Pedia et réa ped Flashcards
Nouveau né?
Naissance –> 1 mois
Autonomisation des grandes fonctions
Nourrisson?
1 mois –> 2 ans
Croissance rapide
Besoin calorique élevés
Taux de renouvellement hydroélectrolytique élevé
Enfant?
3 ans –> Puberté
Ado?
Puberté –> adulte
Pourquoi enfant est différent au niveau anat?
Respiration nasale < 5 mois
Grosse tête, cou court, grosse langue
Tissus sous mandibulaire souple
Epiglotte en chapeau de gendarme
Larynx ANT face à C3C4
Cartilage cricoide = lieu le plus étroit
Trachée courte => risque intubation sélective
Comment est la respiration avant 5 mois?
Nasale
Comment est l’épiglotte chez un enfant?
En chapeau de gendarme
Comment est la physiologie respiratoire chez l’enfant?
- Fatigabilité musculaire
- Diamètre VA sup et inf diminué
- Espace mort important (du circuit)
- Compliance thoracique élevée
- Compliance pulmonaire faible
Pourquoi fatigabilité musculaire chez l’enfant?
Moins de fibre de type 1 (haute capacité oxydation, peu sensible à la fatigue)
Que va donner comme conséquence au niveau des résistances un diamètres des VA sup et inf diminué? Majoré par quoi?
Une augmentation des résistances
Majoré par: les sécrétions, oedème
Qu’est ce qui fait augmenté l’espace mort chez l’enfant?
Ventilation au masque
Valve
Capnomètre
Filtre
Raccord en T
Que fait une compliance thoracique élevées et compliance pulmonaire faible?
Augmente la CRF
Tendances aux atélectasies, réserve en O2 limités
Comment est la régulation ventilatoire à < 1 ans?
- Immaturité physiologique
- Réponse paradoxale à l’hypoxie
- La stimulation pharyngée
Qu’est ce que l’immaturité physiologique < 1 ans?
Apnée
Respiration périodique
Grande sensibilité aux dépresseurs centraux (morphinique) jusqu’à 2 mois chez l’enfant né à terme et 6 mois chez le préma
Jusque quand il y a une grande sensibilité aux dépresseurs centraux aux morphinique?
Enfant né à terme? Prémat?
Enfant né à terme: Jusqu’a 2 mois
Prématuré: jusqu’a 6 mois
C’est quoi la réponse paradoxale à l’hypoxie chez < 1 ans?
- Dépression respiratoire après une brève hyperventilation
- Baisse de réponse à l’hypercapnie
- Apnée +/- rapide suivie d’une bradycardie avec inefficacité circulatoire
Qu’entraine une stimulation pharyngée chez < 1 ans?
Apnée obstructive –> puis centrale
Comment est la physiologie cardiovasculaire chez l’enfant?
Consommation O2 importante (= peu de réserve du coup): 6-7 ml/kg/min chez le NNé
Persistance foraine oval (1/3enfants)
Pas de tachycardisation en réponse à l’hypoxie
Croissance rapide de la masse du myocarde
Mauvaise compliance
Immaturité du SNS/ réactivité Parasympathique
DC du NNé = 240 ml/kg/min qui dép essentiellement de la FC
Résistance vasculaire systémique basse
A combien est le DC du nné? De quoi dépend il essentiellement?
240 ml/kg/min
De la FC
Combien consomme d’O2 un nné?
6-7 ml/kg/min
Quels sont les besoins hydriques de l’enfant? En fonction de quoi?
- Plus l’enfant est jeune plus le besoin hydrique est important
- Du secteur extracellulaire (au plus est jeune au plus est grand)
- De l’immaturité rénale
- Des pertes insensibles par la peau et les muqueuses
Comment perfuser un enfant?
Règle 4-2-1
0-10kg: 4 ml/kg/h = 100 ml/kg/j
10-20kg: 2 ml/kg/h = 50 ml/kg/j
> 20kg: 1ml/kg/h = 25 ml/kg/j
Combien de % faut il administrer de perfusion de besoin calculé? et pourquoi?
