die Behandlung dieser Fehlfunktion in den Fokus, sondern sie sind mit den Problemen befasst, die für den Erkrankten individuell daraus entstehen. Dies ist ein entscheidender Unterschied, der die Eigenständigkeit und professionelle Ausrichtung der Disziplin Pflege markiert.
Bei einem Menschen mit Herzinsuffizienz (medizinische Diagnose) können z. B. folgende Pflegeprobleme bestehen (Auswahl):

• Unsicherheit bezüglich der angemessenen täglichen Trinkmenge. Der Betroffene weiß nicht, ob er mit einer Beschränkung die Entwicklung von Beinödemen beeinflussen kann.
• Schnelle Erschöpfung bei der Körperpflege. Der Betroffene empfindet die morgendliche Körperpflege am Waschbecken als zu anstrengend und klagt über Atemnot und Schwindel.
• Der Betroffene ist nicht bereit, die verordneten Medikamente regelmäßig einzunehmen (Compliance,) ).

Question 34

Pflegeprobleme erkennen und formulieren

Answer 34

Um Pflegeprobleme zu erkennen, geht die Pflegekraft von den Informationen aus, die ihr zugänglich sind. Sie weiß z. B., dass die Körpertemperatur des Patienten erhöht ist. Diese Tatsache wirft die Frage auf, worin das individuelle Pflegeproblem besteht:

• Der Betroffene könnte durch das Fieber geschwächt sein und Unterstützung bei den Alltagsaktivitäten benötigen.
• Sein Dekubitusrisiko könnte erhöht sein.
• Ein erheblicher Flüssigkeitsverlust durch massives Schwitzen könnte eine Erhöhung der Trinkmenge nötig machen. Eine gleichzeitig bestehende Demenz verringert gegebenenfalls die Einsichtsfähigkeit oder die Fähigkeit, selbstständig zu trinken.

Question 35

Formulierung eines Pflegeproblems der PESR-Regel

Answer 35

• P = Problem: Beschreibung des Pflegeproblems
• E = Entstehung: Bestimmung der Ursachen
• S = Symptome: Beschreibung der Zeichen, die das Vorliegen des Problems beweisen
• R = Ressourcen: Nennung der Ressourcen, die der Problemlösung dienen

Question 36

P = Problem

Answer 36

Aktuelle (akute) Pflegeprobleme: Derzeit vorhandene Pflegeprobleme, die eine unmittelbare Intervention durch Pflegehandeln erfordern.

Potenzielle Pflegeprobleme oder Risiko-Pflegeprobleme: Bestehen zum Zeitpunkt der Erhebung nicht, doch die Situation des Erkrankten macht ihre Entstehung möglich (wahrscheinlich); sie erfordern präventives Handeln, z. B. die Anwendung von Prophylaxen .

Question 37

Definitionen von Pflegeproblemen. (Monika Krohwinkel)

Answer 37

Einige Pflegetheoretikerinnen prägten eigene Definitionen von Pflegeproblemen. Monika Krohwinkel bezeichnet z. B. ein Pflegeproblem als „eine Einschränkung in einer oder mehreren ABEDL ® ( 8.3.5 ), die der Betroffene nicht eigenständig, jedoch durch pflegerisches Handeln kompensieren kann“ [3] . Diese Definition ist vor allem in Einrichtungen der Altenhilfe gebräuchlich.

Question 38

Dorothea Orem ( Pflegeproblemen)

Answer 38

Dorothea Orem definiert ein Pflegeproblem über das Selbstpflegedefizit : Reichen die Fähigkeiten des Betroffenen aktuell nicht aus, um den Selbstpflegebedarf zu decken, besteht ein Selbstpflegedefizit, ein Pflegeproblem. Auch diese Formulierung ist in den Einrichtungen der Alten- und Langzeitpflege gebräuchlich. Entsprechend dokumentieren die Pflegenden ein „Selbstversorgungsdefizit bei der Körperpflege“, wenn ein Bewohner z. B. Hilfe bei der Morgentoilette benötigt.

Question 39

E = Entstehung und Ursachen

Answer 39

Ursachen für Pflegeprobleme sind vielfältig und können aus Beeinträchtigungen der Gesundheit oder der persönlichen Leistungsfähigkeit resultieren. Dazu zählen z. B. akute Erkrankungen und die sich dadurch ändernden Lebensumstände, z. B. Krisen und Phasen, die mit massiven Umstellungen einhergehen (etwa im Alter). Die Bedingungen des jeweiligen Befindens sind vielfältig und individuell unterschiedlich verursacht. Dies berücksichtigen Pflegende bei der Erfassung der Ursache.

Question 40

die passende Pflegeintervention

Answer 40

Um aus dem Pflegeproblem die passende Pflegeintervention ableiten zu können, ist es sinnvoll, dessen Entstehung anzugeben. Ist jemand z. B. obstipationsgefährdet, weil er zu wenig trinkt und nicht ausreichend Ballaststoffe zu sich nimmt, wird die Pflegekraft anders handeln, als wenn die Obstipationsgefahr auf Bewegungsmangel zurückzuführen ist.

Die Angabe der Entstehungsmechanismen ist auch für die spätere Evaluation wichtig. Sobald eine Ursache behoben ist oder weitere Ursachen hinzukommen, ist das Pflegeproblem entsprechend zu überarbeiten.

Question 41

S = Symptome

Answer 41

Die Angabe der Symptome eines Pflegeproblems hilft, Kriterien für den Zeitpunkt festzulegen, ab dem es als gelöst gelten kann, bzw. einzuschätzen, ob es sich verschlimmert. In Abgrenzung zum Symptombegriff in der Medizin (Krankheitszeichen) beschreiben Pflegende, wie der Betroffene das Problem persönlich wahrnimmt, z. B.:

• P = Pflegeproblem: Herr Schulze kann sich nicht selbst waschen …
• E = Entstehung: … seit seinem Schlaganfall im Mai des Jahres …
• S = Symptom: … mit schlaffer Lähmung des rechten Arms

Question 42

R = Ressourcen

Answer 42

Ressourcen (Potenziale) bezeichnen im Zusammenhang mit dem Pflegeprozess Fähigkeiten des Betroffenen und seiner Umgebung, selbst zur Lösung oder Bearbeitung von Pflegeproblemen beizutragen. Als übergeordnete oder globale Ressourcen werden die individuellen Fähigkeiten bezeichnet, die sich nicht speziell auf ein Pflegeproblem beziehen, sondern als allgemein förderliche Bedingungen gelten können, z. B. gesundes Selbstbewusstsein, Mut, Optimismus, Kreativität, Lern- und Anpassungsfähigkeit, förderliche Beziehungen zu Angehörigen, finanzielle oder materielle Ausstattung. Um die konkreten Pflegemaßnahmen zielgerichtet zu planen, ordnen Pflegende die globalen Ressourcen dem jeweiligen Pflegeproblem zu und geben genau an, wie die einzelne Ressource zur Lösung oder Bearbeitung des Pflegeproblems einzusetzen ist.

