Patologia da urgência

Question 1

História clínica

OD/OE/ODE

Sintomas: perda visual, hiperémia, lacrimejo, exsudado, dor ocular, fotocopia, diplopia

Inicio
Evolução: súbita/progressiva/intermitente

Answer 1

.

Question 2

Observação:

Acuidade visual

Biomicroscopia: segmento ant/post

PIO: tonómetro de aplanação de goldmann/avaliação digital

Outros: aplicação de fluorescência e visualização com luz azul de cobalto (lesões de continuidade da superfície ocular), motilidade ocular, prova de confrontação, reflexos pupilares, reflexo vermelho ou luar pupilar

Answer 2

.

Question 3

4 queixas + frequentes

Answer 3

olho vermelho
perda súbita de acuidade visual
diplopia
dor

traumatismo

Question 4

Olho vermelho

Localização

Answer 4

ETIOLOGIA SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO
ANEXOS: Triquíase, distiquíase, entropion/ectropion, lagoftalmia, blefarite, acne rosácea, dacriocistite.

CONJUNTIVA: Conjuntivite (bacteriana, viral, química, alérgica/ atópica/ vernal, toxicidade medicamentosa), inflamação de pinguécula/ pterigium, hemorragia sub-conjuntival, conjuntivite papilar gigante, corpo estranho.

CÓRNEA: Queratite infecciosa/ inflamatória, erosão corneana recorrente, problemas relacionados com lentes de contacto, corpo estranho, queimadura a radiação UV.

OUTROS: Traumatismo, síndrome de olho seco, endoftalmite, uveíte anterior, episclerite, esclerite, secundário a fármacos tópicos (análogos de prostaglandinas), glaucoma de ângulo fechado.

Question 5

Existem 8 aspectos fundamentais a avaliar num doente com “olho vermelho”:

Answer 5

1- AV (escala de Snellen)
2- Padrão de hiperémia (generalizada/ciliar/localizada)
3- Secreções (se presentes, características)
4- Alterações da córnea (erosões, turvação, infiltrados)
5- Câmara anterior (profundidade, sangue, células inflamatórias) 6- Pupilas (tamanho, assimetria, reacção à luz)
7- PIO
8- Alteração da motilidade ocular, proptose

Question 6

Olho vermelho

Causas:
Lacrimejo, areias

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 6

SÍNDROME DE OLHO SECO (hiposecretor/ evaporativo)

SS: Lacrimejo, desconforto, queixas com leitura, ar condicionado, queratopatia punctiforme interpalpebral, blefarite (eritema e descamação do bordo palpebral , secreção espessa junto aos orifícios glandulares)

TX: Lágrimas artificiais, tx blefarite (higiene palpebral, ab tópico, anti-inflamatórios)

Question 7

Olho vermelho

Causas:
Desconforto, olho colado

• patologia
• Sintomas

Answer 7

CONJUNTIVITE AGUDA (Fig.2)
SS:
COMUM: Hiperémia generalizada e uniforme, superficial, queimose (edema da conjuntiva), edema palpebral C.VIRAL( + freq. ADENOVÍRICA): Início unilateral, exs.aquoso, hipertrofia folicular na conj. tarsal, adenopatia pré-auricular ± inf.resp.sup e febre associadas (febre faringo-conjuntival). História de conjuntivite em vários membros da família, pode ter carácter epidémico.
Infiltrados sub-epiteliais, por mecanismo imune, cerca de 1-2 semanas após início do quadro.
C.BACTERIANA: Exsudado muco-purulento
C.ALÉRGICA: Bilateral, prurido, exs. aquoso/mucoso, hipertrofia papilar na conj.tarsal sup. ± dermatite eczematoza. História de crises sazonais ou sintomas contínuos com exacerbações periódicas. Pode ou não haver história pessoal/familiar de atopia.

Question 8

Olho vermelho

TTO - conjuntivite viral, bactérias, alérgica

Answer 8

TX:
C.VIRAL: Medidas anti-contágio, terapêutica sintomática (lágrimas artificiais, comp.frias); corticóides tópicos se infiltrados sub-epiteliais ou membranas conjuntivais. NOTA: são frequentemente prescritos ab tópicos dada o difícil dxd com a conj. bacteriana.
É esperado que piore nos primeiros 4-7 dias, com melhoria gradual ao longo de 2 semanas

C.BACTERIANA: Medidas anti-contágio, ab tópicos largo espectro (ex. cloranfenicol, quinolonas, aminoglicosídeos) em colírio durante o dia (3/3h) e pomada à noite.
Duração 1 semana, melhoria esperada em 2-3 dias. Quando crónica, em adultos jovens, pensar em conjuntivite de inclusão a Clamídea Tracomatis, uma DST, que pode ou não ser acompanhada de inf.uro-genital sintomática. Dx requer colheita de exsudado para avaliação laboratorial (exame directo, ELISA, PCR) e o tx admn. de tetraciclinas tópicas e sistémicas, durante 4 semanas.