On administre que 60% des besoins calculé
CAR
- enfant au repos = métabolisme de base
- sécrétion d’ADH (stress, douleur, muscle)
Quand/A quoi faut il adapter la règle des 4-2-1?
- Au type de chirurgie
- Au sodium (2-4 mmol/kg/j)
- Au potassium (2-3 mmol/kg/j)
- A la fièvre (ajouter 1ml/kg/h par °C au de la de 37°C)
Qe faut il ne JAMAIS choisir comme perfusion?
Pourquoi?
JAMAIS de G5% seul
Car risque encéphalopathie sur hyponatrémie
Perfusion? exemple?
TJS adapter la perfusion =mesurer ce qu’on donne
Bénélyté (= faible en glucose 1-2%)
Comment mesurer ce qu’on donne comme perfusion chez un enfant?
Métrisette
Pompe
Quel est le signe tardif de l’hypovolémie chez l’enfant?
Hypotension
Comment remplacer les pertes chez un enfant?
-Plasmalyte
-Voluven 20 ml/kg à répéter SN
-Transufsion selon HT (27-30%)
Masse sanguin (ml/kg)?
NNé
6 sem - 2 ans
2 ans - puberté
NNé: 80-85 ml/kg
6 sem - 2 ans: 75 ml/kg
2 ans - puberté: 72 ml/kg
Thermorégulation?
Prévention?
Prévention systématique de l’hypothermie
- Voir température de la salle
- Réchauffé
Pourquoi la thermorégulation est importante chez l’enfant?
Perte augmentées chez le NNé et le nourrisson
- Surface corporelle/masse corporelle augmentée
- Tete = 20% de la surface corporelle totale (perte +++)
- Frisson inexistant chez le NNé/nourrisson
Graisse brune ( thermogenèse apd acide gras dispo)
Métabolisme hépatique chez l’enfant?
1) Immaturité de nombreux systèmes enzymatiques à la naissance
2) Normalisation rapide
3) Hypermétabolisation-Métabolisme hépatique augmente les premiers mois
4) Diminution progressive jusqu’aux valeurs adultes
En combien de temps se normalise le type 1 (hydroxylation)?
En 3 semaines
En combien de temps se normalise le type 2 (conjugaison)?
En 1-3 mois
Apd de quand y a t-il une hypermétabolisation? Pic?
Apd du 3e mois
Pic à 3 ans
Comment est la filtration glomérulaire?
A la naissance?
A la naissance: FDG Basse
Jusque 4-5 mois: fonction tubulaire immature
Normalisation de la concentration des urine à 1 ans
Pourquoi FDG basse à la naissance?
- mauvaise correction d’un excès de remplissage
- élimination ralentie des médocs
Pourquoi y a il une fonction tubulaire immature jusqu’a 4-5 mois?
- Fuite sodée, bicarbonate, glucose
- Faible pouvoir de concentration des urines
Particularité pharmacologique chez l’enfant?
Secteur hydriques + importants:
- Espace de dilution extracellulaire augmenté des drogues hydrosolubles
Secteur de redistribution musculaire et graisseuse - important
- Saturation plus rapide
L’hypoprotidémie et la fixation plasmatique aux protéines moins fortes augmentent la fraction dispo
Sensibilité des R: musculaire, morphinique
Myélinisation incomplète
Que veut dire un: Espace de dilution extracellulaire augmenté des drogues hydrosolubles?Ex?
Il faut augmenter les doses/poids à la 1er injection
Au plus on est jeune au plus l’espace est augmenté
(Ex: pour ca plus haute dose de propofol est nécessaire)
Que veut dire: saturation plus rapide avec redistribution musculaire et graisseuse moins importante?
Il faut espacer les réinjections
Monitoriser la curarisation
Que veut dire: l’hypoprotidémie et la fixation plasmatique aux protéines moins fortes augmentent la fraction disponible?
Que à concentration égales, la molécule est plus active chez le Nné que chez l’adulte.
Comment varie le débit sanguin cérébral avec l’age?
NNé
6 mois
1 an
Adulte?