Question 43

Die Beachtung der Ressourcen

Answer 43

hilft, sich von der Defizitorientierung, also dem ausschließlichen Blick auf Einschränkungen und Probleme zu entfernen, und zu einer aktivierenden, rehabilitierenden Pflege zu gelangen. Ähnlich wie der Perspektivenwechsel von der Pathogenese zur Salutogenese bringt die Beachtung vorhandener Ressourcen viele Vorteile. Sie

• hilft, unnötige Abhängigkeit von Pflegeleistungen zu vermeiden,
• entlastet Pflegende und Angehörige,
• fördert Compliance und Kontrollüberzeugung ( 3.4.6 ),
• stärkt das Selbstbewusstsein (Selbstwertgefühl) des Patienten.

Question 44

DEFINITION

Pflegediagnose:

Answer 44

Pflegediagnose: Beurteilung der Reaktion eines Menschen, einer Familie oder einer größeren sozialen Gruppe auf ein bestehendes bzw. drohendes Problem mit der Gesundheit oder der Lebensführung.

Question 45

Pflegediagnosen einbinden

Answer 45

Ein möglicher Zugang zur Arbeit mit Pflegediagnosen eröffnet sich, wenn Pflegende sich diese als Ausarbeitungen zu häufig vorkommenden Pflegeproblemen vorstellen. Sie entsprechen dem Vorgehen, das angezeigt wäre, wenn Pflegende nicht für jeden einzelnen Patienten oder Bewohner eine Planung erstellen müssten, sondern eine Gesamtplanung für all jene, die von diesem häufig vorkommenden Pflegeproblem betroffen sind. Pflegediagnosen bieten überdies den Vorteil, evidenzbasiert zu sein, d. h., ihre Aussagen sind mit dem aktuellen Stand der Pflegeforschung abgeglichen. Im Wesentlichen entspricht dieses Vorgehen der Arbeitsweise in der Medizin. Zunächst stellt der Arzt die medizinische Diagnose. Sobald sie gesichert ist, ist auch die Behandlung definiert. Sie lässt sich z. B. ohne großen Aufwand von den Leitlinien herleiten, die inzwischen für sehr viele Erkrankungen den Stand der Wissenschaft repräsentieren und regelmäßig aktualisiert werden. Grundsätzlich beschreiten viele Berufe diesen Weg.

Question 46

Pflegediagnosen einbinden (in der Pflegeeinrichtung)

Answer 46

Wenn Pflegende kontinuierlich im Sinne des Pflegeprozesses arbeiten, stellen sie schnell fest, dass bestimmte Pflegeprobleme häufig vorkommen. Besonders in Einrichtungen der Langzeitpflege sind viele Bewohner oder Patienten immobil. Aus der Immobilität resultieren meist mehrere Pflegeprobleme, etwa die Dekubitus-, Pneumonie- oder Obstipationsgefahr. Daraus folgen rationale Fragen:

• Ist es notwendig, häufige Pflegeprobleme jedes Mal neu zu formulieren?
• Kann es sinnvoll sein, zu diesen häufig vorkommenden Problemen die entsprechenden Pflegeziele und Leitlinien für die Pflegemaßnahmen schematisch vorzugeben und die Kriterien zu bestimmen, mit deren Hilfe der Pflegeerfolg zu beurteilen ist?

Question 47

Pflegediagnosen als Ordnungssystem

Answer 47

Pflegediagnosen dienen nicht nur als Referenz (Nachschlagewerk) für das Arbeiten im Pflegeprozess. Ihre Entstehung und Entwicklung ist stark mit dem Versuch verbunden, Pflege zu systematisieren. Zu diesem Zweck existieren neben den Ordnungssystemen für Krankheiten (z. B. ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ) auch Pflegeklassifikationssysteme, z. B. ICNP ). Mit ihrer Einführung verbindet sich die Erwartung, Pflegeleistungen ähnlich wie medizinische Behandlung besser erfassen und abrechnen zu können.

Question 48

Pflegediagnosen im Pflegeprozess

Answer 48

Im zweiten Schritt des Pflegeprozesses formulieren Pflegende die Pflegeprobleme. Vermuten sie, dass ein Problem häufig vorkommt, prüfen sie in einer Liste von Pflegediagnosen, ob es dort aufgeführt ist. Existiert eine passende Pflegediagnose, integrieren sie deren Ausarbeitungen in ihre Pflegeplanung und passen sie gegebenenfalls an.

Listen mit Pflegediagnosen sowie den dazugehörenden Erläuterungen (u. a. bestimmende Faktoren, Merkmale) sind von verschiedenen Organisationen erhältlich, z. B.:

• ACENDIO (Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes)
• ENP (European Nursing Care Pathways)
• NANDA (North American Nursing Diagnosis Association,
NOC (Nursing Outcome Classification) und NIC (Nursing Interventions Classification)
• POP (praxisorientierte Pflegediagnostik)
Einige der Listen liegen auch als Software vor und haben so Eingang in die EDV-gestützte Pflegeplanung gefunden.

Question 49

Pflegediagnosen in Verbindung mit den Pflegeprozess Schritten

Answer 49

Bei der Arbeit mit Pflegediagnosen bleiben die Schritte im Pflegeprozess im Prinzip erhalten . Wichtig ist, dass Pflegende die Diagnosen nicht unkritisch übernehmen, sondern sorgfältig prüfen, ob sie die aktuelle Situation des Bewohners oder Patienten vollständig abbilden.

Beispiel: Auf Arztanordnung erhält ein Patient mit ausgeprägter Herzinsuffizienz im Rahmen der Überwachung einen Blasendauerkatheter. Die betreuende Pflegekraft identifiziert bei diesem Patienten anschließend das Pflegeproblem „Gefahr eines Harnwegsinfekts bei liegendem Blasendauerkatheter“. Zu dem häufig vorkommenden Pflegeproblem findet sie eine Pflegediagnose mit entsprechenden Handlungsanweisungen. Daher beschließt sie, diese Formulierungen in ihre Pflegeplanung zu übernehmen. Allerdings passen nicht alle Empfehlungen für diesen Einzelfall. So listet die Diagnose auch die Maßnahme „viel trinken lassen“ auf, die für andere Patienten durchaus sinnvoll ist. Menschen mit Herzinsuffizienz hingegen unterliegen oft einer strikten Beschränkung der Trinkmenge.

Question 50

Verantwortung bleibt bei den Pflegenden

Answer 50

Verantwortung bleibt bei den Pflegenden
Auch bei der Arbeit mit Pflegediagnosen bleibt die Verantwortung für die Entscheidungen im Pflegeprozess bei den zuständigen Pflegenden.

Question 51

Pflegeziele festlegen (Schritt3) Defintion

Answer 51

Pflegeziel: Zustand, der durch die Pflegemaßnahmen erreicht werden soll.

