Deposizione di cristalli Flashcards
In cosa consiste la gotta?
Deposizione di cristalli di monourato di sodio nelle articolazioni e nei tessuti adiacenti-
Come avviene la progressione gottosa?
Prima è una monoartrite, poi ci può essere un’artrite cronica con distruzione di quasi tutte le articolazioni periferiche.
Qual è il valore di acido urico nel sangue per cui oltre a quello c’è deposizione e cristallizzazione di sali di sodio?
6.8 mg/dL
In che sesso è più frequente la gotta?
Nei maschi prima dell’età della menopausa, nelle femmine dopo a causa del calo di estrogeni, che promuove l’escrezione urinaria di acido urico.
Valori normali uricemia
4.0-6.8 mg/dL
Qual è lo step che porta da iperuricemia a gotta con manifestazioni cliniche?
Deposizione di cristalli di urato di sodio.
Quali sono le tre fonti di acido urico dell’organismo?
- Dieta (ingestione carne e fruttosio)
- Distruzione cellulare (turnover, anche dovuto ad anemia emolitica o tumori)
- Sintesi “de novo” di purine
Come viene escreto l’acido urico dall’organismo?
66% dal rene
33% dal tubo digerente
Qual è la causa del 90% dei casi di iperuricemia?
Diminuzione di escrezione renale di acido urico.
L’urato è più legato alle proteine o più libero?
Più libero
Esempi di farmaci che possono competere con i canali escretori dell’acido urico
Diuretici tiazidici e aspirina
Quali sono le formazioni tipiche che si formano in seguito a deposizione di cristalli di acido urico?
Tofi gottosi.
Come si spiegano le crisi di gotta?
Formazione di microtofi gottosi –> distruzione e liberazione di acido urico in grandi quantità nell’articolazione –> fagocitosi macrofagica –> inflammosoma NALP3 –> IL-1-beta –> reclutati neutrofili nel liquido sinoviale –> risposta infiammatoria
Tempistiche delle crisi gottose
Il dolore peggiora e aumenta nelle prime 8-24 ore.
Il quadro si risolve spontaneamente in 5-14 gg
Qual è la prima articolazione che normalmente è coinvolta dalle crisi gottose? Che nome prende questo fenomeno?
Podagra, 1 metatarsofalangea del piede.
E’ possibile una risposta infiammatoria sistemica nelle crisi gottose?
Sì, può esserci febbre, brividi e marcatori infiammatori elevati.
Quali sono le principali differenze tra crisi gottose e gotta cronica?
Crisi gottose: ci sono fasi asintomatiche che intervallano le crisi di dolore, che è forte
Gotta cronica: c’è sempre una baseline di sintomi, ma il dolore massimo è più basso
Cosa possono determinare i farmaci antigottosi in fase iniziale?
In fase iniziale possono determinare distruzione massiccia di microtofi gottosi, determinando crisi di gotta.
Alcuni fattori che possono scatenare le crisi gottose
- alcol
- diuretici
- trauma
- consumo di elementi con alto tenore di purine
Individuo tipicamente colpito da gotta cronica
- iperuricemia non controllata da molti anni
- normalmente con almeno 10 anni di episodi acuti
Cosa caratteristica la gotta cronica?
Tofi cutanei, ovvero accumuli sottocutanei di cristalli di acido urico. Si verificano in persone con normalmente almeno 20 anni di evoluzione.
Quali sono i punti del corpo in cui si formano preferenzialmente i tofi cutanei?
Orecchie, dita, polsi e olecrano (gomito).
Cosa suggerisce una diagnosi di gotta?
Manifestazione di artrite monoarticolare negli arti inferiori, in particolare nella 1ª metatarsofalangea.
Cos’è importante avere, oltre al sospetto clinico di gotta, dal punto di vista di esami?
Liquido sinoviale, per distinguere la gotta da altri tipi di artrite.
E’ possibile avere batteri nel liquido sinoviale in un’articolazione con gotta, oppure è artrite settica?
