Niere Flashcards
Was ist die GFR (physiologischer Wert)
Wovon ist sie abhängig
für welche Prozesse ist die Niere relevant?
- GFR = 130-180l/Tag
- > dabei sind bei physiologischer GFR die meisten Transportvorgänge nahe des jeweiligen Maximums = daher kleine Änderungen der GFR schon sehr relevant - abhängig:
Filtrationsdruck -> der vond er Vasokonstriktion/ dem Gefäßwiderstand von Vas afferens und efferens abhängig ist + vom onkotischen Druck des Plasmas
- Vorgänge:
Entgiftung
Regulation Elektrolythaushalt
Säure Basen Haushalt
Reabsorbtion Glucose, AS, essentielle Substanzen
Gluconeogenese
Endokrine Funktion
Nierenfunktionsparameter
erkläre die Kreatinin Clearance (mit Normwerten)
Da das bestimmen der normalen GFR (180L/Tag oder 125ml/min) sehr umständlich ist wird eher die Kreatinin Clearance als Neirenfunktionsparameter verwendet
Kreatinin wird in konstanter Menge aus der Muskulatur freigesetzt = 1g/Tag
wird frei filtriert
bei Abnahme der GFR steigt also die Plasma-Konzentration an
(am Anfang kommt es bei sinkender GFR und stiegender Kreatinin-Konzentration zur aktiven Sekretion des Kreatinins im tubulus) -> deshalb ist Kreatinin erst ein guter Marker wenn die Nierenfunktion um 50% reduziert ist
Tägliche Kreatininausscheidung abhängig von: Muskelmasse, Geschlecht, Alter
Welche Formeln werden verwendet, um keinen 24h Urin für die Kreatinin-Clearance verwenden zu müssen
wo sind die Grenzen der FOrmeln?
1. CKD-EPI Formel = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
-> Schätzt die GFR in einer beginnenden Niereninsuff genauer als die MDRD
2. MDRD-Formel = Modification of Diet in Renal Disease
-> Serumkrea, Alter, Geschlecht
beide können nur im Steady-State also NICHT im akuten Nierenversagen angewendet werden
Harnstoff als Nierenfunnktionsparameter
Harnstoff-Konzentration vor alle zur Beurteilung der fortgeschrottenen Nierenfunktionsstörungen
Harnstoff akkumuliert bei Nierenstörungen
bei Volumenmangel oder einer verminderten Neirendurchbutung nimmt die Filtration ab und die Rückresorbtion von Harnstoff (im proximalen Tubulus) nimmt zu
Maß: der Harnstoff/Kreatinin Quotient
= ist ein Indiz für ein Prärenales Nierenversagen
Erkläre die funtionelle Natriumexkretion als Nierenfunktionsparameter
Volumenmangel + prärenales Nierenversagen -> Aktivierung von RAAS -> gesteigerte Na-Rückresorption und weniger Na im Urin
Natriumkonzentration im Urin ist stark von der Urinmenge abhängig !! -> deshal bezieht man die Natriumausscheidung auf die Kreatininkonzentration = Fraktionelle Natriumexkretion
und die ist dann von der Urinmenge unabhängig
prärenales Nierenversagen = fraktionelle Natriumexkretion (FeNa) < 1%
Definiere folgenden Begriff
Fokal
< 50% der Glomeruli betroffen (lichtmikroskopisch)
in Elektronenmikroskopie häufig über 50%
Definiere folgenden Begriff
Diffus
Mehr als 50% der Glomeruli betroffen
Definiere folgenden Begriff
Segmental
Veränderungen beziehen sich auf einen definierten Bereich innerhalb des Glomerulus
Definiere folgenden Begriff
Global
Veränderungen finden sich im gesamten Glomerulum
Definiere folgenden Begriff
Endokapillär
Veränderungen innerhalb der glomerulären Kapillare
Definiere folgenden Begriff
Extrakapillär
Veränderungen außerhalb der glomerulären Kapillare und innerhalb der Bowman-Kapsel
Definiere folgenden Begriff
Membranös
Verdickung der Basalmembran
Definiere folgenden Begriff
Proliferativ
Zellvermehrung innerhalb des Glomerulums, infiltrierende Immunzellen (proliferativ-exsudativ) oder proliferierende glomeruläre Zellen
Definiere folgenden Begriff
Membranoproliferativ
Verdickung der Basalmembran mit Doppelstrukturen (tram-tracks) und proliferativen Veränderungen
Definiere folgenden Begriff
Crescent (Halbmond)
Zellanhäufung in Form eines Halbmondes innerhalb der Bowmanschen Kapsel, von den Parietalen Epithelzellen ausgehend (extrakapillär)
Definiere folgenden Begriff
Glomerulosklerose
Segmentaler oder globaler Verschluss der Kapillaren, fibrotischer Umbau
Erkläre die Klassifikation der Glomerulären Erkrankungen nach histo-pthologischem Befund
- Endokapillär = proliferative Glomerulonephritis
- Podozytenerkrankung
- Mesangiale Erkrankungen
- Erkrankungen der Basalmembran
- Erkrankungen mit Halbmondbildung
Erkläre die klinische Einteilung der glomerulären Erkrankungen (Tabelle)
Nenne die Symptomkomplexe die unterschieden werden
- Asymptomatische Hämaturie, rezidivierende Makrohämaturie
- Akutes nephritisches Syndrom
- Nephrotisches Syndrom und asymptomatische Proteinurie
- Rapid-progrediente Glomerulonephritis
- chronische Niereninsuffizienz bei Glomerulonephritis
Nenne zum Symptomkomplex den Mechanismus und die Krankheitsentitäten
- Asymptomatische Hämaturie, rezidivierende Makrohämaturie
Mechanismus:
Ruptur von glomerulären Kapillaren
Krankheitsentitäten:
- Textur-Störung: Alport-Syndrom, Thin Basement Membranes
- Immunkomplexe im Mesangium: Mesangioproliferative Glomerulonephritis, IgA-Nephritis
Nenne zum Symptomkomplex den Mechanismus und die Krankheitsentitäten
- Akutes nephritisches Syndrom
Mechanismus:
Immunkomplex-vermittelte Entzündung mit glomerulärer Zellvermehrung - diffus, lokal oder membranoproliferativ
Krankheitsentitäten:
- Lupus Nephritis
- postinfektiöse GN
- MPGN Typ 1 oder 2
- fibrilläre GN
Nenne zum Symptomkomplex den Mechanismus und die Krankheitsentitäten
- Nephrotisches Syndrom und asymptomatische Proteinurie
Mechanismus:
Störung der Permeabilität des glomerulären Filters, i.d.R. generalisierte Podozyten-Erkrankung
Krankheitsentität:
1- Mininmal Change Disease
- Primäres FSGS
- Membranöse GN
- Diabetische Nephropathie
- Amyloidose, LCDD
Nenne zum Symptomkomplex den Mechanismus und die Krankheitsentitäten
- Rapid progrediente Glomerulonephritis
Mechanismus:
- fokal-proliferative und nekrotisierende GN
- Ruptur der Bowman-Kapsel mit Halbmond Bildung (crescendic GN)
Krankheitsentität:
- ANCA-assoziiert (Wegener, MPAN, Churg-Strauss)
- Immunkomplex-GN (Lupus, IgAN, Poststreptokokken)
- anti-GBM (Goodpasture)
Nenne zum Symptomkomplex den Mechanismus und die Krankheitsentitäten
- chronische Niereninsuff bei GN
Mechanismus:
Obliteration von Glomeruli und Nephronverlust
Krankheitsentität:
Endstrecke (fast) aller glomerulären Erkrankungen
Was ist der diagnostische Nutzen/ die Funktion des nephritischen bzw. nephrotischen Syndrom
es sind beides spezifische Syndrome und erlauben einen Rückschluss auf die anatomische Lokalisation der Erkrankung
ABER -> sie liefern keinen eindeutigen Hinweis auf die zugrundeliegende Erkrankung
sind also Bausteine der Diagnostik die Richtungsweisend sind -> die eigentliche Diagnose ist dann erst durch histo-pathologische Untersuchung zu sichern
Was ist das Nephritische Syndrom
Nenne: Ursache
Histo-Patho Befund
Entzündungsreaktion der Endothelzellen bzw. im glomerulären Kpaillarlumen
-> dadurch Funnktionsstörungen, da die GFR durch die Verlegung des Kapillarlumens abnimmt
Histopathologisches Korrelat:
Zellvermehrung innerhalb des Kapillarlumens = proliferative GN
-> Infiltration mit Immunkompetenten Zellen (Leukos) + Ablagerung von aktiviertem Komplement = proliferativ-exsudative GN
Klinische Präsentation des Nephritischen Syndrom / Manifestation
1. nephritisches Sediment = Mikrohämaturie mit dysmorphen Erys (= Akanthozyten) und Erythrozytenzylindern
2. Hypertonie
3. Ödeme
- Proteinurie i.d.R. < 3g/d
- GFR-Reduktion
Das vorhandensein der ersten 3 Symptome
= Volhard-Trias
Wie wird das pulmo-renale Syndrom definiert
Nenne eine mögliche Ursache:
ein Nephritisches Syndrom mit pulmonalen Symptomen kombiniert
Symptome: Lungenbluten, Hämoptysen (Blutbeimengung im Auswurf)
das Pulmo-Renale Syndrom = ist zeichen für potentiell Lebensbedrohliche Erkrankungen
Beispielsweise: Vaskulitiden
Was ist Nephritisches Sediment und was ist Nephritisches Syndrom
Nephritisches Sediment
Mikrohämaturie- Erythrozytenzylinder und Akantozyten (dysmorphe Erys)
Proteinurie unter 3g/Tag
das Nephritische Sediment + Ödeme + Hypertonie
= Nephritisches Syndrom
Erkläre den mechanismus der glomerulären Hämaturie
1. erhöhte Kapillarpermeabilität durch Texturstörung oder (miilde) lokale Entzündung = asymptomatische Hämaturie
Texturstörun = Alport Syndrom
lokale Entzündung = IgA-Nephropathie
2. heftige glomeruläre Entzündung bei Immunkomplex Erkrankung -> nephritisches Syndrom
SLE, postinfektiöse GN
Benzing sagt:
Was sind zeichen einer glomerulären Erkrankung?
