Chir dig et endocrino Flashcards
Pourquoi est il important d’identifier et tt la dénutrition?
pour diminuer la morbidité post opératoire
La spirale de dénutrition
1)Dénutrition
2) Hypoalbuminémie
3) ID
4) Infection urinaire
5) Infection respiratoire
6) Trouble psychique
7) Iatrogénie
8) Chute
9) Etat grabataire
10) Escarres
11) Décès
Complication de la dénutrition
Dysfonction de multiples fonctions d’organes nobles
Altération de la cicatrisation –> augmentation de la déhiscence anastomotique
Profil dysimmunitaire (hypoprotéinémie) –> augmente le risque infectieux
Faiblesse musculaire / sarcopénie –> Diminue capacité diaphragme + Détresse respiratoire périopératoire + difficulté de sevrage ventilatoire
Diagnostic dénutrition
1 critère phénotypique + 1 critère étiologique
Quels sont les critères phénotypiques? (3)
-Perte de poids involontaire (perte de 10%)
-BMI faible < 20
-Diminution de la masse musculaire
Quels sont les critères étiologique? (2)
-Diminution des apports alimentaires ou de l’absorption
-Maladie sévère/pathologie inflammatoire
Traitement de la dénutrition préop?
-Dénutrition préopératoire: Nutrition orale (immunonut)
-Postposer intervention si besoin( pas suffisant): 7J préop min
-Hospit pour prise en charge nutritionnelle si indiqué
Nutrition entérale VS parentérale
Toujours privilégié l’entérale
Pourquoi tjs privilégié la nutrition entérale?
Maintien de l’intégrité physique et fonctionnelle du TD
Diminue le Syndrome de renutrition inappropriée comparé à la parentérale
Complication du syndrome de dénutrition inappropriée?
Arret cardiaque
Désordre ionique
Trouble cardiaque, urologique
TT syndrome de renutrition?
Arrêter la nutrition temporairement
Comment prévenir les intérférence de la renutrition pour éviter le syndrome de renutrition inapproprié?
-Eliminer les désordres hydroélectrolytique (hypok)
-Mettre sonde nasogastrique post pylorique, gastrostomie, jéjunostomie
-Utiliser Molécules prokinétique
Induction en chir dig, occlusion,…penser à ?
Crush induction
C’est quoi la crush induction?
-Aspiration proche de nous
-Echographie antrale
-Ramp position: anti trendelenbourg 30-40°, jambes relevées, extension cervicale
-Curarisation rocuronium 1,2 mg/kg (rapide)
-Pas de ventilation (pas d’insufflation gastrique)
-2 médecins/laryngoscopie par le plus expérimenté
-BONNE préoxygénation / dénitrogénation optimale
Qu’est ce qu’une bonne préoxygéntation dans la Crush induction?
FiO2 100%
Mode VS-Ai 7-8 mmHg
Mettre PEEP 5-8 (expliquer qu’il va recevoir)
EtCO2 cible >/=90%
Chirurgie mini invasive : coelioscopie
Que ce passe t-il au niveau de a compliance
Diminue la compliance thoraco pulmonaire
Pas de modification des résistances de l’espace mort
Quels sont les complications potentielles de la coelioscopie?
-Ventilation sélective
-Emphysème sous cutané
-Capnothorax
-Embolie gazeuse
-Pneumothorax
Qu’est ce qu’une ventilation sélective? tt?
-Complicance diminue
-Sp02 et EtCO2 diminue
TT: repositionner
Qu’est ce que l’emphysème sous cutané? tt?
EtCO2 augmenté ++
TT: hyperventiler… STOP
Qu’est ce que le capnothorax? tt?
EtCO2 augmenté
Compliance diminué
TT: Recruter ++, pas de drain
Qu’est ce que l’embolie gazeuse? tt?
Pas rare
EtCO2, SpO2, PA diminué
TT: FiO2 100%, Massage cardiaque
Qu’est ce que le pneumothorax? tt?
Rare
EtCO2, compliance, SpO2 diminué
TT: drain
Comment est la variation hémodynamique lors de la coelioscopie? tt?
Variation biphasique du débit cardiaque
1) Incision et puis au début de l’insufflation:
- augmentation/maintien DC (douleur)
2) Apd de 8 mmHg de pression d’insufflation:
-diminution précharge (baroréflexe VCI/OD)
-augmentation relarguage vassopressine/noradrénaline –> augmentation postcharge (RVS et RVP)
-augmentation tonus vagal –> diminution FC
=> Diminution DC (10-30%), jusque asystolie
TT: remplissage avant insufflation , diminuer les pression d’insufflation
Variation respiratoire en coelioscopie en post op?
Se maintien en post opératoire
Car dysfonctionnement des muscles respiratoire
Comment va être représenté le dysfonctionnement des muscle respiratoire (diaphragme, muscle paroi abdo) en post op?
