Pathologies hépatiques - Hépatite chronique Flashcards
Hépatite B chronique
Définis l’hépatite B chronique (en terme d’HBsAg)
L’hépatite B chronique réfère à la persistance d’HBsAg (persistance de l’antigène de surface du virus) pour plus de 6 mois
Hépatite B chronique
Discute brièvement de l’épidémiologie de l’hépatite B chronique
- Problème de santé publique majeure. Affecte 350M de personnes dans le monde.
Hépatite B chronique
Par quelle voie est transmise le virus de l’hépatite B (VHB)
Voie parentérale (sanguine), sexuelle et verticale (mère à enfant)
Hépatite B chronique (rappel)
Le VHB est un virus à ____
ADN
Hépatite B chronique (rappel)
Qu’est-il important de comprendre à propos du VHB?
Càd, comment cause-t-il le dégât au foie?
Le VHB est non-cytopathique. C’est le dommage induit par la réaction immunitaire de l’hôte qui cause la pathologie
Hépatite B chronique
Nomme les protéines que l’on retrouve dans/sur le virus et nomme les différents anticorps sanguins.
- HBsAg : Détectable dans le sang. Antigène de surface
Anti-HBs = Anticorps détectable dans le sang - HBcAg : Antigène Core. Dans la nucléocapside et non détectable dans le sang
Anti-HBc = Anti corps détectable dans le sang. Ceci témoigne d’un contact antérieur au virus - HBeAg : Précurseuse de HBcAg, détectable dans le sang lors de la réplication virale.
Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
Hépatite B chronique
En quoi consiste la sérologie initiale (pour poser le diagnostic)
On dose les HBsAg ainsi que les anti-HBs-HBc
Le diagnostic d’hépatite B chronique est posé lorsque les HBsAg sont positifs depuis + de 6 mois.
Hépatite B chronique
Quelles sont les différentes possibilités d’anticorps si le HBsAg est négatif?
HBsAg - veut dire que le patient n’a pas de charge virale. Il n’est donc pas infecté
Les possibilités sont :
* Anti-HBs - et anti HBc - = patient non infecté non vacciné
* Anti-HBs + et anti HBc - = patient non infecté mais vacciné
* Anti-HBs + et anti HBc + = patient infecté dans le passé au VHB mais guérie
Hépatite B chronique
Quel est la marche à suivre si HBsAg est +?
Il faut faire des tests pour déterminer la phase d’infection au VHB.
On dose HBeAg, anti-HBe et HBV-DNA via PCR.
Histoire naturelle de l’hépatite B
Nomme les 7 étapes de l’histoire naturelle du VHB
- Immunotolérance
- Immunocompétence
- Portage inactif
- Hépatite HBeAg négative
- Réactivation
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg (guérison)
Histoire naturelle de l’hépatite B
Explique la phase d’immunotolérance
Le virus sévit dans le patient. Ce dernier est très contagieux, mais n’est pas malade
- HBsAg + (le patient est infecté)
- HBeAg + (réplication virale forte)
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales : pas de réaction immune donc pas d’hépatite donc pas d’élévation des enzymes.
Histoire naturelle de l’hépatite B
Explique la phase d’immunocompétence
Il y a réponse immune contre le virus. C’est donc la qu’on parle d’hépatite.
La réaction inflammatoire est créée par le système immunitaire, ce qui crée des lésions nécro-inflammatoires hépatiques.
C’est ici que l’éliminitation du VHB aura lieu. Elle sera soit partielle soit totale
- HBsAg + (Le patient est infecté)
- HBeAg+ (réplication virale toujours intense)
- ADN viral sérique présent mais en diminution (réaction immune détruit des particules de VHB)
- AST et ALT augmente (il y a nécro-inflammation de par la réaction immune)
Histoire naturelle de l’hépatite B
Explique la phase du portage inactif
C’est la phase où le système immunitaire contrôle l’infection.
La faible charge virale réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre le foie. À toute fin pratique, il n’y a que peu ou pas d’inflammation
Phase d’hépatique inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie, faible risque de cirrhose.