Question 52

Zweck der Pflegeziele

Answer 52

Pflegeziele stellen die logische Verbindung zwischen Pflegeproblemen und -maßnahmen her. Sie beschreiben, welchen Zweck die pflegerischen Handlungen in Bezug auf das Pflegeproblem erfüllen:

• Verbesserung des aktuellen Zustands
• Erhaltung des aktuellen Zustands
• Vermeidung von Komplikationen

Wenn z. B. ein Bewohner wegen Schluckstörungen nicht essen kann, wäre das maximal zu erreichende Ziel, dass er die Nahrung sicher im Mund organisieren und bedarfsgerechte Speiseportionen problemlos verzehren kann . Wenn diese Optimalforderung nicht zu erreichen ist und die Schluckstörungen trotz aller Therapieversuche fortbestehen, könnte ein alternatives Ziel lauten, die Folgen zu minimieren. Dann formulieren Pflegende z. B.: „Die ausreichende Versorgung mit Nährstoffen und Flüssigkeit ist sichergestellt.“ Die Pflege ist dann in erster Linie darauf ausgerichtet, den aktuellen Ernährungszustand zu erhalten und außerdem andere Komplikationen – etwa eine Aspirationspneumonie – zu vermeiden.

Question 53

Formulierung von Pflegezielen( SMART-Regel)

Answer 53

Für die Formulierung von Pflegezielen gilt die SMART- Regel :

• S = spezifisch
• M = messbar
• A = attraktiv
• R = realistisch
• T = terminiert

Question 54

SMART-Regel(Stammung)

Answer 54

Üblicherweise ist jedes Pflegeproblem mit einem entsprechenden Pflegeziel verbunden. Falls zu einem Pflegeproblem nur schwer ein passendes Ziel zu finden ist, kann dies ein Anzeichen dafür sein, dass das Problem nicht konkret genug gefasst wurde. Die SMART-Regel, wie sie hier für die Formulierung der Pflegeziele angewendet wird, stammt ursprünglich nicht aus der Pflege, sondern aus der Unternehmensführung (Festlegung von Unternehmenszielen)

Question 55

S = Spezifität

Answer 55

S = Spezifität
Sinnvoll formulierte Pflegeziele geben konkret an, was der einzelne Patient oder Bewohner mithilfe der Pflege erreichen soll und wie lange diese Entwicklung voraussichtlich dauern wird. Sie sind sowohl auf die Person als auch auf die aktuelle Situation zugeschnitten. Allgemeine Formulierungen, etwa „größtmögliche Selbstständigkeit“ oder „Wohlbefinden“, genügen dieser Anforderung nicht.

Spezifisch: Ist die Pflegemaßnahme speziell auf die Situation des Patienten bezogen?

Question 56

M = Messbarkeit

Answer 56

Messbar: Lässt sich das Ergebnis beschreiben oder messen?
Messbare Pflegeziele lassen sich vielfach in konkreten Maßeinheiten ausdrücken und sind damit jenseits subjektiver Betrachtung zu überprüfen. Wenn z. B. das Ziel festgelegt ist: „Frau Schulz trinkt 1,5 l täglich“, kann jedes Mitglied des Pflegeteams jederzeit mithilfe der Einfuhrkontrolle feststellen, ob das Ziel erreicht wurde oder nicht. Bei der Formulierung „Frau Schulz trinkt genügend“ wäre das nicht so leicht möglich, weil auch unter Pflegenden die Vorstellungen auseinandergehen, was „genügend“ ist.

Messbare Pflegeziele entfalten auch motivierenden Charakter – sowohl für die Pflegenden als auch für die Patienten oder Bewohner: Erst wenn klar ist, wohin die gemeinsamen Bemühungen führen sollen, werden alle Beteiligten mitarbeiten, das Ziel zu erreichen. Auf diese Art wird auch der Pflegeerfolg messbar.

Question 57

A = Attraktivität

Answer 57

Akzeptiert: Ist der Patient mit dem Vorgehen einverstanden und setzt er dieses um?
A = Attraktivität
Der Patient oder Bewohner wird nur dann zielstrebig mitarbeiten, wenn das Ziel für ihn attraktiv ist. Die Attraktivität kann in einem Gewinn an Selbstständigkeit und Unabhängigkeit (Positives anstreben) oder in der Linderung von Beschwerden oder Störungen (Negatives beseitigen) bestehen.

Um die Mitarbeit des Patienten oder Bewohners zu gewinnen, ist es sinnvoll, die angestrebten Pflegeziele mit ihm oder seinen Angehörigen zu besprechen.

Question 58

R = Realitätsbezug

Answer 58

• Realisierbar: Sind die festgelegten Ziele für den Patienten realistisch erreichbar?

Pflegeziele verwirklichen einen Realitätsbezug, wenn der Pflegebedürftige und die Pflegenden über die Ressourcen verfügen, es zu erreichen. Dabei ist die Grenze zwischen Förderung und Überforderung strikt zu beachten. Insbesondere bei allen Techniken der aktivierenden Pflege ( 5.1.1 ) besteht die Gefahr, das Ziel zu hoch zu stecken. Genauso wenig sinnvoll ist es, den angestrebten Zustand oder die aufzubauenden Fähigkeiten zu niedrig anzusetzen. Dies kann beim Patienten Langeweile und damit Desinteresse hervorrufen.

Question 59

die Unterscheidung in Fern- und Nahziele.

Answer 59

Pflegeziel: Beschreibung eines Soll-Zustands bzw. eines angestrebten Ergebnisses, das der Patient – ggf. mit Unterstützung durch Pflegende – erreichen kann und soll.

Unterschieden werden Nahziele, die in absehbarer Zukunft zu erreichen sind, und Fernziele, auf die länger hingearbeitet werden muss.

Question 60

Setzung realistischer Ziele

Answer 60

Zur Setzung realistischer Ziele dient die Unterscheidung in Fern- und Nahziele. Dazu entscheiden Pflegende, wie die Erfolge ihrer Arbeit schrittweise aufeinanderfolgen könnten. Da es sich um eine Projektion künftiger Ereignisse handelt, unterliegt auch diese Festlegung der fortlaufenden Überprüfung.