Diminution CRF /CPT
Diminution FEV1
Augmentation FR (compense) donc VM postopératoire = VM préopératoire
Comment augmente la morbidité respiratoire?
Stomie
ASA >2
Age > 70
Tabac/BPCO
BMI>35
Comment faire pour contrer la variation respiratoire et optimiser la respiration?
Faire ventilation protectrice en pression positive
Que permet la intraoperative protective lung ventilation?
-Limiter le volotraumatisme (Pas trop de volume tidal 6-8 ml/kg)
-Limiter le barotraumatisme (éviter Plateau pressure < 28 cmH20 et driving pressure < 15 cm H20 trop élever)
-Limiter le syndrome restrictif (tt: PEEP, manoeuvre de recrutement)
-Concept de la BEST PEEP
-Viser la normoxie
Idéalement tous les combien de temps faire une manoeuvre de recrutement?
Après la mise du tube, toutes les 30 min, mais impossible
1-2 fois avant extubation
De combien à combien la PEEP peut elle être titré?
6-16 cmH20
Que permet la PEEP?
Moins d’atélectasie
Meilleur oxygénation
Moins de driving pressure (< 15 cmH20)
Ok hémodynamiquement
En chirurgie digestive comment est la curarisation? Quels muscle? Pourquoi?
Profonde
- Curarisation du muscle diaphragmatique et des grandes droits
- Pourquoi? faciliter le geste coelioscopique (accélérer), permettre de faible pression d’insufflation (12 mmHg MAX), in fine diminuer la douleur EVA postopératoire
Tof d’une curarisation profonde?
TOF 0, CPT < 5 (adducteur du pouce)
TOF</=1 (muscle sourcilier)
Pourquoi utiliser le Suggamadex? dose?
Si nécessité chirurgicale d’une curarisation optimale jusqu’en fin d’intervention
CPT>1 –> 4 mg/kg poids idéal
CPT?
Compte post tétanique
Mode de stimulation réservé au monitorage des blocs neuro musculaire profonds en l’absence de réponse au TOF
Consiste en une stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 sec suivie par une pause de 3 sec et de 10 / 15 stimulation simples à une fréquence de 1 Hz.
Complication hypothermie en chir dig?
-Altération hémostase < 34°C
-Augmentation infectieuse < 35,4°C
Infection de paroi
-Augmentation durée d’hospitalisation 14,7J VS 12J
Pourquoi y a il une augmentation de morbidité infectieuse si < 35,4?
Altération de la fonction immunitaire
Vasoconstriction cutanée
Catabolisme protéique
Diminution de la synthèse de collagène
4 phénomènes responsable d’une perte de chaleur?
Radiation (vers l’environnement) ++++ exposant 4
Evaporation
Conduction (contact)
Convection
Prévention de l’hypothermie ?
Préchauffer+
Couvrir le patient
Température de la salle d’op
Couverture chauffante ++
Matelas chauffant
Réchauffeur de perfusion
Attention/complication au remplissage vasculaire excessif?
Remplissage vasculaire excessif –> oedème tissulaire
—> Augmentation pression abdominale –> hypoperfusion mésentérique –> ischémie digestive + lâchage de sutur
–> Baisse de diffusion O2 –> ischémie digestive + lâchage de sutur
Complication de l’hypovolémie?
Hypovolémie –> Insuffisance circulatoire –> Altération muqueuse digestive –> translocation –> inflammation –> Défaillance multiviscérale
Complication post op en chir dig?
Iléus paralytique
Qu’est ce que l’iléus paralytique?
-Activation des réflexes neurones inhibiteurs du péristaltisme (mobilisation)
-Réaction inflammatoire locale (agression) TT: AINS
-Oedème pariétal ( dép remplissage)
-Effet secondaire des opiacés (Iatrogénie) TT: épargne morphinique
-Hypertonie orthosympathique (douleur)
Prophylaxie de l’iléus?
-Analgésie multimodale (AINS, épargne morphinique, ALR)
-Coelioscopie/chir miniinvasive
-Pas de drainage chir systématique
-Réalimenter précocement le patient (SNG, early postop tube feeding, mastication)
-Mobilisation active précose
Complication Sonde nasogastrique?
Augmentation risque complication pulmonaire
Moins bon retour du transit
Plus d’infection
Plus de déhiscence anastomotique
Plus de discomfort
Chirurgie endocrinienne - Thyroïde? Complication? TT?
- Goitre: OK intubation difficile rare mais à anticiper
- Néo: compression trachéale
-Atteinte du récurrent: 1er signe = stridor à l’extubation(TT: recurarisation, réintubation) - Hyperthyroïdie : hypersensibilité aux catécholamine
-NVPO: 1/2 patient –> faire score APfel
Chirurgie endocrinienne - surrénale?