Glomeruläre Hämaturie = dysmorphe Erythrozyten
Proteinurie (Albuminurie)
Was ist das Alport Syndrom
+ Klinische Sympotme
Alport Syndrom = hereditäre “Nephritis”
= Kann Ursache einer glomerulären Hämaturie sein
- ist eine Texturstörung
Symptome:
hereditäre Nephritis: Mijrohämaturie, Proteinurie, Nierenfunktionsverlust
- häufig assoziiert mit Schwerhörigkeit, Augenauffälligkeit
- initial meist asymptomatische Mikrohämaturie event. mit rezidivierenden makrohämaturischen Episoden
!!! Ein fehlen einer Mkrohämaturie schließt ein Alport-Syndrom aus !!!
- später Proteinurie unter 3g/Tag und Hypertonie
- progrediente Nierenfunktionsverschlechterung
- Frauen mit x-chromosom Alport: sind meist asymptomatisch!!
Alport Syndorm
wie Vererbt?
85% -> x-Chromosomal
15% aut. rezessiv
meist männliche Patienten
Was ist Ursache des Alport Syndroms
Mutation von Ketten des Typ 4 Kollagens in der glomerulären Basalmembran
Basalmembranbestandteile:
Typ 4 Kollagen, Laminin 11, Proteoglykane, Nidogene
Komponenten des Kollagen Typ 4:
85% -> COL4A5 = alpha-5-Kette = x-chromosom (deshalbmeist X-Chromosomal vererbt)
15% -> COL4A3 = Alpha 3 Kette = Chromosom 2
COL4A4 = alpha 4 Kette = Chromosom 2
Durch heftige glomeruläre Entzündungen kommt es zu glomerulärer Hämaturie
bei welchen Immunkomplexerkrankungen kann das passieren?
- Systemischer Lupus erythematodes: Ablagerung von Immunkomplexen (dsDNA-Ak, antinukleäre AK)
- Poststreptokokken-Glomerulonephritis
- Kryoglobuline
Nenne Leitsymptome des Pulmorenalen Syndrom
1. Akutes Nierenversagen
2. Nephritisches Sediment (Proteinurie unter 3g/d und Mikrohämaturie / dysmorphe Erys, Akantozyten)
3. Lungenbeteiligung
Was ist die Rapid Progrediente Glomerulonephritis?
Was sind die beiden haupt-“Merkmale” der Erkrankung und wie entstehen diese
die RPGN ist ein nephritisches Syndrom im Rahmen einer Systemerkrankung
-> ein Sammelbegriff für schwer verlaufende Entzündungsreaktionen des Glomerulus
Hauptmerkmale:
-> machen ein nephritisches Syndrom und eine Halbmond-Bildung im Histobild
Halbmond: Austritt von Leukozxten durch die rupturierte Basalmembran führt zur Proliferation der parietalen Epithelzellen im Bereich der Bowman-Kapsel und macht einen Halbmond = Engen die Kapillaren ein
Nenne die drei Ursachen der Rapid progrssiven Gnomerulonephritis RPGN
1. Goodpasture Syndrom = anti-GBM-Erkrankung
2. Immunkomplex Erkrankungen mit schwerem Verlauf
- > systemischer Lupus Erythematodes
- > IgA Nephropathie
- > Poststreptokokken-Glomerulonephritis, postifektiöse GN
3. Pauci-Immunerkrankungen / Vaskulitide, ANCA assoziierte Vaskulitis
-> GPA = Granulomatöse Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose) - c-ANCA
- > MPA = Mikroskopische Polyangiitis - p-ANCA
- > Churg-Strauss-Syndrom
Goodpasture-Syndrom
Pathogenese
Goodpasture Syndrom
- > Eine mögliche Ursache einer Rapid progressiven Glomerulonephritis RPGN
- > Auslöser: Antikörper gegen alpha-3-Kette des Typ IV-Kollagens der glomerulären Basalmembran = anti-GBM-Antikörper
- > häufig im Zusammenhang mit pulmo-renalem Syndrom
Ursachen: virale Infektionen, Kohlenwasserstoffverbindungen, Rauchen (Lungenentzündung) und Lymphom
Goodpasture-Syndrom
Klinik
Dyspnoe (initial)
Hämoptysen
später: Urämische Symptome
Goodpasture-Syndrom
Diagnose und DIfferentialdiagnosen
Diagnose:
Nachweis von anti-GBM-Antikörper
lineare Ablagerung von IgG entlang der glomerulären Basalmembran
pulmonale Infiltration (Hämorrhagien)
keine Komplementerniedrigung (weil nur lokale IgG-Ablagerungen vorliegen)
Differentialdiagnosen:
-> alle Erkrankungen, die gleichzeitig Lungen und Nierensymptomatiken verursachen (Pulmo-renales-Syndrom)
also:
Vaskulitiden (ANCA), Kollagenosen, Infektionen, Herzinsuff+Urämie, Sarkoidose, Neirenvenenthrombose + Lungenembolie
Goodpasture-Syndrom
Therapie
Medikamentöse:
Methylprednisolon: 1g i.v. für 3 Tage, dann Dosisreduktion
Cyclophosphamid: täglich für 3-4 Monate -> dann umstellen auf Azathioprin
-> Behandlung bis anti-GBM-AK nicht mehr nachweisbar sind!!
weitere Therapie:
Plasmaphorese: zur Entfernung der Antikörper
Welche Immunkomplexerkrankungen könne zu RPGN führen und wie werden diese Therapiert?
1. Postinfektiöse GN -> i.d.R. leichter Verlauf
2. Lupus Erythematodes -> dsDNA-Ak
3. IgA-Nephropathie
Therapie:
Aggressive Immuntherapie:
Prednisolon und Cyclophosphamid!
IgA Nephropathie
erkläre die Klinik
- Eine oder mehrere Episoden von (sichtbarer) Hämaturie mit oder ohne Flankenschmerzen i.d.R. nech einem Infekt der oberen Luftwege = synpharyngitic hematuria (50%)
- Mikrohämaturie und kleine Proteinurie als Zufallsdiagnose (40%)
- Nephrotisches Syndrom oder RPGN (Rapid-Progrediente GN) (unter 10%)
mit welchen Erkrankungen kann eine IgA Nephrpathie auftreten?