HBsAg+ (le patient a tout de même une charge virale sérique)
Séroconversion HBe (ça veut dire qu’il y a assez d’anti-HBe dans le sang pour qu’on puisse les doser)
donc : HBeAg - et Anti-HBe +
ADN viral sérique faible ou indétectable
AST et ALT sont normales (pas d’inflammation)
À partir de maintenant, le portage inactif peut évoluer de 4 manières
Histoire naturelle de l’hépatite B
Après le portage inactif, quelles sont les 4 possibilités d’évolution?
- Hépatite à mutant précoce
- Réactivation
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg (guérison franche)
Histoire naturelle de l’hépatite B
Décris l’évolution de type ‘‘hépatite à mutant précore’’
Hépatite HBeAg négative
Après la séroconversion de l’HBeAg (apparition d’AC anti-HBeAg)
Un mutant est sélectionné et échappe à l’anti-HBE immunitaire. Il y a donc hépatite avec le plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HBsAg+ (infecté)
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable mais variable
- AST et ALT augmentées car il y a hépatite
Histoire naturelle de l’hépatite B
Décris l’évolution de type ‘‘réactivation’’
réactivation de HBeAg après séroconversion
Reprise de réplication virale (HBeAg) avec réaugmentation de la charge virale.
Cette situation ne se rencontre presque que chez les patients immunosupprimés
* HBsAg +
* HBeAg + (séroréversion chez un patient qui avait une séroconversion)
* AST et ALT augmentées car il y a hépatite (charge virale augmentée)
Histoire naturelle de l’hépatite B
Décris l’évolution de type ‘‘rémission soutenue’’
Le patient reste porteur inactif pour durée indéterminée
Idem à la phase ‘‘portage inactif’’ où la séroconversion dans le système HBe garde la réplication virale contrôlée
Histoire naturelle de l’hépatite B
Décris l’évolution de type ‘‘guérison’’
- HBsAg- (le patient est guéri et n’a plus de charge virale dans le sang)
- AntiHBs +, mais peut disparaître au fil du temps, puisque :
- Anti-HBc + (on possède une protection contre le core du virus)
Hépatite B chronique
Quelles investigations sont faites suite au dx?
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
Hépatite B chronique
VouF Il ne faut pas traiter d’emblée tous les patients
Vrai. Il faut être à l’aise avec l’algorithme de
traitement de l’hépatite B pour démarrer un traitement.
Il faut éviter de commencer un traitement chez un patient qui n’en a pas besoin
Hépatite B chronique
Quels sont les traitements disponibles?
- Peg-IFN
- Effet anti-viral direct : antifibrotique et antiprolifératif
- Stimule la réponse immune T
- Avantages : durée limitée, pas de résistance, séroconversion système s et e très bonnes.
- Inconvénients : injection, effets 2nd, suivi strict nécessaire
- Analogues des nucléosides (première intention)
- Inhibent l’activité de la polymérase du virus B
- Bloquent la réplication virale
- Avantages : très bien tolérés, efficaces.
- Inconvénients : long terme, possibilité de résistance, surveillance fonction rénale
Hépatite B Chronique
Donne les complications possibles de l’HB
- Cirrhose
- Dépend de l’âge, des réactivations antérieures, coinfection virale, consommation d’alcool, évolution mutant précore
- Carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Pas besoin de passer par la cirrhose. Il y a possibilité de passer de HB à CHC, car le VHB a des effets pro-oncogènes directs
- Manifestations extrahépatiques
- Glomérulonéphrite membraneuse, S. Guillain-Barré, myocardite etc.
Hépatite B Chronique
En quoi consiste la prévention?
- Vaccination
- Administration d’immunoglobulines à la naissance pour les bébés de mère porteuses chronique
- Traiter les mères porteuses chronique + haute charge virale avec Analogues des nucléosides au troisième trimestre
Hépatite C Chronique
Quelle est la définition d’une hépatite C chronique
Persistance de l’infection à VHC après 6 mois (ARN-VHC positif durant cette période)
Hépatite C Chronique
Discute brièvement de l’épidémiologie de l’hépatite C
- Une des principales causes d’hépatopathie chronique aevc le VHB et la NASH.
