Perspetiva Histórica & Boas práticas

Question 1

O que define uma investigação como investigação clínica?

Answer 1

1. Orientada ao doente

2. Conduzida com seres humanos

Question 2

Que tipos de investigação clínica existem?

Answer 2

1. Desenvolvimento de novas tecnologias
2. Estudo de mecanismos fisiopatológicos
3. Intervenções terapêuticas
4. Ensaios clínicos
5. Estudos epidemiológicos e de comportamento
6. Estudos de outcomes

Question 3

A investigação clínica é algo antigo ou recente?

Answer 3

Antigo, datando até 2850 BC no Egipto, onde Imhotep foi capaz de diagnosticar e tratar mais de 200 patologias.

Question 4

A investigação clínica foi praticada em que locais (nas civilizações mais antigas)?

Answer 4

China - um imperador decidiu ingerir mais de 365 plantas diferentes ao longo da sua vida, permitindo-lhe adquirir conhecimentos relativos a venenos e plantas medicinais.

Irão - foram redigidas regras para o teste de eficácia de novos fármacos (droga pura, dirigida apenas para uma condição, testada em estados de doença contraditória, ter em atenção o tempo de efeito terapêutico, deve ser observada para efeito contínuo, deve ser testada em humanos antes de qualquer consideração).

Navio inglês - 1º ensaio clínico com 12 participantes para testar qual o melhor remédio para o escorbuto.

Antigo testamento - averiguar qual a melhor dieta (carne ou vegetais).

Question 5

O que são as ‘Boas Práticas Clínicas’?

Answer 5

Refere-se à coleção de regulamentos (guidelines) e orientações que determinavam como os ensaios clínicos são realizados (definição de obrigações para patrocinadores, investigadores, monitores, CRO, comissões de éticas), como são relatados e qual a sua conceção - inicialmente utilizado nos EUA por 1977.
Mais tarde a FDA propõe normas para requisitos administrativos em ensaios clínicos relacionados com os promotores e investigadores.

Question 6

Do que se trata a ICH e quais os seus objetivos?

Answer 6

É uma conferência internacional de harmonização de requerimentos para o uso de seres humanos nos ensaios clínicos, sendo representado por agências da Europa, Japão e USA.
Dessa forma, os principais objetivos são estabelecer uma utilização mais económica dos recursos humanos, animais e materiais; eliminação de atrasos desnecessários no desenvolvimento global e aumentar a disponibilidade de novos medicamentos (salvaguardar a qualidade, segurança e eficácia, para a proteção da saúde pública).

Question 7

O cumprimento da norma de ‘Boas práticas clínicas’ constitui…

Answer 7

Uma garantia pública que os direitos, a segurança e o bem estar dos participantes são protegidos em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki e que os dados e os resultados apresentados são credíveis e precisos.

Question 8

Os dados de ensaios clínicos são destinados a…

Answer 8

Serem submetidos às autoridades regulamentares, pois os dados são seguidos pelas orientações das ‘Boas Práticas Clínicas’.

Question 9

Qual o enquadramento legal e regulamentar da ética e integridade de dados?

Answer 9

A ética permite a proteção dos participantes e a integridade de dados permite uma ciência de qualidade que auxilia na proteção dos participantes. A ciência de qualidade gerada pelos dados dos ensaios clínicos permitem desenvolver a saúde pública.

Question 10

As guidelines de ICH já foi atualizada?

Answer 10

Sim, porque no momento da publicação de ICH os ensaios clínicos eram baseados em papel. Mas desde 1996, devido às evoluções tecnológicas ocorreu o uso crescente de dados eletrónicos (relatórios e registos) e a escala dos ensaios, a complexidade e os custos aumentaram.
Isto levou a abordagens melhoradas e mais eficientes, para o desenho, conduta, supervisão, registo (documentos essenciais) e a comunicação dos ensaios.

Question 11

Como se dividem as normas de ICH?