- Rheuma v.a. Bechterew
- HIV-Infektion
- Zöliakie/ Gluten Enteropathie (anti-Gliadin-AK)
- Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener)
- Staph. Aureus
- Leberzirrhose
- CEDs, NHL, Hodgkin, SCLC
Kann Teil der Purpura Schönlein-Henoch sein (IgA Vaskulitis)
Nenne die Symptome/Manifestationen der Schönlein-Henoch (IgA Vaskulitis)
- Palpable Purpura
- Nierenerkrankung als IgA-Nephropathie (nephritisches Syndrom)
- Arthralgien und Krnakheitsgefühl
- Bauchschmerzen
Was ist der systemische Lupus Erythematodes
= immunologische Systemerkrankung (Kollagenose) - chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung
-> Immunkomplexe hier aus DNA, AK, Komplementfaktoren
Laboratorisch größte Relevanz haben AK gegen Doppelstrag DNA = Anti-dsDNA-Ak)
-> eher Frauen betroffen
Nenne die Symptome des SLE
-> Gelenkschmerzen (Jacoub Arthritis), Myalgie, Myositis (95%)
-> Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust/ zunahme (95%)
- > Hautveränderungen (Schmetterlingserythem, Lichtempfindlichkeit)
- > Schleimhautulzerationen: Mund und Nasopharynx aber schmerzlos
- > Kardiopulmonale Veränderungen: Libman-Sacks Endokarditis, Serositis
- > Neurologische Sympotme, psychische Auffälligkeit
- > Lupus-Nephritis (Glomerulonephritis)
- > Hämatologische Symptome: Coombs-pos., hamolytische Anämie, Thrombopenie, Leukopenie
- > Abnorm erhöhte antinukleäre Antikörper (ANA, 1:160)
sind mehr als 4 Kriterien zu einem Zeitpunkt da = zu 96% ein SLE
Wie wird die Lupus Nephritis klassifiziert?
1. minimale mesangiale LN
- > gute Prognose, keine spezifische Therapie
- > Immunkomplexe im Mesangium, lokale Entzündungsreaktion
- > Mikrohämaturie
2. Mesangio-proliferative LN
- > gute Prognose, Übergang in III und IV möglich
- > durch Entzündungsreaktion, Komplementaktivierung kommt es zu Proliferation
3. fokale LN (< 50% der Glomeruli)
-> variable Prognose abhängig von der Betroffenen Zahö
4. diffus, proliferative LN (> 50% der Glomeruli), IV-S, IV-G
- > Spontanverlauf schlecht, hohe Rate an ESRD = End Stage Renal Disease = terminale Niereininsuff
- > ähnliches Bild wie bei 3
5. Diffuse membranöse LN
-> Verdickte Kapillarschlingen durch subepitheliale und extramembranöse Ablagerunngen von Immunkomplexen
6. Sklerosierende LN / Morphologische Spätschäden
-> dann sind über 90% der Glomeruli betroffen von tubulärer Atrophie oder interstitieller Fibrose
Pauci-Immunerkrankungen (Vaskulitiden)
Was sind Leitsymptome von Vaskulitiden?
Vaskulitis = Gefäßentzündung
Klinik:
- > Palpable Purpura
- > Pulmorenales Syndrom (Hämoptysen)
- > Mononeuritis multiplex oder asymptomatische PNP
Was sind Pauci-Immunerkrankungen (Vaskulitiden)
wie werden diese UNterteilt?
Welche Antikörper gegen Was?
Vaskulitiden = große Gruppe an erkrankungen
- > nur die Vaskulitiden der kleinen Gefäße verursachen eine GN
- > es kommt aber hierbei nicht zu einer wirklichen großen Ansammlung von Immunkomplexen (wie bei Lupus oder IgA Nephropathie) -> deshalb Pauci = “wenig”
- man findet geringe Mengen an IgG, IgM und C3*
Alle Erkrankungen haben gemein, dass Autoantikörper auftreten, die gegen Granulozyten-Antigen gerichtet sind = ANCA = Anti neutrophil Cytoplasmatic Antibodies
es werden zwei Typen unterschieden:
- perinukleäre Antikörper = p-ANCA -> sind meist gegen Myeloperoxidase gerichtet (MPO) aber allgemein weniger spezifisch = Mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom
- zytoplasmatische Antiköeper = c-ANCA -> erkennen in der Regel Proteinase 3 = machen einer Granulomatöre Polyangiitis
Granulomatöse Polyangiitis
nenne:
Einteilung in Nephrologische Erkrankungen allgemein
Pathogenese + Organmanifestation + Antikörper (welche?)
Granulomatöse Polyangiitis = Wegenersche Granulomatose
-> ist eine Form der Pauci-Immunerkrankungen -> mit Nachweis von c-ANCA
ist damit ein möglicher Auslöser einer RPGN und verursacht damit ein nephritisches Syndrom (aber natürlich eine Systemerkrankung und damit auch weitere Organmanifestationen)
Pathogenese:
Vaskulitis mit Beteiligung der kleinen Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und kleinen Venen
Organmanifestation:
Niere, Lunge, Gelenke, Augen ….
Granulomatöse Polyangiitis
Symptome + Diagnose + Therapie
Granulomatöse Polyangiitis = Wegenersche Granulomatose = c-ANCA
Symptome:
Atemwegserkrankung = eitrige, blutige Nasensekrete, nasale Ulzerationen, Hämoptysen, Dyspnoe, Heiserkeit etc.
Niere = Kreaanstig (über Wochen bis MOnate), Proteinurie unter 3g/d, nephritisches Sediment
Gelenke = Schmerzen
Haut = palpable Purpura, Ulzerationen, Bläschen
Allgemein: B-Symptomatik
Diagnose:
Rö-Thorax - noduläre Veränderungen = Granulome
CT-Thorax - Granulome, alveoläre Infiltrate bei pulonaler Blutung
Nierenbiopsie - nekrotisierende GN mit Halbmondbildung, Granulome
Therapie:
Prednisolon
Cyclophosphamid -> irgendwann umstellen auf Azathioprin (weniger Myelotoxisch)
Plasmapherese bei Lungenblutungen
neuer: Rituximab als Remissionstherapie
Mikroskopische Polyangiitis
Antiköeper
Unterschiede zu Granulomatöser Polyangiitis
Mikroskopische Polyangiitis
- > Nachweis von p-ANCA (gegen Myeloperoxidase)
- > ist eine Form der Pauci-Immunerkrankungen (Vaskulitiden) und damit mögliche Ursache einer RPGN (nephritisches Syndrom)
eigentlich das gleiche wie die Granulomatöse Polyangiitis
nur überwiegend renale Manifestation!! (teilweise ausschließlich)
aber sonst gleiche Therapie
Was ist das Nephrotische Syndrom?
Nenne Ursache/Grundlage und die typischen Symptome!
Nephrotisches Syndrom
= Eine Erkrankung der Podozyten
-> Pseudo-Fußfortsatzverschmelzung = foot process effacement
typische Symptome:
1. Proteinurie > 3g/d
2. Hypalbuminämie - ist erst ab unter 15g/dl relevant für Ödembildung
3. Ödeme - primär durch gesteigerte Na und Wasserretention
4. Hyperlipidämie
Nenne Ursachen des Nephrotischen Syndrom
primäre glomeruläre Erkrankungen:
1. Minimal-Change GN
2. Membranöse GN
3. FSGS = fokal-Segmentale-Glomerulosklerose
4. Membranoproliferative GN
Folge einer Systemerkrankung:
- Diabetes Mellitus
- Systemischer LE
- Amyloidose und light-chain-deposition-disease
- Präeklampsie
uvw.
Wie wird eine Proteinurie quantifiziert?
1. 24-Stunden Sammelruin -> ABER problematisch wegen häufiger Sammelfehler
deshalb in der Praxis
2. Eiweiß-Kreatinin-Quotient im Spot Urin
Grundlage:
Normalerweise rechnet man:
Eiweiß (g/24h) / Kreatinin (g/24h) = bei 24-h-Urin (man nimmt 1g/d Krea als normal)
bei Spot Urin macht man daraus dann:
Eiweiß (mg/dl) / Kreatinin (mg/dl) - weil das Verhältnis weitesgehend konstant ist
Wie entstehen Ödeme bei Nephrotischem Syndrom
erkläre 2 Hypothesen
und erkläre welche die richtige(re) ist
1. Arterial Underfillig-Hypothese
- > Ursache: Hypalbuminämie beeinflusst kapilläre Hymodynamik durch verädnerung des onkotischen Drucks
- > nur sekundär eine Natrium und Wasserretention der Niere bei Hypovolämie
Ist anzuzweifeln weil: parallel mit dem intravaskulären onkotischen Druck sinkt auch der extravaskuläre onkotische Druck ab
= ergo bleibt der transkapilläre onkotische Gradient gleich (initial) - bis zu einem Albumin im Blut von 1,5g/dl (Norm: 3,5-5,4 g/dl)
2. Overfilling-Hypothese/ Salt-Retention Hypothese
-> Primäre Natrium und Wasserretention der Niere sind ursächlich für Ödeme
-> JEDES Proteinurische Nephron ist auch ein salzretinierendes Nephron
-> Dadurch entstehen Ödeme!!!
