Patologia da urgência Flashcards
História clínica
OD/OE/ODE
Sintomas: perda visual, hiperémia, lacrimejo, exsudado, dor ocular, fotocopia, diplopia
Inicio
Evolução: súbita/progressiva/intermitente
.
Observação:
Acuidade visual
Biomicroscopia: segmento ant/post
PIO: tonómetro de aplanação de goldmann/avaliação digital
Outros: aplicação de fluorescência e visualização com luz azul de cobalto (lesões de continuidade da superfície ocular), motilidade ocular, prova de confrontação, reflexos pupilares, reflexo vermelho ou luar pupilar
.
4 queixas + frequentes
olho vermelho
perda súbita de acuidade visual
diplopia
dor
traumatismo
Olho vermelho
Localização
ETIOLOGIA SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO
ANEXOS: Triquíase, distiquíase, entropion/ectropion, lagoftalmia, blefarite, acne rosácea, dacriocistite.
CONJUNTIVA: Conjuntivite (bacteriana, viral, química, alérgica/ atópica/ vernal, toxicidade medicamentosa), inflamação de pinguécula/ pterigium, hemorragia sub-conjuntival, conjuntivite papilar gigante, corpo estranho.
CÓRNEA: Queratite infecciosa/ inflamatória, erosão corneana recorrente, problemas relacionados com lentes de contacto, corpo estranho, queimadura a radiação UV.
OUTROS: Traumatismo, síndrome de olho seco, endoftalmite, uveíte anterior, episclerite, esclerite, secundário a fármacos tópicos (análogos de prostaglandinas), glaucoma de ângulo fechado.
Existem 8 aspectos fundamentais a avaliar num doente com “olho vermelho”:
1- AV (escala de Snellen)
2- Padrão de hiperémia (generalizada/ciliar/localizada)
3- Secreções (se presentes, características)
4- Alterações da córnea (erosões, turvação, infiltrados)
5- Câmara anterior (profundidade, sangue, células inflamatórias) 6- Pupilas (tamanho, assimetria, reacção à luz)
7- PIO
8- Alteração da motilidade ocular, proptose
Olho vermelho
Causas:
Lacrimejo, areias
- patologia
- Sintomas e TTO
SÍNDROME DE OLHO SECO (hiposecretor/ evaporativo)
SS: Lacrimejo, desconforto, queixas com leitura, ar condicionado, queratopatia punctiforme interpalpebral, blefarite (eritema e descamação do bordo palpebral , secreção espessa junto aos orifícios glandulares)
TX: Lágrimas artificiais, tx blefarite (higiene palpebral, ab tópico, anti-inflamatórios)
Olho vermelho
Causas:
Desconforto, olho colado
- patologia
- Sintomas
CONJUNTIVITE AGUDA (Fig.2)
SS:
COMUM: Hiperémia generalizada e uniforme, superficial, queimose (edema da conjuntiva), edema palpebral C.VIRAL( + freq. ADENOVÍRICA): Início unilateral, exs.aquoso, hipertrofia folicular na conj. tarsal, adenopatia pré-auricular ± inf.resp.sup e febre associadas (febre faringo-conjuntival). História de conjuntivite em vários membros da família, pode ter carácter epidémico.
Infiltrados sub-epiteliais, por mecanismo imune, cerca de 1-2 semanas após início do quadro.
C.BACTERIANA: Exsudado muco-purulento
C.ALÉRGICA: Bilateral, prurido, exs. aquoso/mucoso, hipertrofia papilar na conj.tarsal sup. ± dermatite eczematoza. História de crises sazonais ou sintomas contínuos com exacerbações periódicas. Pode ou não haver história pessoal/familiar de atopia.
Olho vermelho
TTO - conjuntivite viral, bactérias, alérgica
TX:
C.VIRAL: Medidas anti-contágio, terapêutica sintomática (lágrimas artificiais, comp.frias); corticóides tópicos se infiltrados sub-epiteliais ou membranas conjuntivais. NOTA: são frequentemente prescritos ab tópicos dada o difícil dxd com a conj. bacteriana.
É esperado que piore nos primeiros 4-7 dias, com melhoria gradual ao longo de 2 semanas
C.BACTERIANA: Medidas anti-contágio, ab tópicos largo espectro (ex. cloranfenicol, quinolonas, aminoglicosídeos) em colírio durante o dia (3/3h) e pomada à noite.