- Transmission souvent par voie parentérale et rarement sexuelle
Hépatite C Chronique
VouF Le virus est composé d’ADN et il infecte exclusivement l’humain
Faux. Le virus est composé d’ARN et il infecte exclusivement l’humain
Hépatite C Chronique
Discute brièvement de la physiopathologie du VHC en comparaison au VHB
Contrairement au VHB, le VHC est directement cytopathique.
Une présentation ictérique en aigue signifie qu’il y a plus de chance que le patient élimine le virus. C’est rare, car près de 75-80% des patients infectés resteront porteurs chronique.
Hépatite C Chronique
Quels cofacteurs fréquents sont déterminants dans l’évolution?
- Diabète, obésité, alcool, coinfection avec VHB et/ou VIH, sexe masculin, âge…
Hépatite C Chronique
Lequel des énoncés suivants est faux concernant la présentation clinique de l’hépatite C?
a) La présentation clinique est variable
b) Le patient se présente avec une douleur à l’HCD et une légère fièvre
c) Si la maladie est avancée, les symptômes et complications possibles sont ceux associés à la cirrhose hépatique
b) le patient est souvent asx. Mais le principal symptôme est la fièvre + ce qui est écrit en c)
Hépatite C Chronique
En terme de sérologie, quand pose-t-on le diagnostic d’hépatite C chronique?
La présene d’ARN-VHC positif pendant 6 mois accompagnée d’anti-VHC positif.
Hépatite C Chronique
En quoi consiste l’investigation?
- Anti-VHC
- ARN du VHC si anti-VHC positif
- BHC
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose via Fibroscan ou biopsie au besoin
Hépatite C Chronique
Quel est le traitement actuel?
Les anti-viraux directs.
Tous les patients ont donc accès à un traitement puisqu’ils sont remboursés par la RAMQ
Le tx est modulé par la présence ou pas de cirrhose, les tx antérieurs
Hépatite C Chronique
Donne certaines complications possibles
- Cirrhose
- CHC
- Manifestation extra-hépatiques
Hépatite auto-immune (HAI)
Comment se fait le dx?
Si le bilan autoimmun est possible (AAN + AML ou anti-LKM)
avec présence d’hypergammaglobulinémie (anticorps chronique) et d’une biopsie compatible avec l’hépatite auto-immune
Hépatite C Chronique
Quels sont les 2 types d’HAI
Type 1 : anticorps ANA et AML (le plus fréquent
Type 2 : Anticorps ANA et anti-LKM (plus en péd. et présentation initiale souvent sévère)
Hépatite C chronique
Quel est le mode de présentation?
Variable
* Cytolyse asymptomatique
* hépatite aigue ictérique ou non
* cirrhose avec HAI ‘‘active’’
* Cirrhose constituée dite burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)
* Insuffisance hépatique aigue
Hépatite C chronique
Quels sont les traitements?
Il y a des critères à remplir pour le tx (élévation des enzymes et des gamma-globulines, histologie, symptômes, exclusion pour Rx-virus-alcool).
Prednisone ou budésonide avec ou sans azathioprine = traitement médical
Nécessité de transplantation hépatique dans le cas d’une greffe hépatique.
La rechute est une norme (85%)
Cholangite biliaire primitive (CBP)
Définis la CBP
Maladie auto-immune qui entraîne une cholestase. Atteinte des canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique
Cholangite biliaire primitive
Discute brièvement de l’épidémiologie
9F : 1H
Prédisposition génétiques
Association avec MAI dont Mx coeliaque, mx thyroidienne. Sjogren etc.
Cholangite biliaire primitive
Comment se présente la CBP
Variable
* Cholestase asx
* Prurit et fatigue
* Ictère (mauvais px)
* Cirrhose constituée
Cholangite biliaire primitive
Comment se fait le dx?
