PEC de l'hypercholestérolémie Flashcards
Evaluer le RCV global
- Fondamental car permet de fixer par la suite les objectifs de LDLc à atteindre.
- Il n’est plus recommandé de compter les FdR CV comme nous le faisions depuis plusieurs années++++.
- Selon les dernières recommandations HAS 2017 et ESC 2016, le RCV global doit désormais être évalué par l’outil SCORE++, hormis pour:
Les patients diabétiques, insuffisants rénaux chroniques, hypertendus severes (TA 2’: 180/110 mmHg) ou atteints d’hypercholestérolémie familiale qui doivent être considérés d’emblée comme étant à risque élevé ou très élevé.
Les patients en prévention secondaire (antécédent de maladie cardiovasculaire documentée) qui sont considérés à risque très élevé.
PRINCIPES ET OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
- Outre l’hypercholestérolémie, les autres facteurs de RCV doivent être pris en charge : tabagisme, hypertension artérielle, diabète, obésité, etc.
- Chez les sujets avec un LDLc 2’: 1,9 g/L (4,9 mmol/L), il est recommandé de rechercher une hypercholestérolémie familiale hétérozygote.
- Le LDLc est la principale cible thérapeutique, le but étant d’obtenir et maintenir une concentration de LDLc en dessous du seuil d’intervention thérapeutique
Chez les patients de 40 à 65 ans
- Les objectifs thérapeutiques ont des valeurs équivalentes aux seuils d’intervention thérapeutique.
- La stratégie thérapeutique varie en fonction du RCV et de la concentration en LDLc.
Si RCV faible ou modéré
modification du mode de vie (= règles hygiéno-diététiques + exercice physique) en 1ère intention.
En 2ème intention, lorsque l’objectif n’est pas atteint au bout de 3 mois, instaurer un traitement hypolipémiant.
Si RCV élevé ou très élevé
modification du mode de vie + traitement hypolipémiant en 1ère intention.
En 2ème intention, lorsque l’objectif n’est pas atteint au bout de 3 mois, intensification du traitement hypolipémiant.
En prévention secondaire
on mentionne souvent l’adage « lower is better »: plus le LDLc sera bas, meilleur sera le pronostic �on vise un LDLc < 0,7 g/L.
Pour mémoire, l’outil SCORE ne peu pas être calculé chez les patients de plus de
65 ans.
Chez les sujets de 65 à 80 ans, en prévention primaire l’instauration d’un traitement par statine est
recommandée si nécessaire, comme chez les patients plus jeunes.
Chez les sujets de plus de 80 ans, en prévention primaire en l’absence de données, l’instauration d’un traitement n’est
pas recommandée. Cependant, certains critères tels que le cumul des facteurs de RCV et l’absence de pathologie grave réduisant l’espérance de vie permettent la poursuite du traitement lorsqu’il est bien toléré.
Pour diminuer le RCV, il faut préconiser:
x L’alimentation de type méditerranéen.
x La consommation de poisson 2 ou 3 fois par semaine, dont 1 fois au moins du poisson gras.
x La consommation d’aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d’olive vierge et huiles non raffinées, soja) : 5 fruits et légumes par jour, pour une quantité totale journalière de 400 g.
x Les aliments riches en vitamines et en caroténoïdes à « effet antioxydant » : fruits, légumes, huiles végétales.
x La diminution des apports en sel, mais en évitant le régime désodé strict.
Pour améliorer le profil lipidique en cas d’hypercholestérolémie isolée (TG < 1,5 g/L et LDLc > valeur cible selon le RCV) :
x Réduire les excès d’acides gras saturés d’origine animale (produits camés, fromage, beurre, etc.) ou végétale (huile de palme, palmiste, coprah, etc.) et les acides gras trans issus de l’hydrogénation partielle des matières grasses (viennoiseries, pâtisseries, biscuits).
x Privilégier les acides gras insaturés d’origine animale (volaille, etc.) et végétale source d’acides gras oméga-9 (huile d’olive), oméga-6 et oméga-3 (huile de colza, soja, noix, etc., margarines avec oméga-9, 6 et 3).
x Accroître la consommation des aliments source de fibres alimentaires (céréales complètes et pain complet, légumes secs, fruits et légumes, etc.) et principalement de fibres solubles (pectines, bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge).
x Un régime alimentaire adapté peut faire baisser le cholestérol total de 10%.
x Les aliments enrichis en phytostérols exercent un effet hypocholestérolémiant, mais n’ont pas fait leurs preuves sur le risque cardiovasculaire.
• Exercice physique d’au moins 30 minutes/jour:
Idéalement pour cumuler au moins 150 minutes par semaine d’activités d’intensité modérée, ou 75 minutes d’activités aérobies d’intensité élevée, ou 1 combinaison des 2, par périodes de 10 minutes ou plus afin de réduire le risque cardiovasculaire. Recommandé pour tous les patients, indépendamment de leurs antécédents, leur âge ou leur niveau d’activité.
Nécessité d’une consultation médicale avant d’envisager une activité physique intense pour les personnes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire.
L’activité physique chez les coronariens est recommandée, mais doit être encadrée par une surveillance spécifique (test d’effort, réadaptation cardiovasculaire).
Traitement des hyperlipidémies secondaires
Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase, etc.) ou iatrogènes ( corticoïdes, contraception œstroprogestative, rétinoïdes, antirétroviraux, etc.) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hypolipémiants sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.
Traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie isolée
- En cas d’indication retenue de traitement hypolipémiant, LES STATINES DOIVENT ETRE PRESCRITES EN 1ère INTENTION.
- Les statines agissent par inhibition compétitive de l’HMG-Co-A-réductase, enzyme qui catalyse l’étape précoce et limitante de la synthèse intracellulaire du cholestérol.
- Les statines recommandées (meilleur coût-efficacité) sont la simvastatine (ZOCOR®, ELISOR®) et l’atorvastatine (TAHOR®). Une autre statine peut être utilisée en cas d’intolérance.
- Le choix de la dose de simvastatine ou d’atorvastatine se fait en tenant compte du niveau initial du LDLc du patient, du niveau initial du risque cardiovasculaire et de l’objectif visé (voir tableau ci-dessous).
En cas d’objectif non atteint, il est recommandé
d’intensifier le schéma thérapeutique (augmentation jusqu’à la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante).