Beispiel: Ein älterer Herr ist zu Hause gestürzt und hat sich eine Oberschenkelhalsfraktur zugezogen. Nachdem der Knochenbruch operativ versorgt wurde, soll die Mobilisation beginnen. Das Fernziel gleicht in diesem Fall einer Vision. Die Pflegenden streben an, dass der Patient nach Hause in seine gewohnte Umgebung zurückkehrt und sich dort selbstständig bewegen kann, ohne zu stürzen. Am ersten Tag nach der Operation scheint diese Vorstellung unrealistisch. Der Patient ist durch Schmerzen, die verordnete Schienenpositionierung sowie künstliche Zu- und Ableitungen in seiner Bewegungsfreiheit maximal eingeschränkt. Deswegen ist es sinnvoll, den Prozess in Stufen zu gliedern und die Aufmerksamkeit jeweils auf den nächsten Schritt zu lenken:

• Am 1. postoperativen Tag Mobilisation an die Bettkante

Am 3. postoperativen Tag Mobilisation in den Rollstuhl und Transfer ans Waschbecken

• Eine Woche nach der Operation Gehversuche in Begleitung mit Unterarmgehstützen im Zimmer

• Vor der Entlassung in die Anschlussheilbehandlung begleitete Spaziergänge auf dem Stationsflur
Das Arbeiten mit solchen abgestuften Zielen bietet zudem den Vorteil, dass die Patienten es nicht als großen Rückschlag empfinden, wenn sich ihre Fortschritte verzögern und sie die nächste Stufe etwas später erreichen.

Question 61

T = Terminierung

Answer 61

Terminierbar: Ist die Umsetzung der Pflegemaßnahme bis zu einem bestimmten Termin zu erreichen?

Jedes Pflegeziel enthält eine Zeitangabe, die sich entweder auf eine Zeitspanne (z. B. täglich, alle 2 Tage) oder einen Zeitpunkt (Datum) bezieht, z. B.:

• Frau Schulze trinkt 1,5 l Tee oder Mineralwasser täglich.
• Herr Schneider hat spätestens alle 2 Tage Stuhlgang.
• Herr Schröder geht mit Gehhilfe sicher im Zimmer umher (12.3.2017).
Im letzten Beispiel bedeutet das Datum, dass Herr Schröder dieses Ziel bis zu diesem Tag auf alle Fälle erreicht haben sollte oder dass an diesem Datum erneut zu prüfen ist, ob er z. B. mit den Hilfsmitteln zurechtkommt. Vor allem in Einrichtungen der Langzeitpflege überprüft der MDK, ob Pflegeziele mit Zeitvorgaben versehen sind.

Question 62

Gelungene Zielformulierungen

Answer 62

Berufsanfängern fällt es oft schwer, treffende Pflegeziele zu formulieren. Es kann hilfreich sein, sich einer angemessenen Formulierung schrittweise zu nähern und dabei die SMART-Regel (siehe oben) Schritt für Schritt abzuarbeiten. Beispiel: Herr Schneider ist Diabetiker und war bisher mit Tabletten eingestellt. Er muss jetzt den Umgang mit einem Insulinpen lernen. Auf die Frage „Was wünschen Sie sich für den Betroffenen?“ antwortet eine Pflegeschülerin lapidar: „Dass er halt mit dem Insulinspritzen zurechtkommt!“ Die Formulierung lässt sich mit der SMART-Regel verbessern:

• S pezifisch. Zur Vermeidung von Beliebigkeit ist es wichtig, den Betroffenen beim Namen zu nennen: „Herr Schneider kommt zurecht.“
• M essbar. „Zurechtkommen“ ist keine messbare Größe. Woran wäre überprüfbar, dass Herr Schneider sich die Injektionen problemlos eigenständig verabreichen kann? Als unerfahrener Patient kostet es ihn wahrscheinlich Überwindung, sich selbst eine Nadel durch die Haut zu stechen. Ebenso wird es ihn überfordern, die Insulinmenge in Abhängigkeit von seiner Ernährung und körperlichen Aktivität festzulegen. Genauer wäre: „Herr Schneider spritzt sich die Insulindosis, die in dem angeordneten Schema für den aktuellen Blutglukosewert festgelegt ist.“
• A ttraktiv. Was ist der Gewinn für Herrn Schneider? Da er den Wunsch äußert, bald nach Hause entlassen zu werden und ohne fremde Hilfe zurechtzukommen, ist das Pflegeziel für ihn ohnehin attraktiv.
• R ealistisch. Ein Ziel ist realistisch, wenn die erforderlichen Ressourcen vorhanden sind. Zur Handhabung des Pens benötigt Herr Schneider Feinmotorik, gutes Sehvermögen, um die Zahlen abzulesen, und den Mut, sich selbst zu spritzen. Bei der ersten Anleitung durch die Pflegekraft scheinen alle Ressourcen vorhanden zu sein. Das Ziel ist erreichbar.
• T erminiert. Herr Schneider soll am 14.3.2017 entlassen werden. Falls er sich wider Erwarten das Insulin zu diesem Zeitpunkt nicht eigenständig spritzen kann, müsste das Pflegeteam des Krankenhauses vor der Entlassung einen ambulanten Pflegedienst informieren. Aus diesem Grund verlegt die planende Pflegekraft das Ziel auf ein Datum, das die Möglichkeit eröffnet, bis zum Tag der Entlassung entsprechend zu reagieren: „Herr Schneider spritzt sich eigenständig die Insulindosis, die in dem angeordneten Schema für den aktuellen Blutglukosewert festgelegt ist (13.3.2017).“
Alle weiteren Pflegemaßnahmen sowie die Beratungen, Schulungen und Anleitungen sind so zu planen, dass es möglich ist, das Pflegeziel in der angestrebten Zeitspanne zu verwirklichen.

Question 63

Pflegemaßnahmen planen(Schritt 4)

Answer 63

Pflegemaßnahmen planen: Konkrete Festlegung, mit welchen Pflegehandlungen die Pflegeziele erreicht werden sollen. Ein gelungener Maßnahmenplan ist:

• So knapp wie möglich
• So detailliert wie nötig, sodass andere Pflegende ebenfalls nach diesem Plan arbeiten können
• Als Antwort auf die W-Fragen zu lesen. „Wer macht was, wie, womit, wann oder wie oft?“

Question 64

Entscheidungsgrundlagen

Answer 64

Die Pflegefachperson trifft – möglichst in Abstimmung mit dem Patienten – ihre Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Pflegemaßnahme aufgrund ihrer Erfahrung und Intuition sowie unter Berücksichtigung des aktuellen pflegerischen Wissens auf Basis der festgestellten Pflegebedürftigkeit. Hierzu informiert sie sich in Lehrbüchern, Fachzeitschriften oder – in kompakter Form – in Pflegestandards oder Expertenstandards über den aktuellen Wissensstand und evidenzbasierte Informationen .

Question 65

Die Problemformulierung

Answer 65

Ein Problem soll kurz u. knapp formuliert sein

Ein Problem soll exakt u. spezifisch sein

Ein Problem soll objektiv formuliert werden, d.h. ohne Interpretation u. Werturteil

Die Probleme u. Ressourcen werden aus Sicht des Patienten mit ihm zusammen formuliert.
D. h. Pflegeprobleme sind Probleme, die der Patient selbst benennt u. gehören somit an erster Stelle!

Question 66

PESR Problemformulierungshilfe

Answer 66

Problem  (Was hat der Pflegebedürftige?)

Etiology  (Warum hat der das?)