- PAL à plus de 1.5x la valeur normale
- AC anti-mitochondries à plus de 1/80
- IgM augmentés
- La biopsie est plus ou moins compatible (pas essentielle au dx)
Cholangite biliaire primitive
Quel est le traitement?
Acide ursodéoxycholique (Ursodioil)
Si non réponse après 1 an : acide obéticholique
Objectif: PAL moins 1,6x, bili et transaminases N
Si progression vers insuffisance hépatique, alors greffe
Cholangite sclérosante primitive
Définis la CSP
MAI qui entraîne une cholestase. Contrairement à la CBP, il y a principalement une atteinte des canaux biliaires intra et extra hépatiques
Contrairement à interlobulaires
Cholangite sclérosante primitive
Discute de l’épidémiologie
- 7H : 3F
- 1/100 000 (Rare)
- Association avec les MII dans 80% des cas
- Prédisposition génétique
Cholangite sclérosante primitive
Quelles sont les causes?
Primaire ou secondaire à : Hépatolithiases/Cholédocolithiases
VIH
Ischémique
Trauma biliaire
Cholangiopathie (à IgG4 ou toxique)
Cholangite sclérosante primitive
Quelle est la présentation clinique?
- Anomalie radiologique
- Choléstase asx
- Prurit et fatigue
- Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique
- Perte de poids (la perte pondérale est un red flag, donc il faut exclure cholangiocarcinome)
Variable
Cholangite sclérosante primitive
Comment se fait le dx?
- Augmentation de la PAL, mais cytolyse aussi possible
- Sténose / dilatation à l’imagerie
- Biopsie compatible : fibrose concentrique
- Penser à faire colonoscopie longue pour recherche MII
Cholangite sclérosante primitive
Quelles sont les potentielles complications
- Cirrhose
- Cholangites à répétition
- Sténose dominante
- Cholangiocarcinome
- Complications de la choléstase (malabsorption, ostéoporose etc.)
Cholangite sclérosante primitive
À partir de quelles preuves devont nous suspecter un cholangiocarcinome?
- Lorsqu’il y a détérioration du bilan hépatique (++ choléstase)
- Augmentation des CA 19-9
- Sténose dominante à l’imagerie ou masse IH
- Dx : imagerie, brossage endoscopique, cholangioscopie, FISH, biopsie.
Cholangite sclérosante primitive
Quels sont les traitements?
Peu de traitements à offrir au patient.
* Autrefois urso mais attention aux hautes doses
* Si sténose dominante : CPRE/brossage puis dilatation ou pose de prothèse
Si maladie avancée : greffe hépatique
Hémochromatose
Décris la physiopathologie
Dans une diète normale, on ingère 10-20mg de fer et on en absorbe 1-2 mg. Plus on manque de fer plus on en absorbe (surtout au duodénum et jéjunum proximal)
Il y a à ce niveau l’hepcidine, une hormone qui régule l’absorption du fer et qui est fabriquée par les hépatocytes.
Pour diminuer l’absorption, elle se lie à la ferroportine.
Dans le cas de l’hémochromatose, l’expression de l’hepcidine est diminuée, ce qui augmente de façon inappropriée l’absorption du fer (qui ne peut plus être inhibée via ferroportine). Elle s’accumule en premier dans le sang, puis dans les organes.
Hémochromatose
Définis l’hémochromatose
Maladie créant une surcharge en fer multi-organique (foie, pancréas, coeur etc.) Héréditaire ou acquise.
Héréditaire = mutation gène HFE
Acquise = trop de fer exogène ou endo.
Hémochromatose
Discute brièvement de l’épidémiologie de l’hémochromatose lié au gène HFE
Touche 1/250 des caucasiens nord-européens.
85-90% homozygotes pour C282Y
Expression phénotypique variable
Hémochromatose
Quelle est la présentation clinique?
Variable.
- Dx fortuit dans un contexte de dépistage familial
- Sinon dx suivant les sx vers 40-60 ans
- Diabète bronzé, hépatomégalie, diabète, insuffisance hypophysaire, arthropathie, insuffisance cardiaque.