Answer 11

1. Glossários
2. Princípios

Orientações sobre responsabilidades, funções e operações:

3. Comissões éticas
4. Investigadores
5. Promotores

Orientações sobre os documentos dos ensaios (formato e conteúdos, arquivo, auditorias e inspeções):

6. Protocolos
7. Brochura dos investigadores
8. Documentos essenciais

Question 12

O que se deve incluir no glossário de ICH?

Answer 12

Cópia certificada, plano de monitorização e validação de sistemas computorizados.

Question 13

O que se deve incluir na seção dos ‘investigadores’ de ICH?

Answer 13

Fontes adequadas (delegação e supervisão) e registos e relatórios (foco nos documentos de fonte).

Question 14

Qual o Dilema Moral da IC?

Answer 14

O objetivo da IC é gerar conhecimento útil sobre a saúde humana e a doença; o objetivo da investigação não é o benefício dos participantes; os participantes são um meio, logo podem correr o risco de exploração.

Question 15

Qual o Dilema do Médico?

Answer 15

É educado e treinado, para proporcionar o tratamento ideal e definido a cada doente (bem estar do doente) e para cumprir a expetativa de confiança do doente. Mas também é uma obrigação gerar conhecimento sobre o melhor tratamento para doentes futuros.
Assim que um médico inclui um doente num ensaio, já não pode decidir mais sobre o melhor tratamento para o doente (obrigado a aderir ao protocolo).

Question 16

Qual o ‘Gold Standard’ da Investigação Clínica atual?

Answer 16

Ensaio clínico randomizado e controlado com algumas questões éticas:

1. Como decidir sobre um equilíbrio benefício/risco aceitável?
2. Em que condições é ético randomizar e ocultar?
3. A validade metodológica justifica as desvantagens que possam existir?
4. O controlo com placebo é ético?
5. Disponibilidade de terapia de seguimento?

Question 17

A evolução ética na IC é importante?

Answer 17

Sim, porque a maioria dos progressos no tratamento médico ao longo da história foi ‘experimental’, mas não de ‘investigação’ organizada. Antes ocorria autorregulação por parte dos investigadores e participantes (autonomia).

Question 18

O 1º Código de Ética na investigação médica (Percival - 1803) já incluía o consentimento do participante?

Answer 18

Não, apenas mencionava que as técnicas experimentais devem ser governadas pela razão e antes de se iniciar a experimentação deve-se consultar outros profissionais.

Question 19

Em que consistia a 1ª proposta de norma no Senado EUA?

Answer 19

Incluir na Investigação Clínica médicos qualificados, existir um licenciamento na investigação, dar um consentimento prévio com testemunhas, ocorrer intercorrências com relatos imediatos, enviar um relatório dos resultados e tomar como exclusões as grávidas, gestantes, velhos e doentes mentais.

Question 20

Como a Alemanha contribuiu, por volta de 1931, para as leis de investigação em humanos?

Answer 20

Obrigou os médicos a obterem consentimento esclarecido (informações relevantes fornecidas antes da investigação) dos participantes antes da realização de ensaios clínicos.

Question 21

O que é que a Tragédia de Elixir demonstrou?

Answer 21

Que ainda faltavam normas regulamentares no teste de toxicidade de fármacos. Assim, a FDA decidiu obrigar os fabricantes dos produtos farmacêuticos a incluir dados de estudos em animais.

Question 22

Como começou a Era moderna na ética da IC?

Answer 22

Com os julgamentos de vários médicos alemães suspeitos de não respeitarem a vida do ser humano durante os seus ensaios - Criação de Nuremberg que define 10 princípios para a investigação com seres humanos.

Question 23

Quais os 3 conceitos fundamentais do Código de Nuremberg?

Answer 23

1. Participantes: consentimento voluntário, conservação da liberdade e poder de decisão;
2. Investigação: deve ser necessária, correta, com riscos reduzidos de lesão, invalidez ou morte;
3. Investigador: deve ser qualificado, não produzir dano e ter capacidade de suspender em caso de risco.

Question 24

Quais os 10 princípios fundamentais do Código de Nuremberg?