Duração 1 semana, melhoria esperada em 2-3 dias. Quando crónica, em adultos jovens, pensar em conjuntivite de inclusão a Clamídea Tracomatis, uma DST, que pode ou não ser acompanhada de inf.uro-genital sintomática. Dx requer colheita de exsudado para avaliação laboratorial (exame directo, ELISA, PCR) e o tx admn. de tetraciclinas tópicas e sistémicas, durante 4 semanas.
C.ALÉRGICA: Tx sintomático, anti-histamínicos/ estabilizadores de mastócitos tópicos (olopatadina 2xd), corticóides tópicos (casos + graves), anti-histamínicos sistémicos.
Olho vermelho
Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)
ÚLCERA CÓRNEA
- patologia
- Sintomas e TTO
ÚLCERA DE CÓRNEA
SS: Lacrimejo, sensação de CE; defeito epitelial c/ infiltrado focal (inflamatória/ infecciosa) ou transparente, c/limites bem definidos, história de traumatismo (traumática, fig.3), cora c/ fluoresceína
TX:
Traumática: inspecção e remoção CE, pomada ab, cicloplegico, oclusão 24-48h.
Infecciosa: Geralmente bacteriana, sobretudo se secreções purulentas: ab tópico lg espectro, cicloplégico, ab tópicos fortificados (casos graves e após colheita p/análise microbiológica), outros tx consoante suspeita (fúngica se trauma com matéria orgânica, VHS se forma dendrítica característica, fig.4). Inflamatória: marginal, mecanismo imunológico, requer corticoterapia mas a causa infecciosa deve ser excluída.
Olho vermelho
Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)
UVEITE ANTERIOR (IRIDOCICLITE)
- patologia
- Sintomas e TTO
UVEITE ANTERIOR (IRIDOCICLITE)
SS: Tyndall (cél. inflamatórias em suspensão) na CA, precipitados queráticos (fig. 5), alterações da íris com miose (espasmo do m. esfíncter da íris), sinéquias posteriores (aderências entre a íris e cristalino), PIO N,ou
TX: Corticóides tópicos, cicloplégicos (alívio sintomático, prevenção/romp. sinéquias post.)
Olho vermelho
Causas:
Dor,fotofobia, AV, hiperémia ciliar (perilimbica)
GLAUCOMA AGUDO DE ÂNGULO FECHADO
- patologia
- Sintomas e TTO
GLAUCOMA AGUDO DE ÂNGULO FECHADO SS: Dor ++, halos coloridos em redor da luz (edema da córnea). CA muito estreita (fig.6), midríase não reactiva, PIO (˃ 50 mmHg)
TX: urgente da PIO: anti-hipertensores tópicos (-bloq., Agon.2, IAC, pilocarpina), IAC sistémicos (acetazolamida 500 mg p.o.), diuréticos osmóticos (manitol 1-2 mg/kg IV, durante 30-45 minutos), ter em atenção o estado CVC e equilíbrio hidroelectrolítico do doente. Iridotomia a laser assim que possível.
Olho vermelho
Causas:
Tumefação inflam. pálpebra
- patologia
- Sintomas e TTO
HORDÉOLO/CHALÁZIO
SS: Dor, inflamação localizada (hordéolo: inf. bacteriana aguda do folículo de um cílio), ou mais difusa, com posterior reacção granulomatosa crónica, deixando um quisto residual (chalázio: inf. gl. de Meibómio)
TX: Aplicação de comp. mornas, pomada de ab-corticóide 2xd com massagem suave até 3- 4 semanas. Drenagem cirúrgica (se crónico).
Olho vermelho
Causas:
Tumefação inflam. pré-lacrimal
- patologia
- Sintomas e TTO
DACRIOCISTITE AGUDA
SS: Dor, inflamação ) drenagem espontânea por fístula trans-cutânea
TX: Comp.mornas, ab sistémicos (amoxicilina +ácido clavulânico 500 mg 8/8h p.o ou flucoxacilina 500 mg 6/6h p.o.), ab tópicos (cloranfenicol, 4xd). Dacriocistorinostomia (se recorrente)
Olho vermelho
Causas:
Proptose (deslocamento anterior do GO), motilidade
- patologia
- Sintomas e TTO
CELULITE ORBITÁRIA
SS: Dor, AV, diplopia, febre, edema palpebral (fig.9), queimose. História de patologia predisponente: sinusite, dacriocistite, inf. dentária. TAC evidencia espessamento tecidos moles pré/pós-septal ± evidência sinusite.
