Patologie diffuse del tessuto connettivo Flashcards
Cos’è la sindrome di overlap?
La sindrome di overlap è una situazione in cui sono contemporaneamente soddisfatti i criteri diagnostici di due o più patologie diffuse del tessuto connettivo.
Chi colpisce più frequentemente il LES?
Donne in età fertile.
Il LES è una patologia con un baseline di sintomi oppure si alternano periodi di esacerbazione a periodi di remissione?
si alternano periodi di esacerbazione a periodi di remissione
Quali sono i tre principali trigger ambientali del lupus?
- infezioni
- esposizione solari
- farmaci che possono dare manifestazioni “lupus-like”
Quali sono i 5 sintomi costituzionali del lupus?
- fatica
- febbre bassa
- adenopatia generalizzata
- artralgia
- mialgia
Quali sono le più frequenti manifestazioni muscolo-scheletriche del LES?
- artralgie
- mialgie
- artrite
- artropatia di Jaccoud
Che caratteristiche ha l’artrite causata da LES?
- colpisce le articolazioni piccole
- non è deformate o erosiva
- possibile quadro di sovrapposizione con artrite reumatoide (RUPUS)
Quali sono le principali manifestazioni mucocutanee di LES?
- ulcere orali
- rash malare
- lupus discoide
- lupus cutaneo subacuto
- lupus profondo
- alopecia
- fotosensibilità cutanea
Quali sono le principali manifestazioni cardiopolmonari di LES?
- pericardite
- pleurite
- endocardite non infettiva di Libman-Sacks
- “shrinking lung syndrome”
- progressione rapida di patologia aterosclerotica
- fenomeno di Raynaud
Quali sono le caratteristiche della patologia renale da LES?
- nefrite (ematuria e proteinuria)
- proteinuria tra 500 e 3.5k mg/24h
- 6 stadi di patologia (il 4 è il più frequente e più aggressivo, ma anche quello che risponde meglio all’immunoterapia)
Quali sono le manifestazioni neuropsichiatriche del LES?
- alterazioni di personalità
- psicosi
- alterazioni della capacità cognitiva
- mielite
- neuropatia periferica
- crisi epilettiche
Quali sono i lineage ematologici colpiti nel LES?
Pancitopenia.
Il 33% dei pazienti con LES presenta una sindrome specifica, pro-coagulante. Quale?
Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidici.
Quali sono le 4 manifestazioni cliniche possibili nel LES con coinvolgimento oculare?
- cheratocongiuntivite
- episclerite
- sclerite
- vasculite retiniana
Quanti dei Criteri Diagnostici di LES del Collegio Americano di Reumatologia devono essere soddisfatti per fare diagnosi?
4 su 11.
Cosa permette di fare diagnosi di LES?
1) Soddisfare almeno 4 degli 11 criteri del Collegio Americano di Reumatologia
2) Biopsia renale con evidenza di nefrite lupica, nel contesto di un paziente con ANA+ e/o anti-dsDNA+
Come si presentano gli ANA nel 95% dei pazienti con LES?
Con titoli di 1:60 o maggiori.
Quali sono i cinque anticorpi frequentemente positivi in paziente con LES?
- ANA
- anti-dsDNA
- anti-SM
- anti-SSA/Ro
- anti-SSB/La
Differenze tra fase di attività di patologia LES e infezione rispetto a:
- leucociti nel sangue
- VS
- PCR
- febbre
- Leucociti: bassi nel LES attivo, alti nell’infezione
- VS alta in entrambi
- PCR normale nel LES, al massimo leggermente elevata
- Febbre bassa e senza brividi nel LES, alta e con brividi nelle infezioni
Che autoanticorpi sono positivi nel LES indotto da farmaci?
Anti-istoni.
In merito al complemento, come si presentano C3 e C4 nel LES?
Diminuiti per consumo.
Qual è la terapia specifica per LES?
Non esiste: bisogna silenziare il sistema immunitario con immunosoppressori, corticosteroidi e controllo sintomatico delle complicazioni.
Quali sono i farmaci da usare in prima linea per il LES? Quali si aggiungono nel caso ci sia un controllo scarso?
Corticosteroidi.
Si aggiungono azatioprina e metotrexato.
Che utilità hanno gli antimalarici nel trattamento di LES? Qual è il principale?
