PEDP Flashcards
Was sind Gewebshormone
gelangen über Interstititiellen Raum direkt an Rezeptoren der benachbarten Zellen
= parakrin
Histamin, Serotonin, Prostaglandin
Was sind Autokrine Hormone
wirken direkt auf hormonproduzierende Zellen zurück
bsp. Prostaglandin
Was sind Glandotrope Hormone/ Nichtglandtrope Homrone
beispiel: TSH, ACTH
- > wirken auf Rezeptoren von untergeordnetern Hormondrüsen
Nichtglandotrope Homrone:
Wirken auf nicht endokrine Zeilzellen
chemische Einteilung der Homrone
1. Peptid/Proteohormone (LH/FSH, TRH, GnRH, CRH, Prolaktin, ADH, Oxytozin, …)
- > bis zu 100 AS = Peptide
- > mehr als 100 AS = Proteine
Mechanismus:
erst Prä-Hormon -> dann posttranslationale Modifikaiton -> Aktives Hormon
Speicherung:
sekretorische Granula
Hydrophile Homrone -> im Blut gut löslich -> keine Transportproteine
Abbau durch Peptidasen
2. Amine (Adrenalin, NA, T3, T4, Dopamin, Serotonin)
-> kurze HWZ, Abbau durch MAO, COMT
Serotonin: aus AS Tryptophan in enterochromaffinen Zlelen der Darm-SH, Raphekerne des ZNS
AS-Derivate: Thyroxin T4, Triiodthyroni T3
- Steroidhormone:
Ösrogene, Gestagene, Androgene, Glucocortikoide, Mineralokortikoide, Vitamin D
Grundstruktur: Cholesterin
Lipophil: also nicht speicherbar -> erhöhte Sekretion von erhöhter de-novo Synthese abhänig
Inaktivierung: Biotransformation in Leber
4. Arachidonsäurederivate (ungesätigte FS)
Prostaglandine, Thromboxane, Prostazykline
über COX Synthetisiert
Nenne die wichtigsten Transportere lipophiler Hormone
- Albumin:
wichtigstes Bindungsprotein, höchste Kapa und Affinität
- TBG (Thyroxinbindendes Globulin) -> T3 und T4
- Transthyretin -> T4
- CBG (Cortisolbindendes Globulin) -> Kortisol und Progesteron
- SHBG (sexualhormonbindendes Globulin) -> Östroge und Testosteron
nenne die 4 Stadien der Endokronopahien
- latente Insuffizienz oder Überfunktion (nur bei Belastung manifest)
- manifeste Erkrankung
- Endokrine Krise
- Endokrines Koma
Endokrinopathien
Was sind primäre, sekundäre, tertiäre Störungen
primäre = Störung in der peripheren Drüse
sekundär = Störung in der Hypophyse
tertiär = Störung im Hypothalamus
Periphere Hormonresistenz:
durch Rezeptordefekt oder andere Ursachen
Endokrinopathien
Allgemeine Diagnosemethoden
Beurteilung der Funktionslage durch Bestimmung von
- Reueptoren
- Hormonkonzentration
- Enzymaktivität
Ablauf:
- Anamnese und klniische Untersuchung
- laboratorische Methoden
- bildgebende Verfahren
Wie funktioniert allgemein Hormondiagnostik?
- basale Hormonbestimmung:
- > einzelne Werte: sind meist bei einmaliger Bestimmung wenig aussagekräftig
deshalb werden diagnostische Paare gebildet:
fT4 - TSH
Parathormon - Ca
Testosteron - LH
- dynamische Funnktionstests
durch Substitution (Stimulation oder Suppression) einfluss auf Hormonsekretion und die Reaktion messen
Messverfahren: ELISA, RIA
Definition Hypertriglyceridämie (HTG)
erhöhter Plasmaspiegel von Triglyceridreichen Lipoproteinen
-> über 150mg/dl
Akkumulation von VLDL oder Chylomikronen (es können auch beide erhöht sein)
Wonach wird die Hypertriglyceridämie eingeteilt?
NCEP-ATP-III Leitlinien
Borderline: 150-200 mg/dl // 1,7-2,2 mmol/dl
High: 200-480 // 2,3-5,5
very High: 480-1000 // 5,6-11,0
Severe: > 1000 // > 11,0
Wie wird die Epidemiologie der Hypertriglyceridämie angegeben?
sehr variabel je nach Skala die man anlegt
eine Nüchtern TG über 150mg/dl (also 12 Stunden Nahrungskarenz)
20 Jährige: ca. 30% der Personen
über 50 Jährige: ca. 43% der Personen
Wann sollten TAG im Nüchternzustand bestimmt werden?
- wenn schon im nicht-nüchtern Zustand ein wert über 440 mg/dl gemessen wird
- bei bekannter Hypertriglyceridämie
- nach Hypertriglyceridämie indizierter Pankreatitis
- vor Beginn einer Medikamentösen Therapie, die die TAG ansteigen lassen könnte
- wenn andere Bestimmungen eine Nüchtern-Blutabnahme notwendig machen
Funktion der TAG
Struktur:
immer 3 FS verestert mit einem Glycerin
sind hydrophob
Funktoinen:
- > Energiegewinnung
- > Membranen
- > Posttranslationale Modifikation
- > Hormonproduktion
Einteilung der Lipoproteine
Nach Proteindichte // nach Elektrophorese
Chylomikronen - Startbereich
VLDL - prä Beta Bande
IDL - beta Bande
LDL - beta-Bande
HDL - alpha 1
TAG Stoffwechsel
- Hydrolyse der Langkettigen FS im Pharynx
- im Magen Abspaltung der Kurz und Mittelkettigen FS
- im proximalen Dünndarm Emulsion der FS
- in den Enterozyten Bildung der Chylomikronen mit ApoB48
- in den Blutkreislauf (UMGEHUNG der Leber) -> hier werden TAGs in die Muskeln etc. abgegebeb
- Chylomikronen Remnants kommen dann in die Leber
- in der Leber dann Synthese von VLDL
8.
Hypertriglyceridämie: welche Parameter wichtig für die Bestimmung
Gesamtcholesterin
LDL
HDL
TAGs
bei vorliegenden Risikofaktoren
Lipoprotein a
small dense-LDL
Endokrinologie der Uni Köln
Na/K/Cl/Glucose
Kreatinin
Harnsäure
GOT/GPT/gGT
CK/CKMB
P-Amylase/Lipase
Cholesterin/TAG
HDL/LDL
HbA1c
Ursachen einer Hypertriglyceridämie
welche Formen werden unterschieden/ Mischformen?
- reaktiv-physiologische Form
- sekundäre Form
- primäre Lipidstoffwechselstörungen
reaktiv physiologische Hypertriglyceridämie
erkläre diese Form
- > entspricht einer Stoffwechselüberlastung
- > moderat, oft nur temporär
- > getriggert und induziert durch ungünstige Ernährung und ungesunden Lebensstil
Alkoholkonsum, kalorienreiche Ernährung viel Zucker viel Fruktose
Erkläre die Ursachen der sekundären Form der Hypertriglyzeridämie
Ursachen:
Übergewicht / Adipositas
DM-II
Alkohol
exzessive Kalorienzufuhr
Hyperthyreose
Nierenerkrankungen
…..
