Pathologies main Flashcards
Pathologie de la main la plus fréquente
Doigt à ressaut
Le doigt à ressaut est une atteinte de quoi?
Tendons fléchisseurs de la main
V ou F: Le pouce peut être affecté comme tous les autres doigts par le doigt à ressaut
vrai
Qu’est ce qui est plus fréquente entre doigt à ressaut acquis ou congénital?
Acquis
Qu’est-ce qui retient les tendons fléchisseurs sur les os de la main?
Une série de ligaments appelés “poulies”
2 types de poulies
A = Annulaires C = Cruciformes
Chaque doigt contient combien de chaque poulie?
5A et 3C
Pathophysiologie doigt à ressaut
- Épaississement du tendon secondaire à: idiopathique, micro-trauma répété, infection, mx systémique (db, PAR, hypoT4, etc.)
- Développement d’un nodule dans le tendon qui cause le blocage de la poulie A1
Présentation clinique doigt à ressaut
- Blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension
- Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir extension complète
- Douleur palmaire distale +/- irradiation dans le doigt
Examen physique doigt à ressaut
- Ressaut du doigt à l’extension active ou passive
- Douleur à la palpation de A1
- Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP
- Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt
- Déformation en flexion fixe dans les cas tardifs
Investigation doigt à ressaut
C’est un dx clinique, la radiographie est rarement nécessaire
Tx médical du doigt à ressaut
- Pas de programme de physio reconnu pour traiter ça
- Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse (80-90% de succès)
- AINS oral ou topique ne sont pas efficaces
Pour Charles: Quel type d’aiguille on utilise pour faire l’infiltration de la poulie A1 et qu’est-ce qu’on injecte?
- Aiguille #25
- Mélange de 0,5 à 1ml de corticostéroïde 40mg/ml et 0,5ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine)
Indication chx de doigt à ressaut
- Échec au tx conservateur
- Doigt à ressaut irréductible et fixe
- Pouce à ressaut congénital
Quand la physio est-elle utile dans un doigt à ressaut?
Après une infiltration ou la chirurgie
Le tx chirurgical du doigt à ressaut consiste en quoi6
Inciser longitudinalement la poulie A1
C’est quoi une ténosynovite des fléchisseurs? (TF)
Atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main (plusieurs étiologies possibles)
Étiologies de TF aiguës vs chroniques
Aiguës = Infectieuse Chroniques = PAR, DB, surutilisation
Anatomie des la TF
- Tendons fléchisseurs sont recouverts d’une gaine synoviale (bourse tubulaire qui entoure le tendon) qui a un feuillet pariétal et un feuillet viscéral
- Contient du liquide synovial entre les 2 feuillets
- Il y a une gaine synoviale commune au poignet qui est en continuité avec la gaine du 5e doigt
- Le pouce et les 2-3-4e doigts ont leur propre gaine
La gaine synoviale commune
- Au poignet
- Entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts
- Débute environ 2.5cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les doigts 2-3-4
- Continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt
Étiologies de la TF infectieuse
- Habituellement après un trauma pénétrant
- Surtout bactéries de la peau (staph, strep)
- Autres bactéries possibles (autre flashcard)
Organisme le plus fréquemment responsable de TF infectieuse
Staph aureus
Organisme qui donne une TF infectieuse après une morsure de chat
Pasteurella multocida
Organisme qui donne une TF infectieuse après une morsure humaine
Eikenella corrodens
Étiologies TF inflammatoire
- DB
- PAR
- Surutilisation
- Arthrite cristalline
- Lupus
- Sarcoïdose
- Etc
Physiopatho TF infectieuse
- Agent se multiplie dans espace fermé (gaine synoviale)
- Réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques
- Processus inflammatoire et infectieux interfère avec le mécanisme normal de glissement
- Adhérence du tendon avec la gaine
- Augmentation de pression dans la gaine provoque ischémie du tendon
- Peut nécroser et rupturer, ce qui provoque une perte de fonction importante et une contracture du doigt
Physiopatho TF inflammatoire
- Réaction inflammatoire dans la gaine synoviale
- Évolution chronique mène à dégénérescence du cordon et à une perte de fonction
Dans le syndrome de surutilisation, qu’est-ce qui provoque le phénomène inflammatoire menant à une TF?
Les microtraumatismes répétés
Présentation TF infectieuse
- Histoire de traumatisme pénétrant
- Douleur importante en regard de la gaine atteinte
- Rougeur variable
- T°
Présentation TF inflammatoire
- Rupture spontanée ou suite à trauma banal
- Dlr variable
- Oedème variable
- Peut ressembler à infectieuse parfois
Examen clinique de la TF infectieuse (EXAMEN)
Signes de Kanavel
- Doigt en légère flexion
- Gonglement fusiforme
- Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
- Douleur sévère à l’extension passive du doigt
Chez quels patients les signes de Kanavel peuvent-ils être atténués?