Sono efficaci nel trattamento di stanchezza, artralgia e manifestazioni cutanee.
Il principale è l’idrossiclorochina.
Qual è il farmaco più utilizzato per il trattamento della nefrite lupica?
Micofenolato mofetil.
Quale farmaco si utilizza per le forme più gravi di lupus?
Ciclofosfamide.
Cos’è il lupus neonatale?
E’ una complicazione del LES nella gravida nella quale c’è passaggio di anti-SSA/Ro e/o anti-SSB/La attraverso la placenta.
Quali sono le manifestazioni di lupus neonatale nel feto?
- blocco completo cardiaco
- rash cutaneo
- epatosplenomegalia
- citopenia
Quali sono le principali cause di
- morte precoce
- morte tardiva
nel lupus?
- morte precoce (<5 anni dopo la diagnosi): attività della patologia e infezioni
- morte tardiva: complicanze CV e infezioni
In cosa consiste la sclerosi sistemica?
Patologia in cui è presente un ispessimento e fibrosi a livello cutaneo e viscerale.
Qual è il paziente tipicamente colpito da sclerosi sistemica?
Donna tra i 40-60 anni.
Qual è la principale patologia autoimmune in cui l’ereditarietà ha un ruolo meno evidente?
Sclerosi sistemica
Qual è la triade patologica di sclerosi sistemica?
1) Lesione endoteliale/vascolare
2) Attivazione del sistema immunitario
3) Fibrosi e risposta cicatriziale esagerata
Dove avviene la deposizione di fibrosi e collagene, a livello cutaneo, nella sclerosi sistemica?
- spazi perivascolari
- appendici cutanee (es. follicoli piliferi)
- a sostituzione del tessuto adiposo dell’ipodema
Qual è il sintomo centrale nella sclerosi sistemica?
Fenomeno di Raynaud
Sclerosi sistemica limitata, riguardo a:
- zone cutanee coinvolte
- rapidità di coinvolgimento degli organi interni
- anticorpi tipicamente positivi
- forma particolare
Zone cutanee coinvolte: ginocchio e gomito + faccia
Coinvolgimento degli organi interni solo nelle fase avanzate
Anticorpi: anti-centromero
Forma particolare limitata: morfeia e sclerodermia lineare
Sclerosi sistemica diffusa, riguardo a:
- zone cutanee coinvolte
- rapidità di coinvolgimento degli organi interni
- anticorpi tipicamente positivi
- forma particolare
Zone cutanee coinvolte: arti, tronco, faccia
Coinvolgimento degli organi interni precoce
Anticorpi: anti-RNA polimerasi 1, 2 e 3, anti-SCL-70
Forma particolare limitata: sclerosi senza sclerodermia, pazienti che hanno sclerosi sistemica diffusa ma il decorso somiglia alla sclerosi sistemica limitata perché gli organi interni sono coinvolti tardivamente
Cos’è la sindrome CREST?
E’ una sindrome che può associarsi alla forma di sclerosi cutanea limitata, formata da:
C: calcinosi
R: fenomeno di Raynaud
E: dismobilità esofagea
S: Sclerodattilia
T: teleangiectasie
Cos’è il fenomeno di Raynaud?
Reazione al freddo, nel quale sono note 3 fasi:
1) pallida: vasocostrizione intensa
2) cianosi: il flusso rallenta e facilita l’accumulo di desossiemoglobina
3) rosa: iperemia compensatoria
IL fenomeno di Raynaud anticipa, è concomitante o è successivo alla comparsa degli altri sintomi di sclerosi sistemica?
Può precederlo di molti anni.
Quale positività agli anticorpi rende maggiormente frequente il fenomeno di Raynaud nella sclerosi sistemica?
Forma localizzata: anticorpi anti-centromero
Forma diffusa: anticorpi anti-topoisomerasi 1
Quando si deve fare sospetto di patologia interstiziale polmonare in sclerosi sistemica?
Quadro di tosse non produttiva e dispnea da sforzo con evoluzione graduale.
Che pattern si riscontra alla spirometria di un soggetto con patologia interstiziale polmonare in contesto di sclerosi sistemica?
Pattern restrittivo.