Erkläre die priäre (hereditäre oder familiäre) Lipidstoffwechselstörungen
Testung mittels molekulargenetischer Analysen
Beispiele:
1. familiäre Hypertriglyceridämie
- > Häufigkeit: 1-2 : 100
- > bei hohen Werten gefahr einer Pankreatitis
- > Atheroskleroserisiko steigt durch gesenkes HDL
- > eventuell später Fettleber und DM-II
2. familiäre Chylomikronämie-Syndrom
- > selten, autosomal-rezessiv
- > extrem hohe Serumkonzentrationen von TAGs bis über 30.000 mg/dl
- > milchig rahmiges Serum
-> Xanthomlidung, in Augen Lipemia retinalis
-> Hepatomegalie …
Komplikationen einer Hypertriglyceridämie
1. Akute Pankreatitis
- > V.a. bei Triglyceridwerten über 1000mg/dl
- > Pathomechanismus: Störung der Mikrozirkulation
Therapie: siehe akute Pankreatitis
Abklären muss man eine Plasmapherese um TAG-Werte rasch zu senken -> der Pathomechanismus wird unterbrochen (mildere Pankreatitis) keine Studienlage!!
2. NASH
Nicht alkoholische Steatosis hepatis
- > durch Akkumilation von Fett + Entzündung + Fibrose
- > durch Lipidoxidation kommt es zu Membranschädigung und damit dann eine Entzündungsreaktion -> Aktivierung der Sternzellen -> Fibrose
= kann bis zur Leberzirrhose/fibrose führen (mit portalen Hypertension etc.)
-> Auszuschließen sind: Alkoholismus, Hepatitis B/C
3. kardiovaskuläres Risiko erhöht
- > Artherosklerose + Folgeerkrankungen
- > bis zu werten von 1000 mg/dl quasi auch adäquater Risikoanstieg
ABER danach nicht mehr weil: Artherogen wirkt vor allem das LDL und die Chylomikronen (alle mit ApoB) -> wenn dann ab 1000 nicht mehr die Anzahl der Lipoproteine steigt sondern nur die Beladung, steigt das Risiko nicht weiter
-> Patienten haben meist gleichzeititg einen erniedrigten HDL SPiegel -> dieser ist aber eigentlich unbedeutend!!
Therapie der Hypertriglyceridämie (Ziele)
Primäres Ziel:
- Senkung des Kardiovaskulären Risikos
- Pankreatitiden vermindern/ vermeiden
Nenne die Zielwerte des LDL je nach Risikoeinschätzung bei einer Hypertriglyceridämie
Zielwerde sind Risikoabhängig
Und immer angegeben primär für das LDL-Cholesterin
1. niedriges Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
Ziel: unter 116 mg/dl
2. moderates Risiko
Ziel: unter 100 mg/dl
3. hohes Risiko:
Ziel: unter 70 mg/dl
4. sehr hohes Risiko:
Ziel: unter 55mg/dl
Medikamentöse Therapie der HTG
- Ziel ist es LDL zu senken um damit das kardiovaskuläre Risiko zu senken
Mittel der Wahl: Statine hochdosiert
Vorher natürlich Lebensstiländerung
-> Sport, Gewichtsredukiotn, Ernährung etc.
Nenne ALLE Therapiemaßnahme zur Senkung der HTG mit den entsprechenden TG-Senkungen
- Verändeurng des Lebensstil: bis 70%
- Gewichtsreuktion: bis 70%
- Einstellung BZ: bis 70%
- Fibrate: 30-50%
- Omega-3-FS: 30-50%
- MCT-Fette: variabel
- Statine oder PCSK9-Inhibitoren: 10-20%
- Ezetimib: 5-10%
- Gallensäurebinder: Anstieg!
Ab welchen TAG Werten sollte Medikamentöse Therapie angestrebt werden?
Erkläre das Therapieschema bei Hyper TAG
ab werten über 400mg/dg nach Lebensstilanpassung
Was machen OMEGA-3-FS bei der Therapie einer HTG
- > TG-Senkung von 25-30% / Tag
- > hochdosiert geben = 4g/Tag
Reduce-it Studie:
Behandlung (4g Omega-3-FS pro Tag) gegen Placebo
-> Kardiovaskuläre Endpunkte Gesenkt!!!
Was machen Fibrate bei Senkung der TAG
Gemfibrozil, Bezafibrate, Fenofibrate
Senkne TAG variabel um 20-70%
–> auch das Kardiovaskuläre Risiko wurde gesenkt (in Helsinki Heart Studie (Relative Risikoreduktion 34% // VA-HIT Studie: relative Risikoreduktion 22%)
Fibrate + Statine zusammen eher ohne zusätzlichen Nutzen
Gemfibrozil mit Statinen nur in Ausnahmefällen von Pharmakologisch fitten Ärzten!!
Eigentlich nur bei sehr hohem Artheroskleroserisiko nach Senkung des LDL auf Wunschwert und dennoch super hohen TAG-Werten (über 1000)
Wofür ist Cholesterin Grundlage (also die Produkte)
Zellmembranbestandteile
Gallensäuren
Viamin D
Steroidhormone
Cholesterinstoffwechsel
in der Leber werden VLDL sezerniert (reich an TAG)
- > die VLDL geben dann in der Peripherie die TAG ab (die Lipoproteinlipase wird durch ApoC2 stimuliert)
- > der Gehalt an Choleterin steigt
- > daraus werden LDL-Lipoproteinpartikel = das ist die Haupttransportform von Cholesterin in die Peripherie
- > haben eine Verweildauer im Blut von bis zu 5 Tagen
- > LDL-Partikel werden in die Leber oder in die Peripherie aufgenommen zwischen Interaktion zwischen ApoB100 und LDL-Rezeptor
HDL-Lipoproteine: Transportieren dann Cholesterin aus der Peripherie zur Leber zurück
Labordiagnostik Hypercholesterinämie
direkt Gemessen:
Gesamtcholesterin
Triglyceride
HDL-Cholesterin
erechnet werden:
LDL-Cholesterin
Non-HDL-Cholesterin (Chylomikronen, VLDL, IDL)
Mit welcher Formel lässt sich der LDL Anteil berechnen
Friedewald-Formel
LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin - HDL-Cholesterin - TAG/5
Nur anwendbar wenn TAG unter 400mg/dl
-> TAG/5 entspricht am ehesten dem VLDL
Ursachen der Hypercholseterinämie
1. primär:
Monogenetisch: Familiäre Hypercholesterinämie
Polygenetisch: auch gemischte Hyperlipidämie
2. Sekundär
Hypercholesterinämie in Folge einer anderen Erkrankung
Adipositas, DM, Hypothyreose, nephrotisches Syndrom, Medikamente (Thiazide, Beta-Blocker)
Nenne wichtige Fakten zur familiären Hypercholseterinämie
- > autosomal-dominant
- > heterozygot (milde Form): 1:250
- > Homozygot (schwere Form): 1:160-320.000
verschiedene Mutationen bekannt: LDL-R, PCSK9, ApoB100
LDL_Cholesterin: enorm erhöht
Ablagerungen in der Haut = Xanthome // oder verdickte Sehnen (bsp. Achillessehne)
Cornea = Arcus lipoides corneae
Gefäßwände = Artherosklerose
-> erhöhtes Kardiovaskuläres Risiko!!
Nach welchen Faktoren wird das Risiko für einen Kardiovaskulären Endpunkt durch eine Hypercholesterinämie bestimmt und für wen ist das Sinnvoll
das Risiko für einen fatalen Cardiovaskulären Endpunkt wird durch den SCORE bestimmt
Faktoren: Herunft, Alter, Geschlecht, Raucherstatus, RR sys, Gesamtcholesterin
Das sollte bei Männern ab 40 und Frauen ab 50 gemacht werden!