C.ALÉRGICA: Tx sintomático, anti-histamínicos/ estabilizadores de mastócitos tópicos (olopatadina 2xd), corticóides tópicos (casos + graves), anti-histamínicos sistémicos.

Question 9

Olho vermelho

Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)

ÚLCERA CÓRNEA

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 9

ÚLCERA DE CÓRNEA

SS: Lacrimejo, sensação de CE; defeito epitelial c/ infiltrado focal (inflamatória/ infecciosa) ou transparente, c/limites bem definidos, história de traumatismo (traumática, fig.3), cora c/ fluoresceína

TX:
Traumática: inspecção e remoção CE, pomada ab, cicloplegico, oclusão 24-48h.

Infecciosa: Geralmente bacteriana, sobretudo se secreções purulentas: ab tópico lg espectro, cicloplégico, ab tópicos fortificados (casos graves e após colheita p/análise microbiológica), outros tx consoante suspeita (fúngica se trauma com matéria orgânica, VHS se forma dendrítica característica, fig.4). Inflamatória: marginal, mecanismo imunológico, requer corticoterapia mas a causa infecciosa deve ser excluída.

Question 10

Olho vermelho

Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)

UVEITE ANTERIOR (IRIDOCICLITE)

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 10

UVEITE ANTERIOR (IRIDOCICLITE)

SS: Tyndall (cél. inflamatórias em suspensão) na CA, precipitados queráticos (fig. 5), alterações da íris com miose (espasmo do m. esfíncter da íris), sinéquias posteriores (aderências entre a íris e cristalino), PIO N,ou
TX: Corticóides tópicos, cicloplégicos (alívio sintomático, prevenção/romp. sinéquias post.)

Question 11

Olho vermelho

Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)

GLAUCOMA AGUDO DE ÂNGULO FECHADO

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 11

GLAUCOMA AGUDO DE ÂNGULO FECHADO SS: Dor ++, halos coloridos em redor da luz (edema da córnea). CA muito estreita (fig.6), midríase não reactiva, PIO (˃ 50 mmHg)
TX: urgente da PIO: anti-hipertensores tópicos (-bloq., Agon.2, IAC, pilocarpina), IAC sistémicos (acetazolamida 500 mg p.o.), diuréticos osmóticos (manitol 1-2 mg/kg IV, durante 30-45 minutos), ter em atenção o estado CVC e equilíbrio hidroelectrolítico do doente. Iridotomia a laser assim que possível.

Question 12

Olho vermelho

Causas:
Tumefação inflam. pálpebra

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 12

HORDÉOLO/CHALÁZIO

SS: Dor, inflamação localizada (hordéolo: inf. bacteriana aguda do folículo de um cílio), ou mais difusa, com posterior reacção granulomatosa crónica, deixando um quisto residual (chalázio: inf. gl. de Meibómio)

TX: Aplicação de comp. mornas, pomada de ab-corticóide 2xd com massagem suave até 3- 4 semanas. Drenagem cirúrgica (se crónico).

Question 13

Olho vermelho

Causas:
Tumefação inflam. pré-lacrimal

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 13

DACRIOCISTITE AGUDA
SS: Dor, inflamação ) drenagem espontânea por fístula trans-cutânea

TX: Comp.mornas, ab sistémicos (amoxicilina +ácido clavulânico 500 mg 8/8h p.o ou flucoxacilina 500 mg 6/6h p.o.), ab tópicos (cloranfenicol, 4xd). Dacriocistorinostomia (se recorrente)

Question 14

Olho vermelho

Causas:
Proptose (deslocamento anterior do GO), motilidade

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 14

CELULITE ORBITÁRIA

SS: Dor, AV, diplopia, febre, edema palpebral (fig.9), queimose. História de patologia predisponente: sinusite, dacriocistite, inf. dentária. TAC evidencia espessamento tecidos moles pré/pós-septal ± evidência sinusite.