- Prise antibio récent
- Immunosupprimés
- Infections chronique
Examen clinique de la TF inflammatoire
- Comparable aux signes de Kanavel mais souvent moins pire
- Occasionnellement perte de flexion (rupture tendineuse)
- Gonflement et oedème variable
- Douleur à la palpation de la gaine
Investigation TF infectieuse
- Culture et analyse du liquide de la bourse = ESSENTIEL
- FSC
- VS
- Protéine C réactive
Investigation TF inflammatoire
- Culture et analyse du liquide de la bourse = important pour éliminer infection et recherche de cristaux dans le liquide
- VS
- Protéine C réactive
Utilité de la R-X dans la TF
Éliminer fracture, fragment osseux et corps étranger
Tx TF infectieuse si le patient se présente très précocement et que son état le permet
- Tx médical rapide et agressif
- Abx IV empirique (Cefazoline ou clindamycine)
- Garder la main levée
- Exercices légers et contrôle oedème
- Drainage chirurgical si pas d’amélioration après 12-24h
Tx TF infectieuse si le patient se présente tardivement
Tx médical et drainage chirurgical urgent
Tx de la TF infectieuse chez la patients DB ou immunosupprimés
Tx médical et drainage chirurgical sans délai
Tx TF inflammatoire
Tx initial est médical
- Repos
- Glace
- AINS
Tx pharmacologique de la maladie inflammatoire de base
Tx avec stéroïdes oraux si persistance
Infiltration si sx aigus (nombre limité, contre-indiqué si infection ou doute d’infection)
Après combien de temps on opère une TF inflammatoire?
3-6 mois sans changement avec tx médical ou s’il y a une rupture tendineuse
La ténosynovite de Quervain affecte quoi?
Les tendons extenseurs dans le premier compartiment
Qu’est-ce qui est compris dans l’enveloppe ténosynoviale du premier compartiment?
2 tendons
- Abductor pollicis longus (long abducteur du pouce)
- Extensor pollicis brevis (court extenseur du pouce)
Le 3e compartiment comprend quoi?
Long extenseur du pouce
Physiopatho ténosynovite de Quervain
- Tout épaississement du tendon par trauma aigu ou répétitif limite le glissement à l’intérieur de la gaine du premier compartiment et cause de la douleur
- Toute mobilisation du pouce entretient la douleur et le processus inflammatoire local
Étiologies ténosynovite de Quervain
- Mouvements répétitifs qui impliquent le pouce et le poignet
- Trauma direct
- Mx inflammatoire
Présentation clinique ténosynovite de Quervain
- Dlr à la mobilisation du pouce et/ou poignet
- Dlr à la styloïde radiale
- Gonflement et épaississement de la styloïde radiale
- Sensation de crépitement et blocage du tendon
Épidémio ténosynovite de Quervain
- 8F pour 1H
- Souvent mères avec enfants 6-12 mois
Examen physique ténosynovite de Quervain
- Dlr à la palpation du 1er compartiment et gonflement associé
- Test de Finkelstein +
- Examen neuro-vasculaire complet
Test de Finkelstein
- Patient ferme son poing avec pouce dans sa main
- Mobilisation du poignet passivement en déviation cubitale
- Test positif si douleur en dorso-radial du poignet vis-à-vis du 1er compartiment
Investigation ténosynovite de Quervain
Dx clinique, imagerie peu contributoire
Tx médical ténosynovite de Quervain
- Physio, ergo
- Modification activités
- Immobilisation (attelle, plâtre, orthèse de repos poignet et pouce)
- AINS
- Infiltration de stéroïdes dans la gaine du premier compartiment 2 fois avec un mois minimum entre les injections (60-85% de succès)
Indication chirurgicale ténosynovite de Quervain
Échec au tx conservateur
Épidémio kyste arthrosynovial
- 3x plus chez les femmes
- 70% entre 20 et 40 ans
- 60% des tumeurs bénignes de la main
Physiopatho kyste arthrosynovial
- Dégénérescence tissu conjonctif et formation d’un espace kystique
- La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux
Kyste dorsal au poignet se situe où?
Au-dessus du ligament scapho-lunaire
Kyste palmaire ou poignet se situe où?