NICHT: Bei Pat. die eh schon ein individuelles Risiko haben; DM, CKD, FH (familiäre Hypertriglyceridämie), oder andere individuelle Risikofaktoren
Nenne Zielwerte des LDL-Choelsterins je nach Risikoprofil des Patienten
kein RIsiko: LDL unter 116
geringes Risiko: LDL unter 100
hohes Risiko: LDL unter 70
sehr hohes Risiko: LDL unter 55
Statintherapie Rule of 6
bei jeder Verdopplung der Statindosis eine weitere LDL-Senkung um 6%
Welche LDL-Cholesterinsekung ist zu erwarten bei:
- moderate Statintherapie
- hochdosierte Statintherapie
- Hochdosierte Statine + Ezetimib
- PCSK9-Inhibitor alleine
- Hochdosiert Statine + PCSK9
- Hochdosiert Statine + PCSK9 + Ezetimib
- moderate Statintherapie = 30%
- hochdosierte Statintherapie = 50%
- Hochdosierte Statine + Ezetimib = 65%
- PCSK9-Inhibitor alleine = 60%
- Hochdosiert Statine + PCSK9 = 75%
- Hochdosiert Statine + PCSK9 + Ezetimib = 85%
Berechnung BMI + Einteilung
BMI = Gewicht kg/ Körpergröße m2
Einteilung:
Normalgewicht: 19-24,9
Übergewicht: 25-29,9
Adipositas I° = 30-34,9
Adipositas II° = 35-39,9
Adipositas III° (per magna) = ab 40
Erkläre die Waist-to-hip-Ratio
Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang
Korreliert extrem gut mit dem Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen
Hat eine große Aussagekraft über das Viszerale Fettgewebe = und das hat große metabolische Eigenschaften
Werte:
bei Frauen unter 0,85
bei Männern unter 1
Definiere folgende Begriffe
Adipositas III°
Normalgewicht (Broca Index)
Excess body weight
EWL
Adipositas III° = morbide Adipositas / Adipositas per magna
Normalgewicht (Broca-Index) = Größe (cm) - 100
EBW = Excess body weight = Gewicht über dem Normalgewicht
EWL = Excess weight loss = Redukaiotn des EBW (in %)
Beispiel:
Mann ist 180 groß und wiegt 80kg = Normalgewicht
Mann 180ch und 140 kg:
EBW = 60kg
Gewichtsreduktion von 30kg = EWL: 50%
Ursachend der Adipositas
Genetik / Epi-Genetik
Ernährung
Bewegungsmangel
Stress
Depression
Insulinresistenz
Mikrobiom
Medikamente
Erkläre die Leptin Therapie und wan eingesetz
Es gibt sehr seltene monogenetische Erkrannkungen bei Kindern, die mit einem Leptinmangel geboren werden
-> diese haben dann dauerhaft Hunger / über fehlendes Leptin auch keine Sättigung
> diese bekommen dann eine Leptin-Therapie und dadurch kommt es dann zu starker Gewichtsreduktion!!
Welche Bedeutung hat das Viszerale Fettgewebe
das viszerale Fettgewebe ist besonders metabolisch aktiv
sezerniert: Adipokine, IL-6, TNFalpha, freie FS…
das Viszerale Fettgewebe ist sehr stark Vaskularisiert und die FS werden direkt ins Pfortadersystem abtransportiert = hier Schädigung
Einfluss auf Mortalität durch BMI
Sterblichkeitsrisiko erhöht:
schon ab BMI über 27 festgestellt
bei:
Adipositas I° = + 44%
Asipositas II° = + 97%
Adipositas III° = + 173%
Was bringt eine Gewichtsreduktion von 10kg bei Adipositas
- > viszerales Fettgewebe um 30% reduziert
- > Mortalität um 20%
- > RRsys 10mmHg, RRdia 20mmHg
- > NüchternBZ um 50mg/dl runter, HbA1c 1-2%
- > LDL 15%
- > TAGs 30%
- > HDL um 8% hoch
- > Lebensqualität hoch
Nachteile: Gallensteine und abnehmende Knochendichte
Kontraindikationen für Gewicjtsabnahme
Schwangerschaft & Stillzeit
Schwere akute oder chronische Allgemeinerkrankung (konsumierende Erkrankung)
Essstörungen, psychiatrische Erkrankungen
Adipositasleitlinie (S3)
Therapiestufen
5 Säulen
I: Ernährung
II. Bewegung
III. Verhalten
IV: Medis
V: Operation
Säule I-III: Basisprogramm ab BMI über 30 oder über 25 + Risikofaktoren
Säule IV: BMI über 30 oder BMI über 27 + Risikofaktoren
Säule V: BMI über 40, BMI über 35 + Begleiterkrankung (hier wichtig Vor und Nachsorge!)
Adipositastherapie:
Ernährung
durch: Kalorienbedarf zur Erhaltung des Körpergewichts MINUS 500kcal/d
= damit macht man Gewictsreduktion von 0,5kg/Woche
Energieumsatz pro Tag:
Arbeitsumsatz: 500kcal
Ausscheidung: 10kcal
Grundumsatz: geschätzt nach Formeln (nächste Folie)
Nenne die FOrmel zur Abschätzung des Grundumsatzes von Mänenrn und Frauen
Schätzung des Grundumsatzes nach Mifflin-St. Jeor-Formel
Männer:
10 x Körpergewicht (kg) + 6,25 x Größe (cm) - 5 x Alter (Jahren) + 5
Frauen:
10 x Körpergewicht (kg) + 6,25 x Größe (cm) - 5 x Alter (Jahren) - 161
Geschätzt:
1 kcal pro kg Gewicht pro Stunde
Empfehlung für Ernährung bei Gewichtsreduktion
empfohlen wird:
mäßig hypokalorische Mischkost = Goldstandard
Kohlenhydrate: 50-60%
Fett: 30-35%
Eiweiß: 15%
Was ist die Drastisch energiereduzierte Kostform und für wen kommt das in Frage mit welchem Ziel?
möglich bei Diätversagen für 12 Wochen unter ärztlicher Aufsicht
-> 800-1200 kcal/Tag Energiezufuhr
-> durch Formuladiäten
- > Langfristig hätte man eine Unterversorgung von Makronährstoffen
- > Häufig Nebenwirkungen: Schwindel, ervosität, Hungergefühl, Konzentrationsstörungen
Gewichtsreduktion: 1,5-3 kg/ Woche
Bewegungstherapie bei Adipositas
Beginnen mit niedriger Intensität und dann immer Steigern
- > Steigerung der Alltasaktivität (Treppensteigen, Schrittzähler)
- > Ziel: 150 min/Woche sportliche Betätigung (insb. Ausdauertraining)
GGf. Gelenkschonende Sportarten (Schwimmen, Fahrradfahren)
Change your Life -Programm uni Köln
1-jähriges Programm
mit Gruppentreffen
- > Beginn Fastenhase (50% des Energiebedarfs)
- > Intensives coaching zur Lebensstiländerung
Reduktion Körpergewicht um 13,9%
BMI: 42 -> auf 36
Medikamentöse Therapie Adipositas
1. Orlistat
- > Irreversible Hemmung der gastrischen und pankreatischen Lipase
- > Reduktion der Fettaufnahme um 35%
- > Gewichtsreduktion: im Mittel 3kg
UAWs: Fettstühle, Verdauungsprobleme
2. GLP-1-Analogon = Liraglutid/ Saxenda s.c.
dadurch mehr Insulinfreisetzung, weniger Glucagon, verzögerte Magenentleerung, weniger Hunger/Appetit, mehr Glucoseaufnahem in der Lebre und mehr Glykogensynthese
Effekt: nach 20 Wochen -10kg durch Liraglutid
UAWs: Übelkeit, Durchfall, bauchschmerzen, selten Pankreatitis
Kosten: 3.518,48/ Jahr (werden nicht von der GKV erstattet)
3.
