Pathologies de l'arbre biliaire - Pathologies inflammatoires Flashcards
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Décris la pathogénèse de la lithiase biliaire (calcul biliaire)
Un concrétion pierreuse formée par précipitation de certains composants de la bile, comme le calcium et le cholestérol.
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Quels sont les 3 types de calculs?
Calculs de cholestérol, calculs pigmentaires noirs et calculs pigmentaires bruns
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Lequel des 3 calculs est le plus fréquent dans les pays occidentaux?
Les calculs de cholestérol
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
De quoi sont constitués les calculs de cholestérol de petite et moyenne taille
De microcristaux de cholestérol
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
À l’opposé, de quoi sont constitués les plus gros calculs de cholestérol?
Leur centre est fait d’un microcristal de cholestérol et la couche extérieure de sels de calcium
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Deux facteurs entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol : lesquels?
La lithogénicité de la bile (sa propension à former des calculs) ainsi que l’hypomotricité vésiculaire
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Décris comment le cholestérol se solubilise dans la bile
Le cholestérol n’est pas soluble dans l’eau. Il peut toutefois être solubilisé dans la bile en micelles lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire.
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Quel diagramme permet de voir les concentration de chaque composant nécessaire à la solubilisation du cholestérol
Le triangle de Small
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Que se passe-t-il si il y a trop de cholestérol dans la bile
Lorsqu’en quantité excessive, le cholestérol n’est pas soluble. Il se forme ainsi des microcristaux qui s’agglomère pour former des calculs
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Quels facteurs favorisent une sursaturation et une haute teneur en cholestérol dans la bile?
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire (âge, obésité, sexe F, perte de poids, grossesse, oestrogènes, Rx (clofibrate)
- Hyposécrétion d’acides biliaires (Maladies ou résections de l’iléon ou du foie. Âge, perte de poids, grossesse.)
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des 3 facteurs susmentionnés
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Deux facteurs liés à l’hypomotricité vésiculaire favorise la formation de calculs, lesquels?
- La stase biliaire (car la v.b est hypomotrice) favorise la réabsorption d’eau. La bile s’épaissie et donc implique une [ ] plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
- Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne peuvent être évacués (de par l’hypomotricité!) Les microcalculs sont donc libres se s’agglomérer et de devenir de vrais calculs
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Nomme certains FDR de l’hypomotricité
Grossesse, jeûne, nutrition parentérale, somatostatine
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
De quoi sont formés les calculs pigmentaires noirs?
De bilirubine polymérisée (donne la couleur) et de sels de calcium
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
VouF Les calculs pigmentaires noirs sont causés par une hyperconcentration de sels de calcium dans la bile
Faux, c’est plutôt causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Les calculs pigmentaires noirs sont plus fréquents chez quels patients
- Les patients avec hémolyse
- Les patients avec cirrhose
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
De quoi sont composés les calculs pigmentaires bruns
D’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Les ________ et le mucus jouent un rôle initiateur dans la formation de calculs pigmentaires bruns
bactéries
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Contrairement aux deux autres types de calculs, les calculs pigmentaires bruns se forment dans les _____ ______
voies biliaires
Les autres se forment dans la vésicule biliaire directement
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
À quels phénomènes pathologiques sont associés les calculs pigmentaires bruns
Infection, obstruction et inflammation
Ils ne sont jamais radio-opaques (non-visible à la radio)
Quel type de calcul?
Formé majoritairement de polymères de bilirubine
Calcul pigmentaires noirs (CPN)
Quel type de calcul?
Formé majoritairement de cholestérol
Calcul de cholestérol
Quel type de calcul?
Formés majoritairement de bilirubinate de calcium
Calcul pigmentaire brun
Quel type de calcul?
Formé dans la vésicule biliaire
Calcul de cholestérol et CPN
Quel type de calcul?
Formé dans le cholédoque
CPB
Quel type de calcul?
Ne sont pas radio-opaques
Cholestérol et CPB
Quel type de calcul?
Est associé à l’infection et à l’inflammation
CPB
Quel type de calcul?