TX: Internamento, ab IV

Question 15

Olho vermelho

Causas:
Hiperémia localizada
- episclerite/esclerite

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 15

EPISCLERITE/ESCLERITE

SS: Hiperémia localizada ou difusa, envolvimento vasos episclera/esclera, dor localizada (episclerite, fig.10) ou + intensa com irradiação(esclerite,fig.11), descongestionamento após aplicação de fenilefrina(episclerite)

TX: Episclerite: lágrima artificial, corticóide tópico 4xd ± AINES sistémicos, 1-2 semanas

Esclerite: tx sistémico geralmente necessário: AINES, corticóides e/ou citotóxicos/ imunomoduladores em casos mais grave

Question 16

Olho vermelho

Causas:
Hiperémia localizada
- hemorragia sub-conjuntivas

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 16

HEMORRAGIA SUB-CONJUNTIVAL

SS: Hemorragia na conjuntiva bulbar, em toalha (fig.12), assintomática. Aparecimento após traumatismo ou de forma espontânea (manobra de Valsalva, HTA, alterações da coagulação, idiopática)

TX: Não é necessário, resolução em 1-2sem

Question 17

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

TRANSITÓRIA 1H

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 17

PAPILEDEMA (HT INTRA-CRANIANA)

SS: Cefaleias, vómitos, alterações da consciência, obscurecimento transitório da visão (segundos), edema papila bilateral (fig.13), a AV é tardia, por atrofia óptica 2a.

TX: Depende da causa (investigação neuroimagem, PuL), observ. multidisciplinar (neurologia, neurocirurgia, medicina)

AMAUROSE FUGAZ

SS: Obscurecimento transitório da visão (minutos), s/alterações à observação.

TX: Associada a isquémia retiniana transitória. Observação multidisciplinar (consulta de cardiologia, medicina) p/ investigação patologia CVC, alt.vasos carotídeos, tx factores de risco.

Question 18

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Duração >24h, indolor

OCLUSÃO ARTERIAL E VENOSA

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 18

OCLUSÃO VASCULAR RETINA

SS:
OCLUSÃO ARTERIAL(central/ramo): AV, estreitamento arteriolar, palidez da retina (edema, ) com ponto vermelho macular proeminente (“cherry-red spot”), êmbolo visível em 20% casos

OCLUSÃO VENOSA (central/ramo): AV variável, veias retinianas dilatadas e tortuosas, hemorragias e manchas algodonosas em 1 (ORVR) ou 4 quadrantes (OVCR, ), edema do disco.

TX:
OCLUSÃO ARTERIAL (central/ramo): Não existe tx com benefício comprovado, PIO (massagem ocular de 10 em 10 s durante 5 minutos, paracentese da CA, IAC sistémicos), vasodilatação, anti-agregregantes plaquetários. OCLUSÃO VENOSA (central/ramo): PIO se elevada
AMBAS: Investigação patologia CVC e tx factores de risco (HTA, DM, dislipidémia), investigação trombofilias, vasculites (casos particulares), observação multidisciplinar (consulta cardiologia, medicina),vigiar eventuais complicações.

Question 19

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Duração >24h, indolor

NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÉMICA

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 19

NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÉMICA
( arterítica/não-arterítica)

SS:

ARTERÍTICA: AV, ˃ 50 anos, cefaleia, claudicação mandíbula, polimiagia, emagrecimento, art. temporais espessadas e não pulsáteis, DPAR, edema pálido do DO (fig.16) ± hemorragias peri-papilares.

NÃO ARTERÍTICA: AV variável, ˃ 50 anos, defeitos altitudinais dos CV, edema DO segmentar, com hiperémia ± hemorragias peri-papilares (fig.17).

TX:

ARTERÍTICA: Confirmação com VS e PCR . corticoterapia sistémica, anti- agregantes plaquetários imediatos, biopsia artéria temporal para comprovação.

NÃO ARTERÍTICA: Não existe tx com benefício comprovado, investigação patologia CVC e tx de factores de risco (HTA, DM, dislipidémia)

Question 20

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Duração >24h, indolor

DESCOLAMENTO DE RETINA

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 20

DESCOLAMENTO DE RETINA

SS: Fotopsias (flashes), miodesopsias (moscas volantes), defeito do CV em “cortina”, AV, retina forma cúpula convexa (fig.18), rasgadura de retina (tipo regmatogéneo).