Adipositaschirurgie verfahren und Risiken/Komplikationen
1. Schlauchmagen
- > Sleeve Gastrektomie
- > Restriktives Verfahren
EWL (Excess weight loss): 50%
Remission DMTyp2: 60%
2. Roux-en-Y-Magenbypass
-> Restriktiv-malabsorptives Verfahren (durch verspäteten Kontakt der nahrung mit den verdauungssäften)
EWL: 60-65%
Remission Typ2DM: 75%
Risiken/Komplikationen:
Malabsorption, Dumping-Syndrom, Ulzera, innere Hernie
Lebenslange Nachsorge inkl. Supplementation von Mikronährstoffen notwendig
Prävalenz der arteriellen Hypertonie
im höheren Alter steigend
über 50 Jährige: Prävalenz über 60%
Ursachen der arteriellen Hypertonie
75% der Fälle: keine Ursachen = esentielle Hypertonie
25% der Fälle: sekundäre Hypertonie
- > Schlafapnoe
- > renale Ursachen
- > Hyperaldosteronismus (10%) -> mit Abstand die häufigste endokrine Ursache der sekundären Hypertonie
Wann soll eine sekundäre Hypertonie abgeklärt werden/ wann vermutet man sekundäre ursachen
- > bei Beginn der Hypertonie jeglichen Grades in der Kindheit (hier gibt es aber andere Grenzwerte für die Diagnose Hypertonie)
- > bei Pat. unter 40 mit mittelschwerer Hypertonie (RR: über 160/100 mmHg)
- > Bei schwerer Hypertonie (RR: über 180/110mmHg) oder hypertensivem Notfall
- > Bei akuter Verschlechterung der hypertonie nach Vorheriger guter Therapie
- > Bei Therapieresistenz über 3 Monate
- > Bei ausgedehnten Hypertoniebedingten Organschäden
-> bei klinischen oder biochemischen Hinweisen, die auf eine endokrine Ursache Hinweisen, ein OSAS (obstruktives Schlafapnoe Syndrom) oder eine chronische Niereninsuffizienz hindeuten
Welche endokrinen Erkrankungen können einer Hypertonie verursachen
häufig:
Primärer Hyperaldosteronismus
Hypercortisolismus (M. Cushing/ Cushing-Syndrom)
Phäochromozytom
Seltene: Akromegalie, Hypothyreose/Hyperthyreose, Androgenitales Syndrom, Renin-produzierende Tumore, …
Primärer Hyperaldosteronismus
benennung
Trias
Merkmale
Primärer Hyperaldosteronismus
= Conn-Syndrom
Trias:
Hypertonie, Hypokaliämie, Metabolische Alkalose
ABER: Trias ist quasi nur die extreme Form / Labordiagnostisch ist der Hyperaldosteronismus auch zu diagnostizieren wenn das Kalium beispielsweise noch normal ist
-> Hypokaliämie besteht nur bei ca. 30% der betroffenen Patienten
-> die Patienten haben eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (unabhängig vom RR und auch wenn das Kalium noch normal ist)
Prävalenz bei Hypertonikern: 5-15%
Symptome des “klassischen” Conn-Syndrom
Hypertonie, Hypokaliämie = 100%
Muskelschwäche = 73%
Polyurie, Polydipsie = 46-72%
Hypernatriämie = 65%
Paresen einzelner Muskelgruppen = 21%
Tetanie = 21%
üdigkeit = 19%
was ist der sekundäre Hyperaldosteronismus
sekundär = ist physiologisch und geht mit erhöhtem Renin einher
bei vermidnertem Intravasalem Volumen als physiologische Regulation der Kreislaufstabilität
definition primärer Hyperaldosteronismus
Aldosteron erhöht
bei niedrigem Renin
Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus
Wchtig: von breit zu schmal und nicht anders herum
1. Screening:
Bildung des Aldosteron-Renin Quotienten (ARQ oder Aldosteron Renin Ratio ARR - ist das gleiche)
wenn Plasma Aldosteron > 150ng/L und ARR > 30 (20-40) - weil Labore das sehr untershciedlich machen - ist ein primärer Hyperaldosteronismus wahrscheinlich
- Quotient ist erst verwertbar wenn Aldosteron über 100-150 ist (weil man bei Werten darunter einfach keinen Hyperaldosteronismus hat)
2. Bestätigung:
Durchführung eines Kochsalz-Infusions-Test (durch Endokrinologen oder Nephrologen)
- > über größeren Zeitraum wird Kochsalz-Infusion zugeführt -> mehr Volumen = Renin sink und damit sinkt auch das Aldosteron (das wäre Physiologisch)
- > bei primärem Hyperaldosteronismus steigt das Aldosteron teilweise sogar pathologisch an/ paradox
- > Bestätigungstest wird nur dann nicht durchgeführt wenn junge Menschen einen ganz deutlichen befund haben (hohe RR, hypokaliämie, extreme hohes Aldosteron bei niedrigem Renin)
3. Bildgebung:
MRT-oder CT-Abdomen: Nebennieren Raumforderung (Conn-Adenom einseitig) oder beidseitige Nebennierenhyperplasie // reicht aber nicht aus weil Conn-Adenome sehr klein sein könnnen und endokrinologisch inaktive Knoten sind recht häufig und können zu Fehldiagnosen führen - deshalb …
Ggf. Lokalisationsdiagnostik mittels Nebennierenvenenkatheter -> simultane Aldosteronprodukiotnsmessung / dann halt Festlegung des Ortes durch Quotienten Bestimmung
Warum ist die Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus nicht ganz einfach?
Es werden ja nur Menschen im Screening einbezogen, die eine Hypertonie haben
-> diese nehmen dann häufig auch schon antihypertensive Medikamente
= das kann dann sowohl Screening als auch Bestätigungstests beeinflussen
-> versucht wird daher, die Tests unter möglichst Standardisierten Bedingungen durchzuführen
Störirkung haben:
Betablocker: 2 Wochen vorher absetzen
Spironolacton: 4 Woxhen vorher absetzen
Diuretika und ACE-Hemmer/AT1-Blocker: 2 Wochen vorher absetzen
-> dann eventuell auch alpha-1-Blocker umstellen oder Ca-Kanal-Blocker
Salzarme Kost auf normale Salzzufuhr umstellen
Hypokaliämie ausgleichen
Lage des Patienten: Screening im Sitzen, NaCl Belastungstest im liegen
Therapie des primären Hyperaldosteronismus
1. Operation: bei jungen Patienten mit einseitiger Aldosteron-Überproduktion
= Kurative behandlung
-> enodskopischer Eingriff / teilweise nur Adenomentfernung ABER Therapie der Wahl einseitige Nebennierenentfernung
2. Medikamentöse Therapie:
- > Spironolacton bei älteren mit langem Verlauf die nicht OP-Fähig sind UND bei fehlender Lateralisierung
- > Medikamente sollten so titriert werden, dass Pat. normotensiv, normokaliäm + Renin Referenzwertig (Kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität wieder normwertig)
ggf. sind zusätzliche Antihypertensiva notwendig
Eplerenon: werden viel höhere Dosen benötigt! deshalb lieber Spironolacton
-> Nebenwirkungen: Gynäkomastie (bei Männern), gefahr der Hyperkaliämie
Hypercorticolismus (Cushing-Syndrom)
Erklären + Symptome
Bildung von zu viel Cortison in der Nebennierenrinde
Symptome:
Stammfettsucht
Mondgesicht
Stiernacken
Hautveränderungen (Plethora, Akne, Striae rubrae (rote Dehnungsstreifen am Bauch))
Hypertonie
Hypokaliämie durch mineralokortikoide Wirkung von Cortisol
Osteoporose, Muskelschwäche, …
Diagnostik des Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom)
Diagnostik durch:
Dexamethason-Hemmtest
-> 1 mg Dexamethason im 23:00 Uhr oral
-> Bestimmung von Serumcortisol zwischen 8 und 9 Uhr
-> Wenn Serumcortisol unter 1,8 Mikrogramm/L = dann ist Hypercortisolismus mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen (98%)
= Wenn Dexamethason gegeben wird wird dadurch ACTH Produktion gehemmt und dann ist auch das Cortisol am nächsten Morgen niedrig (sollte so sein) // Wichtig Dexamethason zu nehmen (andere Glucocorticoide würden am nächsten morgen mitgemessen werden)
-> Werte über 1,8 Mikrogramm/L ist kein Beweis FÜR ein Cushing-Syndrom
- > Falsch pathologischer Ausfall bei Stress, Alkoholismus, oralen Östrogenen, Depression
- > Alternative: Bestimmung einer freien Cortisols im 24h-Sammelurin (über 3 Tage) -> für das freie Cortisol spielen Östrogene etc. keine Rolle deshalb hier anwendbar
- > dann Suchen nach Ursache: Schaden der Nebenniere oder Hypophyse oder Hypothalamus etc.