Nenne Komplikationen des nephrotischen Syndrom
vermehrte Infektanfälligkeit
Thrombose und Lungenembolie
Natriumretention und Ödeme
Hypovolämie (akutes Nierenversagen)
Vitamin-D und Zinkmangel
beschleunigte Artherosklerose …
Leitsymptom ÖDEME
Nenne 5 Stichworte zur Ursache der Entstehung von Ödemen!!
1. erniedrigter plasmaonkotischer Druck, Eiweißmangel-Ödeme
- > nephrotisches Syndrom (in einer extremen Form)
- > GI-Verluste (CED, M- Whipple)
- > verminderte Synthes ebei Leberfunktionsstörungen, Leberzirrhose, Mangelernährung
2. erhöhte Natriumretention: Herzinsuff, nephrotisches Syndrom, Schwangerschaft
3. hydrostatische Ödeme bei venöser Obstruktion: TBVT, Varikosis, postthrombotisches Syndrom
4. erhöhte Kapillarpermeabilität: entzündlich, allergisch, Verbrennung, Trauma
5. Lymphödeme: Malignome, Bestrahlung, idiopathisch
Nenne Wichtiges zur Diabetischen Nephropathie
20-40% der Diabetiker entwickeln in ihrem Leben eine diabetische Nephropathie
- > diabetische Nephropathie ist Hauptursache einer terminalen Niereninsuffizienz
- > Mortalität im 1. Dialysejahr ist bei Diabetikern höher als bei NIcht-Diabetikern (um 21%)
- > Nach 2 Jahren sind 50% der Diabetiker an der Dialyse verstorben
- > WICHTIGSTE Therapie:
ACE-Hemmer, AT-1-Blocker, RR-Kontrolle!!!
Diabetische Nephropathie entsteht durch Hyperfiltration bei Vasokonstriktion des Vas efferens!! deshalb auch die Blutdruck und RAAS Senkung so wichtig um das Vas efferens wieder auf zu machen!
Nenne wichtiges zur Amyloidose als Ursache eines nephrotischen Syndroms
Amyloidose = Ablagerung von Proteinen im Interstitium
Verschiedene Formen:
AL-Amyloidose = Leichtketten von Antikörpern
AA-Amyloidose = Serumamyloid A
macht in der Niere Proteinurie und nephrotisches Syndrom
Amyloidose-lieber-lamda = Leichteketten von Typ Lamda (oder kappa)
Minimal-Change Disease
was ist das? Einordnen in Nephrologische Erkrankungen
Pathogenese
Minimal Change GN
- > bei Kindern häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms
- > bei Erwachsenen eher seltener
- > Minimal-Change = weil Glomeruli im lichtmikroskop normal erscheinen aber im Elektronenmikroskop Podozytenschädigungen sichtbar sind!!
Pathogenese:
-> im Elektronenmikroskop sieht man eine Pseudo-Fußfortsatz-Verschmelzung der Podozyten
es wird T-Zell Dysfunktion angenommen -> führt zu Produktion von zirkulierendem Permeabilitätsfaktor
-> meist idiopathisch
manchmal auch auslösend: Medikamente, M. Hodgkin, Allergien
Minimal-Change Disease
Therapie
mit der Erklärung der Therapie beispielhaft für das Nephrotische Syndrom
Minimal-Change-Disease = ein möglicher Auslöser des nephrotischen Syndrom
4 Symptome des nephrotischen Syndrom:
Proteinurie > 3g/d
Hypalbuminämie
Ödeme
Hyperlipidämie
Allgemeine Therapie:
1. Kochsalzarme Ernährung < 5g/d
2. Diätetische Eiweißrestriktion 1-1,2g/kg KG /d
3. ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker -> Senkung des glomerulären Filtrationsdrucks und damit Senkung der Proteinurie
4. Blutdrucksenkung unter 130/80
5. Statine für die Hyperlipidämie
6. Diuretika für die Ödeme
7. Evtl. Vollantikoagulation mit Marcoumar: weil die Faktoren/Proteine der Gerinnung unterschiedlich stark filtriert werden und es daher zu einer gesteigerten Thromboseneigung kommt (vor allem durch Verlust von Antithrombin III)
spezifisch bei MCGN:
- > hochdosierte Steroidtherapie (Prednisolon)
- > Ciclosporin A, Cyclophosphamid
- > Rituximab wenn alles versagt hat
Membranöse Glomerulonephritis
Einordnen
Pathogenese, Histologie
Membranöse Glomerulonephritis
= eine Ursache des nephrotischen Syndroms
-> häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen (25-30%)
Pathogenese:
1. Primär (70%)
-> Autoantikörper gegen Phospholipase-A2-Rezeptor - ist auf den Podozyten stark exprimiert
2. Sekundär (30%)
- > Malignome
- > Kollagenosen
- > Infektion (Hep B)
- > Medikamente
Histologisch:
Lichtmikroskop: homogene Verdickung der GBM (membranös) -> kein Nachweis von entzündlicher Infiltration
Elektronenmikroskop: Nachweis von Subepithelialen Immunkomplexdepots -> Basalmembran bildet Spikes zwischen den Depots
Membranöse Glomerulonephritis
Verlauf und Therapie
Verlauf:
bis zu 30% spontane Remission
-> Wahrscheinlichkeit sehr hoch bei Proteinurie unter 4g/g Kreatinin
Therapie:
supportiv wie MCGN!!! (also die 7 Therapieansätze)
- bei einer Sekundären membranösen Glomerulonephritis = muss die Grunderkrankung behandelt werden!!
spezifische Therapie:
da die Remissionsrate so hoch ist NUR Therapie spezifisch indiziert bei Pat. mit Proteinurie über 8g/g Kreatinin oder GFR unter 60ml/min
dann: Cyclophosphamid, Ciclosporin A, Steroide, Ritoximab
Fokal Segmentale Glomerulosklerose
Einordnen
Pathogenese
Histologie
Fokal Segmentale Glomerulosklerose
= eine Ursache eines nephrotischen Syndrom
Pathogenese:
1. primär (idiopathisch):
-> unklar, auch immunologisch vermittelte Attacke auf Podozyten
2. sekundär:
Grundlage: der Begriff FSGS beschreibt die Endstrecke vieler nephrologischer Erkrankungen mit Nephronenverlust und Hyperfiltration und Hypertrophie der verbleibenden Nephrone
-> diese verbleibenden Nephrone werden dann durch den steigenden intrakapillären Druck geschädigt = dadurch entsteht das Bild einer FSGS
Wichtig: DIESE Patienten weisen in der Regel KEIN nephrotisches Syndrom auf!!!!
ABER die Pat. die eine FSGS aufgrund der folgenden Erkrankungen entwickeln schon:
- > Virusinfektionen
- > Medikamente
- > Malignome
Histologie:
- > segmentale Akkumulation extrazellulärer Matrix mit Kapillarokklusion + Podozytenschädigung (in EM)
- > die sekundären Formen zeigen oft eine interstitielle Fibrose und Tubulusatrophie
FSGS
Therapie
die pirimäre FSGS zwigt eine spontanremission in unter 5%
Deshalb:
hier direkt supportive Therapie des nephrotischen Syndrom (7 Therapieschritte)
+
DIREKT spezifische Therapie:
- > Steroide
- > Ciclosporin A + Steroid
- > Rituximab
Fakten und Relevanz chronischer Nierenerkrankungen
- 15% der Bevölkerung haben eine eingeschränkte Nierenfunktion
- in DE mehr Tode durch CKD als Brustkrebs und Prostatakrebs zusammen
- 90% der Betroffenen wissen nichts von der Erkrankung
- Das Überleben vieler anderer Erkrankungen hängt davon ab, wie die Nierenfunktion ist
- Nach Myokardinfarkt ist CKD der stärkste Risikofaktor für Tod
- auch im alter gibt es keine “normal reduzierte” Nierenfunktion -> Mortalitätsanstieg ist für alle Altersgruppen gleich
Erkläre die Stadieneinteilung der CKD nach eGFR
eGFR = estimated GFR (weil Kreatinin kein lineares Maß für die Nierenfunktion ist muss diese aus der normalen GFR berechnet werden)
CKD-Staging // eGFR (ml/min/1,73m2)
CKD 1 = > 90 - Nierenschädigung mit normaler GFR
CKD 2 = 60-89 = leichte GFR minderung
CKD 3a = 45-59 = Moderate GFR minderung
CKD 3b = 30-44 = Moderate
CKD 4 = 15-29 = Starke
CKD 5 = < 15 = Nierenversagen
Nenne Einschränkungen der Formel zur Berechnung der GFR
- nur im Steady State
- eGFR-methode bei Amputationen schwierig (Reduktion Muskelmasse)
- Supplementierung von Kreatin (Kraftsport)
- schlechte Performance bei Adipösen Pat.
