Pathologies fréquentes de la main Flashcards
1
Q
Structures importantes de la main: nommez les différentes catégories
A
Les structures importantes de la main peuvent être divisées en différentes catégories :
- Os
- Articulations
- Ligaments
- Tendons
- Muscles
- Nerfs
- Vaisseaux sanguins
Chacune de ces structures peut être atteinte et provoquer différentes pathologies fréquentes de la main.
2
Q
Os de la main: nombre
A
Un total de 27 os forme le poignet et la main.
3
Q
Os de la main: définir os du carpe
A
- Le poignet contient 8 os que l’on appellent les os du carpe
4
Q
Os de la main: nommez les os du carpe + leur localisation
A
- La première rangée contient : le scaphoïde, le semi-lunaire (lunate), le pyramidale (triquetrum) et le pisiforme.
- La deuxième rangée contient : le trapèze, le trapézoïde, le grand os (capitate) et l’os crochu (hamate)
5
Q
Os de la main: décrire l’organisation des os des doigts
A
- Plus distalement, à la hauteur de la paume de la main, on retrouve les cinq os métacarpiens. Chaque métacarpe est en ligne avec les doigts et le pouce.
- Les doigts sont formés par les phalanges. Un doigt contient trois phalanges(P), une proximal(P1), une moyenne(P2) et une distale(P3).
- Deux phalanges, une proximale et une distale, sont présentes pour former le pouce.
6
Q
Articulations et ligaments de la main: dire le type d’articulation entre métacarpes et os du carpe
A
o Articulations synoviales qui unissent les os du carpe (la rangée distale) avec les métacarpes.
7
Q
Articulations et ligaments de la main: dire chaque métacarpe s’articule avec quel os du carpe
A
o Le métacarpe du pouce s’articule avec l’os trapèze. L’articulation est en forme de selle.
o Le 2e métacarpe s’articule avec l’os trapézoïde.
o Le 3e métacarpe s’articule avec le grand os.
o Les 4e et 5e métacarpes s’articulent avec l’os crochu.
8
Q
Articulations et ligaments de la main: type d’articulation pour le pouce + os du carpe
A
o Le métacarpe du pouce s’articule avec l’os trapèze. L’articulation est en forme de selle.
9
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations métacarpo-phalangiennes - dire le type
A
- Articulation synoviale qui unit le métacarpe à la phalange proximale correspondante.
10
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations métacarpo-phalangiennes - nombre
A
Il y a 5 articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) par main
11
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations métacarpo-phalangiennes - qu’est-ce qui renforcie la capsule articulaire?
A
La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
12
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations métacarpo-phalangiennes - arc de mouvement
A
o Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 20 degrés d’hyperextension active (45-50 degrés en passif).
13
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations métacarpo-phalangiennes - mouvements
A
o Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 20 degrés d’hyperextension active (45-50 degrés en passif).
o La tête métacarpienne présente un aspect sphérique asymétrique, secondairement la capsule articulaire et les ligaments sont plus lâches en
extension et sous tension à 90 degrés de flexion.
o Par conséquent, l’articulation permet, en extension, des mouvements passifs d’adduction, d’abduction et de rotation et peu en flexion complète
14
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) - nombre
A
Il y a 5 articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) par main
15
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) - définir
A
o Articulation synoviale qui unit la phalange proximale à la phalange moyenne correspondante
16
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) - ce qui renforcie les articulations
A
La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal
17
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) - arc de mouvement
A
o Arc de mouvement d’environ 110 degrés de flexion et d’environ 0 degré d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec hyper laxité ligamentaire).
o La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion.
18
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes distales (IPD) - nombre
A
Il y a 4 articulations inter-phalangiennes distales (IPD) par main
19
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes distales (IPD) - définir
A
Articulation synoviale qui unit la phalange moyenne à la phalange distale correspondante.