Therapie dann je nachdem, ob zentrale oder adrenale Ursache
Phäochromozytom
Diagnostik, Definition, Epidemiologie, Symptome
Phäochromozytom:
Katecholamin-produzierender Tumor, im Nebennierenmark (kann aber auch von anderen Zellen des Grenzstrangs ausgehen)
Prävalenz bei Hypertonikern: 0,1-0,4%
Inzidenz: ca. 1-2/100.000
Jedes Lebensalter kann betroffen sein, Altersgipfel 30-40
Symptome:
Schwere Hypertonie (anfallsweise (45%)/ dauerhaft (50%))
Kopfschmerzen
Tachykardien
Schwitzen
Fieber
Blässe
Tremor, Unruhe, Gewichtsverlust
Phäochromozytom Diagnostik
Goldstandard:
Plasmametanephrin-Konzentration:
Sensitivität: 90-100%
Spezifität: 90-100%
Bei grenzwertigen Befunden Messung im Liegen (ach 30 Minütigem liegen) und Berücksichtigung von Störfaktoren (Kaffee, Nikotin, medis)
Anschließend Lokalisationsdiagnostik:
ca. 20% sind extraadrenal (Paragangliome)
15% bilateral
15% bösartig
20% treten im Rahmen familiärer Erkrankungen auf -> humangenetische Beratung
Phäochromozytom Therapie
+ präoperative Medikation
- alpha Blocker
akut: Urapidil (Ebrantil)
präoperativ Eindusierung von Phenoxybenzamin auch bei normotensiven Patienten
-> bei Tachykardie Kombination mit beta-Blockern
CAVE: Gabe von beta-Blockern ohne alpha Blockade kann zu paradoxen RR-Steigerungen und akuter Herzinsuffizienz führen
alpha mach konstriktion
beta 2 macht dilatation
-> dann wäre ja nur beta geblockt = damit kommt es zu Vasokonstriktion
Polyzystisches Ovarsyndrom
Was ist das? Epidemiologie / Geschichte
Polyzystisches Ovarsyndrom = PCOS
-> Epidemiologie:
nach neuerer Definition eine Prävalenz von 20% bei prämenopausalen Frauen
ABER sehr geringe klinische STudienlage und wenig Aufmerksamkeit
Geschichte: erste Fallbeschreibungen schon sehr früh
“Diabethikerinnen mit Bart”
Stein und Leventhal: beschreiben:
Hirsutismus, Amenorrhoe, chronische Anovulation, Infertilität, Adipositas, vergrößerte zystsische Ovarien
Nenne die PCOS Diagnosekriterien
AE-PCOS (2006)
Hyperandrogenismus
+
Oligo-, Amenorrhoe
Ovarielle Zysten
kinisch Relevant:
Rotterdam-Kriterien:
Hyperandrogenismus
Oligo-, Amenorrhoe
Ovarielle Zysten
(2 von 3)
Ovar > 10ml oder 25 Follikel pro Ovar
Pathogenese der POCS
Pathogenese ist sehr komplex:
Bestandteile des Pathomechanismus:
1. Hyperinsulinämie/ Insulinresistenz, zentrale Adipositas (durch genetische Prädisposition) -> führt in der Hypophyse zu einer erhöhten LH Produktion -> dann verstärte Produktion von Androgenen in den Thekazellen (in Ovarialfolikeln)
- ovarielle Androgenproduktion ist gesteigert -> das FSH wird vermidnert - darunter gestörte Follikelreifung
- Störung der GnRH- und Gonadotropin Sekretion (LH gesteigert, LH-Dominanz)
Klink /Symptome des PCOS
Zyklusstörungen:
Primäre Amenorrhoe (fehlender Zyklus in 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Monaten), Oligomenorrhoe (weniger als 9 Zyklen pro Jahr)
Oligo- und oder Anovulation -> Infertilität: unerfüllter Kinderwunsch
Polyzystische Ovarien: 75%
Virilisierunserscheinungen:
Hirsutismus: Männliches Behaarungsmuster (70%)
Hyperseborrhö -> Akne vulgaris (30%)
Androgenatische Alopezie = Haarlosigkeit/ Glatze (20%)
Stimmveränderungen
Metabolisches Syndrom:
Adipositas
Hyperglykämie
Hypertriglyceridämie
Hypercholesterinämie
Aus allem zusammen: Psychische Effekte mit erhöhter Suzidalität!!
Zysten bei PCOS
die Zysten sind quasi Ovarialfollikel die aber nicht ausreifen!!
im Ultraschall hat man eine zentrale Hyperfibrose
Wie wird der Hirsutismus Klassifiziert/ Bewertet
nach dem Modifizeirten Ferriman-Gallwey SCORE
in verschiedenen Bereichen wird die Behaarung bewertet und ab 8 Punkten hat man einen Hirsutismus
Pathimechanismus:
durch mehr Androgenprodukion -> kommt es zumehr Dihydrotestosteron
Dihydrotestosteron, Insulin und IGF-I -> Mehr Bildung von längeren Terminalhaaren = das sieht man dann als Hirsutismus
Zusammenhang PCOS und Stoffwechsel
8-13% der PCOS Frauen sind betroffen (v.a. Insulinresistenz)
- > 50-80% Übergewichtig
- > 50-70% haben Insulinresistenz
- > 40% haben pathologische Glukosetoleranz
- > 10% haben DM-II
- > Risiko für Gestationsdiabetes erhöht
- > endotheliale Dysfunktion und Hypertonie früher anzutreffen
- > häufigere kardiovaskuläre Erkrankungen
- > Erhöhtes Risiko für Mamma-CA, Endometrium-CA, Ovarial-CA (möglicherweise Erklärung durch die gleichzeit vorliegende Adipositas oder die Infertilität, oder auch die durchgeführten Hormontherapien)
Zusammenhang PCOS und abdominelle Adipositas
der Hyperinsulinismus stimuliert das Ovar -> dadurch vermehrte Androgenprodukiton (in den follikulären Thekazellen) -> Androgenüberschuss stimuliert Fettgewebe und es kommt zur abdominellen viszeralen Adipoitas
-> diese Adipozyten sezernieren dann TNF, IL-6 und Leptin -> das wiederum stimuliert wieder die Nebenniere und es wird noch mehr Androge produziert!