Che anticorpi sono più frequentemente positivi nei pazienti con sclerosi sistemica e patologia interstiziale polmonare?
anti-SCL70
Quali pazienti con sclerosi sistemica hanno più probabilità di sviluppare ipertensione polmonare?
Positività agli anticorpi anti-centromero
Come si manifesta un’ipertensione polmonare da sclerosi sistemica?
- dispnea progressiva
- calo capacità di diffusione sproporzionale alla perdita di FVC
Quale è la tipologia di ipertensione polmonare più frequentemente sviluppata dai pazienti con sclerosi sistemica?
HAP gruppo 1.
Quale positività agli anticorpi rende più probabile lo sviluppo di crisi renale sclerodermica (sclerosi sistemica)?
Anticorpi anti-RNA polimeriasi 3.
Che manifestazioni ha la crisi renale sclerodermica?
- disfunzione renale
- ipertensione
- ematuria microscopica
- proteinuria
- possibile anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia
Evoluzione molto rapida.
Come si tratta la crisi renale sclerodermica?
Dosi alte di ACE-inibitori.
Ogni quanto si valuta la funzionalità renale in soggetti con sclerosi renale con crisi renale sclerodermica pregressa? Come si fa e cosa deve saltare all’occhio?
Ogni settimana si misura la pressione. Bisogna stare attenti ad elevazioni >20 mmHg
Quali sono le tre principali alterazioni cardiache che possono essere presenti nelle sclerosi sistemica?
- pericardite
- miocardite
- fibrosi miocardica
Quali sono le alterazioni muscolo-scheletriche più frequenti nella sclerosi sistemica?
Alterazioni dei tendini.
Qual è il criterio maggiore e i tre criteri minori per la diagnosi di sclerosi sistemica?
Quanti ne servono?
M: sclerosi cutanea prossimale all’articolazione metacarpofalangea
m
- sclerodattilia
- “pitting”, o necrosi della polpa digitale
- fibrosi polmonare bibasale
Almeno 1 M o 2 m.
Trattamento della sclerosi sistemica…
- beneficia molto/poco di una diagnosi precoce
- esiste una terapia specifica/non esiste una terapia specifica
- è importante lo screening/non è necessario
Trattamento della sclerosi sistemica…
- beneficia moltodi una diagnosi precoce
- non esiste una terapia specifica
- è importante lo screening
Per quali patologie viene fatto lo screening a tutti i pazienti con sclerosi sistemica?
- ipertensione polmonare
- patologia polmonare interstiziale
Quali farmaci sono utili ed efficaci nel fenomeno di Raynaud?
- calcio-antagonisti
- Losartan
- inibitori di fosfodiesterasi 5
In cosa consiste la sindrome di Sjogren?
Patologia autoimmune cronica con infiltrato linfocitario CD4+ a livello delle ghiandole esocrine.
Tipico paziente colpito da sindrome di Sjogren.
Donna con più di 40 anni.
Cosa determina la predisposizione genetica di HLA-DR3 nella sindrome di Sjogren?
1) sovrattivazione del sistema immunitario
2) up-regulation di geni regolati da IFN-1
3) espressione elevata di attivatori dei linfociti B e dei loro recettori
Quali sono le due principali manifestazioni cliniche relazionate al coinvolgimento delle ghiandole esocrine nella sindrome di Sjogren?
- xeroftalmia con cheratocongiuntivite
- xerostomia
Quali sono i principali sintomi cutanei della sindrome di Sjogren?
- xerodermia
- desquamazione
- prurito
- vasculite e fenomeno di Raynaud
Quali sono i principali sintomi polmonari della sindrome di Sjogren?
Patologia interstiziale polmonare + polmoniti idiopatiche, con infiltrati peri-bronchiali e adenopatie ilari
Quali sono i principali sintomi articolari della sindrome di Sjogren?
Artropatie non erosive e non deformanti, normalmente simmetriche, a livello di ginocchio e polso.
Quali sono i principali sintomi renali della sindrome di Sjogren?
Acidificazione delle urine con acidosi tubulare renale distale completa e incompleta
Quali sono i criteri diagnostici di sindrome di Sjogren?
Non esistono criteri diagnostici, ma si può classificare la patologia sulla base di:
1) dimostrazione della diminuzione di produzione di lacrime e saliva
2) presenza di autoanticorpi anti-SSA e/o anti-SSB
3) esclusione di altre patologie
A cosa serve il test di Schrimmer?
