Pathologies pleurales Flashcards
Quel est le rôle métabolique de la plèvre?
- L’homéostasie de l’espace pleural
- La réponse à l’inflammation
Quelle est la structure anatomique de la plèvre?
- Constituée de deux feuillets (plèvre viscérale et plèvre pariétale)
- L’espace entre ces deux couches est de 20 um entre ces deux couches
- Il circule un liquide pleural (0,3 mL/kg) entre les deux feuillets de la plèvre
Quel est le rôle des cellules mésothéliales qui recouvrent les surfaces pleurales?
- Elles assurent le glissement entre le poumon et la paroi
- Elle participent à des mécanismes de régulation et de défense
D’où vient le liquide pleural?
Des vaisseaux systémiques des membranes pleurales
* Il a une faible teneur en protéines *
Où se réalise l’abosrbtion des liquides pleuraux?
Au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale.
Les liquides et les protéines sont retirés dans un même temps
* La régulation du liquide pleural dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique *
À quoi est dû l’apparition d’un épanchement pleural
C’est le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption du liquide pleural
Quels sont les 4 facteurs qui causent une augmentation de la formation de liquide pleural?
- L’augmentation de la perméabilité
- L’augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse)
- La diminution de la pression pleurale
- La diminution de la pression plasmatique oncotique
Quels sont les 2 facteurs qui causent une diminution de la réabsorption du liquide pleural?
- Diminution de la contractilité lymphatique
- Diminution de la fonction lymphatique
(Limitation des mouvements respiratoire par paralysie diaphragmatique, compression extrinsèque par la fibrose pleurale, blocade des stromata lymphatiques par le cancer, diminution de la pression interpleurale)
(inflammation, anomalies endocriniennes, infiltration des lymphatiques par le cancer, lésion secondaire à la radiothérapie, anomalies anatomiques)
Quelles deux évaluations sont habituellement suffisantes (75% des cas) pour déterminer l’étiologie de l’épanchement pleural?
- Une évaluation clinique associée à l’analyse du liquide pleural
À quels 2 types de maladies l’épanchement pleural peut-il être secondaire?
- À des maladies intéressant le poumon ou la plèvre
- À des maladies systémiques
Quels sont les 4 symptômes principaux à rechercher dans un épanchement pleural?
- Douleur thoracique pleurétique ou constante
- Dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et des conditions pulmonaires sous-jacentes
- Toux qui augmente lors des changements de position
- Sigens d’atteinte de l’état général
Quelles sont les 4 anomalies à rechercher à l’examen physique dans l’épanchement pleural ?
- Une abolition des vibrations vocales
- Une matité franche
- Une diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- Une diminution de l’amplitude thoracique
Quels sont les 7 modalités diagnostiques pouvant être utilisées pour le diagnostic de l’épanchement pleural
- Radiographie pulmonaire
- Tomodensitométrie thoracique
- Échographie pleurale
- Ponction pleurale
- Cytologie
- Biopsie pleurale fermée à l’aveugle
- Biopsie guidée par tomodensitométrie
Comment se caractérise la radiographie pulmonaire dans l’épanchement pleural?
Radiographie standard anormale en présence de 250 mL de liquide
* Examen initial à faire chez tous les patients chez qui ons uspecte un épanchement pleural *
Comment se caractérise la tomodensitométrie thoracique dans l’épanchement pleural?
- Permet de mieux visualiser la plèvre et le poumon
- Épaississement pleuraux
- Nodularités
- Loculations
Comment se caractérise l’échographie pleurale dans l’épanchement pleural?
- Utilisée afin de visualiser les loculations
- Permet d’effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle
Comment se caractérise la ponction pleurale dans l’épanchement pleural?
- Est le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural
- L’analyse du liquide permet de fournir des informations utilises dans la démarche diagnostique
Vrai ou faux?
l’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural consiste à déterminer s,Il s’agit d’un exsudat ou d’un transudat
Vrai
Cette étape se fait à l’aide des critères de Light
De quoi résulte un épanchement pleural exsudatif ? (10 étiologies)
- Inflammation pulmonaire ou pleurale amenant une fuite protéine
- Diminution du drainage lymphatique
- Secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal
Quels sont les 4 paramètres (autres qu’éthiologiques) qui permettent de caractériser un exsudat?
- Le décompte cellulaire
- Le pH
- Le glucose
- L’amylase
Comment est le décompte cellulaire d’un exsudat d’épanchement pleural?