Answer 24

1. Consentimento voluntário;
2. O conhecimento deve ser adquirido pela investigação científica;
3. Antes das experiências em humanos deve-se recorrer a testes em animais e sobre a história natural da doença;
4. Nenhuma investigação deve originar morte ou incapacidade;
5. Deve-se evitar o sofrimento mental e físico;
6. A proteção do indivíduo prevalece sobre o interesse da sociedade;
7. Deve existir uma preparação e instalações adequadas;
8. Deve ser conduzido apenas por profissionais qualificados;
9. O abandono é permitido a qualquer momento;
10. Se os participantes estiverem em perigo, o ensaio deve parar.

Question 25

O Código de Nuremberg evoluiu para…

Answer 25

Declaração de Helsínquia.

Question 26

Quais os principais objetivos da Declaração Helsínquia?

Answer 26

1. Proteção dos direitos e da segurança dos seres humanos (privacidade)
2. Integridade dos dados (evitar fraudes)
3. Transparência da conduta de um estudo (rastreabilidade)
4. Dados reprodutíveis.

Question 27

Quais os princípios éticos da Declaração Helsínquia?

Answer 27

Garantir a proteção da vida, saúde, dignidade, integridade, direito à autodeterminação, privacidade e confidencialidade das informações pessoais dos participantes da investigação:
• Consentimento informado e livre
• Respeito pelo participante na investigação
• Assegurar uma relação benefício/risco positiva
• Garantir a competência e a qualidade no desempenho da investigação
• Integridade da investigação
• Transparência
• Acesso equitativo ao tratamento

Question 28

Na investigação médica se existirem riscos, a investigação deve ser realizada?

Answer 28

Apenas se a importância do objetivo superar os riscos para os participantes da investigação (Princípio nº 16). Todas as medidas destinadas a minimizar os riscos devem ser implementadas e os riscos devem ser continuamente monitorizados (Princípio nº 17).

Question 29

Quais os 3 pilares da investigação médica?

Answer 29

Ciência, direitos humanos e regulamentação.

Question 30

Em que se basearam a alteração da Declaração de Helsínquia?

Answer 30

Garantia de integridade e reputação da investigação, incorporando a distinção de Investigação Terapêutica e Não Terapêutica e a exigência de avaliação independente - deixa de haver autorregulação, passando a existir regulação pública.

Question 31

No que consiste o Relatório de Belmont?

Answer 31

Foi criado em 1979 após o resultado do estudo de sífilis no qual foi recusado o fornecimento de tratamento aos doentes e assenta, dessa forma, em 3 pilares: respeito pelas pessoas (direito de decisão e consentimento informado), beneficência (avaliação de benefícios e riscos) e justiça (igualdade de oportunidades na seleção de sujeitos no ensaio).

Question 32

O que é essencial na Investigação Científica?

Answer 32

1. Valor Social
2. Validade científica
3. Seleção justa dos participantes
4. Relação risco-beneficio favorável
5. Revisão ética independente
6. Consentimento informado
7. Respeito pelos participantes

Question 33

A que se resume o Valor Social?

Answer 33

Trata-se no valor significativo para a sociedade em geral no presente e no futuro - investigação válida.
Apenas é aceitável expor participantes voluntários a riscos e incómodos quando é previsível que a sociedade venha a obter conhecimento válido.

Question 34

A que se resume a Validade Científica?

Answer 34

Realizar um desenho cientificamente robusto, para se obter uma resposta adequada a uma questão válida e pertinente, não havendo desperdício de recursos nem exposição de pessoas a riscos desnecessários - Má Ciência é Má Ética!

Question 35

A que se resume a Seleção Justa dos Participantes?

Answer 35

Quem devemos incluir no estudo?

Recrutamento em função dos propósitos científicos do estudo;
Participantes selecionados de forma a minimizar riscos e melhorar benefícios para os indivíduos e para a sociedade - a exclusão de participantes tem que admitir um motivo científico ou suscetibilidade particular ao risco.

Question 36

A que se resume a Relação Risco e Benefício?

Answer 36

O grau de risco ou benefício associado a um medicamento experimental,
dispositivo ou procedimento inovador é por natureza incerto - O BENEFICIO expectável tem de ser superior ao RISCO previsível = minimizar riscos e maximizar potenciais benefícios.