Entre le tendon fléchisseur radial du carpe et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapézoïde
Clinique kyste arthrosynovial
- Douleur mécanique et parfois à la palpation
- Tuméfaction à croissance lente, bien délimitée, ronde et légèrement mobile
- Rarement engourdissement secondaire à un kyste palmaire qui compresse nerf médian ou nerf ulnaire
- Non-pulsatile
- Mobile si implique la gaine tendineuse
- Transillumination +
- Pas de signe infectieux
Investigation kyste arthrosynovial
- On fait une R-X mais elle est négative
- Écho peut être utile mais non nécessaire
Tx médical kyste arthrosynovial
- Observation (peuvent se résorber spontanément ou éclater après un impact)
- Aspiration à l’aiguille (succès de 40%, peut être répétée)
- Ajout de stéroïde en infiltration possible mais pas démontré supérieur à l’aspiration seule
Indication chirurgicale kyste arthrosynovial
- Échec tx conservateur
- Limitation de mouvement significative
- Compression nerveuse
C’est quoi la maladie de Dupuytren?
- Maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie et de pathogenèse imprécise
- Atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement + raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts
Épidémiologie Dupuytren
- Caucasiens
- Après 40 ans
- Surtout hommes (3:1 à 9:1)
Quelles maladies sont associées au Dupuytren
- Ledderhose (fibromatose plantaire)
- Peyronie (fibromatose pénienne) –> 10% des Dupuytren ont Peyronie
Transmission Dupuytren
Autosomal dominant avec pénétrance variable (10% des patients ont hx familiale positive)
Dans une main normale, l’aponévrose palmaire débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une…
Bande prétendineuse
La maladie de Dupuytren affecte typiquement quels fascias superficiels de la paume distale et des doigts?
- Bande prétendineuse
- Bande spirale
- Enveloppe digitale latérale
- Ligament de Grayson
- Ligament natatoire
Dans la maladie de Dupuytren, plutôt que “bande”, on dit…
Corde
La manifestation de Dupuytren est dépendante de quoi?
Facteurs génétiques et environnementaux
Dupuytren est associé à quels facteurs de risques?
- DB
- ROH
- Épilepsie
- MPOC
Présentation classique Dupuytren
- Patient > 50 ans
- Bilatéral
- 4-5e doigts sont les plus affectés
- Nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau
- Contractures variables en flexion d’un ou plusieurs doigts
Investigation Dupuytren
Dx clinique (pas de labo ni imagerie)
Tx médical Dupuytren
- Observation
- Physio
- Exercices
–> Tous peu/pas efficaces
Indications chirurgicales de Dupuytren
- Contracture en flexion de l’articulation MCP ≥ 30°
- Toute contracture de l’IPP
- Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren
Incidence syndrome du tunnel carpien (STC)
1 à 4 par 100 000 personnes/année
Anatomie du STC
- TC = Tunnel fibro-osseux bordé par les os du carpe en dorsal et par le ligament transverse du carpe en palmaire
- Ligament se fixe sur parties saillantes de: pisiforme, scaphoïde, os crochu et trapèze (STC-P)
- Espace dans le TC = 10 et 13 mm
À part le n. médian, le TC contient quoi?
9 tendons fléchisseurs
V ou F: Le n. médian est la structure la. plus superficielle du TC
Vrai
Pression normale dans le TC
2,5mmHg
Une pression à combien dans le TC peut mener à une diminution de la perfusion et un oedème épineural?
20-30mmHg
La conduction nerveuse dans le TC diminue à quelle pression?
> 30mmHg
Étiologies STC aigu
- Trauma
- Infection
- Saignement
- Injection sous pression
Étiologies STC chronique
- Anatomique
- Systémique (db, hypoT4, insuffisance rénale, etc.)
- Effort répétitif / origine professionnelle
- Idiopathique
V ou F: Les sx du tunnel carpien sont souvent unilatéraux
Faux, surtout bilatéraux
Signe clinique classique du STC
Flick sign
Examen physique STC
- Colonne cervicale
- Éliminer défilé thoracique
- Examen sensitif
- Examen moteur (en particulier opposition du pouce)
- Tests de provocation (prochaine flashcard)
- Examen vasculaire de la main
Tests de provocation pour le tunnel carpien
- Tinel
- Phalen
Test de Phalen
- Maintenir poignet en flexion pendant 60sec
- Test + si reproduit les sx
Test de Tinel
- Examinateur frappe doucement la portion palmaire où passe le n médian
- Test + si reproduit les sx
L’examen vasculaire de la main dans l’évaluation du STC comprend quoi?
- Chaleur/coloration/refill
- Pouls radial et ulnaire
- Test d’Allen (Examiner la revascularisation avec artère radiale puis ulnaire séparément)
Investigation STC
- Radiographie (éliminer autre patho)
- Études dx électro-physiologiques (EMG, étude de conduction nerveuse)
- Dépistage de maladies systémiques qui peuvent être en cause
Tx conservateur STC
- Infiltration pour sx modérés (peuvent être utilisés comme test dx)
- Orthèse pour le poignet (sx modérés) – Position neutre la nuit et intermittente le jour
indications chirurgicales STC
- STC aigu
- STC chronique avec sx de compression sévères (> 1 an, atrophie, discrimination 2 points >6mm, paresthésie constante)
- Échec au tx conservateur
Raison principale de mauvais résultats à la chirurgie de décompression du tunnel carpien
Dx initial erroné
2 plus fréquentes neuropathies compressives du membre supérieur
- Syndrome du tunnel carpien
2. Neuropathie cubitale
2 sites de compression du nerf cubital
- Canal cubital (coude) = plus fréquent
- Canal de Guyon (poignet)
Le canal de Guyon peut se diviser en combien de zones?