- Patienten mit Lebererkrankungen sezernieren Kreatinin tubulär + haben niedrigere Muskelmasse
Über welchen Transporter wird Kreatinin tubulär sezerniert und welche Medikamente hemmen diesen?
Sekretion über SLC47A1
Medikamente:
- Trimethoprim
- Dronedaron (AA)
- Cimetidin (H2-Blocker)
- Dolutegravie (HIV-Med)
- Olaparib und Rucaparib (PARP Inhibitoren)
- Imatinib und andere Tyrosinkinaseinhibitoren
Nenne die Ursachen einer CKD
+ Definition
Definition:
irreversible Abnahme der exkretorischen und inkretorischen Nierenfunktion über mehr als 3 Monate mit Auswirkungen auf die Gesundheit
Ursaxchen:
1. Diabetische Nephropathie = häufigster Grund!!
- Hypertensive Nephropathie
- Glomerulonephritiden
- Polyzystische Nierenerkrankung
- Tubulo-Interstitielle Nierenerkrankungen (rezidivierende Pyelonephritis, Analgetikanephropathie)
- Vaskulitiden u.a.
Erkläre die Wege, eine chronische von einer akuten Nierenerkrankung abzugrenzen
- Nierengröße im Ultraschall, Zeichen der Schädigung
- renale Anämie
- Calcium-Phosphat Störungen, sekundärer Hyperparathyreoidismus
Erkläre die Pathogenese der renalen Anämie
Pathogenese:
- > Niere produziert im Verhältnis zur Anämie eine zu geringe Menge an EPO
- > möglicherweise durch fehlende Reaktanz der peritubulären Fibroblasten
- > relatver EPO-Mangel ist mit einer vermidnerten Expression von Hypoxie induzierten Faktor (HIF) assoziiert -> führt folglich zu einer reduzierten Stimulation der Erythropoese
man geht davon aus, dass die renale Anämie synergistisch durch weitere Faktoren entsteht:
- > urämietoxinvermittelte verkürzte Lebenszeit der Erys
- > erhöhte Hepcidinspiegel
- > Eisenmangel durch Blutverluste
- > Folsäure, B12 Mangel
…
Erkläre die Pathogenese des sekundären Hyperparathyreoidismus
Grundlage ist immer eine über einen längeren Zeitraum bestehende Hypocalciämie
- > oft zusammen mit Mangel an Vit D
- > niedrige Serumcalciumkonzentration und/oder niedriges Vit D regen Nebenschilddrüse an Parathormon zu produzieren
Bei chromischer Niereninsuff:
- > Ausscheidung von Phosphat erniedrigt
- > durch Hyperphosphatämie wird freies Calcium komplexiert
- > dadurch entsteht Hypokalziämie
- > + bei Niereninsuff ist Hydroxylierung von Calcidiol zu Calcitriol gestört
Definition Akutes Niereninsuffizienz
Akut einsetzende, potentiell reversible Abnahme der Nierenfunktion
Diagnosekriterien: (min. 1 erfüllt)
-> Anstieg Serumkreatinin um > 0,3mg/dL innerhalb von 48 Stunden
-> Anstieg des Serumkreatinins auf das 1,5 fache
-> Neu aufgetretene Reduktion der Urinmenge auf < 0,5mL/g KG/h über 6 Stunden
Definiere
Anurisches, Oligurisches und Non-Oligurisches ANV
Anurisches Akutes Nierenversagen: Urin Produktion < 100ml/d
Oligurisches: < 400ml/d
Non-Oligurisches: > 400ml/d
Wie wird di Akute Niereninsuffizienz unterteilt
Ätiologie
1. Prärenal/funktionelles Nierenversagen - 60%
-> renale Minderperfusion
2. Intrarenal - 35%
-> direkte Schädigung der Nephrone
3. Postrenal - 5%
-> immer Abflussbehinderun des Harns
Postrenales akutes Nierenversagen
Woran zu erkennen?
Welche Diffentialdiagnosen muss man machen?
Harnaufstau beidseits der Blase oder einseitiger Harnaufstau bei funktioneller Einzellniere
IMMER bei Krea-Anstieg ein Sono machen!!!
Differentialdiganosen bei erwrbenen Abflussbehinderungen: nach Lokalisation
- > Nierenbecken: Nierensteine, Papillennerose
- > Ureter: Harnsteinem Tumore, retroperitoneale Fibrose
- > Blase: Tumore, Urethrastrikturen, benigne Prostatahyperplasie
Prärenale akute Niereninsuffizienz
Woran zu erkennen?
+ Ursachen
allgemein: Niere kann noch normal arbeiten und Na-Konservieren sowie Urin konzentrieren
bei Minderperfusion der Niere = also Hypovolämie
-> Reaktion der Niere: Natriumretention und Hypotoner Harn
Na i.U. unter 10mmol/L
FE-Na unter 1%
FE-Hst unter 35%
Ursachen:
Alle Umstände die zu Minderperfusion der Niere führen können:
1. Hypovolämie
- > durch unzureichende Flüssigkeitszufuhr
- > oder durch Flüssigkeitsverluste (Blutungen, Erbrechen/Durchfall, Diuretika…)
2. Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen (relativer Mangel)
- > Herzinsuff
- > Schock, Sepsis ..
Intrarenales Nierenversagen
Woran zu erkennen?
+ Ursachen
hier ist die Niere nicht mehr in der Lage Natrium zurückzuhalten und den Urin zu konzentrieren
Na. i.U. > 20mmol/L
FE-Na: > 1%
U-Osmol > 500 schließt Akutes Nierenversagen aus!
Ursachen: Benzing sagt 4 Stück
1. Glomerulär (primäre wie MCGN oder sekundär wie LE)
2. Tubulär (akute Tubulusnekrose - ischämisch oder durch Medikamente bsp- Kontrastmittel)
3. Interstitiell (Pyelonephritis, Nierenabszess)
4. Vaskulär
- > Makro: Nierenarterienstenose, Venenthrombose, Niereninfarkt, Aortendissektion
- > Mikro: Thrombotische Mikroangiopathien
Wie entsteht eine akute Interstitielle Nephritis? // Was sind Auslöser?
1. Allergie auf Medikamente (NSAIDs, Antibiotika, Diuretika) -> häufigster Auslöser der akuten interstitiellen Nephritis
2. Infektion (klassisch: Hantavirus, CMV, TBC)
3. Systemerkrankungen und Autoimmunerkrankungen (Sarkoidose, Sjögren-Syndrom)
Zeichen:
- sterile Leukozyturie (wichtig dass die Steril ist ansosten HWI) + Eosinophile
- > Meist eine Proteinurie
- > tubuläre Schädigung hemmt Na-Rückresorption deshalb FENa > 1%
- schleichender/akuter krea anstieg
- Hautzeichen der ALlergie (Exantheme)
Auge: Uveitis, Konjunktivitis
Welches Virus kann (Beispielhaft) zu einer interstitiellen Nephritis führen?
Nenne auch Übertragungsweg und Symptome
Hantaviren
- > 1. machen hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom
- > 2. Hantavirus-Induziertes pulmonales Syndrom
viele Tote im Koreakrieg (am Grenzfluss Hantaan) und 2. Weltkrieg (hier erkrankung an “Feldnephritis”
Erreger beide male das Hantavirus
-> Überträger Rötelmaus und Brandmaus
Mäuse scheiden Virus über Urin, Kot und Speichel aus der bleibt dann im trockenen Sekret über Monate vorhanden und wird vom Menschen dann über Ärosole aufgenommen
Symptome:
- > akuter Krankheitsbeginn mit Fieber > 38,5
- > Rückenschmerz, Kopfschmerz, Abdominalschmerz (jeweils und oder oder)
- > Proteinurie oder/und Hämaturie
- > Thrombozytopenie
- > Oligurie nachfolgen mit Polyurie
Nenne Auslöser einer chronischen interstitiellen Nephritis
1. Medikamente (Lithium, Calcineurininhibitoren, Phenacetin)
2. Toxine
3. Elektrolyte (Hypokaliämie, Hypercalciämie, Hyperurikämie)
4. Andere: Sarkoidose, Sjögren-Syndrom, Bestrahlung …
- > es kommt immer zu einer fortschreitenden tubuluszellatrophie und Matrixakkumulation mit interstititeller Fibrose
- > relativ früh im Verlauf kommt es zu einer renalen Anämie (durch EPO Mangel)
Akuter Neirenschaden
Welche Faktoren können dazu führen?