E’ possibile.
Storia di gotta tipica di pazienti trapiantati
- causata da assunzione di ciclosporina
- gotta a rapidissima evoluzione (iperuricemia asintomatica per poco)
- le crisi sono meno intense perché il paziente prende corticosteroidi
- c’è progressione a gotta cronica in 1 anno
RX:
- crisi gottosa
- gotta cronica
Crisi: può esserci appena edema
Cronica:
- erosione
- deformazione articolare
- rimozione di frammenti ossei
DDX crisi gottosa
- artrite settica: infiltrato leucocitario e batteri MOLTO GRANDI + ci sono i cristalli nella gotta
- artrite cristallina non da acido urico: inizio più indolente, quadro prolungato, articolazioni più grandi per prime
- spondilartriti: assenza di cristallo di acido urico e batteri nel liquido sinoviale
DDX fase cronica di gotta
Principalmente con artrite reumatoide, perché i tofi possono somigliare ai noduli cutanei. Basta un’aspirazione dei tofi o dei noduli per fare DDX
Trattamento crisi acuta di gotta
Obiettivo: risolvere infiammazione acuta
- Ghiaccio + riposo
- FANS (7-10 gg)
- Colchicina orale (la forma endovenosa porta a mielosoppressione)
- Corticosteroidi (se non può fare FANS o colchicina)
NO USARE FARMACI CHE DIMINUISCONO LIVELLI DI ACIDO URICO (Possono aggravare la crisi)
Obiettivo uricemia durante gotta in fase intercritica/cronica
<6 mg/dL
Quanto dura la terapia di gotta cronica?
Per la vita.
Quali sono le tre categorie di farmaci che si usano per la gotta cronica?
- Uricostatici, che diminuiscono la produzione di acido urico. Es. Alopurinolo, o seconda linea Febuxostat
- Uricosurici (probenecide)
- Uricolitici (Pegloticasi)
FANS e colchicina si possono usare in crisi acuta di gotta o in gotta cronica?
In entrambe:
- crisi acuta per trattare i sintomi
- forma cronica come profilassi per evitare la crisi acuta nella prima fase di utilizzo di farmaci antigottosi
Alterazioni dello stile di vita utili per diminuire il carico della gotta
- dieta: diminuire ingestione di alimenti come carne rossa, molluschi, fruttosio e alcol
- evitare diuretici
Cos’è l’allopurinolo? Qual è la sua dose?
Farmaco uricostatico, inibitore xantina ossidasi, dose iniziale 100 mg, dose massima 800 mg/dia. Si può aumentare di 100 mg ogni 2-5 settimane
Farmaco uricostatico di seconda linea
Febuxostat
In quali pazienti con gotta sono utili gli uricostatici?
Pazienti con gotta cronica con sovraproduzione e sottoescrezione di acido urico.
In quali pazienti sono utili gli uricosurici?
Pazienti che hanno una bassa escrezione di acido urico (<600 mg/24h)
Controindicazione alla Probenecida
Nefrolitiasi
Cos’è pegloticase?
Farmaco uricolitico, forma ricombinante di uricasi (acido urico –> alantoina)
Dove si depositano i cristalli di pirofosfato di calcio?
Matrice cartilaginea estremità ossee intra-articolari perché:
ossificazione cartilagini –> liberazione fosfato inorganico –> fagocitosi macrofagi –> NALP3 –> IL-1-beta –> risposta infiammatorio neutrofilica
Paziente che tipicamente ha deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio
Paziente anziano, con condrocalcinosi.
Principali articolazioni e strutture che soffrono di deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio
- menischi
- fibrocartilagine triangolare del polso
Manifestazioni cliniche deposizione cristalli di pirofosfato di calcio
- pseudo-osteoartrosi
- pseudogotta
Cos’è la pseudo-osteoartrosi?
La più comune manifestazione clinica di deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio, artrite non infiammatoria, più frequente in articolazioni non colpite da osteoartrosi fino a forme avanzate
Cos’è la pseudogotta?