Est associé à l’hémolyse et la cirrhose
CPB
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Quel est la règle des 4F? (Facteur de risque)
Forty, female, fatty, fertile
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
VouF Les calculs ont un rapport génétique (risque plus grand si parent a présenté la patho. dans le passé)
Vrai (risque 4 fois plus élevé)
Lithiase biliaire (calcul biliaire)
Donne d’autres FDR des calculs biliaires
- Perte de poids rapide
- HyperTG
Calculs vésiculaires asymptomatiques
Où trouve-t-on les calculs vésiculaires asymptomatiques
Dans la v.b
Calculs vésiculaires asymptomatiques
Puisqu’ils sont asx, si un patient avec des sx abdominaux se présente et qu’il présente des CVAsx, alors le clinicien doit attribuer les sx à une origine autre que _________
biliaire
Calculs vésiculaires asymptomatiques
VouF Il n’y a pas d’avantage à offrir un traitement à cette condition
Vrai
Calculs vésiculaires asymptomatiques
Dans le cas de CVAsx, donne les indications de cholécystectomie
- Suspicion/risque de malignité
- Polype vésiculaire de + de 10mm
- Vésicule porcelaine (calcium dans la paroi de la v.b)
- Calculs de + de 30mm ou associé a des calculs du cholédoque
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatie
Colique biliaire ou hépatique
Le calcul s’enclave au niveau du ________ ou du ______
col de la vésicule biliaire ou du canal cystique
Colique biliaire ou hépatique
VouF une colique biliaire/hépatique nécessite une chx d’emblée
Faux. L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément
en 4-6h
Colique biliaire ou hépatique
Si l’obstruction se prlonge, l’inflammation se développe dans la v.b et on parle alors de ________
cholécystite
Colique biliaire ou hépatique
Donne les manifestations cliniques
- Douleur transitoire à l’épigastre/HCD
- Peut irradier au dos
- Douleur post-prandial ou souvent nocturne
Colique biliaire ou hépatique
Quels examens faire pour investiguer une colique biliaire
- Échographie (examen de choix)
- FSC et bilan hépatique (normal)
Colique biliaire ou hépatique
Quel est le traitement de choix
Cholécystectomie
Colique biliaire ou hépatique
Donne les raisons d’une cholécystectomie
Les patients sont opérés pour éviter :
* Récidives d’épisodes douloureux
* Visites à l’urgence
* Cholécystite aigue
* Pancréatite aigue
* Ictère obstructif
* Complication
Colique biliaire ou hépatique
Dans quel cas on ne pratique pas une cholécystectomie?
Pourquoi choisir un traitement non-chx?
On utilise un tx non chirurgical lorsque le risque chx est trop élevé
Colique biliaire ou hépatique
Donne des exemples de traitements non-chx
- Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
- Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
Cholécystite aiguë
La cholécystite touche qui?
Elle touche les patients porteurs de lithiases vésiculaires (environ 20%)
Cholécystite aiguë
Décris la physiopatho. d’une cholécystite aiguë
Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue pendant + de 6h. Il y a alors réaction inflammatoire
Cholécystite aiguë
Donne les effets de l’inflammation sur la v.b
- Distension vésiculaire
- Épaississement de la paroi (elle devient érythémateuse)
- Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
Cholécystite aiguë
Comment la cholécystite se complique dans 75% des cas?
Par une surinfection bactérienne
Cholécystite aiguë
Caractérise la douleur d’une cholécystite aigue
- Douleur similaire à colique biliaire mais prolongée
- Douleur et défense à l’HCD
Cholécystite aiguë
Qu’est-ce que le signe de Murphy
On exerce une pression à l’HCD et on demande au pt de prendre une grand inspiration. Si ce dernier bloque sa respiration soudainement, le S. de Murphy est positif : V.B inflammée
Cholécystite aiguë
Comment investigue-t-on une cholécystite aigue
- Examen de choix : Écho abdo.
- Scintigraphie HIDA si Dx est incertain à l’écho.
- TDM (moins fiable que l’écho)
Cholécystite aiguë
Quel est le traitement d’une cholécystite aiguë
Cholécystectomie + ATBthérapie
Cholécystite aiguë
Que se passe-t-il si il y a présence de comorbidités (qui complexifie la cholécystectomie)
Il y aura alors antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie
Cholécystite aiguë
VouF L’antibiothérapie n’est débutée que dans les cas de pt avec comorbidités
Faux. Débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne
fréquente.
Peuvent généralement être cessés rapidement suite à la cholécystectomie.
Accident de migration calculeuse
Quel est la physiopatho. de l’accident de migration calculeuse
Blocage d’un calcul vésiculaire alors que celui-ci passe dans le canal cholédoque
Accident de migration calculeuse
VouF La présentation clinique est identique à la colique hépatique
Vrai, mais avec perturbation du bilan hépatique (hausse AST et ALT) ou cholestatique (augmentation bilirubine et phosphatase alcaline)
Accident de migration calculeuse
L’accident de migration calculeuse se présente sous deux entités, lesquelles?
Cholédocholithiase et angiocholite
Cholédocholithiases
Décris la physiopatho. de la cholédocholithiase
Le calcul obstrue le cholédoque. Il provient en général de la v.b.
Cholédocholithiases
Quelle est la présentation clinique de la cholédocholithiase
Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
Peut être asx et découverte fortuitement. Tx indiqué quand même.
Cholédocholithiases
Vers quelles autres pathologies peut évoluer la cholédocholithiase
Angiocholite, pancréatite
Cirrhose biliaire secondaire (rare)
Cholédocholithiases
Quelles sont les modalités dx?