NNé 40 ml/min/100g
6 mois 90
1 an 100
Adulte? 50
Comment est la perméabilité de la barrière hématologies encéphalique chez l’enfant?
Plus perméable et laisse passer les médicaments plus rapidement
Comment est la sensibilité des R musculaire?
Les synapses sont immature
–> Résistance aux curare dépolarisant
–> Hypersensibilité aux non dépolarisants
Comment est la sensibilité des R aux morphiniques?
R sont présents et fonctionnels
–> Sensibilité accrue aux Mrophinique
Comment est la myélinisation chez l’enfant? conséquence?
La myélinisation est INcomplète à la naissance
Se poursuit jusqu’a 3 ans.
==> Augmentation de la sensibilité aux AL
Myélinisation incomplète?
Voie de la douleur en place MAIS contrôle inhibiteur sérotoninergique immature
Autres particularité de l’enfant?
-Immunité diminue –> sensibles aux infections
- Réserve métaboliques faites –> risque d’hypoglycémie, hypocalcémie
Consultation préop
Ce qui est important?
1er contact avec le bloc!!
Consentement éclairé
Consultation préop
Interrogatoire?
Période néonatale: terme (préma), accouchement, incident
Allergie
Malformation congénitale
Trouble respi
Convulsion
Trouble hémostase (chute du cordon hémorragie? bleu inexpliqué partout?)
Accident anesthésie dans la famille
Tabac passif
TT
Phytothérapie
Enfant adopté
Critères d’intubation difficile chez l’enfant?
-Dysmorphie faciale (syndrome de dysplasie de la mandibule et craniosténoses)
- Mallampati
-Distance thyro mentonière
-Ouverture buccale
-Ronflemment nocturne, apnée du sommeil
TT/aide? vagolytique (–> pour diminuer les sécrétions pharyngées)
Examen complémentaire?
Pas d’examen si bonne santé et chirurgie mineur
Récupérer les bilan si pathologie significative
Critères de report d’intervention non urgente?
Signe de bronchite spastique
Laryngite
> 38,5°C
(otite aigue)
Rhinite purulente
Combien de temps un report d’intervention non urgente?
2-3 semaines près être guerit
TJS discuter balance risque bénéfice avec le chir
Pourquoi attendre de faire l’intervention 2-3 semaines près être guerit?
Statut hyperactivité bronchique
Quels sont les risques anesthésique d’un Statut d’hyperactivité bronchique?
Laryngospasme
Bronchospasme
Désaturation
Pause respiratoire
==> USI
Prémédication < 6 mois?
INUTILE se souviendra pas
Prémédication intérêt?
-Diminution de l’anxiété
-Diminution de l’agitation post op
-Amélioration du vécu à 1 semaine
Prémédication utilisé?
1) Clonidine 1-4 gamma/kg PO /IR (agitation consult, dentaire)
2) Atropine 0,02 mg/kg PO/IR
0,01 mg/kg IV
–> vagolytique qui va assécher
3) Benzo = dormicum
0,4-0,5 mg/kg PO
0,3-0,4 mg/kg IR
0,1 mg/kg IV
Vagolytique
Prémed
Va assécher
Diminuer sécrétion pharyngée
Jeune préop enfant?
Lait maternel 4H
Solide 6H
Liquide clairs 2H
Jeune enfant sur douleur?
Gastroparésie, ne sera jamais vraiment à jeun
Induction chez l’enfant
Matériel enfant +++
Dose enfant +++
Ambiance calme
Expliquer à l’enfant
Parents présents/pas
Préoxygénation si possible selon le cas (crush, intubation difficile)
Induction Masque/IV + emla
Particularité pharmacologique lors de l’induction IV?
- Grande sensibilité aux drogues et aux variations de remplissage < 1 mois
- Bonne tolérance voire résistance ensuite (hypermétabolisme)
Particularité chez l’enfant: perfusion/ préparation
Peau dur
Rapprocher un max le site d’injection au patient
Limiter la longueur des tubulures
Calculer dose en fonction du poids
Remplissage précis
Atropine prete (drogue U)
En fonction de quoi fait on un remplissage précis?