Umwelteinflüsse bei PCOS
sind noch in Diskussion und noch nicht verstanden oder bewiesen
es werden negative und positive “habits” oder Grundlagen beschrieben, die das Auftreten von PCOS verstärken oder lingern könnten
positive:
normales Geburtsgewicht, normales Gewicht im Kindesalter, eine gesunde Schwangerschaft … und dadurch auch ein vermindertes Risiko einer Insulinresistenz
negative:
schon intrauterines Wachstumsdefizit, eine zu frühe Geburt, im Kindesalter Übergewicht ….
Erkläre die Thrifty-gene-Hypothese (PCOS)
wird diskutiert/ evolutionärer Vorteil
- > frühe Geschlechtsreife
- > höheres Durchsetzungsvermögen
- > Subfertilität: Geringere Frequenz von Folgeschwangerschaften, somit höhere berlebenschance für Mütter und Kinder
Diagnose der PCOS
Welche AUsschlussdiagnosen/ DIfferentialdiagnosen müssen abgeklärt werden und wie?
PCOS ist immer eine Ausschlussdiagnose
also erst Differentialdiagnosen abklären:
- > Hypothalamische Dysregulation = LH/FSH Quotient unter 1 + Anamnese - (Schlafmangel, exzessiver Sport)// auch hier kann es zu Ovarialen Zysten kommen
- > late-onset Androgenitales Syndrom = 17-OH-Progesteron
- > Hyperprolaktinämie = Prolaktin
- > Schilddrüsendysfunktion = TSH, T3, T4
- > Androgenproduzierender Tumor = Testosteron, Androstendion
- > Hyperkortisolismus = Dexamethasonhemmtest
- > idiopathischer Hirsutismus
Diagnoseschema des PCOS
1. Anamnese und klinische Untersuchung
-> Hautmanifestationen, Zyklusdokumentation, Schwangerschaften
2. Ernährungsgewohnheiten (Heißhungerattacken - Insulinresistenz)
3. Familienanamnese (DM?, kardiovaskuläre Erkrankungen)
4. Labor
5. vaginaler Ultraschall
6. ggf. psychologische Evaluation
Labordiagnostik bei Hyperandrogenämie / Verdacht auf PCOS
Normal oder erhöht sind:
- > freies Testosteron
- > freier Androgenindex (FAI, korrigiert um SHBG)
- > Androstendion
- > DHEA-S = Dehydroepiandrosteronsulfat
- > LH, FSH, LH/FSH-Quotient (hin zum LH über 2)
- > Anti-Müller-Hormon (AMH) = Marker für ovarielle Reserve und aufgrund der anovulatorischen Zyklen erhöht!!
Erniedrigt:
Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG)
Wie wird das kardiovaskuläre Risiko bei PCOS erfasst?
- > BMI + Waist to hip ratio
- > RR
- > Glucose/ HbA1c
- > HOMA-Index (Nüchtern Glucose und Nüchtern Insulin)
- > oGTT
- > Cholesterine
- > ggf. Leberwerte
Therapiealgorhythmus bei Hyperandrogenämie bei PCOS
1. Lifestyle Modifikation
dann:
_wenn Kinderwunsch besteh_t:
-> dann sollte die medikamentöse Therapie verzögert werden
wenn kein Kinderwunsch besteht:
-> gibt es Kontraindikationen für die Pille?
Nein: dann orale kontrazeptiva -> mit Antiandrogenen kombinieren vielleicht
-> wenn das kein Erfolg hat kann man danach noch Antiandrogene / Aldosteronantagonisten geben
Ja: dann Antiandrogene Therapie
Prinzipien der Therapie mit oralen Antikonzeptiva bei PCOS
Wirkprinzip:
- Hemmung der Ovarialfunktion = Redukiton der Androgensynthese
- Einfluss auf Leberstoffwechsel (SHBG erhöht)
- Antiandrogene Wirksamkeit am Rezeptor
Präparate: Bestehen aus
1. Östrogen (Ethinylestradiol) = Basis +
2. Gestagene (mit antiandrigener oder schwacher androgener Wirkung)
-> nur aleine verweden wenn Kontraindikationen gegen Orale Kontrazepiva bestehen
Beispiel: Cyproteronacetat, Drosperinon, Desogestrel
Firstline - Goldstandard: Östrogen + Gestagen Präparat!!
Nebenwirkungen: Insulinresistenz, Glucosetoleranz, Gewichtszunahme (BMI über 30 müssen deshalb besonders gut aufgeklärt werden), Thromboserisiko = dann alleiniges Gestagen verwenden
Hilfe bei aktuellem Kinderwunsch bei PCOS
- Partner untersuchen (bei Problemen ->
- > sonst Überweisung in Reproduktionsmedizin - bei geringer Zyklusunregelmäßigkeit:
- > Basaltemperatur messen, übliche EMpfehlungen, Metformin - nei Oligo oder Amenorrhoe
- > Clomipifen, Letrozol Stimulation
- > Metformin
Was macht Metformin bei PCOS
- > übliche Therapie bei PCOS + Kinderwunsch
- > Insulinsenkung und verbesserte Glukoseverwertung -> Senkung der systemischen Hyperandrogenämie
- > mehr Glucoseaufnahme in Muskulatur + leichte Gewichtsabnahme
- > heirunter normalisiert sich oft der Zyklus
- > senkt Risiko für Frühaborte
- > senkt Risiko eines Gestationsdiabetes
- > Steigert Ovulationsrate
Wichtig: Metformin bei PCOS ist Off-lable - nicht von der Kasse übernommen
Kontrolle der Parameter:
Androgen /FAI, Transaminasen, Kreatinin
jährlich Vit. B12
Therapieziele bei DM-Typ II
Verminderung von akuten potentiall lebensbedrohlichen Zuckerentgleisungen
(Hyper oder Hypoglykämie)
Senkung der Morbidität und Mortalität an makro und mikrovaskulären Folgeerkrankungen
Verbesserung der Lebensqualität, der Therapiezufriedenheit und Therapieadhärenz
Diabetes Mellitus Ätiologie
DM-Typ 1
- > Autoimmun: HLA-Assoziation
- > Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen: Hashimoto, Typ-A-Gastritis, Zöliakie, Morbus Addison
DM-Typ-2:
- > meist mmit metabolischem Syndrom assoziiert
- > starke erbliche Komponente
Allgemeine Symptome eines DM
Leistungsminderung, Müdigkeit
Polyurie -> Quälender Durst (Polydipsie): Polyurie bedingt durch Glukosurie
(Glucose zieht Wasser mit sich)
Pruritus (Juckreiz)
Sehstörungen
Bei absolutem Insulinmangel Gewichtsabnahme
Diagnose DM
klinische Chemie: pathologischer Nüchternblutzucker (nach 8h Nahrungskarenz)
Diabetes Mellitus:
nüchtern Glucose = über 126 mg/dl
HbA1c über 6,5 %
2-h- oGTT über 200 mg/dl
Prädiabetes
nüchtern Glucose = 100-125 mg/dl
HbA1c = 5,7-6,4 %
2-h- oGTT = 140-199 mg/dl
Gesund:
nüchtern Glucose = über unter 100 mg/dl
HbA1c = unter 5,7 %
2-h- oGTT = unter 140 mg/dl
Allgemeine Untersuchung DM
Urin:
- > Mikroalbuminurie = Frühzeichen einer diabetischen Nephropathie
- > Glucosurie: normale Nierenschwelle bei 150-180 mg/dl Glucose im Blut
Antikörpertestung:
- > DM-Typ 1: sonderform die gegen einen DM-Typ 2 abgeklärt werden muss
- > Typ LADA = latent autoimmun diabetes in adults -> setzt erst später ein - bestimmt werden Anti-GAD-Antikörper
GAD65-AK = gegen Glutamatdecarboxylase
(weitere Antikörper können bestimmt werden)
C-Peptid-Bestimmung: bei DM-Typ 1 ist das C-Peptid erniedrigt, da ein absoluter Insulinmangel herrscht!