TX: Internamento, ab IV
Olho vermelho
Causas:
Hiperémia localizada
- episclerite/esclerite
- patologia
- Sintomas e TTO
EPISCLERITE/ESCLERITE
SS: Hiperémia localizada ou difusa, envolvimento vasos episclera/esclera, dor localizada (episclerite, fig.10) ou + intensa com irradiação(esclerite,fig.11), descongestionamento após aplicação de fenilefrina(episclerite)
TX: Episclerite: lágrima artificial, corticóide tópico 4xd ± AINES sistémicos, 1-2 semanas
Esclerite: tx sistémico geralmente necessário: AINES, corticóides e/ou citotóxicos/ imunomoduladores em casos mais grave
Olho vermelho
Causas:
Hiperémia localizada
- hemorragia sub-conjuntivas
- patologia
- Sintomas e TTO
HEMORRAGIA SUB-CONJUNTIVAL
SS: Hemorragia na conjuntiva bulbar, em toalha (fig.12), assintomática. Aparecimento após traumatismo ou de forma espontânea (manobra de Valsalva, HTA, alterações da coagulação, idiopática)
TX: Não é necessário, resolução em 1-2sem
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
TRANSITÓRIA 1H
- patologia
- Sintomas e TTO
PAPILEDEMA (HT INTRA-CRANIANA)
SS: Cefaleias, vómitos, alterações da consciência, obscurecimento transitório da visão (segundos), edema papila bilateral (fig.13), a AV é tardia, por atrofia óptica 2a.
TX: Depende da causa (investigação neuroimagem, PuL), observ. multidisciplinar (neurologia, neurocirurgia, medicina)
AMAUROSE FUGAZ
SS: Obscurecimento transitório da visão (minutos), s/alterações à observação.
TX: Associada a isquémia retiniana transitória. Observação multidisciplinar (consulta de cardiologia, medicina) p/ investigação patologia CVC, alt.vasos carotídeos, tx factores de risco.
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Duração >24h, indolor
OCLUSÃO ARTERIAL E VENOSA
- patologia
- Sintomas e TTO
OCLUSÃO VASCULAR RETINA
SS:
OCLUSÃO ARTERIAL(central/ramo): AV, estreitamento arteriolar, palidez da retina (edema, ) com ponto vermelho macular proeminente (“cherry-red spot”), êmbolo visível em 20% casos
OCLUSÃO VENOSA (central/ramo): AV variável, veias retinianas dilatadas e tortuosas, hemorragias e manchas algodonosas em 1 (ORVR) ou 4 quadrantes (OVCR, ), edema do disco.
TX:
OCLUSÃO ARTERIAL (central/ramo): Não existe tx com benefício comprovado, PIO (massagem ocular de 10 em 10 s durante 5 minutos, paracentese da CA, IAC sistémicos), vasodilatação, anti-agregregantes plaquetários. OCLUSÃO VENOSA (central/ramo): PIO se elevada
AMBAS: Investigação patologia CVC e tx factores de risco (HTA, DM, dislipidémia), investigação trombofilias, vasculites (casos particulares), observação multidisciplinar (consulta cardiologia, medicina),vigiar eventuais complicações.
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Duração >24h, indolor
NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÉMICA
- patologia
- Sintomas e TTO
NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÉMICA
( arterítica/não-arterítica)
SS:
ARTERÍTICA: AV, ˃ 50 anos, cefaleia, claudicação mandíbula, polimiagia, emagrecimento, art. temporais espessadas e não pulsáteis, DPAR, edema pálido do DO (fig.16) ± hemorragias peri-papilares.
NÃO ARTERÍTICA: AV variável, ˃ 50 anos, defeitos altitudinais dos CV, edema DO segmentar, com hiperémia ± hemorragias peri-papilares (fig.17).
TX:
ARTERÍTICA: Confirmação com VS e PCR . corticoterapia sistémica, anti- agregantes plaquetários imediatos, biopsia artéria temporal para comprovação.
NÃO ARTERÍTICA: Não existe tx com benefício comprovado, investigação patologia CVC e tx de factores de risco (HTA, DM, dislipidémia)
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Duração >24h, indolor
DESCOLAMENTO DE RETINA
- patologia
- Sintomas e TTO
DESCOLAMENTO DE RETINA
SS: Fotopsias (flashes), miodesopsias (moscas volantes), defeito do CV em “cortina”, AV, retina forma cúpula convexa (fig.18), rasgadura de retina (tipo regmatogéneo).