Symptom  ( Wie zeigt es sich?)

Ressource  ( Welche Fähigkeiten, Potentiale hat der Pflegebedürftige)

Question 67

Ressourcen:

Answer 67

Fähigkeiten, Möglichkeiten, die dem
Kranken zum Heilungsprozess oder zur
Bewältigung seiner Lebenssituation zur
Verfügung stehen!

Man unterscheidet:
Äußere R. (Familie, Soziales Umfeld, Hobbies…)
Innere R. (Glaube, Krankheitseinsicht, Hoffnung….)

Question 68

Beispiele zur Problemformulierung

Answer 68

Beispiele zur Problemformulierung
ATL „Körpertemperatur“
Hr. Müller hat auf Grund eines grippalen Infektes Fieber(39 Grad otal,) welches mit erhöhter Transpiration u. einem schlechten AZ einhergeht.
P (roblem)

E (tiologie)

S (ymptom)

R (essource) z. B. trinkt ausreichend

Question 69

ATL „Sich Bewegen“

Beispiel für Ressourcen

Answer 69

Da Fr. M. Bettruhe hat u. sich nicht alleine umlagern kann, ist sie im hohen Maße Dekubitus gefährdet
(sh. Norton- bzw. Braden-Skala.)

P (roblem)

E (tiologie)

S (ymptom)

R (essource)  z. B. Fr. M. toleriert die Lagerung, ist kooperativ, o. ä.

Question 70

Fernziele und Nahziele

Answer 70

Fernziele Beschreiben den
Zustand, den der Pat.
bis zur Entlassung
erreicht haben soll

Bspl: Hr. K. kann bis zur Entlassung aus dem KH die Körperpflege selbständig durchführen.

Nahziele: Machen Erfolge
schneller sichtbar
Bspl: Hr. K. kann in den nächsten 2 – 3 Tagen Teile der Körperpflege selbständig übernehmen.

Question 71

Ein Ziel

Answer 71

Ein Ziel muss operational
(konkret, eindeutig) sein, weil:
Es überprüft werden kann

Es handlungsleitend ist

Es als Entscheidungshilfe dient

Ziele= Zielinhalt(Was), zeitlicher Bezug(Wann),Zielausmaß( Wie viel)

Question 72

Beispiele zur Zielformulierung

Answer 72

ATL „Ausscheiden“
Frau M. führt innerhalb der nächsten 24 Std. (entsprechend ihren früheren Gewohnheiten) beschwerdefrei ab.

Zielinhalt: ?
Zielausmaß: ?
Zeitl. Bezug: ?

Operationales Ziel?
ATL „Ausscheiden“

Frau M. bekommt einen Dauerkatheter gelegt.

Zielinhalt: ?
Zielausmaß: ?
Zeitl. Bezug: ?

Operationales Ziel?

Question 73

Pflegeplanung (Schritte 4)

Answer 73

Planung ist die gedankliche Vorbereitung zielgerichteter, zukünftiger Handlungen.

Planung dient dazu herauszufinden, welche Möglichkeiten es gibt, ein festgesetztes Ziel zu erreichen und welcher der Wege am günstigsten ist; für ihn entscheidet man sich dann.

Question 74

Formulierung der Pflegemaßnahmen

Answer 74

So kurz und knapp wie möglich

 kurz, präzise, prägnant

Stets auf das Ziel bezogen

Konkrete Beschreibung

   Evtl. mit Hilfe der 5-Regel:
       Wie?
       Wer?
       Wann?
       Warum?
       Womit?

Question 75

Wichtig:

Answer 75

Alle Maßnahmen werden in Absprache mit dem Patienten festgelegt.

Maßnahmen werden mit Datum u. Handzeichen versehen.

Ist das Ziel erreicht, werden die dazugehörigen Maßnahmen als erledigt angesehen u. abgesetzt.

Pflegeprobleme müssen stets aktualisiert werden (somit auch Ziele u. Maßnahmen.

Pflegemaßnahmen werden fortlaufend nummeriert

Question 76

Pflegemaßnahmen planen

Answer 76

Mit dem Schritt Pflegemaßnahmen planen schließt die Pflegeplanung ab. In dieser entscheidenden Phase zeigt sich die Qualität der bisherigen Schritte. Führt die Planung tatsächlich zu sicheren und begründeten Entscheidungen darüber, welche Maßnahmen die Patienten oder Bewohner tatsächlich benötigen?

Dieser Schritt erfordert eine umfangreiche Expertise. Deshalb erstellt üblicherweise eine verantwortliche Fachkraft (z. B. Bezugspflegekraft, Primary Nurse, 6.1.3 ) den Plan für einen Patienten oder Bewohner. Sie übernimmt dann nicht nur für sich selbst, sondern auch für alle anderen Pflegenden die Verantwortung, dass die Festlegung tatsächlich die angemessenen Pflegemaßnahmen umfasst.

Für die Festlegung der Pflegemaßnahmen ist Fachwissen und Erfahrung nötig. Die Pflegekraft schreibt den Maßnahmenplan ins Dokumentationssystem ( 6.4.3 ). Die anderen Mitglieder des Pflegeteams können dann die Durchführung der Pflegemaßnahmen sowie die jeweils erzielten Ergebnisse mit ihren Handzeichen schriftlich dokumentieren.

Im Rahmen der Übergaben oder Fallbesprechungen lässt sich überprüfen, ob alle beteiligten Pflegenden mit dem Maßnahmenplan arbeiten können. Die Regel „So knapp wie möglich und so detailliert wie nötig“ ist erfüllt, wenn mit der Dokumentation eine kontinuierliche und einheitliche Pflege gesichert ist.

Maßnahmenpläne sorgen z. B. dafür, dass jede Pflegekraft bei einem Verbandwechsel dieselben Materialien verwendet.

Question 77

Pflegestandards

Answer 77

Pflegestandards
Der Schritt „Pflegemaßnahmen planen“ im Pflegeprozess ist in der praktischen Anwendung erheblich vereinfacht, wenn in der Einrichtung für häufig vorkommende Pflegehandlungen Pflegestandards ( 6.4.2 ) existieren. Statt einer individuell ausgearbeiteten Pflegeplanung genügt es in einem solchen Fall, die standardisiert vorgegebenen Maßnahmen umzusetzen oder sie an individuelle Gegebenheiten anzupassen.

Die Verantwortung, ob ein Pflegestandard im Einzelfall zutrifft oder ob davon abzuweichen ist, bleibt wie bei den Pflegediagnosen bei der Pflegekraft, die für die Planung verantwortlich zeichnet. Um im Pflegeprozess angemessen mit Pflegestandards umgehen zu können, prüft sie kritisch, ob seine schematisierten Anweisungen zu den im Einzelfall bestehenden Pflegeproblemen und -zielen passen. Ähnlich gehen Pflegende auch bei der EDV-gestützten Pflegeplanung vor. Weil in den Masken der Programme die Maßnahmen für den individuellen Pflegeplan durch einfaches Anklicken auszuwählen sind, ist die Gefahr einer unkritischen Übernahme unpassender Tätigkeiten besonders groß.