Verlaufskontrolle DM ambulant
1. Regelmäßige Kontrolle nach eigenem Ermessen
-> Diabetesschulungen sind unerlässlich
2. Kontrolle alle 3-6 Monate:
Nüchtern BZ und HbA1c
3. Kontrolle 1x im Jahr:
-> Parameter metabolisches Syndrom
-> Kardiovaskuläre Unetrsuchung
-> Vorbeugung diabetisches Fußsyndrom: Fußuntersuchung (Inspektion, Fußpulse, Stimmgabeltest)
-> Tragen von weichem Schuhwerk
Vorbeugung diabetische Nephropathie: GFR-Kontrolle, Nierenfunktionsparameter (Kreatinin), Albuminurie, Urinstatus
-> Vorbeugen einer Diabetischen Retinopathie: Untersuchung des Augenhintergrundes!!
Untershciede DM 1 und 2
DM2:
häufiger
keine HLA-Assoziation
Insulinresistenz // bei DM1 absoluter Mangel
Adipös
Beginn: langsam im Alter
C-Peptid: anfangs Hoch // bei DM1 niedrig
Stoffwechsel: stabil
Ketoseneigung: gering
Therapie: Lifestyle -> Medis -> Insulin // bei DM1 direkt Insulin
Therapieansatz des DM Typ 2
Grundlage sind die 5 Problemfelder des DM-Typ 2
Hyperglykämie -> Zucker senken
Fettstoffwechselstörungen -> vor allem LDL-Senken um ardivaskuläres Risiko zu senken
arterielle Hypertonie -> nach Leitlinien den RR Senken
Rauchen -> Rauchentwöhnung
Adipositas -> Adipositas Präventio und Therapie -> dann medis -> dann OP
Allgemein:
die Basis ist IMMER eine Lifestylemodifikation (Ernährung Sport etc.)
Was kann bei DM Typ2 mit Gewichtsreduktion erreicht werden
Patienten die viel Gewicht verlieren (und das ist quasi recht proportional) haben im besten Fall eine komplette Remission des bestehenden Diabetes Mellitus Typ 2
eine Studie zeit das von den mit 15kg Gewichtsreduktion über 80% eine Remission des DM-Typ 2 erleben
Nenne die wichtigsten Medikamentenklassen die bei DM-Typ 2 verwendet werden
Biguanide: Metformin
GLP-1-Analoga: Liraglutid, Dulaglutid
SGLT2-Inhibitoren: Empagliflozin, Dapagliflozin
DPP-4-Inhibitoren: Sitagliptin, Saxagliptin
Erkläre die nationale Versorgungsleitlinie / die Therapieempfehlungen für DM-Typ 2
Nach ausschöpfen der nicht medikamentösen Basistherapie
dann:
Abschätze des Risikos für kardiovaskuläre oder renale Ereignisse (diabetesbedingt)
1. kein hohes Risiko: Metformin
2. hohes Risiko: individuelle ENtscheidung entweder Metformin (mono) oder kobiniert
3. klinisch relevantes kardiovaskuläres Risiko: Metformin + SGLT-2-Inhibitor oder GLP1-RA
Effekte von GLP-1 im Körper
verstärkte Insulinsekretion + Biosynthese
verminderte Glukagonsynthese/Ausshüttung
beta-Zellen: Proliferation gesteigert / Apoptose gehemmt
Senkung des Appetitgefühls
Steogerung des Sättigungsgefühl
verzögerte Magenentleerung
Senkung der Gluconeogenese in der Leber
Steigerung der Glykogensynthese
in der Peripherie: verstärkte Glucoseaufnahme
Kardioprotektiv + Herzfunktion verbessert
Wie ist der zusammenhang zwischen Kardiovaskulären Endpunkten und Liraglutid?
Liraglutid senkt das Risiko für Kardiovaskuläre endpunkt signifikant
beispiel: Kardiovaskuläre Todesfälle Risikoreduktion um 22%!! (Gegenüber Placebo)
Andere Studien:
Semaglutid senkt HbA1c signifikant und Körpergewicht auch!!
SGLT 2 Inhibitoren bei DM-Typ 2
Kardiovaskuläre Endpunkt
Kardiovaskuläre Endpunkte werden reduziert/ Risikoreduktion!!
- > + zusätzlich ein großer Vorteil bei Herzinsuffizienz Patienten -> die Diurese könnte hierbei der wichtige Punkt sein
- > und das Voranschreiten einer diabetischen Nephropathie wird verlangsamt
Wie therapiert man DM Typ 2 mit:
hohes Cardiovaskuläres Risiko, normale oder leicht eingeschränkte Nierenfunktion
SGLT-2-Inhibitor
Empagliflozin, Dapagliflzin
+ Metformin
Wie therapiert man DM Typ 2 mit:
Genitalinfektionen, eingeschränke Nierenfunktion
DPP-IV Inhibitor
Sitagliptin
+ Metformin
Wie therapiert man DM Typ 2 mit:
hohes Cardiovaskuläres Risiko, übergewicht
GLP-1-Analoga
Semaglutid, Liraglutid, Dulaglutid
+ Metformin
Wie therapiert man DM Typ 2 mit:
sehr hohe BZ-Werte insbesondere Nüchtern
Basalinsulin
+ Metformin
Definition Osteoporose
Osteoporose =
systemische Skeletterkrankung einhergehend mit einer niedrigen KNochendichte/ Knochenmasse
ODER/UND
mikroarchitektonischen Veränderungen
WHO-Kriterium: T-Score > 2,5 Standardabweichung unter der Norm = Manifeste Osteoporose (T-Score = Wert der die Abweichung von der Maximalen Knochendichte eines 30 Jährigen angibt)
Osteopenie = 1-2,5 Standardabweichungen unter Norm
Osteomalazie = Isolierte Reduktion der Knochenmineralisierung
Dadurch:
-> erhöhte Frakturgefahr
Osteoporose ist unspezifische Antwort des Knochens auf vielfältige Störungen
- > Bewegungsmangel
- > Substratmangel (Calcium, Vitamin D)
- > Störung des Knochenstoffwechsels (Medis, Menopause, andere Hormone)
Pathogenese Osteoporose
Nenne die Formen und die Risikofaktoren
1. Primäre Osteoporose = ca. 90%
- > 50-70% der Variabilität der Knochendichte und der Knochenqualität sind genetisch bedingt
- > Polymorphismen in den Genen für Kollagen Typ 1, Zytokinen (OPG, RANKL), Komponenten des Wnt-Signalwegs (Wnt, Sklerostin) oder Steroid-Hormon-Rezeptoren (Vitamin D oder Östrogen Rezeptoren)
Typ I = Postmenopausale Osteoporose
Typ II = Senile Osteoporose
Idiopathische Osteoporose (selten)
2. Sekundäre Osteoporose = 10%
- > Endokrine Erkrankungen: M. cushing, Hypogonadismus, Hypophyseninsuff, DM-Typ 1, primärer Hyperparathyreoidismus
- > Wachstumshormonmangel
- > Medikamentös - systemische Langzeittherapie mit Glucocortikoiden oder mit PPIs, Antiepileptika, Aromatasehemmern, SSRI
- > Esstörungen
verschiedene Risikofaktoren!