20
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes distales (IPD) - ce qui renforcie la capsule articulaire
A
La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
21
Q
Articulations et ligaments de la main: articulations inter-phalangiennes distales (IPD) - arc de mouvement
A
o Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 0 degré d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec hyper laxité ligamentaire).
o La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion
22
Q
Tendon: définir
A
- Le tendon unit le muscle à l’os et transmet la force de la contraction musculaire à l’os.
23
Q
Tendon: décrire sa structure
A
Trois parties : la jonction myotendineuse, le tendon et l’insertion osseuse
24
Q
Tendon: de quel type de tissu / cellules est-il composé?
A
Il consiste en de multiples faisceaux formés par des fibroblastes et des rangées de fibrilles de collagène dense et linéaire.
25
Tendon: type de tendons de la main
- Différents types de tendons dans la main : extenseur, fléchisseur, abducteur et adducteur.
26
Tendons FLÉCHISSEURS de la main: nommez-les
Tendons fléchisseurs : superficiels (quatre, un pour chaque doigt), profonds (quatre, un pour chaque doigt), long fléchisseur du pouce (FPL)
27
Tendons FLÉCHISSEURS de la main: rôle
Ils participent à la flexion du poignet, des doigts et du pouce.
28
Tendons FLÉCHISSEURS de la main: trajet
o Les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts passent sous le ligament transverse du carpe, dans le canal carpien.
o Ils se dirigent vers leur doigt respectif dès leur entrée dans la loge centrale.
o À la hauteur de la phalange proximale, chacun des tendons fléchisseurs superficiels des doigts se sépare pour donner passage au tendon fléchisseur profond du même doigt.
o Les deux moitiés du tendon superficiel se fixent sur la base de la phalange moyenne.
o Le tendon des muscles fléchisseurs profonds s’insère sur la phalange distale.
29
Tendons FLÉCHISSEURS de la main: zones
o Zone I : Distal à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
o Zone II : De la poulie A1 à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
o Zone III : Distal au tunnel carpien à la poulie A1
o Zone IV : Inclus le tunnel carpien
o Zone V : Du muscle au début du tunnel carpien
30
Tendons EXTENSEURS de la main: nommez-les
Tendons extenseurs : long extenseur et court extenseur du pouce, extenseur propre de l’index, extenseurs commun des doigts (quatre), extenseur digiti minimi, entenseur carpi radialis longus et brevis et extenseur carpi ulnaris
31
Tendons EXTENSEURS de la main: rôle
Ils participent à l’extension du poignet, des doigts et du pouce
32
Tendons EXTENSEURS de la main: zones
o Zone I : Articulation IPD
o Zone II : Phalange moyenne
o Zone III : Articulation IPP
o Zone IV : Phalange proximale
o Zone V : Articulation MCP
o Zone VI : Métacarpe
o Zone VII : Rétinaculum des extenseurs
o Zone VIII : Portion distale de l’avant-bras
o Zone IX : Portion moyenne et proximale de l’avant-bras
33
Tendons EXTENSEURS de la main: compartiments
o 1er : tendon abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis
o 2e : tendon extensor carpi radialis longus et brevis
o 3e : tendon extensor pollicis longus
o 4e : tendon extensor indicis et extensor digitorum (4)
o 5e : tendon extensor digiti minimi
o 6e : tendon extersor carpi ulnaris
34
Muscles intrinsèques de la main: nommez les différentes loges
1. loge thénarienne
2. loge hypothénarienne
3. loge de l'adducteur
4. loge centrale
35
Muscles intrinsèques de la main: loge thénarienne
- nommez les muscles en jeu
- nommez leur rôle
o Loge thénarienne : m. court abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce, et opposant du pouce
§ Ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du pouce respectivement.
36
Muscles intrinsèques de la main: loge hypothénarienne
- nommez les muscles en jeu
- nommez leur rôle
o Loge hypothénarienne : m. abducteur du petit doigt, court fléchisseur du petit doigt, opposant du petit doigt
§ Ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du petit doigt respectivement.
37
Muscles intrinsèques de la main: loge de l'adducteur
- nommez les muscles en jeu
- nommez leur rôle
Loge de l’adducteur : m. adducteur du pouce
§ Il est responsable de l’adduction du pouce.