Les globules blancs :
- > 50 000 polynucléaires/mm3 = empyème;
- > 10 000 polynucléaires/mm3 = processus aigu;
- prédominance lymphocytaire (70 % à totales) (pleurésie tuberculeuse, néoplasie maligne)
Les éosinophiles (> 10 % cellules totales) :
- pathologie bénigne associée à la présence de sang ou d’air (pneumothorax - hémothorax, épanchement bénin associé à l’amiante, médication);
- rarement un cancer.
Globules rouges (> 100 000/mm3) :
- traumatisme;
- néoplasie
Comment est le pH d’un exsudat d’épanchement pleural?
ph < 7,3 :
- infection du liquide pleural;
- pleurésie tuberculeuse;
- pleurésie rhumatoïde;
- cancer
Comment est le glucose d’un exsudat d’épanchement pleural?
Glucose < 3,3 mmol/litre
- pleurésie rhumatoïde;
- épanchement parapneumonique ou empyème;
- néoplasie;
- pleurésie tuberculeuse
Comment est l’amylase d’un exsudat d’épanchement pleural?
Si amylase pleurale > limite supérieure de la valeur sérique normale :
- pancréatite aigue;
- rupture oesophagienne.
À quoi sont dus les transudats ?
- À un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique
- À un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal
- À l’insuffisance cardiaque
- À l’hypertension veineuse systémique et pulmonaire
Quels sont les 4 symptômes qui permettent d’établir facilement un diagnostic de transudat?
- Cardiomégalie
- Dyspnée paroxystique nocturne
- Bruit de galop ventriculaire
- Distension des veines jugulaires
Quelles informations l’aspect macroscopique des transudats apporte-t-il?
- Transudat purulent = emphysème
- Transudat laiteux = chlythorax ou pseudochlythorax
- Transudat hémorragique = némothorax traumatique OU néoplasie, exposition à l’amiante, en l’absence de traumatisme
Quel diagnostic est souvent ramené par une cytologie du liquide pleural?
- Un diagnostic de cancer (62% des cas)
* Il s’agit le plus souvent d’un cancer pulmonaire primitif, mais il peut aussi s’agir d’un cancer du sein, de l’ovaire et de l’estomac *
Que doit-on faire en l’absence de diagnostic après la première ponction pleurale?
Il est utile de répéter une deuxième ponction pleurale avec cytologie
Comment se caractérise la biopsie pleurale fermée à l’aveugle dans l’épanchement pleural ?
- Rapporte un diagnostic de cancer dans seulement 47% des cas (technique rarement utilisée)
Comment se caractérie la biopsie guidée par tomodensitométrie dans l’épanchement pleural ?
- Permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87% des cas
- Technique à prévilégier, car elle permet de visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi de mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle
Comment se caractérise la coloration et la culture pour mycobacterium tuberculosis dans l’épanchement pleurarl?
Sensibilité de seulement 20% à 40%
Comment se caractérise la biopsie pleurale percutanée dans le l’épanchement pleural?
- Méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse
- Met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75% des cas
Vrai ou faux ?
Au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostique de pleuésie tuberculeuse dans 90% des cas
Vrai
Dans 20% des cas, on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural malgré une investigation appronfondie. Que faut-il faire par la suite?
- Une évaluation par thoracoscopie afin d’exlure des pathologie où un traitement est possible (infection, néoplasie)
Comment se caractérise la thoracoscopie dans l’épanchement pleural?
- Permet l’exploration complète de la cavité pleurale
- Peremet des gestes diagnostique et thérapeutiques
- Indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique
- Permet de diagnostiquer une pleurésie tuberuleuse dans 70% à 90% des cas
- le rendement pour les épanchements néoplasiques est de plus de 85%
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
Peut être réaliser en même temps qu’un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique
* L’évaluation complète du liquide et la section de brides permettent une réexpansion complète du poumon et une efficacité du talcage dans plus de 90% des cas *
Vrai ou faux ?
La pneumonie bactérienne se complique dans 40% des cas d’un épanchement pleural, dont 5 à 10% évoluront vers un empyème
Vrai
Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation
Quand doit-on effectuer une ponction pleurale?
Lorsqu’il y a plus de 1cm de liquide sur la radiographie faite en décubitus dorsal
Quelles sont les 3 phases vers lesquelles les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer?
- Exsudatif (épanchement parapneumonique non compliqué)
- Fibropurulent (épanchement parapneumonique compliqué - empyème)
- Organisée
Quelles sont les caractéristiques de l’épanchement parapneumonique non compliqué?
- Augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- Liquide stérile
- Prédominance neutrophilique (>90% des cellules du liquide)
Quelles sont les caractéristiques d’un épanchement parapneumonique compliqué ?