TX: Repouso, referenciação a consulta urgente de Retina Cirúrgica para tx definitivo

Question 21

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Duração >24h, indolor

HEMOVÍTREO

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 21

HEMOVÍTREO

SS: História de traumatismo e/ou patologia predisponente (RP vasoproliferativa: diabetes, pós-OVR ). Fundo ocular não observável

TX: Depende da causa. Repouso, elevação da cabeceira a 45o.

Question 22

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Duração >24h, indolor

DESCOBERTA SÚBITA DE PERDA VISUAL UNILATERAL PRÉ-EXISTENTE

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 22

DESCOBERTA SÚBITA DE PERDA VISUAL UNILATERAL PRÉ-EXISTENTE : Catarata, GCAA, patologia crónica da retina (DMI, RP diabética, membrana epiretiniana), neuropatia óptica/atrofia

Question 23

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Dor
GLAUCOMA AGUDO

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 23

capítulo olho vermelho

Question 24

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Dor
Iriodciclite

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 24

capítulo olho vermelho

Question 25

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Dor

Nevrite óptica (típica)

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 25

NEVRITE ÓPTICA (TÌPICA)

SS: Casos típicos 20-50 anos, rápida AV unilateral (horas/dias), dor retro-bulbar que com movim. oculares, DPAR, edema da papila (1/3 casos, fig.20)

TX: Controverso. Frequentemente idiopática. Corticoterapia IV acelera recuperação mas não altera AV final. Referenciação a Neurologia, RM, PuL.

Question 26

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Dor
Endoftalmite

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 26

ENDOFT ALMITE

SS: História de traumatismo penetrante, cirurgia intra-ocular recente. Dor ++, inflamação segmento anterior e posterior c/ hipópion

TX: Ab intra-vítreos, vitrectomia se AV PL

Question 27

PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL

Causas:

Pós-trauma

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 27

.

Question 28

DIPLOPIA SÚBITA

Causas:
HORIZONTAL

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 28

PARESIA III PAR

SS: Ptose, exotropia, midríase unilateral. Paralisia pode ou não ser completa

TX: Na presença de midríase, sem história de traumatismo, excluir causa compressiva: tumor, aneurisma (fibras pupilares são externas e com vascularização distinta das fibras dirigidas para MEO). Investigação imagiológica. Na ausência de midríase e história de traumatismo, ˃ 50 anos, com factores de risco CVC a causa pode ser isquémica: controlo do factores de risco, atitude expectante.

PARESIA VI PAR

SS: Diplopia ao olhar para lado afectado

TX: Depende da causa (infecciosa, p.ex Herpes Zoster; traumática, HT intracraniana, tumor, isquémia). Investigação imagiológica consoante o contexto. Particularmente susceptível em situações de HT intra- craniana dado o seu percurso.

Question 29

DIPLOPIA SÚBITA

Causas:
VERTICAL

• patologia
• Sintomas e TTO

Answer 29

PARESIA IV PAR

SS: Postura típica da cabeça, inclinada para lado oposto. Diplopia ao olhar para baixo (ler, descer escadas) Hipertropia na posição 1a que aumenta ao olhar para lado oposto. Prova de inclinação da cabeça de Bielschowsky positiva ( hipertropia ao inclinar a cabeça para o lado da parésia)

TX: Depende da causa (traumática, tumor, isquémia). Investigação imagiológica consoante o contexto.

Question 30

DOR EM OFTALMOLOGIA
ETIOLOGIA SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO

OCULAR

LIGEIRA/MODERADA: Síndrome de olho seco1, blefarite1, conjuntivite infecciosa1, episclerite1, pinguécula ou pterígium inflamados, corpo estranho (córnea ou conjuntiva)3, toxicidade secundária a medicação ocular.

MODERADA/GRAVE: Patologia corneana (abrasão, erosão, infiltrado/úlcera, queimadura UV) 1,3, conjuntivite química3, traumatismo3, uveíte anterior1, esclerite1, endoftalmite2, glaucoma agudo de ângulo fechado1.
PERIORBITÁRIA: Trauma, hordeolo1, dacriocistite1, dor referida (dentária, sinusal)

ORBITÁRIA: Sinusite, trauma, pseudotumor orbitário/miosite, massa/tumor da órbita, nevrite óptica2, celulite orbitaria1, enxaqueca

ASTENOPIA: Erros refractivos não corrigidos, foria/tropia, insuf. convergência, espasmo acomodativo.