38
Muscles intrinsèques de la main: loge centrale
- nommez les muscles en jeu
- nommez leur rôle
Loge centrale : m. lombricaux, et interosseux palmaires et dorsaux
§ Les lombricaux fléchissent les doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et étendent les articulations
phalangiennes.
§ Les interosseux dorsaux (au nombre de 4) sont responsables de l’abduction (éloignement de l’axe de la main) des doigts.
§ Les interosseux palmaires (entre 2e-3e, 3e-4e, 4e-5e doigts) font l’adduction des doigts.
39
Nommez les nerfs de la main
1. nerf médian
2. nerf cubital / ulnaire
3. nerf radial
40
Nerf médian: trajet
* Il pénètre dans la main via le canal carpien dans sa partie centrale ou légèrement radial.
* Il est la structure la plus superficielle des éléments compris dans le canal carpien.
41
Nerf médian: ce qu'il innerve
o Il innerve (branche motrice) les trois muscles de la loge thénarienne et les 1er et 2e lombricaux.
o Il innerve (branches sensitives) la face palmaire des 3 premiers doigts, de la moitié radiale du 4e doigt et la partie distale de leur face dorsale des mêmes doigts.
42
Nerf cubital: trajet
o En anglais ulnar nerve
o Le nerf cubital donne une branche sensitive dorsale 5 cm proximal au poignet. Cette branche continue en sous-cutanée dorsal au poignet et à la main et donne la sensibilité dorsale du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e
o Il pénètre la main du côté cubital juste au dessus du ligament transverse du carpe, radial au tendon flexor carpi ulnaris et cubital à l’artère cubitale.
o Il pénètre dans l’espace appelé canal de Guyon. C’est l’espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu.
o Plus distal, il donne une branche nerveuse palmaire qui donne la sensibilité palmaire du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt.
43
Nerf cubital: ce qu'il innerve
o Plus distal, il donne une branche nerveuse palmaire qui donne la sensibilité palmaire du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt.
o La branche profonde du nerf innerve les muscles hypothénariens, le 3e et le 4e lombricaux, le muscle adducteur du pouce et tous les interosseux (palmaire et dorsale).
44
Nerf radial: trajet
o Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main.
o À la hauteur du coude, le nerf radial donne une branche sensitive, la branche terminale superficielle. Elle circule dans l’avant-bras sous le muscle brachioradialis. À la partie distale de l’avant-bras, la branche immerge en sous-cutanée.
o Elle continue dorsalement en radial jusqu’à la main et donne la sensibilité du dos de la main, de la face dorsale du pouce et de la face dorsale de la partie proximale des 2e et 3e doigts et de la moitié radiale du 4e doigt.
45
Nerf radial: ce qu'il innerve
o **Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main**
o À la hauteur du coude, le nerf radial donne une branche sensitive, la branche terminale superficielle. Elle circule dans l’avant-bras sous le muscle brachioradialis. À la partie distale de l’avant-bras, la branche immerge en sous-cutanée.
o **Elle continue dorsalement en radial jusqu’à la main et donne la sensibilité du dos de la main, de la face dorsale du pouce et de la face dorsale de la partie proximale des 2e et 3e doigts et de la moitié radiale du 4e doigt.**
46
Artère cubitale / ulnaire: trajet
o L’artère cubitale pénètre dans la main en avant du ligament transverse du carpe, entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu (appelé canal de Guyon).
o L’artère se divise en deux branches terminales : l’arcade palmaire superficielle et la branche palmaire profonde.
o L’arcade palmaire superficielle, la branche terminale principale, donne naissance aux artères digitales communes palmaires qui s’anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires (branches de l’arcade palmaire profonde).
o Du côté radial, l’arcade palmaire superficielle s’anastomose avec la branche superficielle de l’artère radiale.