-> Immobilität
-> Frühe Menopause
-> Noxen: Alkohol, starker Nikotinkonsum
- > können selbst eine bewirken oder bei der Manifestation helfen
- > positive Familienanamnese
Klinik/ Symptome Osteoporose
wird vor allem über osteoporotische Frakturen symptomatisch
-> frühsymptome beispielsweise Rückenschmerzen (kein Nchweis in Studien)
Pathologische Frakturen: / Fragilitätsfrakturen
- > Senile Osteoporose: Schenkelhals, subkapitale Humerusfraktur, distaler Radius
- > postmenopausale Osteoporose: vorwiegend Wirbelkörperfrakturen
- > Mortalität im ertsen Jahr nach Fraktur erhöht
Wirbelsäulenveränderungen:
- > Sinterung von Wirbelkörpern nach Frakturen -> Kyphosierung (abnahme der Körperhöhe) - v.a. Brustkyphose
- > Tannenbaumphänomen = charakteristische Körperfalten am Rücken
Diagnostik er Osteoporose
Nenne den Goldstandard und die Ergebnisse und was die aussagen
Anamnese und körperliche Untersuchung:
- > Rückenschmerzen und Klopfschmerz über der Wirbelsäule
- > Verringerung der Körpergröße, Tannenbaumphänomen
- > Risikofaktoren für Osteoporose
-> timed-up-and-go Test + Chair-rising-test
Labor:
alpkalische Phosphatase: norm bis erhöht
Serumcalcium -> immer das korrigierte Calcium (also den Albumingehalt rausrechnen)
…
Goldstandard: Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) = Messung der Knochendichte in g/cm2
Durchführung: LWS, Femur (gesamt), und Femurhals
Achtung: an der Wirbelsäule frakturierte WIrbelkörper auslassen
Ergebnis: Ermittlung des T-Scores = also der Standardabweichung der mittels DXA gemessenen Knochendichte von der Referenzdichte (gesunder 30. Jähriger)
Osteporose bei T-Score < - 2,5 SD (also kleinere Dichte als 2,5 SD unter Mittel)
Z-Score: Vergleich der Knochenmineraldichte der gemessenen Person mit “Normal” Personen im gelichen Alter und gleichem Geschlecht
Danach bei Verdacht auf Fraktur ein Röntgen BWS/LWS
T-Score Werte und die entsprechenden Diagnosen
über -1,0 = normal
-1,0 bis -2,5 = Osteopenie
unter -2,5 = Osteoporose
Wann sollte eine Basisdiagnostik der Osteoporose durchgeführt werden?
bei geschätztem 10 Jahres-Risiko für Osteoporotisch bedingte radiographische Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen von über 20%
bei laufender und geplanter Langzeittherapie mit Glukokortikoiden mit über 7,5mg Prednisolonäquivalenzen über 3 Monate oder mehr
Niedrig traumatische Wirbelkörperfrakturen singulär > 2. Grades bzw. multiple 1. Grades
ODER bei vorliegen 1 bis mehrerer nicht modifizierbarer Risikofaktoren
Nenne Basislabor bei Osteoporosediagnostik
- > Blutbild, BSG/CRP
- > Kalzium und Phosphat
- > Gluose und HbA1c
- > alkalische Phosphatase!!
- > Serum Eiweiß-Elektrophorese (Plasmozytom)
- > Fakultativ: Testosteron (Mann), 25-HydroxyVitamin D3, Knochenabbeumarker
Sekundäre Osteoporose:
Cortisol basal / Dexamethasonhemmtest
-> Hypercortikolismus
GH / IGF - Wachstumshormonmangel (Hypophyseninsuffizienz)
Zöliakie Diagnostik -> nur bei begründetem Verdacht
Therapie Osteoporose
Basistherapie
1. Vitamin D Supplementation von 800-1000 I.E./d
- > Spiegel unter 20ng/ml sind zu vermeiden
- > Optimum bei 30ng/ml
2. Calciumzufuhr von 1000mg/tag
- > wird normalerweise durch normale Ernährung erziehlt
- > eine Zufuhr von über 1500mg/tag sollte nicht überschritten werden
3. körperliche Aktivität steigern / Stürze vermeiden
- > Gelichgewichtstraining
- > jährliche Sturzanamnese, sollte ab der 8. Lebensdekade eh abgefragt werden
4. Ernährung und Lebensstil
- > BMI über 20 kg/m2
- > Nikotinkarenz
5. Medikation evaluieren
-> Fraktur-begünstige Medis (antiepileptika, Glucocortikoide), PPIs, Schilddrüsenmedis
Therapieentscheidung bei Osteoporose
niedriges Risiko: knochengesunde Lebensweise (Basistherapie)
mittelres Risiko: Basistherapie konsequent umsetzen
hohes Risiko: -> Geschätztes 10-Jahres Risiko für osteoporotisch bedingte Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakuren von über 30%
-> dann Basismaßnahmen + medikamentöse Therapie
Wann werden die normalen Therapiegrenzen bei Osteoporose verschoben?
Anhebung der Therapiegrenze um + (- 1,0)
wenn:
- Glucocortikoide 2,5mg-7,5mg Prednisolonäquivalenz p.o
- DM-Typ 1
- mehr als 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren (ausgeschlossen Zehen, Finger, Schädel, Knöchel)
Anhebung der Therapiegrenze um + (-0,5)
wenn:
PPI-Einnahme (chronisch)
Familiäre Prädisposition
Antiepileptika
…
WHO Leitlinien für die Medikamentöse Therapie bei Osteoporose
Was sind Voraussetzungen
- Wirbelkörperfrakturen
- > Singulär nicht-traumatische Frakturen 2.-3. Grades
- > multiple Wirbelkörperfrakturen jeden Grades
+ T-Score unter -2,0
- Proximale Femurfraktur
- > Niedrig traumatische proximale Femurfraktur
+ T-Score unter -2,0
- Steroidtherapie:
ab Therapie über 7,5 mg/Prednisolonäquivalenzen über mehr als 3 Monate
+ T-Score unter -1,5
Medikamente für die Osteoporosetherapie
1. Bisphosphonate
-> Hemmung der Aktivität und Proliferation der Osteoklasten
-> oral oder i.v.
- > im Knochen HWZ von über 10 Jahren
- > Gabe über 5-7 Jahre sinnvoll
- > Strenge Einnahmevorschriften (oral 30 Min vor Frühstück und dann nicht mehr hinlegen)
_UAWs: G_I-Beschwerden, Grippeartige Symptome bei i.v. Applikation, Hypokalziämie (auf Zufuhr achten), Vorhofflimmern (fraglich), atypische Femurfrakturen, Osteokiefernekrose!
2. Denusomab:
-> AK gegen RANKL-Ligand (Ligand des Osteoklastenrezeptors)
-> s.c. alle 6 Monate
-> erhöhte Knochendichte
-> verminderung des Frakturrisikos
UAWs: Hypokalziämie, Atemwegsinfektionen, HWI, Osteokiefernekrose! (Zahnarztkontrolle)
- > Rascher Verlust der gewonnenen Knochendichte nach Absetzen der Therapei und dann auch erhöhtes Frakturrisiko wieder - also Anschlusstherapie notwendig
- > auch bei Niereninsuff einsetzbar
3. Parathormonbasierte Therapie:
Teriparatid
- > Osteoanabole Wirkung s.c. täglich
- > sehr starke Knochenaufbauende Wirkung
-> Therapiedauer auf 24 Monate begrenzt
-> Nach Absetzen der Therapie lässz Knochendichte schnell wieder nach deshalb auch hier ANschlusstherapie
4. Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM)
-> Raloxifen
-> Antiresorptiv
-> Erhöhtes Thrombembolierisiko