TX: Repouso, referenciação a consulta urgente de Retina Cirúrgica para tx definitivo
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Duração >24h, indolor
HEMOVÍTREO
- patologia
- Sintomas e TTO
HEMOVÍTREO
SS: História de traumatismo e/ou patologia predisponente (RP vasoproliferativa: diabetes, pós-OVR ). Fundo ocular não observável
TX: Depende da causa. Repouso, elevação da cabeceira a 45o.
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Duração >24h, indolor
DESCOBERTA SÚBITA DE PERDA VISUAL UNILATERAL PRÉ-EXISTENTE
- patologia
- Sintomas e TTO
DESCOBERTA SÚBITA DE PERDA VISUAL UNILATERAL PRÉ-EXISTENTE : Catarata, GCAA, patologia crónica da retina (DMI, RP diabética, membrana epiretiniana), neuropatia óptica/atrofia
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Dor
GLAUCOMA AGUDO
- patologia
- Sintomas e TTO
capítulo olho vermelho
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Dor
Iriodciclite
- patologia
- Sintomas e TTO
capítulo olho vermelho
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Dor
Nevrite óptica (típica)
- patologia
- Sintomas e TTO
NEVRITE ÓPTICA (TÌPICA)
SS: Casos típicos 20-50 anos, rápida AV unilateral (horas/dias), dor retro-bulbar que com movim. oculares, DPAR, edema da papila (1/3 casos, fig.20)
TX: Controverso. Frequentemente idiopática. Corticoterapia IV acelera recuperação mas não altera AV final. Referenciação a Neurologia, RM, PuL.
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Dor
Endoftalmite
- patologia
- Sintomas e TTO
ENDOFT ALMITE
SS: História de traumatismo penetrante, cirurgia intra-ocular recente. Dor ++, inflamação segmento anterior e posterior c/ hipópion
TX: Ab intra-vítreos, vitrectomia se AV PL
PERDA SÚBITA DA ACUIDADE VISUAL
Causas:
Pós-trauma
- patologia
- Sintomas e TTO
.
DIPLOPIA SÚBITA
Causas:
HORIZONTAL
- patologia
- Sintomas e TTO
PARESIA III PAR
SS: Ptose, exotropia, midríase unilateral. Paralisia pode ou não ser completa
TX: Na presença de midríase, sem história de traumatismo, excluir causa compressiva: tumor, aneurisma (fibras pupilares são externas e com vascularização distinta das fibras dirigidas para MEO). Investigação imagiológica. Na ausência de midríase e história de traumatismo, ˃ 50 anos, com factores de risco CVC a causa pode ser isquémica: controlo do factores de risco, atitude expectante.
PARESIA VI PAR
SS: Diplopia ao olhar para lado afectado
TX: Depende da causa (infecciosa, p.ex Herpes Zoster; traumática, HT intracraniana, tumor, isquémia). Investigação imagiológica consoante o contexto. Particularmente susceptível em situações de HT intra- craniana dado o seu percurso.
DIPLOPIA SÚBITA
Causas:
VERTICAL
- patologia
- Sintomas e TTO
PARESIA IV PAR
SS: Postura típica da cabeça, inclinada para lado oposto. Diplopia ao olhar para baixo (ler, descer escadas) Hipertropia na posição 1a que aumenta ao olhar para lado oposto. Prova de inclinação da cabeça de Bielschowsky positiva ( hipertropia ao inclinar a cabeça para o lado da parésia)
TX: Depende da causa (traumática, tumor, isquémia). Investigação imagiológica consoante o contexto.
DOR EM OFTALMOLOGIA
ETIOLOGIA SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO
OCULAR
LIGEIRA/MODERADA: Síndrome de olho seco1, blefarite1, conjuntivite infecciosa1, episclerite1, pinguécula ou pterígium inflamados, corpo estranho (córnea ou conjuntiva)3, toxicidade secundária a medicação ocular.
MODERADA/GRAVE: Patologia corneana (abrasão, erosão, infiltrado/úlcera, queimadura UV) 1,3, conjuntivite química3, traumatismo3, uveíte anterior1, esclerite1, endoftalmite2, glaucoma agudo de ângulo fechado1.