Was muss man sich merken
akuter Nierenschaden multifaktorielles Geschehen:
- > tubulotoxische Effekte
- > Mikrothromben
- > renale Ischämie
- > Entzündung
- > oxidativer Stress
Akute renale Ischämie kann bei komplett normotensiven Patienten auftreten bedarf also keiner hämodynamischen Instabilität
Präsentiert sich einer vermidnerte GFR immer mit einer vermidinerten Urinproduktion?
NEIN
EIne verminderte GFR muss sich nicht mit einer verminderten Urinproduktion präsentieren
Denn:
Die Niere filtriert am Tag 180L Blut
-> bei Senkung der GFR auf 1% kann man immernoch 1,8L Urin produzieren - NUR die Entgiftung ist eben gestört
Nenne Auslöser einer akuten Tubulusnekrose
und damit tubuläre Ursachen eines intrarenalen akuten Nierenversagens
akute Tubulusnekrosen sind mit 85% die häufigste Form der intrarenalen Form der AKI
1. ischämisch-toxische Schädigung
2. Sepsis (Mediatoren und renale Ischämie)
3. Medikamente (Aminoglykoside, Chemos)
4. pigmentinduziertes ANV (Rhabdomyolyse = Crush Syndrom, Hämolyse)
5. Leichtketten -> Myelomniere
6. Akute Uratnephropathie
Erkläre die Pathogenese der Myelomniere
Myelomniere = Cast-Nephropathie
-> bei multiplen Myelom kann es zu übermäßiger produktion von Leichtketten (Bence-Jones-Protein) kommen -> werden frei im Primärharn filtriert
Normalerweise: entweder rückresorbiert oder ausgeschieden
ABER: bei zu vielen können die Ausfalen und dann entsteht Obstruktion + die leichtketten üben toxischen Effekt aus
-> das ganze wird begünstigt durch Flüssigkeitsmangel
Nenne Vaskuläre Ursachen des Akuten Nierenversagens
Mikrovaskulär:
-> Cholesterinembolie-Syndrom
-> Thrombotische Mikroangioüathien:
DIC = Disseminierte intravasale Gerinnung
TTP = Thrombotisch-Thrombozytoüenische Purpura
HUS = Hamolytisch-urämisches Syndrom
HELLP = Hämolysezeichen erhöhte Leberenzyme niedrige Plättchen
Makrovaskulär:
Neirenaterienstenose, venenthrombose, Niereninfarkt, Aortendisektion
Erkläre das Cholesterin-Embolie Syndrom
Einordnung:
ist eine mögliche Ursache für ein vaskulär bedingtes intrarenales akutes Nierenversagen
Definition: Verschleppung von Cholesterinmaterial, das normalen Gefäßwänden aufgelagert ist in kleine Arterien und anschließende Entzündungsreaktion
Ätiologie:
kann iatrogen ausgelöst werden -> durch vaskuläre Eingriffe // oder unter Gerinnungshemmung oder spontan durch Plaqueruptur
-> Alle Distal gelgenen Organe können betroffen sein (Füße, beine, aber auch die Niere)
Symptome/Klinik:
- > Periphere viszerale und muskuläre Embolien mit schwerem Verlauf (Blue Toe Syndrom)
- > Akutes Nierenversagen
- > Hautbeteiligung: Purpura, Nekrose, Livedo racemosa (also ein verlangsamter Blutfluss)
- > Bauchschmerzen
- > Retina embolie
- > Eosinophilie, Komplement erniedrigt
in der Histo: spindelförmige Vakuolen durch herausgelöstes Cholesterin bei der Präparation = Cholesterinsärge
Cholesterin-Embolie Syndrom
Nenne Auslösende Faktoren und das typische Patientenbild
Auslöser:
Iatrogen:
Koronarangiographie, Angiographie, Gefäßchirurgie, Thrombolytika, Antikoagulation
Spontanes Auftreten bei Plaqueruptur nur in 20%
typischer Patient:
männlich, 60-70, Raucher, Arteriosklerose, ausgeprägte Plaques in der Aorta
Benzing Sagt:
Nenne die drei Überschriften zur Anämie
und die Diagnostik ganz grob
- Bildungsstörungen
- Pooling (Hypersplenismus)
- Hämolyse (Hämoglobinopathieh, Membrandefekte, Enzymdefekte, Ak-vermittelt, mechanisch)
Hämolysediagnostik:
LDH (hoch) + Haptoglobin (niedrig)
Was ist hier zu sehen?
Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich
-> mikroangiopathische hämolytische Anämie
Patientin: Was hat sie + Erklärung
seit einer Woche schlechtes Gefühl, Fieber, Schwäche, Erbrechen
seit vorgestern kein Urin mehr gelassen
Labor:
Krea: 4,3mg/dl
Hst. 340mg/dl
Hb 9,2mg/dl
Thrombos: 21.000
LDH: 1621
Haptoglobin unter 5
Fragmetozyten 6%
Frau hat hämolytische-urämisches Syndrom = HUS
- > typisches HUS = durch Wirkung des Shiga-Toxins (erst Diarrhoe und dann die Symptome der HUS) = diarrhoe-assoziiertes-hämolytisches-urämisches Syndrom
- > durch Infektionen mit E. Coli oder Shigellen
- > atypisches HUS: Komplementdefekt
Symptome:
Abgeschlagenheit, Fieber
- > hämolytische Anämie: Blässe, Tachykardie
- > Thrombozytopenie: Petechiale Blutungen
- > Anurie, Hypertonie, Periphere Ödeme
Nenne die wichtigsten Mikroangiopathien und die allgemeine Diagnostik/ die Symptome und Klinik
Mikroangiopathien:
DIC, HUS, HELLP, TTP
DIC = Disseminierte intravasale Gerinnung
HUS = Hämolytisch urämisches Syndrom =Gasser-Syndrom
HELLP = Hämolyse, erhöhte Leberwerte, low platelets
TTP = Thrombotisch-Thrombozytopenische Purpura (Metalloprotease ADAMTS13) = Moschcowitz
Labor/ Diagnstik:
1. ausgeprägte Thrombozytopenie
2. Hämolytische Anämie: Hämolysezeichen -> Nachweis von Fragmentozyten
3. Akute Niereninsuffizienz (Krea hoch, Hämaturie, Proteinurie
4. Fiber
Erkläre die Klassifikation der polyzytischen Nierenerkrankungen
Klassifikation nach Potter war rein deskriptiv und wird durch WHO Klassifikation ersetzt -> da hier die Genetik sehr relevant ist
1. Ausotoma-rezessive polyzystische Nierenerkrankung = ARPKD
-> Potter 1
-> Mutation auf Chromosom 6
2. Multizystische Nierendysplasie
-> mit Vergrößerung der Niere = Potter IIa
-> mit Verkleinerung der Niere = Potter IIb
-> Ätiologie unklar / spontanes Auftreten währen Embryoentwiklung ohne familiäre Häufing
3. Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) = Potter III
-> auf Chromosom 16 oder 4 mit Veränderung des Polycysteins 1 oder 2
4. Zystische Nierendystrophie bei fetaler Obstruktion des unteren Harntrakts = Potter IV
-> Sekundär: fetale obstruktionen (Ureterstenosen oder so) gehen häufig mit Nierenverädnerungen einher
Autosomal Dominante polyzystische Nierenerkrankung
Nenne:
Inzidenz, Pathogenese
Inzidenz der ADPKD:
- > eine der häufigsten genetische Erkrankungen (1:1000) - häufiger als MS
- > weltweit 5 Mio Patienten
- > in DE ist die ADPKD Ursache der ESRD (End Stage Renale Disease) bei 10% aller Dialysepatienten
- > terminale Insuffizienz zwischen 50-60 (bei 50% der Pat.)