Crisi di monoartrite auto-limitate, simili a episodi di crisi gottose.
Quali sono fattori scatenanti tipici di manifestazioni cliniche di deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio?
Trauma o patologia grave.
Come appaiono le articolazioni con manifestazioni cliniche di deposizione di cristallo di pirofosfato di calcio?
Edematose, dolorose, calde e arrossate.
Diagnosi deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio
- valutazione del liquido sinoviale con microscopia di luce polarizzata
- condrocalcinosi
- aspirazione di liquido sinoviale necessaria per escludere possibilità di artrite settica
E’ necessaria l’aspirazione di liquido sinoviale in un sospetto di deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio?
Si, per escludere possibile artrite settica.
Che particolarità hanno al microscopio i cristalli di pirofosfato di calcio?
Sono poco positivi alla birifrangenza, ma molto alla luce polarizzata.
Caratteristiche e elementi di terapia contro deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio
- E’ sintomatica, non si può fare nulla sulla causa di malattia
- non si devono usare FANS (pazienti anziani, con possibili controindicazioni cardiologiche o nefrologiche)
- si fanno iniezioni intra-articolari di CE oppure sistemiche se la malattia è poliarticolare
Cos’è l’apatite?
Cristalli di fosfato di calcio.
Dove si depositano principalmente i cristalli di apatite?
Strutture periarticolari, in particolare tendini.
Qual è la zona dell’apparato locomotore dove si localizzano preferenzialmente i cristalli di apatite?
Spalla.
Pazienti tipicamente colpiti da artrite microcristallina indotta da cristalli di idrossiapatite
- donne
- diabetici (25%)
- insufficienza renale (15%, soprattutto in dialisi)
Con quali altre 2 patologie reumatiche si associa spesso l’artrite microcristallina indotta da cristalli di idrossiapatite?
Dermatomiosite e sclerosi sistemica
Manifestazioni cliniche artrite microcristallina da cristalli di idrossiapatite
- nella maggior parte dei casi, è asintomatica ed è un reperto incidentale radiografico
- se sintomatica, c’è ombralgia intensa, con inizio repentino e associata a impotenza funzionale
- si può manifestare in maniera sub-cronica come tendinite cronica di cuffia dei rotatori e/o conflitto subacromiale
Diagnosi artrite microcristallina da cristalli di idrossiapatite
- associata a stati di ipercalcemia
- i cristalli non si vedono alla microscopia a luce polarizzata
- serve il microscopio elettronico
- colorazione rosso di alizarina
- diagnosi normalmente con RX
Principi terapeutici in artrite microcristallina da cristalli di idrossiapatite se:
- paziente asintomatico
- crisi acuta
- dolore persistente
Asintomatico: nulla
Crisi acuta: riposo, ghiaccio, analgesia, se necessario infiltrazione di glucocorticoidi (con infezione prima esclusa)
Dolore persistente: ablazione della clacificazione con aspirazione, litotrissia, chirurgia o artroscopia
Cos’è la “Milwaukee shoulder”?
Artrite associata a deposizione di idrossiapatite con distruzione dell’articolazione gleno-omerale e rottura della cuffia dei rotatori.
Come si presenta il versamento articolare nella “Milwaukee shoulder”?
Ematico.
Paziente tipicamente colpito da Milwaukee shoulder.
Donna, con più di 70 anni, generalmente in seguito a traumatismo e/o utilizzo intenso della spalla.
Cos’è l’ossalosi?
Una patologia associata a depositi di cristalli di ossalato di calcio nei tessuti. Colpisce generalmente articolazioni e tessuti peri-articolari.
Comportamento dei vari tipi di cristalli alla luce polarizzata
Gotta: cristalli negativi alla luce polarizzata
Pirofosfato di calcio: francamente positivi alla luce polarizzata
Apatite: non visibili alla luce polarizzata
Ossalato di calcio: molto positivi alla luce polarizzata