Age
Poids
Jeune
Pathologie
PA
Choix hypnotique?
Thiopental
Propofol
Kétamine
Etomidate
Choix morphinique?
Alfentanyl
Sufentanyl
Remifentanyl
Fentanyl
Choix curare?
PAS systématique: bonne exposition sans curare
Succinylcholine
Mivacrurium
Atacurium, cistracurium
Rocuronium
Particularité succinylcholine < 4 ans? En général?
Pas de fasciculation
Crush
Bradycardie
Induction par inhalation au masque?
Avantage?
Qui?
Enfant préfère
Maintien d’une ventilation spontanée
Réversible/maniable
Intubation sans curare
Plus rapide chez enfant malgré la MAC plus élevée
Sévo
Quel est l’agent idéal pour l’induction par inhalation? pourquoi?
Sévo
Odeur agréable
Puissant MAC2-3
Réversible
Effet cardio-vasculaire limité (tachycardisant mais peu arythmogène)
Position enfant? matériel? lors de la ventilation?
Boudin sous les épaules
1 doigt de chaque coté pour subluxé
Sonde à ballonet
C’est quoi la formule de Khine? Alternative?
pour le choix de la sonde
Taille (DI) = (age/4) +3
OU
Petit doigt de l’enfant
Position enfant? lors de l’intubation
Enlever boudin pour aligner les structures
Inconvénients masque laryngée?
- Pas de protection d’inhalation
- Déplacements secondaires
- Nécessite de la vigilance
Avantage masque laryngée?
- Non agressif
- Diminution des résistances
- Mac insertion < MAC IOT
- Mains libres
Echelle pour évaluation de la douleur pour les enfants > 6 ans?
EVA (3/10)
Echelles des 6 visages (4/10)
Echelle pour évaluation de la douleur pour les enfants < 6 ans?
CHEOPS (7/13)
pleurs, visage, verbalisation, torse, touche la plaie, jambes
Traitement antalgique?
Par niveau: Palier 1
Paracétamol
AINS
Palier 2
Tramadol
Tilidine/nalaxone (valtran)
Palier 3
Morphine SN
CI AINS
Varicelle
Déshydratation
3-6 mois
Pourquoi on aime pas IR?
On sait jamais trop ce qu’il reçoit ou pas
Paracétamol et AINS dosage
- Paracétamol : 15 mg/kg /6H PO ou IV
IR si aucune autre dispo: 30 mg/kg
< 1 ans : 10 mg/kg - AINS
Ibuprofène: 10 mg/kg/8H PO (MAX 600 mg/dose)
Kétarolac: 0,5 mg/kg/8H IV (MAX 30 mg/dose)
Dicofénac: 1mg/kg/8H IR
Tramadol
Agoniste mu
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
Effet sur les douleur nociceptive et neuropathique
1-2 mg/kg/8H
Associé litican 1 mg/kg
Tilidine/nalaxone(valtran)
Agoniste - antagoniste
Effet plafond
> 2 ans
Morphine
Posologie max?
Voie?
Bolus?
MAX?
Titration/PCA?
-Celle qui permet la meilleure antalgie sans trop d’effets secondaires
-IV
-Bolus initial de 0,1 mg/kg
-MAX 6 mg
E2aire morphine?
1er signe d surdosage?
Somnolence (1er)
Dépression respiratoire
Constipation
NV
Rétention urinaire
Prurit
Dépression respiratoire en fonction des ages?
<1 an?
1-5 ans?
>5 ans?
TT?
FR<20
FR<15
FR<10
TT: stimulation, O2, naloxone 2-5 mcg/kg
Complication Chez enfant ?
Laryngospasme + +
Laryngospasme: triple composante?
-Fermeture des corde vocales
-Contraction des bandes ventriculaires (fausse corde vocales)
-Rapprochement et bascule des cartilages arythénoides
TT laryngoscpasme?
Prévention de pas en avoir
Prévention laryngospasme, FR connu terrain/chir/anesth?