Pathogenese:
Erkrankung beruht auf Mutationen des Polycystein
Polycystein-1 = 85% = PKD-1
Polycystein-2 = 15% = PKD-2 (milderer Verlauf)
-> diese Cystoproteine (Polycystein 1 und 2) sind lokalisiert auf Monozilien der Nierenzellen ->
Autosomal Dominante polyzystische Nierenerkrankung
Nenne:
Pathologie und Symptome
Pathologie:
ADPKD- ist eine Systemerkrankung - weil diese Polycystin 1 und 2 in vielen Geweben des Körpers exprimiert wird!!
Organmanifestationen: Niere, Leber, Pankreas, zerebrale Aneurysmen, Herzklappenvränderungen, Kolondivertikel, Leistenbruch …
Charakteristisch ist massive Größenzunahme der Nieren (gelegentlich auch der Leber) -> durch flüssigkeitsgefüllte Zysten
Symptome:
- > initial Hämaturie, mäßige Proteinurie, gelegentlich Polygobuline
- > Schmerzen, HWI, Nephrolithiasis, Hypertonie
Progrediente Nierenfunktionsverschlechterung (terminale Insuffizienz ca. 10 Jahre nach Diagnose)
Bei Aneurysmenblutungen plötzlicher Kopfschmerz, häufig positive Familienanamnese für zerebrale Blutungen
Autosomal Dominante polyzystische Nierenerkrankung
Diagnostik
Genetische Analyse notwendig?
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer Nierenzyste (echten Nierenzyste) und der Zystennieren
bei ADPKD:
Nierengröße Deutlich vergrößert
Zysten sind ÜBERALL lokalisiert
Diagnostik:
-> 10 Zysten oder mehr bei positiver Familienanamnese (Spezifität und Sensitivität 100%)
-> Keine Zysten im Alter von 30 Jahren ist Auschluss der ADPKD
-> Hochauflösender Ultraschall ist so sensitiv wie MRT
letztendliche Diagnostik per Ultraschall: primär
- > zahlreiche flüssigkeitsgefüllte Zysten
- > Beidseits starke Nierenvergrößerung
- > Hypodense Raumforderungen
sekundär:
-> Leberzysten, Pankreaszysten, Niereeininsuff
WICHTIG:
Ausshcluss von Karzinomen, Angiomyolipome, ungewöhnliche extrarenale Symptome
Genetik notwendig:
nein - klinik entscheidet!
Autosomal Dominante polyzystische Nierenerkrankung
Differentialdiagnosen
Markschwammniere:
Verkalkte Zysten ausgehend von den papillären Sammelrohren
-> Angeboren ABER KEINE Vererbung!!
echte Nierenzyste:
- > Solitäre oder multiple Zysten der Niere
- > meist harmloser Zufallsbefund
- > Echofreie Flüssigkeit - rundlich ovale Zysten mit dorsaler Schallverstärkung
Therapie: nicht indiziert
Nenne eine Erkrankung, die mit Nierenzysten und Nierenzellkarzinom einhergehen kann
Von-Hippel-Lindau Syndrom
- > mit Inaktivierender Mutation des VHL-Protein wird HIF-alpha nicht mehr Ubiqiotiniert und damit abgebaut
- > damit entsteht sauerstoffunabhängige Stimulation von EPO und Angiogenese in Tumoren!!
Vererbungsmodus der ADPKD
autosomal dominant!
- > Familienanamnese in der Regel positiv
- > Spontanmutationen in ca. 5% der Fälle
- > Risiko für Kinder eines betroffenen Elternteils = 50%
Therpie der ADPKD
- > ausreichende Flüssigkeitsaufnahme: Urinvolumen über 3L/d
- > eingeschränkte Kochsalzaufnahme max: 5-6g/d
- > gesunde Ernährung
- > moderater Kaffeekonsum, Sport, übergewicht meiden, Nikotin weg
- > Östrogenfreie oder Arme Kontrazeption
Medikamente:
Tolvaptan = selektiver Vasopressin-2-Rezeptor Antagonist!
-> dadurch gegensätzliche Wirkung von ADH ALSO: verstärkte Diurese und Rückresorption von Na
Nebenwirkungen Tolvaptan
Durst
Mundtrockenheit
Pollakisurie
Weiterführende Therapie der ADPKD bei Niereninsuff
Dialyse
- > Peritonealdialyse
- > Hämodialyse
Transplantation: (hat längeres Überleben im Vergleich zur Dialyse)
-> Lebendtransplantation wesentlich besser als Todspende
Autosomal rezessive polyzystische Nierenerkrankung
beschreibe Kurz:
Pathogenese
Symptome
sehr selten im Kindesalter bis frühe Adoleszenz
Pathogenese:
Mutation in Fibrocystin-Gen = PKDH1
Symptome:
sehr variabel
-> Hyponatriämie in den ersten Lebenswochen, metabolische Azidose, rezidivierende HWIs, Hypertonie, Niereninsuff
mit End stage renal Disease vor dem 15 Lebensjahr
-> Leberbeteiligung OBLIGAT
Definition Hyponatriämie
Serumkonzentration unter 135 mmol/L
Definition Hypernatriämie
Serumkonzentration über 145 mmol/L
Leitätze zur Regulation des Wasserhaushalts
1. Natrium i.S. repräsentiert den Wasserhaushalt und NICHT den Salzhaushalt
-> Hyponatriämie = zu viel Wasser im Vergleich zum Salz
-> Hypernatriämie = zu wenig Wasser im Vergleich zum Salz
Benzingsche Faustregel zur Schätzung der Osmolarität: 2 x Na + 20
2. Es besteht KEINE Relation zwischen Na i.S. und Na i.U.
Na i.U. wird bei intakter Nierenfunktion reguliert durch das ECF-Volumen
3. Der Wasserhaushalt wird reguliert durch Durst und ADH
- > Wasserbelastung -> Osmolarität (runter) -> ADH (runter) = Wasserdiurese
- > Wasserentzung -> Osmolarität (hoch) -> ADH (hoch) = Wasserretention + Durst
Hyponatriämie
Ätiologie
Grundlage:
Hyponatriämie ist immer eine Folge eines relativen Wasserexzesses // UND NICHT Folge eines primären Natriumverlusts
Normale Regulation: immer zentral über ADH: steigt die Serumosmolarität wird ADH sezerniert bindet an V2.Rezeptoren in den Sammelrohren und über Aquaporin 2 wird dann selektiv Wasser retinniert (KEIN Natrium)
- > Urin ist dadurch dann monzentrierter
- > fast ALLE Formen der Hyponatriämie sind damit auf eine unphysiologische ADH-Regulation zurückzuführen
1. Hypervolämische Formen (häufig) mit Verdünnungseffekt ohne Natriumverlust:
- > Herzinsuff, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom
- > chronischr Alkoholkonsum
2. Hypovolämische Formen mit “echtem” Natrium udn Wasserverlust:
- > Diuretika v.a. Thiaziddiuretika
- > Nebenniereninsuff - Aldosteronmangel
- > Zerebrales Salzverlust Syndrom
- > Erbrechen, Diarrhoe, Pankreatitis, Peritonitis
3. Normovolämische Formen / mischformen
-> ADH-vermittelt = Schwartz-Bratter-Syndrom = SIADH Syndrom dern inadäquatwn ADH-Sekretion
-> ausgelöst v.a. durch: Medikamente, Stress, Schmerz, Tumorerkrankungen (wie neuroendokrines kleinzelliges Brnchialkarzinom)
Patient hat Hyponatriämie
Welche Fragen muss man sich Stellen um zur Diagnose zu kommen?