- Échographie
- Cholangio-IRM (visualisation de l’arbre biliaire sans contraste contrairement à la ERCP)
- Cholangiographie peropératoire (injection de produit de contraste dans les voies biliaires pendant la laparotomie. Visible aux rayons X)
Cholédocholithiase
Quels sont les tx?
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par ERCP (Un endoscope est introduit jusqu’à l’ampoule de Vater. Un cathéter issu de l’endoscope injecte un PDC dans les voies biliaires. Un rayon X visualise enfin l’ensemble de l’arbre biliaire et différentes interventions sont effectuées par la suite
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie
Angiocholite (ou cholangite)
Qu’est-ce qu’une angiocholite (ou cholangite)?
Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une surinfection bactérienne
Angiocholite (ou cholangite)
VouF L’angiocholite est causée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou maligne peut également être en cause.
Vrai
Angiocholite (ou cholangite)
Quelles sont les bactéries impliquées dans la surinfection bactérienne d’une angiocholite?
bâtonnets Gram négatifs ou anaérobes
Angiocholite (ou cholangite)
Quels sont les 3 éléments de la triade de Charcot
Douleur à l’HCD, fièvre et ictère.
Angiocholite (ou cholangite)
Le tableau clinique de la cholangite est similaire aux ________ mais associé à de la _______
cholédocholitiase, fièvre
Angiocholite (ou cholangite)
Comment se fait le diagnostic
Urgence
* Anomalies au bilan hépatique (++ bilirubine, enzymes hépatique et phosphatase alcaline)
Angiocholite (ou cholangite)
Quel est le traitement
- Antibio. large spectre
- Si antibio. n’est pas efficace, il faut effectuer un drainage du cholédoque. La ERCP est privilégiée via transhépatique
- Lorsque la condition du pt est stabilisée, cholécystectomie
Fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
Décris la physiopatho. de la fistule bilio-biliaire/entérique
Lors d’une cholécystite, la v.b peut s’accoler à un organe adjacent (cholédoque ou duodénum) et entrainer la formation d’un fistule entre ceux-ci
Fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
VouF Les pt sont souvent asx
Vrai
Iléus biliaire
Comment un iléus biliaire peut-il avoir lieu? (Toutes les étapes)
En général, les calculs issus de la v.b arrivant au duodénum sont éliminés dans les selles.
En raison de l’inflammation de certaines structures, il se crée une fistule bilio-entérique (donc un passage extra-anatomique de la v.b vers le duodénum). Des calculs avec un calibre plus gros que les voies biliaires peut alors entrer dans le tube digestif et causer un iléus obstructif dans le tube (surtout au niveau de l’iléon.)
C’est ce qu’on appelle un iléus biliaire
Iléus biliaire
Comment se fait le Dx
- TDM peut réveler l’iléus intestinal au niveau de l’iléon terminal
- La radio peut parfois montrer le calcul dans l’iléon et des bulles d’air dans le foie ou les voies biliaires (puisqu’il n’y a plus rien qui passe par là, alors l’air remonte en raison de la fistule nouvellement créée.)
Cholangite sclérosante
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante
Maladie auto-immune chronique et évolutive.
C’est une inflammation causant des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques.
Cholangite sclérosante
Quelle est la cause de la cholangite sclérosante
Inconnue
Cholangite sclérosante
VouF La grande majorité des pt touchés par la cholangite sclérosante ont une MII associée
Vrai. Près de 90%
Cholangite sclérosante
Comment se fait le dx
- Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase
- IRM des voies biliaires met en évidence les sténoses à tous les niveaux
- L’ERCP n’est plus indiqué (I guess car l’injection de produit de contraste pourrait obstruer les voies biliaires de par les sténoses…)
Cholangite sclérosante
Laquelle des pathologies suivantes n’est pas une complication de la cholangite sclérosante?
- Cirrhose biliaire
- Cholécystite
- Cholangite
- Cholangiocarcinome
- Cancer du côlon
Cholécystite
Cholangite sclérosante
Quel est le traitement de la cholangite sclérosante
Rien. Il n’y en a pas
Transplantation hépatique dans les cas de cirrhose ou cholangiocarcinome
Cholangite auto-immune
Lequel des points suivants n’est pas une caractéristique de la cholangite auto-immune?
- Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgM4
- Traitement par corticothérapie
Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4
Cholangite infectieuse « atypique »
Lequel des points suivants n’est pas une caractéristique de la cholangite infectieuse ‘‘atypique’’?
- Chez patients immunosupprimés : Cytomégalovirus, cryptosporidium
- Traitement par corticothérapie
- Infection parasitaires dans des régions endémiques (Ascaris, Clonorchis)
Traitement par corticothérapie