3
3 zones du canal de Guyon et la résultante de la compression à ce niveau
- Zone 1: Proximale à la bifurcation = Atteinte combinée
- Zone 2: Distale à la bifurcation = Atteinte motrice
- Zone 3: Distale à la bifurcation = Atteinte sensitive
Qu’est-ce qui peut causer une compression du nerf cubital dans chaque zone?
- 1 et 2: Fracture de l’os crochu, kyste arthrosynovial
- 3: Anévrysme/thrombose de l’artère cubitale
Présentation neuropathie cubitale
- Varie de parésie du 4-5e doigt à main en griffe et atrophie sévère
- Douleur au poignet avec irradiation au coude, à l’épaule et au cou
- Difficulté à ouvrir un pot ou tourner une poignée
- Fatigue, faiblesse dans les mouvements répétés de la main
Examen physique de la neuropathie cubitale
- Examen colonne cervicale, épaule et coude
- Éliminer défilé thoracique
- Atrophie possible dans les cas chroniques
- Main en griffe
- Examen moteur (crossed-finger test, signe de froment)
- Examen sensitif
- Tests de provocation (Tinel)
- Examen vasculaire
Investigation neuropathie cubitale
- FSC, TSH, glycémie à jeun
- R-X cervicale, thoracique, coude, poignet
- Études diagnostiques électro-physiologiques
Tx médical neuropathie cubitale
- AINS, orthèse de repos
- Améliorer ergonomie du travail
- Cas légers et modérés surtout
Indications tx chirurgical neuropathie cubitale
- Aucune amélioration après 6-12 semaines conservateur
- Progression faiblesse
- Signes d’atteinte chronique
Atteintes possibles de la main rhumatoïde
- Ténosynovite (extenseurs, fléchisseurs)
- Rupture tendineuse (extenseurs)
- Dégénérescence articulaire (MCP, IPP)
- Atteinte poignet (dégénérescence tendineuse, déformation)
Présentation ténosynovite des extenseurs
- Gonflement à la face dorsale du poignet
- Douleur souvent minimale
- Crépitement et effet de boudinage à la palpation de la gaine tendineuse
Tx ténosynovite des extenseurs
- Repos
- Orthèse
- Infiltrations
- Physio
Indication de ténosynovectomie dans la ténosynovite des extenseurs
- Pas d’amélioration après 4 à 6 mois de tx médical
- Rupture tendineuse
2 causes de rupture tendineuse chez le patient PAR
- Attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse
- Prolifération synoviale avec invasion du tendon
2 sites les plus fréquents de rupture des tendons extenseurs (PAR)
- Cubitus distal
- Tubercule de Lister (surtout le long fléchisseur du pouce)
Signe cardinal de la rupture d’un tendon extenseur
Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt
V ou F: Chez un PAR, la rupture tendineuse survient souvent après une utilisation plus qu’habituelle de la main
Faux, ça survient surtout après une utilisation normale
Tendons les plus souvent atteints par la rupture de tendon extenseur chez un PAR
- Tendon long extenseur du pouce
- Tendon extenseur propre du 5e doigt
- Tendon extenseur commun des doigts
Indications pour tx chirurgical de la rupture tendineuse dans un PAR
- Déformation significative
- Perte de fonction significative
Types de chx possibles rupture tendon extenseurs dans la main rhumatoïde
- Réparation bout à bout
- Greffe tendineuse
- Ténodèse sur un tendon adjacent
- Transfert tendineux
Syndrome caput ulna
- Synovite de l’articulation radio-cubitale distale et prolifération synoviale
- Dommage au cartilage, à l’os, aux ligaments de l’articulation
- Résulte une subluxation dorsale du cubitus distal, une subluxation palmaire du tendon extenseur ulnaire du carpe et une supination de la rangée proximale du carpe
Atteinte au poignet de la PAR
Déviation radiale du poignet et cubitale des doigts
Lésion de Vaughn-Jackson
- Perte d’extension des 4-5e doigts secondaires à la rupture de leur tendon extenseur respectif
- Rupture survient à la hauteur de la tête cubitale, souvent secondaire au syndrome caput ulna.
On corrige quoi en premier dans la main rhumatoïde, la déviation du poignet ou des doigts?
Poignet