Question 78

5. Pflegemaßnahmen durchführen(Schritt 5)

Answer 78

Leitet sich aus dem Pflegeplan ab u. kann zum

Erkennen von neuen Pflegeproblemen u.

Ressourcen führen.
Pflegemaßnahmen durchführen
Im fünften Schritt des Pflegeprozesses setzen Pflegende die geplanten Maßnahmen praktisch um. Das Spektrum der Aufgaben ist weit gespannt, z. B.:

• Originär pflegerische Interventionen, z. B. Hautpflege, Körperreinigung, Unterstützung der Ausscheidung
• Beratung und Schulung, z. B. zu Themen der Gesunderhaltung und Krankheitsvorsorge sowie zum Verhalten bei Erkrankungen
• Übernahme ärztlicher Tätigkeiten, z. B. Verabreichung von Medikamenten
• Umsetzung und Überwachung von Hygienerichtlinien, z. B. in Bezug auf Medizinprodukte, Hilfsmittel, infektiöse Erkrankungen

Question 79

Bedeutung der Pflegeplanung

Answer 79

Bedeutung der Pflegeplanung
Auszubildende fragen oft, warum sie z. B. für die Prüfung eine Planung erstellen sollen, obwohl sich der Zustand des Patienten während der pflegerischen Behandlung beständig ändert und damit die Planung bereits innerhalb von kurzer Zeit scheinbar hinfällig wird.

Genau an diesem Punkt wird der Unterschied zwischen Pflegeplanung und Pflegeprozess sichtbar. Die Pflegeplanung umfasst im sechsschrittigen Pflegeprozessmodell ( Tab. 7.1 ) lediglich die Schritte 1–4. Im Gegensatz dazu ist der Pflegeprozess ( Abb. 7.1 ) darauf ausgerichtet, dass Pflegende die Planung während der Durchführung (Schritt 5) und der anschließenden Evaluation (Schritt 6) je nach Bedarf überarbeiten und anpassen.

Die Pflegeplanung liefert eine wichtige Voraussetzung für die praktische Umsetzung der Pflegemaßnahmen. Allerdings erhalten Pflegende auch während der Durchführung und der anschließenden Auswertung ( 7.6 ) neue Informationen. Sie sind gefordert, auf unvorhersehbare Änderungen zu reagieren, obwohl diese in der Pflegeplanung nicht berücksichtigt sind ( Tab. 7.2 ). In diesem Sinne dient die Pflegeplanung als eine Handlungsrichtlinie, die jederzeit Abweichungen im Sinne einer exakteren Ausrichtung auf die jeweiligen Bedingungen der Pflegesituation zulässt bzw. sogar explizit fordert.

Question 80

Vorschlag zur Bewertung von Pflegeplanungen

Answer 80

Zustand/Situation des Patienten/Bewohners hat sich geändert:
Vorgehen wie geplant
Zustand/Situation des Patienten/Bewohners hat sich geändert Nicht korrekt. Die Änderung erfordert eine entsprechende Reaktion und anschließende Korrektur der Planung

Zustand/Situation des Patienten/Bewohners hat sich geändert
Vorgehen weicht vom Plan ab
Korrekt, wenn die Abweichung vom Plan zur Änderung der Situation passt

Question 81

auf Veränderungen einzustellen. (Pflegende)

Answer 81

Pflegende sind durch ihre Qualifikation und Ausbildung in der Lage, sich spontan auf Veränderungen einzustellen. Ist z. B. für einen Patienten oder Bewohner die Unterstützung bei der Körperpflege am Waschbecken vorgesehen, weichen Pflegende von dieser Vorgabe ab, wenn der Betroffene am Morgen eine instabile Kreislaufsituation zeigt. Obwohl in solchen (eher selten auftretenden) Fällen begründet von der Planung abzuweichen ist, lässt sich daraus nicht ableiten, dass Pflegeplanungen überflüssig sind und es besser wäre, grundsätzlich ungeplant zu arbeiten.

Question 82

Pflegeplanungen ermöglichen:

Answer 82

Pflegeplanungen ermöglichen:

• Beachtung der Bedürfnisse und Fähigkeiten von Patienten bzw. Bewohnern
• Transparenz der pflegerischen Maßnahmen (für Patienten, Bewohner, Angehörige, andere Berufsgruppen)
• Abrechnung erbrachter und begründeter Pflegeleistungen
• Vereinheitlichung pflegerischer Maßnahmen
• Sichtbarkeit des Pflegeerfolgs
• Übernahme von Verantwortung und Vermittlung der Tatsache, dass Pflegende die Pflegemaßnahmen in eigener Kompetenz gestalten

Question 83

6. Evaluation (Beurteilung der Pflegewirkung)

Answer 83

Die Beurteilung vollzieht sich in 2 Schritten:
Messen des Ist-Zustandes (Ist-Erhebung)
Vergleich zwischen Ist-Erhebung u. Soll-Vorgaben
( = geplante Pflegemaßnahmen u. Ziele)
Ist die Beurteilung des Erfolges der Pflege
Analyse der Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen
Analyse des Erreichens der Nahziele
Keine Kontrolle des Pp
Dient der Beibehaltung oder Änderung
Kontrolliert die Pflegewirkung

Veraltete Probleme, Maßnahmen, Ziele werden
kenntlich gemacht u. mit Hdz. versehen.

Question 84

Pflegemaßnahmen evaluieren Definiton von Evaluation

Answer 84

Evaluation (Auswertung, vgl. engl. value = Wert): Überprüfung der im Pflegeprozess getroffenen Entscheidungen. Evaluation findet im Pflegeprozess ständig statt, indem Pflegende während ihrer Arbeit die Reaktionen des Patienten oder Bewohners beobachten
Alle sechs Schritte des Pflegeprozesses sind gleichbedeutend in einem Kreis darstellbar a). Der Evaluation kommt jedoch eine zentrale Bedeutung zu, denn sie findet kontinuierlich statt

Question 85

Auswertung des Pflegeprozesses (hilfreiche Fragen)

Answer 85

Darüber hinaus gehört es zur professionellen Pflegearbeit, die Ergebnisse der Maßnahmen in individuell festgelegten Zeitabständen geplant und strukturiert auszuwerten. Dabei stellen Pflegende folgende Fragen:

• Sind die Pflegemaßnahmen wie geplant durchführbar?
• Treten unerwartete Schwierigkeiten oder Hindernisse auf?
• Welche Wirkungen erzielen die Pflegemaßnahmen beim Patienten oder Bewohner und wie reagiert er darauf?
• Kooperiert der Pflegebedürftige und unterstützt er seinerseits die Pflegeziele in der Form, die mit ihm besprochen ist?
• Wurden die Pflegeziele (teilweise) in der vorgegebenen Zeit erreicht?
• War der Aufwand zur Erreichung der Pflegeziele angemessen/höher/niedriger als erwartet?
Um eine sichere Auswertung zu ermöglichen, sind Pflegeziele hilfreich, die sich an der SMART-Regel ( 7.3 ) orientieren. Insbesondere das Kriterium der Messbarkeit lässt eine zuverlässige Feststellung zu, ob ein Pflegeziel erreicht wurde oder nicht.

