Estimation du risque CV Flashcards
ESTIMATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
- Le risque cardiovasculaire global (RCV) est la probabilité de survenue chez une personne d’un événement cardiovasculaire majeur (décès cardiovasculaire, infarctus, A VC) sur une période donnée (par exemple : à 5 ans, à 10 ans).
- Le calcul du RCV global n’a d’intérêt qu’en prévention primaire car, en prévention secondaire, les patients sont par définition à très haut risque CV.
- Les dernières recommandations 2016 de l’ESC et 2017 de l’HAS préconisent l’utilisation systématique de l’outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) qui permet d’évaluer le risque de MORTALITE CV à 10 ans++++.
Cet outil SCORE est issu de larges études prospectives et adapté aux patients Européens, contrairement au score de Framingham (patients US).
Il permet de sensibiliser le patient à son pronostic à 10 ans. Il sensibilise également le patient au bénéfice du contrôle de l’HTA, de l’amélioration du bilan lipidique, de l’arrêt du tabac, etc.
Evaluer
- Risque de MORTALITE CV à 10 ans
* Pour obtenir le risque d’événements CV (IDM, AVC … ) à 10 ans
Population
Issu de population :
- Nord de l’Europe à haut risque
- Sud de l’Europe (incluant la France) à faible risque
• Recommandé par les guidelines européennes et l’HAS
Paramètre à prendre en compte
- Prend en compte: âge (de 40 à 65 ans), sexe, cholestérol total, tabagisme actuel, pression artérielle systolique
- RCV présenté sous forme de tables faciles à utiliser en consultation
- Il existe également une version online interactive de SCORE permettant la prise en compte de la concentration de lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et qui effectue une évaluation plus précise du risque
- Non adapté pour les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale
- Les patients avec HTA sévère (TA 2’: 180/110 mmHg), DNID, DID +microalbuminurie, insuffisance rénale ou en prévention secondaire (cardiopathie ischémique, A VC, AOMI) sont à considérer à haut risque d’emblée et ne doivent pas être évalués par cet outil SCORE
Risque faible
< 1%
Risque modéré
- 1% <= S SCORE < 5%
* Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible
Risque élevé
- 5% <= S SCORE< 10%
- Diabète de type 1 ou 2 : < 40 ans avec au moins 1 facteur de RCV ou atteinte d’organe cible; >= 40 ans SANS facteur de RCV ni atteinte d’organe cible
- Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée (DFG entre 30-59 mL/minute/1.73 m2)
- TA >= 180/110 mmHg
Risque très élevé
- SCORE >=: 10%
- Diabète de type 1 ou 2 >=: 40 ans avec au moins 1 facteur de RCV ou atteinte d’organe cible
- Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/minute/1.73 m2)
- Maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) : ATCD de SCA, d’IDM, de revascularisation coronarienne (stent ou pontages), AOMI, AIT, A VC, mise en évidence d’un athérome significatif en imagerie (plaques carotidiennes, athérome coronarien)
Comment évaluer le RCV chez des patients pour qui le SCORE n’est pas validé ?
Chez les sujets jeunes (avant 40 ans) avec plusieurs facteurs de risque, le RCV est estimé à partir de tables spécifiques permettant d’estimer le risque relatif (ou sur-risque) par rapport aux sujets sans facteurs de risque. Cette table de risque relatif, de même que la notion d’âge cardiovasculaire, ne sont pas une aide à la décision d’instaurer un traitement médicamenteux mais permettent d’informer les sujets jeunes sur le RCV et les modifications nécessaires du mode de vie.
L’âge avancé est souvent le facteur principal d’augmentation du RCV. Afin d’éviter des traitements inutiles, il est recommandé de considérer avec ces patients l’existence de facteurs de risque, de comorbidités, les effets indésirables potentiels, les bénéfices attendus du traitement, la présence d’une fragilité et le choix du patient.
Examens complémentaires
- glycémie à jeun, bilan lipidique complet (cholestérol total, LDLc, HDLc, triglycérides) +/-CRP ultrasensible
- ECG systématique.
- Intérêt du score calcique ++++ :
Quand demander une exploration du bilan lipidique en prévention primaire ?
• Pour évaluer le RCV global, chez les hommes de plus de 40 ans et les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées.
• Lors d’une prescription d’une contraception hormonale œstroprogestative (pilule, patch, anneau). Une glycémie à jeun doit y être alors associée+++.
• A demander systématiquement si pathologie associée : cf liste après
• ECG d’effort le plus souvent en 1ère intention : la capacité de pouvoir réaliser un effort important (> 10 Mets) sans anomalies ECG ni douleur thoracique est un élément très rassurant pour le pronostic cardiovasculaire global.
Si doute ou effort non réalisable, préférer test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle ou coroscanner.
• En fonction de l’examen clinique: écho-Doppler des MI et des TSA, etc
• Pas d’indication d’un bilan lipidique de dépistage après
80 ans.
Bilan lipidique demander systématiquement si pathologie associée :
Maladie cardiovasculaire confirmée (prévention secondaire).
HTA.
Diabète.
Tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans.
IMC >=: 30 kg/m2 ou tour de taille > 94 cm pour les hommes (> 90 cm pour les asiatiques), > 80 cm pour les femmes.
Insuffisance rénale chronique modérée à sévère.
Antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce :
x Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin.
x Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.
Maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique.
Antécédent familial de dyslipidémie.
Interet du score calcique
Obtenu par scanner sans injection, calculant le degré de calcifications coronariennes. Intéressant car faible coût (23 € !) ++, très peu d’irradiation. Chiffre quantitatif, très reproductible, avec très forte valeur pronostique :
x Si< 100 UA : risque cardiovasculaire très faible.
x Si compris entre 100 et 400 UA: athérome modéré avec risque CV intermédiaire, intérêt d’un test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle complémentaire.
x Si > 400 UA : risque cardiovasculaire augmenté, intérêt d’un test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle complémentaire.
Si le bilan est normal, surveillance du bilan biologique tous les
5 ans, ou plus tôt en cas d’événements CV, de prise de poids, de modifications de mode de vie ou d’apparition d’autres FdR CV (diabète … ).