o Chaque artère digitale commune palmaire se divise en deux artères digitales propres palmaires
47
Artère radiale: trajet
o Au poignet, l’artère radiale se situe au-dessus du muscle carré pronateur et radial au tendon flexor carpi radialis. On peut la palper facilement à la partie antérieure du poignet du côté radial.
o Elle donne une branche palmaire superficielle qui irrigue les muscles de l’éminence thénarrienne et s’anastomose avec l’arcade palmaire superficielle.
o L’artère radiale quitte le poignet en passant sous les tendons extensor pollicis brevis et abductor pollicis longus pour entrer en dorsale dans la tabatière anatomique.
o L’artère radiale entre dans la main en pénétrant le 1er muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur du pouce pour donner l’arcade palmaire profonde.
48
Doigt à ressaut: nom en anglais
En anglais : trigger finger
49
Doigt à ressaut: quelle structure affecte-t-elle?
Pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main
50
Doigt à ressaut: fréquence
Raison de consultation très fréquente
51
Doigt à ressaut: doigts touchés
Peut affecter tous les doigts et aussi le pouce
52
Doigt à ressaut: étiologie
Peut être acquis (la majorité) ou congénital (plus rare)
53
Doigt à ressaut: anatomie derrière
- Les tendons fléchisseurs sont retenus sur les os de la main par une série de ligaments appelés poulies.
- Deux types de poulies : poulies annulaires (A) et poulies cruciformes (C)
- Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C)
- Ces poulies forment un tunnel dans lequel le tendon fléchisseur glisse.
- Les tendons sont recouverts d’une enveloppe, membrane ténosynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.
- L’intégrité des poulies A2 et A4 permet d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur.
54
Doigt à ressaut: physiopatho
- Normalement, le tendon glisse librement et facilement dans le tunnel formé par les différentes poulies.
- Un épaississement du tendon peut nuire à ce mécanisme.
- L’épaississement peut être secondaire à : idiopathique, micro-trauma répété, infection, maladies systémiques (Diabète, PAR, hypothyroïdie, etc.).
- Le développement d’un nodule dans le tendon cause le blocage dans la poulie A1 et se manifeste cliniquement par des symptômes caractéristiques.
55
Doigt à ressaut: physiopatho - cause de l'épaississement
L’épaississement peut être secondaire à : idiopathique, micro-trauma répété, infection, maladies systémiques (Diabète, PAR, hypothyroïdie, etc.).
56
Doigt à ressaut: présentation clinique
- Symptôme de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension.
- Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète (dans les stades plus avancés).
- Douleur palmaire distale avec plus ou moins irradiation dans le doigt.
57
Doigt à ressaut: examen physique
- Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient.
- Douleur à la palpation de la poulie A1.
- Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP.
- Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt.
- Dans les cas tardifs, déformation en flexion fixe
58
Doigt à ressaut: investigation
- Le doigt à ressaut est un diagnostic clinique
- Radiographie rarement nécessaire
59
Doigt à ressaut: traitement médical
- Pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt ressaut.
- La physiothérapie est surtout utile après une infiltration ou la chirurgie pour la récupération des mouvements et de la force.
- L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bon résultat clinique (80 à 90% de succès).
- Infiltration, typiquement, utilise aiguille #25, utilise mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine).
- Les AINS oral ou topique n’ont pas démontré d’efficacité significative.
60
Doigt à ressaut: indications chirurgicales
- Échec au traitement conservateur
- Un doigt à ressaut irréductible et fixe
- Un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)
61
Doigt à ressaut: technique chirurgicale
- Anesthésie générale, régionale ou locale.
- Garrot pneumatique.
- Incision transverse (environ 1 cm) vis-à-vis la poulie A1.
- On incise longitudinalement la poulie A1.
- Attention au tendon sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires.
- Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.
62
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): définir
- C’est une atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main.
- Plusieurs étiologies possibles
- La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation
63
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): anatomie derrière
- Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main d’une gaine synoviale.
- La gaine synoviale est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction.
- La gaine synoviale contient du liquide synovial et contribue aussi à la nutrition du tendon.
- La gaine synoviale est divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies. Le liquide synovial est entre les deux feuillets.