Je nach Ergebnis der Überprüfung stellen sich folgende Fragen:

• Das Pflegeziel wurde erreicht
– Können Pflegemaßnahmen reduziert werden oder entfallen?

– Müssen Pflegemaßnahmen weiterhin genauso durchgeführt werden, weil nur durch sie der erreichte Zustand beizubehalten ist?

• Das Pflegeziel wurde nicht erreicht

– Ist es sinnvoll, weiterhin konsequent so zu arbeiten, wie es bislang vorgesehen war?
– Sind zusätzliche oder völlig andere Pflegemaßnahmen sinnvoll?

Question 86

Pflegeentscheidungen überprüfen

Answer 86

Die Evaluation ist auch eine Strategie, mit deren Hilfe Pflegende die Pflegeentscheidungen überprüfen. Sie vergleichen dazu das tatsächliche Befinden des Patienten oder Bewohners mit den Zielen, die für den Zeitpunkt der Überprüfung angegeben waren. Falls dabei (erhebliche) Abweichungen zutage treten, ist es notwendig, die ursprüngliche Planung anzupassen.

Darüber hinaus überprüfen Pflegende standardmäßig die Schritte 1–4 des Pflegeprozesses ( Tab. 7.1 ), also den Teil, der als Pflegeplanung im engeren Sinne gilt:

• Ist die Informationssammlung vollständig?
• Sind während der Durchführung neue Informationen (Beobachtungen) hinzugekommen?
• Sind die formulierten Pflegeprobleme (noch) aktuell und spiegeln sie den tatsächlichen Pflegebedarf?
• Ist die PESR-Regel zur Formulierung von Pflegeproblemen ( 7.2.1 ) erfüllt?
• Entsprechen die Pflegeziele der SMART-Regel ( 7.3 ) und sind sie aktuell? Welche Pflegeziele sind erreicht, welche nicht?
• Ist der Maßnahmenplan konkret und ausführlich genug, sodass alle Mitglieder des Pflegeteams einheitlich vorgehen können? Sind die geplanten Pflegemaßnahmen durchführbar und arbeitet der Betroffene wie erwartet mit?

Question 87

Dynamik im Pflegeprozess

Answer 87

Dynamik im Pflegeprozess
Um die Schritte des Pflegeprozesses zu erlernen und einzuüben, ist ein schrittweises Vorgehen sinnvoll. Mit zunehmender Erfahrung erkennen Pflegende die Dynamik des Pflegeprozesses. Sie arbeiten die Stufen nicht mehr nacheinander ab, sondern bedenken alle Faktoren gleichzeitig. Es ist dann problemlos möglich, auf einen bereits bearbeiteten Schritt zurückzukommen, um dort entscheidende Veränderungen vorzunehmen:

• Zurück zur Informationssammlung:
– Um Pflegeprobleme und die dazu passenden Ressourcen zu finden, überprüfen Pflegende die Informationssammlung auf Lücken und versuchen, diese umgehend zu schließen.
– Bei der Überlegung, ob ein Pflegeziel realistisch ist, sind Nachfragen sinnvoll, inwieweit sich ein Patient oder Bewohner vorher selbst versorgt hat.
– Die Informationssammlung ist zu ergänzen, sobald im Zuge der Pflegebeziehung neue Informationen hinzukommen, z. B. über die Intensität, mit der ein Patient oder Bewohner bei den Pflegemaßnahmen mitwirkt und sich aktivieren lässt.
• Zurück zu den Pflegeproblemen:
– Die Schwierigkeit, ein passendes Pflegeziel zu formulieren, kann in einer mangelnden Konkretisierung des Pflegeproblems begründet sein.
– Sobald ein Pflegeziel erreicht ist, überarbeiten die Pflegenden umgehend die Aufstellung der Pflegeprobleme.
• Zurück zu den Pflegezielen:
– Wenn sich bei der Evaluation nicht plausibel feststellen lässt, ob ein Pflegeziel erreicht wurde oder nicht, überprüfen die Pflegenden das entsprechende Ziel nochmals und kontrollieren, ob die Kriterien der SMART-Regel ( 7.3 ) zutreffen. Besonders ist darauf zu achten, ob das Pflegeziel dem Kriterium der Messbarkeit genügt.
• Zurück zu den Pflegemaßnahmen:
– Wenn sich herausstellt, dass Mitglieder des Pflegeteams nicht genau wissen, was sie bei einem Patienten oder Bewohner tun sollen, ist es notwendig die Pflegemaßnahmen konkreter zu formulieren (W-Fragen, 7.4 ).
Der Pflegeprozess lebt davon, die tatsächlich geleistete Pflege permanent an die Situation des Patienten oder Bewohners anzupassen. Die Bemühung um eine ständige Verbesserung der Dienstleistung folgt denselben Kriterien, die für das Qualitätsmanagement ( 6.5.2 ) gelten. Die Arbeit im Sinne des Pflegeprozesses bildet deshalb eine wichtige Säule der Qualitätssicherung in der Pflege ( 6.5.3 ). Im Bestreben, ein Mindestmaß von Pflegequalität sicherzustellen, prüft der MDK vor allem in Einrichtungen der Langzeitpflege, ob individuelle und aktuelle Pflegepläne vorliegen und wie sie umgesetzt werden.

7.7

Question 88

Planungsfehler vermeiden

Answer 88

Pflegeplanung – wie sie in diesem Kapitel vorgestellt wurde – entspricht einem langfristig angelegten und wegen der zahlreichen zu beachtenden Faktoren sehr fehleranfälligen Prozess. Es bedarf erheblicher Erfahrung, Planungsfehler zu vermeiden. Günstig wirkt sich aus, dass der Pflegeprozess als selbstlernendes System angelegt ist. Durch den Kreislauf, in dem fortlaufend alle Elemente, von der Informationssammlung bis zur Evaluation, regelmäßig zu wiederholen sind, lassen sich anfängliche Fehleinschätzungen relativ leicht und weitgehend ohne das Risiko irreparabler Schäden korrigieren.

Im Folgenden sind einige der häufigen Fehler in Pflegeplanungen aufgelistet sowie Tipps, wie sie zu beheben bzw. zu vermeiden sind. Die Auswahl ergab sich aus der langjährigen Arbeit mit der E-Learning-Plattform www.bildungsinstitut-pflege.de/moodle , auf der Auszubildende in Pflegeberufen ihre Planungsentwürfe einstellen und gegenseitig korrigieren.