Terrain
- < 1an +++
- Hyperactivité de l’airway (IVRS < 15j, asthme, HRB, tabac passif)
-Obésité, SAOS
-RGO
-Anomalie des VAS
Chir
- Sphère ORL
- Endoscopie bronchooesphagienne
-Chir réflexogène
Anesth
- Pas assez profond
- Dispositif de contrôle des VAS et gestion
- Des»_space;>Sevo>propo
-Anesth pas expérimenté
-Irritation/stimulation airway
SI IVAS de < 15J, report?
Report de 2-3 semaines
Comment reconnaitre un laryngospasme?
-Stridor
-Augmentation effort inspiratoire/signe de lutte
-Balancement thoracoabdominal paradoxal
-Tirage susternal/intercostal
Désaturation/bradycardie/cyanose/arret cardiaque
A quoi doit nous faire penser des signes d’obstruction d’airway + Echec de manoeuvre classique d’ouverture des VAS?
Laryngospasme
Autres causes d’obstruction de l’airway?
-Hypotonie/ptose de la langue, CE
-Obstruction subglottique
-Bronchospasme
Si laryngospasme arrive, que faire?
-STOP le stimulis/éliminer facteur irritants
-Libération/ouverture VAS (traction/subluxation mandibualire)
-Masque facial, FiO2 100%, PP 20-30 mmHg
-Approfondir l’anesth (propofol, sévo)
-Intubation
Si persistance du laryngospasme?
Succinylcholine 1,5 mg/kg
+/- atropine 0,01-0,02 mg/kg
Que faire après la crise?
S’assurer de l’absence de complications
- Distension gastrique et inhalation
-Oedème pulmonaire à pression négative
- Lésions des cordes vocales
-Mémorisation
Bronchospasme clinique?
Dyspnée expiratoire
+ Tirage
Distension thoracique
+/- sibilance bilatérale
Bronchospasme sur le respi? Signe de gravité?
Elevation pression insufflation
Diminution de la pente sur capno (obstructif)
Trapping
Désadaptation du respirateur
Bronchospasme monitoring?
Signe de gravité?
Hypoxie
Hypercapnie
Signe gravité:
Baisse SpO2
Tachycardie
Hypotension
Origine du bronchospasme?
Isolé
Anaphylaxie
FR du bronchospasme?
-IVAS récente/en cours
-Asthme
-Intubation bronchique/carène
-Inhalation
-AG insuffisante
-Anaphylaxie: curare, latex
TT bronchospasme?
HELP
Stop stimulus
FIO2100%
Approfondir IV (ket)
Vérifier intubation
Ventilation
Anticholinergique inhalé = atrovent
Betamimétique = salbutamol (pulvérisation, IVL)
Adrénaline
Corticoide IVD (2mg/kg)
Magnésium IVL
Objectif Ventilation dans le bronchospasme?
Ventilation minimale de sécurité
Complication dans la ventilation sur bronchospasme? Que faire?
Pas de normalisation à tout prix du pH
Assurer une PaO2 correcte
Eviter ARCA
Limiter le barotraumatisme
Hypercapnie permissive
Hyperinflation dynamique
Curarisation/sédation
Complication de l’hyperventilation dynamique?
- Compression du VD
- Tamponnade gazeuse
- ARCA
Complication du bronchospasme?
- Hyperinflation dynamique
-Pneumothorax - Compression du VD
Cause arret cardiaque chez enfant VS adulte?
Pédia: Cause respiratoire
=>Hypoxie –> bradycardie et asystolie
Adulte: trouble du rythme
=> arret cardiaque primitif < trouble du rythme
Amélioration du pronostic vital chez l’enfant?
Pronostic selon la RCP précose
Amélioration du pronostic vital chez l’adulte?
Pronostic selon débrillation précose
RCP enfant?
1) Absence de réaction
2) Appeler à l’aide
3) Ouvrir les VA
4) Absence de respiration normale ou gasping
5) 5 insufflations initiale
6) Absence de signe de vie
7) 15 compressions thoracique
8) 2 insufflations et 15 compressions
Particularité RCP enfant?
RCP 1 min avant d’appeler à l’aide
==> Car risque dégat cérébraux
Comment ouvrir les VA?