Hémochromatose
Comment se fait le diagnostic
- Saturation de la transferrine de plus de 45%
- Fer et ferritine élevés
- Génotypage HFE
- Biopsie hépatique ou IRM
Hémochromatose
Quel est le traitement
Phlébotomies sériées si les réserves de fer sont augmentés.
Si bilan martial normal = suivi annuel avec bilan hépatique et martial
Hémochromatose
Comment faire le dépistage?
-Bilan s’impose chez les parents du 1er degré d’un patient atteint
Inclus bilan martial et génotype HFE
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
Qu’est-ce que la stéatose?
Accumulation de TG dans le parenchyme hépatique. La stéato-hépatite est l’association d’une stéatose et d’un infiltrat inflammatoire, de corps de Mallory, d’hépatocytes ballonisés et de degrés variables de fibrose. La NASH ne se différencie pas histologiquement à la stéato-hépatite alcoolique
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
À quoi ressemble le continuum de la maladie?
Stéatose → Stéato-hépatite → cirrhose → CHC
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
Nomme certaines étiologies qui peuvent induire une stéatose hépatique
- Jeûne/maltrunition
- Certains médicaments
- Alcool
- Hépatite C
- Maladie de Wilson
- Syndrome métabolique (obésité et diabète cause hyperinsulinémie. ++ AG libres arrive au foie ce qui entraîne la stéatose. Des cytokines surajoutés créent donc la stéato-hépatite)
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
Quelle est la présentation clinique?
- Asx
- Hépatomégalie
- Cirrhose
- CHC
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
Comment se fait le dx?
- Cytolyse légère à modérée (3x limite normale)
- Syndrome métabolique
- Exclusion d’autres causes de stéatose
- Absence de cons. d’alcool significative
Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
Quel est le traitement?
- Pas de traitement spécifique
- Modification HDV est primordiale
- Vitamine E chez les non-dbt sans cirrhose
- Correction des FDR (dbt de type 2, DLP)
- Limiter les insultes hépatiques
Maladie de Wilson (MDW)
Définis la maladie de Wilson
Maladie caractérisée par des atteintes hépatiques, neurologiques et psychiatrique dues à une surcharge en cuivre
Maladie de Wilson (MDW)
Décris la physiopathologie de la MDW
Gène impliqué est le ATP7B, chromosome 13. Le gène code pour la ATPase (transporteur de cuivre).
La réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile et l’incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine entraîne une accumulation hépatique
Maladie de Wilson (MDW)
Quelle est la présentation clinique?
Plusieurs organes peuvent être atteints :
* Foie avec présentation variable
* Cerveau
* Reins
* Cornée
Possibilité de sx neuropsy : troubles de mouvement, de la marche, de l’élocution, du comportement etc.
Maladie de Wilson (MDW)
Discute du dx
Dx posé entre 5 - 35 ans.
L’investigation pourra démontrer :
- Anneaux de Kayser-Fleischer à l’ex. opthalmo
- Céruloplasmine diminuée
- Cuivre urinaire des 24h augmenté
Maladie de Wilson (MDW)
Quel est le tx
Agents chélateurs du cuivre
Ptt : Pénicillamine et trientine
Déficit en A1AT
Définis le DA1AT
Le déficit en A1AT est associé à l’emphysème ainsi qu’à une hépatopathie chronique
Déficit en A1AT
Décris la physiopathologie
+ de 100 mutations génétiques impliquées.
* Atteinte hépatique si la mutation de l’A1AT conduit à un défaut d’exportation à l’extérieur des hépatocytes. Accumulation d’A1AT dans les hépatocytes à la coloration PAS
Déficit en A1AT
Présentation clinique?
Chez les nouveaux-n : hépatite, ictère néo-natal
Chez enfant et adulte : cirrhose, insuffisance hépatique
Déficit en A1AT
Sur quelle base se fait le dx
Déficit en A1AT + biopsie compatible
Déficit en A1AT