Answer 30

.

Question 31

Traumatismo ocular
- QUÍMICO

Hx clínica

Medidas urgentes

TTO

Answer 31

HISTÓRIA CLÍNICA

• Determinar qual a substância (substâncias alcalinas penetram + rapidamente nas estruturas oculares)
• Medidas prévias (irrigação/antídotos)

MEDIDAS URGENTES

• Anestésico
• Irrigação profusa prolongada c/substância pH neutro (soro fisiológico)

TRATAMENTO
Depende da gravidade
- Ab tópico e cicloplégia
- Oclusão 24-48 horas se necessário

Question 32

Traumatismo ocular
- Radiação UV

Hx clínica

Observação

TTO

Answer 32

HISTÓRIA CLÍNICA

• Quadro de hiperémia, dor, fotofobia, lacrimejo, AV bilateral
• História típica, doente recorre ao SU cerca de 8-12 horas após ter estado exposto a luz UV (solário, aparelhos de soldadura, reflexão dos raios na neve)OBSERVAÇÃO
• lesões punctiformes superficiais, fluoro-positivas, com localização inter- palpebralTRATAMENTO
• Ab tópico e cicloplégia
• Oclusão 24-48 horas (pior olho)

Question 33

Traumatismo ocular
- Corpos estranhos

Hx clínica

Observação

TTO

Answer 33

HISTÓRIA CLÍNICA
- Início súbito de dor, AV

OBSERVAÇÃO
- CE visível na superfície da córnea
- Lesões fluoro-positivas verticais ± CE à eversão palpebral
24

TRATAMENTO

• Remoção de CE (após anestésico, fig.24) - Ab tópico e cicloplégia
• Oclusão 24-48 horas

Question 34

Traumatismo ocular

• Mecânico
• • Contuso

Diplopia, restrição dos movimentos oculares, enoftalmia

Observação

TTO

Answer 34

Fractura paredes da órbita ± herniação e encarceramento m. extra-oculares (+ freq. pavimento da órbita, de menor espessura)

TRATAMENTO
Avaliação imagiológica e tx multidisciplinar

Question 35

Traumatismo ocular

• Mecânico
• • Contuso

Diminuição da AV

Observação

TTO

Answer 35

Segm. anterior
- Rotura do globo ocular com herniação do conteúdo, abrasão e/ou edema da córnea, hifema (Fig.25 A), irite, alt. pupilares (midríase, miose), iridodiálise, recessão do ângulo, sub-luxação do cristalino (Fig.25 B)

Segm. posterior
- Rotura do globo ocular, commotio retina ((Fig.25 C), hemorragias, buraco macular, NP óptica traumática, avulsão NO

TRATAMENTO
Depende do tipo de lesões:

• Cirurgia urgente (rotura GO)
• Repouso com cabeceira elevada, controlo da PIO (hifema)
• Atitude espectante (hemovítreo , commotio retinae, NP óptica)
• Cirurgia programada (sub- luxação cristalino, catarata, DR)
• Medidas para PIO (glaucoma)

Question 36

Traumatismo ocular

- Penetrante/perfurante

Answer 36

• Não manipular
• Não aplicar qualquer tipo de colírio/ pomada
• Protector ocular

Envio imediato a oftalmologista

• Ferida penetrante evidente ± herniação conteúdo ocular ou altamente suspeita
• Investigação imagiológica (RX, TAC se suspeita de fracturas ou CE intra-orbitário) e intervenção multidisciplinar, se necessário. A RMN nunca deve ser efectuada se suspeita de CE metálico
• Encerramento de ferida em bloco operatório (restituição da CA, remoção de tecidos herniados/necrosados)
• Ecografia oftalmológica, vigilância e programação de outras intervenções (cirurgia de catarata traumática, DR)

Question 37

Urgência verdadeira

TTO deve ser insituído em minutos

Answer 37

• Queimadura química

- Glaucoma agudo

Question 38

Situação urgente

TTO deve ser instituído no espaço de algumas horas

Answer 38

• Traumatismo penetrante do GO
• CE/abrasão conjuntiva ou córnea
• HIfema
• Queimaduras a raio UV

Question 39

Situação semi-urgente

pode ser enviado entre 1 a 2 dias

Answer 39

• Fratura da órbitra

- Hemorragia sub-conjuntivas pós-traumática s/ rotura do GO