< 2ANS?
>2ANS?
< 2ANS? Position neutre de la tête = pas d’extension excessive
> 2ANS? Sniffing position
Breathing respiration?
Voir
Ecouter
Sentir
Circulation?
Comment prendre le poul chez un petit < 1 an/ > 1an?
combien de temps max?
Signe de vie?
Poul?
< 1 an: Artère brachial / fémorale
> 1 an: artère carotide/fémoral
MAX 10 sec
==> SI rien: START compression
Compression thoracique?
Profondeur 1/3
Min 100 - Max 120/min
Minimiser les interurptions < 5 sec
Rythme choquable?
FV
TV
Rythme non choquable?
Asystolie
AESP = activité électrique sans poul
Fibrillation ventriculaire ECG?
Onde forme bizarre, irrégulière
Pas de QRS
Fréquence et amplitude aléatoire
Activité électrique non coordonnée
Large maille/à fine maille
Exclure artéfact comme mouvement, interférence électrique
TV ECG?
Monomorphe: complexe large, fréquence élevée, Morpho QRS const
Polymorphe: torsade de pointe
Dea standard apd de quelle age?
8ans
Quel choix de DEA apd de 1-8 ans?
1) DEA + interface pédiatrique + atténuateur d’intensité
2) Défibrillateur manuel
3) DEA standard
Quel choix de DEA < 1 an?
1) Défibrillateur manuel
2) DEA + interface péd + atténuateur d’intensité
3) DEA standard
Quand et combien de J/kg peut on délivré en choc?
Adré?amiodarone?
1 choc de 4 J/kg des que que possible
Puis toutes les 2 minutes
TJS interruption compression plus brève possible
Reprendre RCP immédiatement
Après 3e ou 5e choc:
Administrer adré (10 microg/kg) et amiodarone (5 mg/kg) IV
Puis tous les 2 cycles = 3/5 min
Asystolie ECG? TT? Choc?
PAS DE CHOC
ABSENCE Activité ventriculaire = QRS
PEUT PERSISTER Activité auriculaire = P
Rarement une ligne strictement plate
TT? Adré IV toutes les 3-5 min
Activité électrique sans pouls ECG? Clinique? TT?
-Etat clinique d’arrêt cardiaque
-ECG normalement associé avec un débit
-Adré IV toutes les 3/5 min
Que faire pour les rythmes non défibrillables?
Poursuite RCP
Administrer adré IV 10 microg/kg des que possible tous les 2 cycles
Evaluer toutes les 2 min le rythme
Calcul du poids de l’enfant?
poids (Kg) = (2X age) +8
Mètre ruban
Quel accès vasculaire est recommandé chez un enfant un arret cardiorespiratoire?
LA voie intra osseuse IO
Cause réversible 4H et 4T d’un arret cardiaque?
Hypoxie, Hypovolémie, Hyper/hypoK/hypoglycémie, Hypothermie
Tension penumothorax, Toxique et médoc, Tamponnade, Thrombo-embolie
Repère anatomique pour voie intraosseuse?
Tibia distal
Tibia proximal
Que peut on injecter en Intraosseux?
Médoc
Produit sanguin
Solutés de remplissage
Bio et hémoc peut etre réalisé
Massage jusque quand?
Jamais arreter le massage cardiaque
:) POIDS idéal ?
(Age + 4 ) X2
:) Sonde d’intubation?
(poids /10 ) +3
:) Repère pour mettre la sonde IOT?
taille de la sonde d’intubation X 3
:) Stade de Guedel?
1) perte de conscience
2) phase d’agitation
3) Stade chirurgical: pupille en myosis et centrée, respi régulière
4) COMA profond, surdosage, mydriase aréactive, respiration superficielle ou apnée, hypotension
Phase d’agitation?
- pupille dilaté
- yeux divergents
- respiration irrégulière +/- apnée
- risque laryngoscpasme si mise canule
- Forte réactivité aux stimulus nociceptis
Extubation au Pression positive, pourquoi?
Prévenir du laryngospasme, du dé recrutement alvéolaire
Régler la valve en APL 10-15