64
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): anatomie derrière - décrire la gaine synoviale
- La gaine synoviale est divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies. Le liquide synovial est entre les deux feuillets.
65
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): anatomie derrière - décrire la gaine synoviale en regard des différents doigts
- Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs.
o Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts
o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e
, 3e et 4e doigts.
o Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt
66
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): anatomie derrière - doigt avec gaine synoviale propre + description de cette dernière
- Les 2e , 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre.
o Cette gaine synoviale débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective.
o Elles ne sont pas en communication avec la gaine synoviale commune.
o Le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale sont retenus sur les os des doigts par un tunnel formé par une série de ligaments appelés poulies.
o Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C).
67
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): anatomie derrière - tendon du long fléchisseur du pouce
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale.
o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce
o Elle n’est normalement pas en communication avec la gaine synoviale commune.
68
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): nommez les types d'étiologies
1. La TF infectieuse
2. La TF inflammatoire
69
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - cause / physiopatho
o Habituellement secondaire à un trauma pénétrant
70
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - pathogènes en causes
o La majorité des infections sont causé par des bactéries de la flore habituelle de la peau (les familles des Staphylococcus et Streptococcus).
o L’organisme le plus fréquent est le Staphylococcus aureus.
71
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - pathogènes précis dans certaines situations précises
o Nombreux autres organismes, voici quelques exemples :
§ Pasteurella multocida (fréquent avec morsure de chat)
§ Eikenella corrodens (incidence élevé avec morsure humaine)
72
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - causes
La TF inflammatoire
o Diabète
o Polyarthrite rhumatoïde
o Syndromes de surutilisation
o Arthrite cristalline
o Lupus érythémateux disséminé, Sarcoïdose, etc
73
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - physiopatho
o L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur et qui est un espace fermé.
o Il va s’en suivre une réaction inflammatoire normale avec œdème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques.
o Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale.
o Éventuellement, cela conduira vers de l’adhérence du tendon avec la gaine.
o Avec l’œdème et l’accumulation de pus dans un espace fermé comme la gaine synoviale, la pression va augmenter. Cela provoque une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon.
o Ultimement, le tendon peut nécroser et causer une rupture. Ce qui provoque une perte de fonction importante et la contracture du doigt.
74
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - physiopatho
La TF inflammatoire
o Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur.
o Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, dégénérescence du tendon et perte de fonction.
o Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.
75
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - présentation clinique
- La TF infectieuse
o Histoire de traumatisme pénétrant
o Douleur importante en regard de la gaine atteinte
o Rougeur variable
o Température élevée
76
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - présentation clinique
- La TF inflammatoire
o Rupture spontanée ou suite à un trauma banal
§ Surtout chez les PAR
o Douleur très variable
o Oedème variable
o Présentation peut occasionnellement ressembler à la TF infectieuse
77
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - examen clinique
**PROF A DIT QUE CE SERAIT À L'EXAMEN**
o Les 4 signes de Kanavel
§ (1) Doigt en position de légère flexion
§ (2) Gonflement fusiforme
§ (3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
§ (4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt
78
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - examen clinique - ce qui peut atténuer les signes cliniques (4 signes de Kanavel)
o Attention les signes cliniques peuvent être atténués chez les patients :
§ Prise d’antibiotique récente
§ Patient immunosupprimé
§ Infections chroniques
79
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - examen clinique
o Comparable aux signes de Kanaval
§ Souvent plus frustre
o Occasionnellement, perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse
o Gonflement et œdème variable
o Douleur à la palpation de la gaine
80
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - labos
o Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle.
o FSC (augmentation des globules blancs)
o Vitesse de sédimentation (VS) (souvent élevé)
o Protéine C-Réactive (élevé)
81
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - labos
o Culture et analyse du liquide de la bourse est importante.
§ Éliminer infection si clinique atypique.
§ Recherche de cristaux dans le liquide (pour ténosynovite de type cristalline).
o VS et Protéine C-réactive (résultat variable).