Question 37

A que se resume a Revisão Independente?

Answer 37

Investigadores livres de conflitos de interesses;
• Proteger os voluntários participantes da investigação;
• Estudo desenhado para uma relação risco-beneficio aceitável.

Revisão independente minimiza potenciais conflitos de interesse e torna o estudo eticamente aceitável.

Question 38

A que se resume o Consentimento Informado?

Answer 38

• Informação adequada dos objetivos, métodos, riscos, benefícios e alternativas ao estudo
• Garantia que compreendem a informação prestada e se relaciona com a situação clínica individual ou interesses particulares
• Garantia de que tomam uma decisão voluntaria sobre a sua participação.

Consentimento Dúbio é má ética!

Question 39

A que se resume o Respeito pelos Participantes?

Answer 39

• Privacidade e garantia de Confidencialidade;
• Direito a mudar de ideias, sem penalização;
• Direito à informação que possa emergir do estudo e que possa alterar a decisão de continuar no estudo;
• Direito à monitorização do seu bem-estar.

Não respeitar os participantes é Má Ética!

Question 40

Quais os princípios de ICH?

Answer 40

1. Os estudos clínicos devem seguir as normas éticas descritas em Helsinki, que sejam consistentes com as guidelines das GCP e que sejam aplicáveis segundo os requerimentos exigidos.
2. Antes de se iniciar uma IC deve-se pesar os riscos e os benefícios - uma IC pode iniciar-se e prolongar-se caso os benefícios antecipados superem os riscos.
3. Os direitos, a segurança e o bem-estar dos participantes devem prevalecer acima de qualquer interesse científico ou social.
4. As informações clínicas e não clínicas dum resultado devem suportar de forma adequada a proposta do estudo.
5. Os estudos clínicos devem ser descritos detalhadamente num protocolo.
6. O estudo deve ser conduzido segundo as situações descritas no protocolo que foi validado pelo comité institucional e de ética.
7. As decisões e tratamento médico devem ser realizadas por um médico qualificado.
8. Cada investigador deve ser qualificado através de treino, para a sua respetiva tarefa.
9. O consentimento informado deve ser dado livremente pelos participantes.
10. Toda a informação obtida num estudo clínico deve ser registada e armazenada duma forma que permita a sua interpretação e verificação o mais precisas possível.
11. Toda a informação que possa identificar algum participante deve ser codificada, respeitando a confidencialidade e privacidade.
12. Produtos de cariz de investigação devem ser fabricados, manuseados e armazenados segundo as regras de GMP.
13. Todos os sistemas cujos mecanismos garantam a qualidade do estudo devem ser implementados.

Question 41

A Comissão de Ética forma o seu parecer em função de que elementos?

Answer 41

1. Pertinência do ensaio e sua conceção;
2. Caráter satisfatório da avaliação dos benefícios e riscos previsíveis;
3. Protocolo;
4. Aptidão dos investigadores e colaboradores;
5. Brochura do investigador;
6. Qualidade das instalações;
7. A adequação das informações a fornecer, assim como o procedimento de obtenção do consentimento;
8. Disposições previstas para reparação ou indeminização em caso de danos ou morte;
9. Todos os seguros e indeminizações que cubram a responsabilidade dos investigadores;
10. Montantes e modalidades de retribuição a todos os intervenientes;
11. Modalidades de recrutamento de participantes.

Question 42

Durante a condução do ensaio clínico, o protocolo pode ser modificado?

Answer 42

Sim, no entanto as autoridades competentes devem ser notificadas, caso essas alterações sejam substanciais à segurança do doente ou na interpretação das provas científicas nas quais assenta a realização do ensaio.

Question 43

De forma cronológica os protocolos que apareceram foram…

Answer 43

Código de Nuremberg (início da ética e bases para a realização dum estudo clínico);

Declaração de Helsinki (guia de práticas para a realização de estudos em seres humanos com enfase na responsabilização);

Protocolo de Belmont (sustenta a proteção dos participantes);

Formação de ICH (reunião de autoridades reguladoras).