- Invasion bactérienne dans l’espace pleural
- Réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- Loculations (cloisonnement)
Quelles sont les caractéristique de la phase organisée des épanchements parapneumoniques
- La plèvre pariétale et viscérale s’épaissit
- Il y a formation d’une coque fibreuse
- Il y a diminution de l’expansion pulmonaire
Quelles bactéries sont présentes dans les épanchements parapneumoniques ?
Les mêmes que celles responsables de la pneumonie :
- Le streptocoque pneumoniae
- Le staphylocoque milleri
- Le klebsiella pneumoniae
- Les bactéries anaérobes (35% à 76% des cas)
Quelles sont les 2 modalités diagnostiques utilisées pour diagnostiquer l’épanchement pleural parapneumonique?
- Tomodensitométrie thoracique
- Bronchoscopie clinique (si suspicion d’obstruction endobronchique)
Quelle est la présentation clinique caractéristique de l’épanchement parapneumonique?
- Début aigu
- Douleur pleurétique
- Toux
- Expectoration
- Hyperthermie
- Leucocytose
Vrai ou faux?
La persistance de fièvre et l’existence d’une douleur thoracique lors d’une pneumonie peuvent faire craindre à une évolution vers un épanchement parapneumonique
Vrai
Quels sont les 2 facteurs de risque d’aspiration à rechercher?
- Alcoolisme
- Statut post AVC
Quel est l’élément principal à la caractérisation de l’épanchement parapneumonique et à sa prise en charge?
L’analyse du liquide pleural
Quelles sont les caractéristiques de l’analyse du liquide pleural de l’épanchement parapneumonique ?
- Acidose ( pH > 7,20 et glucose < 2,2 )
- Augentation des LDH (>1000)
Classification des épanchements pleuraux parapneumoniques selon leurs caractéristiques
Quels sont les trois objectifs du traitement de l’épanchement pleural parapneumonique?
- Permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale
- Traiter l’infection
- Favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles respiratoires
-
Comment se résout l’épanchement parapenumonique non compliqué?
De façon normale avec les antibiotiques pour le traitement de la pneumonie
Comment se résous l’épanchement pleural compliqué?
Nécessite la mise en place d’un drain thoracique afin d’effectuer un drainage complet de l’espace pleural
Quel traitement est utilisé lorsque la présence de loculations entrave la réexpansion du poumon?
- Une thoracoscopie afin de libérer l’espace pleural des loculations
- Des agents fibrinolytiques pleuraux, car ils peuvent faciliter le drainage pleural (chez les patients chez qui la chirurgie est contre-indiquée)
- Une décortication lorsqu’il y a échec au traitement, ou lorsqu’il y a présence d’une coque fibreuse
Comment est obtenue la stérilisation de la cavité pleurale?
Avec une antibiothérapie de 4-6 semaines
Définir le masothélium pleural malin
Tumeur agrssive de l’adulte
Quelle est l’incidence du masothélium pleural malin ?
- 10 cas / 1 million d’habitants au Canada
- L’incidence augmentera jusqu’en 2020-2030
- 80% des patients sont des hommes en raison de leur histoire professionnelle
Quel est le facteur de risque principal de développer un masothélium malin?
L’exposition aux fibres d’amiantes
* Une exposition asbestotique est retrouvée dans 70% des cas *
Quelles sont les 4 professions à risque de développer un masothélium malin ?
- Travailleurs des mines d’amiante
- Travailleurs des chantiers naval
- Travailleurs de bâtiment
- Travailleurs dans la fabrication d’objets d’amiante (panneau isolants, plaques de frein, etc. )
* Il est important d’aussi rechercher des expositions occupationnelles et environnementales *
Vrai ou faux?
Le risque de développer un mésothélium croit avec la durée d’exposition
Vrai
Toutefois, une forte exposition sur quelques semaines peut être suffisante pour être cancérigène
Quel est le tmeps de latence entre l’exposition et le développement du mésothélium malin?
Environ 40 ans
Quelles sont les types de fibres d’amiante?
- La crocidolite ( Afrique du Sud ) a le pouvoir carcinogène le plus élevé
- La chrytolite (Québec)
Quels sont les facteurs de risque de développer un masothélium malin?
- Prédisposition familiale
- exposition à l’amiante
* Le tabac n’est pas un facteur de risque *
Quels sont les symptômes des patients ayant un mésothélium malin?
- Dyspnée
- Douleur thoracique
- Signes d’atteinte de l’état général
À quoi est due la dyspnée dans le masothélium malin (3)?
- Accumulation de liquide pleural
- Épaississemens pleuraux
- Restriction thoracique
Comment se caractérise la douleur thoracique dans le mésothélium malin?