A quantificare la diminuzione della produzione della lacrima. E’ positivo <5mm
A cosa serve il test di Saxon?
A quantificare la diminuzione della produzione di saliva.
Nel caso in cui non siano presenti auto-anticorpi anti-SSA e/o anti-SSB, come si può procedere nel caso persista il sospetto di sindrome di Sjogren?
Biopsia della ghiandola salivare labiale, che può mostrare infiltrato linfoplasmocitario focale.
Qual è il trattamento di sindrome di Sjogren?
Non esiste un trattamento specifico, ma si possono utilizzare immunosoppressori e idrossiclorochina per trattare i sintomi più rilevanti.
Cos’è la polimiosite?
Patologia diffusa del tessuto connettivo caratterizzata da infiammazione del muscolo scheletrico, con fatica muscolare associata.
Cos’è la dermatomiosite?
Polimiosite complementata da coinvolgimento cutanea.
Paziente tipico colpito da:
- polimiosite
- dermatomiosite
Polimiosite: donna tra 30 e 60 anni
Dermatomiosite: sempre nelle donne, ma con due picchi di incidenza
- giovanile: 5-15 anni
- adulta: 40-60 anni
Manifestazioni tipiche polimiosite
- perdita di forza prossimale, simmetrica e indolore
- debolezza
- atrofia
Manifestazioni cutanee tipiche della dermatomiosite
- eritema eliotropo
- “Shawl sign” (rash a V)
- nodulo di Gottron articolazioni metacarpofalangee
- xerodermia
- mani da meccanico
Che tipo di diagnosi è la diagnosi di polimiosite?
Diagnosi di esclusione.
Nel contesto di polimiosite, che manifestazioni sono generalmente presenti in soggetto positivo a anticorpi anti-sintetasi anti-Jo1?
- inizio acuto
- malattia interstiziale polmonare
- febbre
- artrite
- fenomeno di Raynaud
Nel contesto di polimiosite, che manifestazioni sono generalmente presenti in soggetto positivo a anticorpi anti-SRP?
- inizio superacuto
- CK molto elevata
- terapia poco efficace
Nel contesto di polimiosite, che manifestazioni sono generalmente presenti in soggetto positivo a anticorpi anti-Mi2?
Dermatomiosite
Nel contesto di polimiosite, che manifestazioni sono generalmente presenti in soggetto positivo a anticorpi anti-MDA5?
Coinvolgimento cutaneo e polmonare?
Cos’è importante investigare nel processo diagnostico di polimiosite o dermatomiosite?
Neoplasia occulta (potrebbero essere manifestazioni di sindrome paraneoplasica).
Criteri di diagnosi per polimiosite e dermatomiosite
Bisogna dimostrare:
- coinvolgimento muscolare
**enzimi muscolari elevati
**biopsia muscolare mostra miosite
** alterazioni EMG
**diminuzione della forza muscolare prossimale e dei muscoli anteriori del collo
- coinvolgimento cutaneo
**eritema eliotropo
**ispessimento della pelle del dorso della mano
***noduli di Gottron
Terapia polimiosite e dermatomiosite
Corticosteroidi (prednisone). Si possono dare anche azatioprina o metotrexato nel caso si renda necessario diminuire il dosaggio di CE
Terapia per pazienti refrattari a corticosteroidi con polimiosite o dermatomiosite
Rituximab o immunoglobuline EV
Farmaci che possono dare manifestazioni lupus-like
Procainamide
Clorpromazina
Isoniazide
Chinidina
Idralazina
Dal punto di vista immunitario, come avviene la perdita di tolleranza?
Calo funzionalità dei macrofagi —> presentazione ai linfociti di vari antigeni —> formazione autoanticorpi —> deposizione immunocomplessi —> attivazione complemento
Quali sono le principali manifestazioni del lupus?
Muscolo-scheletriche
Quando si parla di aftosi orale ricorrente?
Quella che si presenta più di una volta ogni 3 mesi
Quale zona risparmia il rash malare del LES? Grazie a questo, con cosa permette di fare DDX?
La regione del solco nasolabiale, che invece è colpita da dermatite seborroica
Cos’è il lupus discoide?