1. ist es eine “echte” Hyponatriämie
- > wenn die Serumosmolarität erniedrigt ist = dann ja
- > es kann auch sein dass natrium erniedrigt ist im Ausgleich zu anderen gesteigerten Osmotisch wirksamen Teilchen wie Glucose -> dann keine Echte sondern eine physiologisch reaktive Hyponatriämie
2. Reagiert die Niere adäquat?
- > adäquate Reaktion wäre eine ADH Suppression = dadurch mehr Wasserausscheidung -> der Harn müsste Hypoton sein
- > ist die U-Osmolarität über 50-100mosm/L = dann haben wir keine adäquate ADH-Suppression
3. Liegt eine Hypovolämie vor? - > bestimmung über Na i.U.
4. Besteht die Gefahr einer Aggravitation? - > also einer Verschlimmerung
5. Welches Vorgehen nutzt man zur Korrektur? Welche Infusionslösung wird wie infundiert?
Nenne 5 Gründe für eine fehlende ADH-Suppression
1. Echte Hypovolämie (v.a. auch bei AIDS Patienten)
2. Relative Hypovolämie (Herzinsuff, Leberinsuff, nephrotisches Syndrom)
3. Osmo-unabhängige ADH-Sekretion (SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion - bei SHT, Hirnblutung, Kleinzelligen Lungenkarzinom …)
4. NNR-Insuff, Hypothyreose
5. Medikamente (Neuroleptika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Thiazide)
Hyponatriämie
Symptome / Klinik
äußert sich in zahlreichen neurologischen Smptomen
leichte:
Übelkeit, Cephalgie, kognitive Funktionsstörungen, Verwirrtheit
schwere:
wiederholtes Erbrechen
Koma oder schwere Vigilanzstörungen
Auftreten von Krampfanfällen
Kardiopulmonale Dekompensation
Diagnostik Hyponatriämie
erkläre die Stufenweise Urinuntersuchung
Urinuntersuchung bei Hyponatriämie
1. Urinosmolarität < 100 mosm/kg: am ehesten Polydypsie bzw. Aufnahme größerer Mengen hypotoner Flüssigkit
2. Urinosmolarität > 100 mosm/kg -> dann weitere EInordnung nach Natriumkonzentration
I: Natrium unter 30 mmol/L: Hinweis auf ein erniedrigtes effektives arterielles Blutvolumen
- > gleichzeitige Hypervolämie: am ehesten Herzinsuff, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom
- > bei Hypovolämie: am ehesten GI-Verluste
II: Natrium über 30 mmol/L: Häufig bei Diuretikaeinnahme und bei chronischer Niereninsuff
3. Urinosmolarität > Plasmaosmolarität: am ehesten Ausdruck eines SIADH
Therapie der Hypovolämie
Worauf ist zu achten
Wie macht man das?
Grundlagen:
Immer nur eine Korrektur um maximal 6-8 mmol/L in 24h
- > Ansonsten Komplikationsgefahr viel zu Groß!!
- > Serumnatriumwerte unter 120 oder über 160 sind immer Intensiv-Indikation!!
1. Notfall:
bei schweren neurologische Symptomen (Vigilanzminderung, Koma, Krampfanfälle) und wenn Hyponatriämie akut entstanden ist
= dann Infusion mit HYPERtoner Kochsalzlösung!!! -> um Hirnödemem entgegenzuwirken!
i.d.R. 3%ige NaCl, 1-2ml/kg KG/h -> Ziel ist Ahebung um 5-6mmol/L
2. kein Notfall:
Therapie abhängig von Ursache der Hyponatriämie
- > mögliche auslösende Medikamente absetzen
- > bei Hypovolämischer Hyponatriämie: Volumensubstitution - isotone NaCl
- > bei normovolämischer Hyponatriämie: Trinkmenge beschränken auf 500-800ml/h und Auslöser beseitigen
- > bei hypervolämischen Hyponatriämie: schwierige Therapie, Trinkmenge auf unter 500ml/d, Furosemid zur Wasserausscheiung erwägen
Wichtigste merksätze zur Therapie der Hyponatriämie
- IMMER erst die Diagnostik abschließen und vorallem auch die Urinosmolarität bestimmtn
- IMMER eine Infusion anhängen, die eine höhere Osmolarität hat als der Urin -> ansosnten bleibt freies Wasser im Körper = Gefahr einer Hirnödems
- NIE höhere Korrekturen als max 8 mmol/L/d
- bei zu rascher Korrektur drohen lebensbedrohliche Konsequenzen: zentral pontine Myelinolyse
Nenne die Aktuellen Stadien der arteriellen Hypertonie
Screening bei arterieller Hypertonie
bei welchem Blutdruck macht man welches Screening?
Bei welchen Risikofaktoren sollte man bei einem Hochnormalen Blutdruck eine Medikation erwägen?
Diabetes
hypertensiven Endorganschäden
ab Niereninsuff CKD 3
arterielle Hypertonie
Epidemiologie
häufigster kardiovaskulärer Risikofaktor
Durchschnittliche Prävalenz bei Erwachsenen bei 50%
Prävalenz bei Adipositas: 75%
arterielle Hypertonie
Ätiologie/ Formen
Ätiologie/Formen
1. primäre / Essentielle Hypertonie = 90%
-> diese Leute haben meist Hypertonierisikofaktoren:
älter, Rauchen, Alkohol, Koffein, Hohe Kochsalzzufuhr, Adipositas, Dyslipidämie, Insulinresistenz, Psyche
2. sekundäre Hypertonie = 10%
- > Schlafapnoe-Syndrom
- > Hyperaldosteronismus
- > Phäochrommozytom
- > Glumerlulonephritis
- > Nierenarterienstenose
- > Hypercortisolismus
- > Hyperthyreose
Nenne Substanzen die Bluthochdruck hervorrufen
Pille
viel Lakritz
Nasenspray
NSAR
Amphetamin, Kokain, Extasy
anabole Steroide
Diätmedikamente
Immunsuppression
Warum ist es wichtig den Blutdruck zu senken?
hoher RR ist ein wichtiger Risikofaktor für Schöaganfall und Herzinfarkt
(neben Cholesterin, Rauchen, Niereninsuffizienz, Diabetes)
Hypertonie macht Organschäden: Herz, Niere, Gefäße
Häufigste Todesursache bei unbehandelter Hyertonie
- Herzinsuff
- Apoplex
- Herzinfarkt
- Niereninsuff
Leitlinientherapie der arteriellen Hypertonie
(ohne Niereninsuffizienz)
Grundlagen:
Zielbrutdruck unter 140/90 (bei guter Verträglichkeit unter 130/80)
Minimalwert: 120/70
dann immer erst Lifestile Change!
dann Medis:
Indikation nach höhe des RR und dem kardiovaskulären Risiko!
-> ab Hypertonie I oder höher indiziert (bei Hochnormal im allgemeinen nicht indiziert)
1. Initiale Therapie = One Pill - Dual Combination
-> ab Hypertonie I
-> ACEi or AT1-Blocker + Calciumkanal-Blocker (Dihydropyridin) or Thiazid-Diuretikum
Zusatz: Beta-Blocker + was anderes nur bei Myokardinfarkt oder Angina Pectoris, Herzinsuff mit reduzierter Ejektionsfraktion, tachykarder HRST
Schritt dazwischen: erstmal die zweifachtherapie Intensivieren oder auf eine andere zweifachkombination umstellen erst DANN bei Therapieresistenz eskalieren
2. Dreifachkombination - 1 Pill
ACEi or AT-1-Blocker + CCB + Diuretikum
-> bei weiterer Therapieresistenz weiter eskalieren
3. Dreifachkombination + Spironolacton/Eplerenon oder anderes Medikament (anderes Diuretikum (Amilorid), alpha-Blocker (Urapidil), beta-Blocker, zentrale Sympatikolytika (Clonidin, Moxonidin) oder direkte Vasodilatoren (Dihydralazin, Moxolidil), oder Renin-Inhibitoren: Aliskiren
Medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie bei Niereninsuffizienz
- Zweifachkombination - One Pill
ACEi or AT-1-B + CCB
ACEi or AZ-1-B + Diuretikum (Thiazid oder Schleifen)
- Dreifachkombination
ACEi or AT-1-B + CCB + Diuretikum
- bei Therapieresistenz
Zusätzlich Spironolacton, oder alpha oder beta-Blocker
Lifestile Modifikation bei arterieller Hypertonie
Gewicht abnehmen: BMI unter 25
Regelmäßige Bewegung: 5-7Tage/Woche 30 min
Kochsalzzufuhr auf 5-6g/Tag
Mediterrane Ernährung
Rauchen einstellen, Alkohol reduzieren
Was sind die häufigsten Gründe für eine therapieresistente Hypertonie
Schlafapnoe: 60-70%
Primärer Hyperaldosteronismus: 7-20%
Niereininsuff: 5-20%
Nierenarterienstenose: 2-24%
Was machen bei therapieresistenter Hypertonie?
- Ergänzende Medikation:
Spironolacton/Eplerenon, Amilorid, Doxazosin
- Absetzen von Medikamenten:
die keinen Effekt auf RR-Senkung haben
- Reservemedikamente:
Clonidin, Moxonidin, Hydralazin, Minoxidil
- Intervention: renale Sympathikusdenervation, Baroreflexstimulation (Carotissinus)