Question 89

Auflistung der häufigen Fehler in Pflegeplanungen (Vage Formulierungen)

Answer 89

Häufige, leicht zu vermeidende Fehler sind:

• Vage Formulierungen: Es ist wenig zielführend, mit Formulierungen wie „bei Bedarf“ oder „eventuell“ zu arbeiten
– Fehler: Kommen solche Umschreibungen z. B. in der Formulierung der Pflegemaßnahmen vor, wirkt es wie die Weigerung der Pflegekraft, eine klare Aussage zu treffen. Der Pflegeprozess soll jedoch sichere und begründete Entscheidungen hervorbringen. Lösung: Die Pflegekraft geht zurück zur Informationssammlung und klärt den Bedarf bzw. die „Eventualität“.
– Fehler: Ähnlich vage und damit unbrauchbar ist die Formulierung eines Pflegeziels wie „Nahrungsaufnahme ist gewährleistet“. Lösung: Viel klarer ist dagegen folgendes Ziel: „Frau Schneider isst täglich drei Mahlzeiten (1/2 Portionen) mit gutem Appetit.“

Question 90

Auflistung der häufigen Fehler in Pflegeplanungen

Negative Zielformulierung:

Answer 90

• Negative Zielformulierung: Ein treffend formuliertes Pflegeziel drückt aus, was die Pflegenden mit ihren Maßnahmen erreichen wollen, nicht das, was zu vermeiden ist.
– Fehler: „kein Dekubitus“, „keine Thrombose“, „Kontrakturen vermeiden“ Lösung: „intakte Haut“, „venöser Rückfluss ist gewährleistet“, „Gelenke sind frei beweglich“

Question 91

Medizinische Diagnosen oder Informationen als Pflegeproblem :Fehler Formulierungen

Answer 91

• Medizinische Diagnosen oder Informationen als Pflegeproblem:
– Fehler: Formulierungen wie „Patient hat Fieber“ oder „Herzinsuffizienz“ erfüllen die Anforderungen an Pflegeprobleme nicht. Lösung: Durch Nachfragen, z. B. „Wo genau liegt das Problem, wenn der Patient Fieber hat?“ findet die Pflegekraft heraus, dass etwa aufgrund des dadurch bedingten Schwitzens das Dekubitusrisiko steigt, wegen des Flüssigkeitsverlusts das Thrombose- oder Obstipationsrisiko erhöht ist oder der Fiebernde sich zu schwach fühlt, um seine Körperpflege allein zu übernehmen. Die medizinische Diagnose „Herzinsuffizienz“ erhält erst eine pflegerelevante Dimension, wenn die Pflegekraft z. B. mithilfe der ABEDL ® ( 8.3.5 ) überprüft, wo und wie der Betroffene durch die Erkrankung in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt ist.

Question 92

• Fachlich falsche Maßnahmen:

Answer 92

• Fachlich falsche Maßnahmen:

– Fehler: Der häufig in Pflegeplanungen auftauchende Begriff „Toilettentraining“. Bereits aus logischen Gründen ist das Wort falsch. Nicht die Toilette wird trainiert, sondern ein Pflegebedürftiger soll angemessene Unterstützung erhalten, damit er in individuell passenden Zeitabständen die Toilette besucht, anstatt einzunässen. Die fachliche Frage wäre, ob der regelmäßige Gang zur Toilette positiv wirkt (Expertenstandard Harnkontinenz, 19.3.4 ). Lösung: Sinnvoll sind die Begriffe „Miktionstraining“ und „Kontinenztraining“. Beim Miktionstraining übt der Betroffene die vollständige, also restharnfreie Entleerung der Blase. Dadurch verlängert sich das Intervall bis zum erneuten Auftreten eines Harndrangs. Beim Kontinenztraining dehnen Pflegende die Zeit zwischen Flüssigkeitsaufnahme und Toilettengang systematisch aus, bis die größtmögliche Kontinenzdauer erreicht ist.
– Fehler: Falsche Pflegemaßnahme bei einem Pflegeproblem, z. B. die Pflegemaßnahme „Eincremen gefährdeter Stellen“ beim Pflegeproblem „fehlende Eigenbewegung“. Lösung: Um sicher zu sein, welche Pflegemaßnahmen bei einem Pflegeproblem tatsächlich Wirkung erzielen, greifen Pflegende z. B. auf Expertenstandards ( 6.4.2 ) oder evidenzbasierte Pflegeinterventionen (EBN, 8.2 ) zurück.

Question 93

Logische Fehler:

Answer 93

Logische Fehler:
– Fehler: Aufführung reiner Kontrollen als Lösung für Pflegeprobleme, z. B. die Nennung von Blutdruck- und Pulskontrollen beim Pflegeproblem „Sturzgefahr wegen Kreislaufproblemen und Schwindel“. Obwohl es wichtig ist, die Vitalzeichen vor der Mobilisation zu überprüfen, trägt ihre Erhebung nicht dazu bei, Stürze zu vermeiden. Lösung: Erst die Festlegung, bei systolischen Werten unter 90 mmHg den Betroffenen nicht zu mobilisieren, vermeidet den Sturz.
– Fehler: Ähnlich fehlerhaft (unlogisch und fachlich falsch) sind unangemessene Kombinationen aus Pflegeproblemen und Pflegemaßnahmen, z. B. Vermeidung einer Hypoglykämie → regelmäßige Blutzuckerkontrollen; Exsikkose (Flüssigkeitsmangel) → Aus- und Einfuhrkontrolle.

Question 94

• Arztanordnungen im Maßnahmenplan:

Answer 94

• Arztanordnungen im Maßnahmenplan: Selbstverständlich führen Pflegende Arztanordnungen korrekt aus. Da die Entscheidung über therapeutische Maßnahmen ausschließlich beim Arzt liegt, ist es nicht nötig, solche Verordnungen in die Pflegeplanung aufzunehmen.
– Fehler: Der Arzt ordnet an, dass ein Patient kontinuierlich 2 l Sauerstoff pro Min. erhalten soll. Es ist nicht notwendig, diese durch den Arzt schriftlich fixierte Maßnahme in der Pflegedokumentation zu vermerken oder dafür (rückwirkend) ein Pflegeziel oder ein Pflegeproblem zu konstruieren. Lösung: Die Verabreichung von Sauerstoff ist als solche eine rein ärztliche Maßnahme. Ein pflegerelevantes Problem kann durch unerwünschte Wirkungen entstehen, z. B. „Austrocknung der Nasenschleimhaut“. Pflegende erbringen also eine Transferleistung, um aus medizinischen Gegebenheiten Pflegeprobleme abzuleiten.

Question 95

Wo finden sich die sechs Schritte in den Patientenbezogenen Dokumenten wieder?

Answer 95

Siehe PFLEGE Prozess PDF Datei