- Est souvent à caractère neuropathique
- Parfois difficile à soulager
De quoi témoigne la palpation de masses à l’hémithorax?
De la progression au niveau de la paroi thoracique
* Le mésothélium tend d’avantage à progresser localement qu’à se propager à distance *
Quels sont les 3 syndromes reliés à la libération par les cellules tumorales de médiateurs de l’inflammation (IL-6)?
- Perte de poids
- Asthénie
- Fièvre
Quels sont les 5 modalités diagnostiques utilisées pour poser un diagnostic de mésothéliome malin?
- La radiographie pulmonaire démontre l’épanchement pleural en début de maladie. L’évolution se fait par la suite avec une perte de volume du poumon qui se trouve comprimé par la plèvre atteinte
- La tomodensitométrie thoracique met en évidence un épaississement pleural circonférentiel ainsi que des nodules pleuraux
- La ponction pleurale permet de trouver un lymphocytaire sérosanguinolant
- La cytologie est souvent négative
- La thoracoscopie est la meilleure méthode d’obtention d’un diagnostique définitif. Cette intervention permet de faires des biopsies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc afin de prévenir la récidive d’épanchement pleural
Quels sont les 3 types histologiques de mésothéliome?
- Épitélial (le meilleur pronostic)
- Sarcomatoïde (évolution rapide et défavorable)
- Mixte
Quel est le pronostic du mésothéliome malin
- Survie médiane de 12 mois
- L’âge avancé, une maladie étendue et un mésothéliome de type sarcomatoïde sont des facteurs de mauvais pronostic
Quels sont les traitements possibles du mésothéliome malin?
- Traitement à visée palliative
- La chirurgie radicale par pleuro-pneumonectomie extrapleurale élargie est controversée car la mortalité préopératoire est élevée et le bénifice sur la survie à long terme est loin d’être établi
- Une irridation prophylactique doit être faite de façon systématique sur les trajets de ponction et de trocarts
- La chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate et d’un sel de platine a démontré une amélioration de la survie et une amélioration de la qualité de vie (recommandé en première ligne si l’état du patient le permet)
Définir le pneumothorax
- Consiste en une accumulation d’air dans l’espace pleural.
- Normalement, le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre
- Suite à l’arrivée d’air dans l’espace, le poumon décolle la paroi et se rétracte dans le thorax vers la région hilaire
Quels sont les 4 types de pneumothorax?
- Primaire
- Secondaire
- Traumatique
- Latrogénique
Décrire le pneumothorax primaire
- Pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en l’absence de maladie pulmonaire sous-jacente
- L’incidence varie de 7 à 37 par 100 000 de population par an
- Les facteurs de risque sont le tabagisme, le sexe masculin et les antécédant familiaux de pneumothorax primaire
- Survient majoritairement dans la vingtaine
Décrire le pneumothorax secondaire
- Pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en présence d’une maladie pulmonaire sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, infection pulmonaire, cancer pulmonaire)
Décrire le pneumothorax traumatique
- Pneumothorax associé à un traumastisme pénétrant ou non pénétrant (exemple : fracture d’une côte)
Décrire le pneumothorax latrogénique
- Pneumothorax survenant suite à certaines procédures diagnostiques (BBTA, ponction pleurale, etc.), à une ventilation mécanique ou à la mise en place d,un cathéter veineux central.
Quelle est la présentation clinique d’un pneumothorax ?
- Apparition subite
- Douleur thoracique
- Dyspnée
- L’intensité dépend de la sévérité du pneumothorax et de la condition pulmonaire sous-jacente
Quels sont les signes du pneumothorax à l’examen physique?
- Diminution du murmure vésiculaire
- Diminution de l’amplitude thoracique
- Emphysème sous-cutané
Pneumothorax sévère et sous tension :
- Tachycardie
- Hypoxémie
- Hypotension
Quel est l’examen de choix pour le diagnostic du pneumothorax?
La radiographie pulmonaire
Comment se caractérise la radiographie pulmonaire d’un pneumothorax?
- Hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile
- Élargissement des espaces intercostaux
Quel est l’objectif de la prise en charge du pneumothorax?
- Retirer l’air de l’espace pleural
- Prévenir la récidive dans certaines circonstances
Quels sont les 5 traitements disponibles pour le pneumothorax ?
- Observation
- Oxygène
- Aspiration à l’aiguille
- Drain thoracique
- Thoracoscopie avec pleurodèse (option de choix pour prévenir la récidive)
Quand doit être proposée la prévention de la récidive?
- Après le deuxième épisode de pneumothorax primaire
- Après le premier épisode de pneumothorax secondaire