Formazione di placche eritemato-desquamative che cicatrizzano e sfigurano la faccia
Che cos’è l’artropatia di Jaccoud?
Artropatia tipica del 10% dei pazienti con LES, che prevede deformazione apparente delle articolazioni senza reale alterazione per coinvolgimento dei tessuti molli attorno all’articolazione
La proteinuria nel lupus è normalmente nefrotica?
No fino al V stadio, poi si al V e VI stadio
Cos’è la livedo reticularis?
Vasocostrizione di determinati vasi che dà origine ad un aspetto reticolato della cute nel Les
Sono più sensibili e specifici i criteri per il LES dell’American College o la classificazione SLICC?
Slicc
Quanti criteri della classificazione SLICC devono essere soddisfatti per fare diagnosi di LES?
4 su 17, di cui almeno 1 clinico e almeno 1 immunologico.
Quali sono gli autoanticorpi più sensibili di LES?
Anti-dsDNA
Quali sono gli autoanticorpi più specifici di LES?
Anti-SM
Quanti sono gli autoanticorpi più frequentemente positivi nel soggetto con LES?
ANA (95% dei pazienti)
Quali sono le due biopsie utili per diagnosi di LES?
1) biopsia renale
2) biopsia cutanea per ricerca di immunocomplessi nella membrana basale
Quali sono gli anticorpi che fanno criterio diagnostico per sindrome di overlap (o “connettivite mista”)?
Anti-U1-RNP
Che paziente è un paziente RUPUS?
Paziente che soddisfa sia i criteri per Lupus che per Artrite reumatoide
Che farmaco deve prendere il paziente con LES e SAAF?
Warfarin.
Che vaccini deve fare il paziente con LES?
Antinfluenzale e anti-pneumococco.
Cos’è Belimumab?
Anticorpo anti-linfociti B che può essere usato nel LES?
Come minimizzare lupus neonatale?
Corticosteroidi
La sclerosi sistemica diminuisce l’aspettativa di vita?
No
Che tipo di sostituzione avviene nella sclerosi sistemica?
Sostituzione di tessuto connettivo con collagene e fibrosi.
Principale manifestazione esofagea sclerosi sistemica
Dismotilità esofagea
Principale manifestazione intestinale sclerosi sistemica
Intestino tenue: dismotilità intestinale -> sovrapopolazione batterica e/o ileo paralitico
Principale manifestazione colica sclerosi sistemica
Fibrosi colon –> occlusione
Principale manifestazione rettale sclerosi sistemica
Fibrosi sfintere anale –> ipotonia –> incontinenza
Cosa distingue un fenomeno di Raynaud secondario (es. sclerosi sistemica) da uno primitivo?
Il secondario:
- ha alterazioni dei capillari ungueali
- determina necrosi della polpa delle dita
- ANA+
Cos’è la fibrosi sistemica nefrogenica?
Una conseguenza della somministrazione di gadolinio con fibrosi di mani, piedi e gambe, formazione di noduli sottocutanei.
Succede in pazienti con IRC e fibrosi sistemica.
Alcune patologie, come scleredema, scleromixedema e fascite eosinofilica possono mimetizzarsi come sclerosi sistemica. Come si distinguono?
Non hanno fenomeno di Raynaud.
E’ più grave un’ipertensione polmonare idiopatica o un’ipertensione polmonare correlata a sclerosi sistemica?
ipertensione polmonare correlata a sclerosi sistemica
Farmaci per ipertensione polmonare correlata a sclerosi sistemica
- inibitori 5-fosfodiesterasi
- antagonisti del recettore dell’endotelina
- analoghi della prostaciclina
Quali sono le manifestazioni tipiche di sindrome di Sjogren NEGLI ANZIANI?
Fibrosi e atrofia del parenchima delle ghiandole esocrine e sostituzione di questo con tessuto adiposo.
Principale manifestazione neurologica sindrome di Sjogren
Neuropatie periferiche
Quale tumore ematologico è più frequente in individui con sindrome di Sjogren?
Linfoma a cellule B.
Che tipo di deposizione può essere presente in contesto di polimiosite e dermatomiosite?
Calcio.
Il rischio alto di sviluppo di una patologia maligna è presente nella polimiosite, nella dermatomiosite o in entrambe?
In entrambe, ma è maggiore nella dermatomiosite.