PERIORBITÁRIA: Trauma, hordeolo1, dacriocistite1, dor referida (dentária, sinusal)
ORBITÁRIA: Sinusite, trauma, pseudotumor orbitário/miosite, massa/tumor da órbita, nevrite óptica2, celulite orbitaria1, enxaqueca
ASTENOPIA: Erros refractivos não corrigidos, foria/tropia, insuf. convergência, espasmo acomodativo.
.
Traumatismo ocular
- QUÍMICO
Hx clínica
Medidas urgentes
TTO
HISTÓRIA CLÍNICA
- Determinar qual a substância (substâncias alcalinas penetram + rapidamente nas estruturas oculares)
- Medidas prévias (irrigação/antídotos)
MEDIDAS URGENTES
- Anestésico
- Irrigação profusa prolongada c/substância pH neutro (soro fisiológico)
TRATAMENTO
Depende da gravidade
- Ab tópico e cicloplégia
- Oclusão 24-48 horas se necessário
Traumatismo ocular
- Radiação UV
Hx clínica
Observação
TTO
HISTÓRIA CLÍNICA
- Quadro de hiperémia, dor, fotofobia, lacrimejo, AV bilateral
- História típica, doente recorre ao SU cerca de 8-12 horas após ter estado exposto a luz UV (solário, aparelhos de soldadura, reflexão dos raios na neve)OBSERVAÇÃO
- lesões punctiformes superficiais, fluoro-positivas, com localização inter- palpebralTRATAMENTO
- Ab tópico e cicloplégia
- Oclusão 24-48 horas (pior olho)
Traumatismo ocular
- Corpos estranhos
Hx clínica
Observação
TTO
HISTÓRIA CLÍNICA
- Início súbito de dor, AV
OBSERVAÇÃO
- CE visível na superfície da córnea
- Lesões fluoro-positivas verticais ± CE à eversão palpebral
24
TRATAMENTO
- Remoção de CE (após anestésico, fig.24) - Ab tópico e cicloplégia
- Oclusão 24-48 horas
Traumatismo ocular
- Mecânico
- Contuso
Diplopia, restrição dos movimentos oculares, enoftalmia
Observação
TTO
Fractura paredes da órbita ± herniação e encarceramento m. extra-oculares (+ freq. pavimento da órbita, de menor espessura)
TRATAMENTO
Avaliação imagiológica e tx multidisciplinar
Traumatismo ocular
- Mecânico
- Contuso
Diminuição da AV
Observação
TTO
Segm. anterior
- Rotura do globo ocular com herniação do conteúdo, abrasão e/ou edema da córnea, hifema (Fig.25 A), irite, alt. pupilares (midríase, miose), iridodiálise, recessão do ângulo, sub-luxação do cristalino (Fig.25 B)
Segm. posterior
- Rotura do globo ocular, commotio retina ((Fig.25 C), hemorragias, buraco macular, NP óptica traumática, avulsão NO
TRATAMENTO
Depende do tipo de lesões:
- Cirurgia urgente (rotura GO)
- Repouso com cabeceira elevada, controlo da PIO (hifema)
- Atitude espectante (hemovítreo , commotio retinae, NP óptica)
- Cirurgia programada (sub- luxação cristalino, catarata, DR)
- Medidas para PIO (glaucoma)
Traumatismo ocular
- Penetrante/perfurante
- Não manipular
- Não aplicar qualquer tipo de colírio/ pomada
- Protector ocular
Envio imediato a oftalmologista
- Ferida penetrante evidente ± herniação conteúdo ocular ou altamente suspeita
- Investigação imagiológica (RX, TAC se suspeita de fracturas ou CE intra-orbitário) e intervenção multidisciplinar, se necessário. A RMN nunca deve ser efectuada se suspeita de CE metálico
- Encerramento de ferida em bloco operatório (restituição da CA, remoção de tecidos herniados/necrosados)
- Ecografia oftalmológica, vigilância e programação de outras intervenções (cirurgia de catarata traumática, DR)
Urgência verdadeira
TTO deve ser insituído em minutos
- Queimadura química
- Glaucoma agudo
Situação urgente
TTO deve ser instituído no espaço de algumas horas
- Traumatismo penetrante do GO
- CE/abrasão conjuntiva ou córnea
- HIfema
- Queimaduras a raio UV
Situação semi-urgente
pode ser enviado entre 1 a 2 dias
- Fratura da órbitra
- Hemorragia sub-conjuntivas pós-traumática s/ rotura do GO