Incidentalome ++ non sécrétant ++
Phéochromocytome
Que faut il faire attention en présence d’un phéochromocytome? Prise en charge?
Décharge de catéchlamine, HTA réfractaire
Maintenir tous les HTA préop (tt à ne pas arrêter)
KTA avant induction
Triggers: induction/mobilisation/insufflation/dissection
Remplissage agressif (avant dissection)
Nicardipine IV 1 microgrammes/kg/min d’office, en titration (MAX 8 microg/kg/min)
Esmolol (rate control)
Prévenir hypoglycémie avec du G10% IV continue
Surveillance USI /USPAC
Chirurgie bariatrique à quoi faut il faire attention? Challengin? Red flag? préoxygénation?
Challenging: airway
Red flag? SAHOS, Homme, BMI>40, Barbe
Préoxygénation optimal: lunette à haut débit, VSAI, Position RAMP
Crush like induction
Comment calculer le poids corrigé en chirurgie bariatrique?
Poids idéal calculé + 40% surpoids
Chirurgie hépatique
Potentiellement Hémorragique: acide tranexamique
PVC la plus basse possible (restriction volémique +++ pas de remplissage, Pas de PEEP)
Manoeuvre de Pringle
KTA
C’est quoi la manoeuvre de Pringle?
Préconditionnement ischémique 5 min, puis phase de 15-20 min, 5 min de décapage entre chaque
Variation hémodynamqiue (HTA puis Hypotension diminution précharge)
Hyperglycémie ++ (Insuline IV)
Complication fréquente en chirurgie hépatique ?
Embolie gazeuse
Chirurgie pancréatique
3e secteur important
Haut risque de fistule (place de la somatostatine)
Glycémie perop OK; MAIS post op faire suivi diabètO/Cpeptide; vérifier réserve insuline endogène
AB large spectre fréquent (++ si ATCD de prothèse)
Complication fréquente de chirurgie pancréatique?
Gastroparésie
Chirurgie oesophagienne
Faire péridurale thoracique T6-T7
Douleur phrénique C4 non couverte (morphine)
Ventilation unipulmonaire
KTC >/=2 voie (si absence de jéjunostomie) (privilégier abord sous clavier droit)
Tube double lumière (assistance vidéo)
Trouble du rythme per/postop
Complication respiratoire en chirurgie oesophagienne?
IPLV, kiné, rac
CHIP?
Chimie intrapéritonéale et intaveineuse peropératoire
Péridurale thoracique T9-T10
Attention CIVD et pancytopénie postop
Complication de la CHIP?
Hyperthermie
Hyperglycémie
Hyperlactatémie
Complication CHIP?
Rare mais grave: SDRA J1
Prélèvement d’organe de type arrêt thérapeutique?
Patient Maastricht 3
KTA
Sédation MAX
No touch 5 min = dead
Prélévement d’organe de type normo-tout?
Préserver les conditions optimales à l’homéostasie des organes prélevés
Pression
Fréquence
Température
Prélèvement d’organe d’une patient en mort cérébrale?
Brain dead
KTA radial gauche
Curarisation profonde
Clampage aorte = dead
Combien de médecins différents doivent signer l’acter de décès lors d’une prélèvement d’organe?
3
Qu’est ce qu’on peu prélever comme organe?
Cornées
Os ligament tendon
Coeur, valve cardiaque, veines et artères
Poumons
Foie
Reins
Pancréas
Intestins
Transplantation rénale - que doit on savoir?
Chirurgie en tomie
Connaitre la kaliémie préop (faire dialyse di K+>5)
Déclampage !!!!
TAP bloc unilatéral (vérifier le côté de la mise en place du greffon
+/- rachianalgésie (morphine 300 microg (sauf si dialyse préop))
KTC (pour suivre PVC qu’on vise à 12, côté opposé à la FAV)
PAS 120 mmHg
PAS de KTA
Transplantation rénale sur quelle artère?
Artère fémorale
==> Tout le membre inférieur est clampé
Transplantation rénale - tt?
-CaCl2 2g en IV pour améliorer la contraction myocardique
-Cocktail GI
-Bicar
-Baby de NA
Transplantation rénale et déclampage? complication?
Déclampage du greffon et aussi du MI !!!! reperfusion, risque trouble du rythme et arrêt cardiaque
CAR
Rein clampé, ischémie –> relargage massif de K+, cytokine
Transplantation hépatique - combien de poche?
Chirurgie la plus hémorragique!!
Précommander 4/4/1
Gros KT perfusion + perfuser rapide
Transplantation hépatique - induction? pourquoi? entretien? Analgésie?
Crush induction systématique
Car pléthore abdominal, ascite
Privilégiéer halogéné à discuter
TAP bloc sous costal bilatéral +/- rachianalgésie morphinique