82
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): RX
- Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger
83
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF infectieuse - traitement médical
o Si le patient se présente très précocement et son état général le permet :
§ Traitement médical rapide et agressif
§ Antibiotique intraveineux empirique
* Cefazoline 1-2 g IV q 6-8h
* Clindamycine 600-900 mg IV q 8h (si allergie pénicilline)
o Si le patient se présente tardivement
§ Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
o Garder la main élevée
o Exercices légers et contrôle de l’œdème
o Observation étroite de l’évolution du tableau clinique. Si pas
d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage
chirurgical est nécessaire
o Pour les patients diabétiques ou immunosupprimés
§ Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
84
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): TF inflammatoire - traitement médical
o Le traitement initial est médical
§ Repos, immobilisation
§ Glace
§ AINS
§ Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base
(ex. : Méthotrexate pour la PAR)
§ Si persistance, traitement avec stéroïdes oraux (ex. : Prednisone)
§ Si symptômes aigus, injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pour un soulagement plus rapide.
* Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse)
* Contre-indiqué si infection ou doute d’infection
o Si, après 3 à 6 mois, le traitement médical est non efficace, une ténosynovectomie chirurgicale est indiquée.
o Un traitement chirurgical est indiqué s’il y a rupture tendineuse.
85
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): indications chirurgicales
- TF infectieuse
- Rupture tendineuse
- Certains cas de TF inflammatoire chronique
- Échec au traitement conservateur chez les TF inflammatoires
86
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): technique chirurgicale
Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuses. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection.
o Liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire = Drainage et irrigation via un cathéter.
o Liquide purulent et synovial granulomateuse = Drainage ouvert miniinvasif et irrigation avec un cathéter.
o Nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale = Débridement ouvert extensif ± amputation.
87
Ténosynovite de De Quervain: définir / décrire
- En 1895, un chirurgien suisse, Fritz de Quervain, décrit 5 cas de cette pathologie.
- Le nom est similaire en anglais
- Moins fréquent que le doigt ressaut
- Cette pathologie affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment
88
Ténosynovite de De Quervain: anatomie derrière
- Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs.
- L’enveloppe ténosynovial du 1er compartiment comprend deux tendons (abductor pollicis longus et l’extensor pollicis brevis)
- Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment
- Tout mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale ou radiale du poignet) cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’œdème local.
89
Ténosynovite de De Quervain: étiologies
- Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent le pouce et le poignet.
- Traumatisme direct sur le 1er compartiment.
- Maladies inflammatoires (ex. : PAR).
90
Ténosynovite de De Quervain: présentation clinique
- Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet.
- Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial).
- Gonflement et épaississement à la styloïde radiale.
- Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare).
- Souvent les patients sont des mères qui ont des enfants âgées entre 6 et 12
mois, souvent bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants).
- Ratio femme-homme est élevé à 8 :1.
- Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent.
91
Ténosynovite de De Quervain: examen physique
- Douleur à la palpation du 1er compartiment
- Gonflement localisé au 1er compartiment secondaire à la synovite
- Le 1er compartiment devient épaissi et donne souvent l’impression d’une petite masse localisée relativement ferme
- Test de Finkelstein
o Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main.
o On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale.
o Le test est positif s’il reproduit les symptômes du patient (douleur en
dorso-radial du poignet vis-à-vis 1er compartiment).
- Évaluer l’articulation carpo-métacarpienne du pouce (pour éliminer d’autre pathologie possible).
- Examen neuro-vasculaire complet du membre supérieur pour éliminer atteinte au nerf radial, médian ou radiculopathie cervicale.
92
Ténosynovite de De Quervain: exmen physique - Test de Finkelstein
o Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main.
o On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale.
o Le test est positif s’il reproduit les symptômes du patient (douleur en dorso-radial du poignet vis-à-vis 1er compartiment).
93
Ténosynovite de De Quervain: investigation
- Une ténosynovite de De Quervain est un diagnostic clinique.
- Radiographie rarement nécessaire
o Peut être utile pour éliminer d’autres diagnostics.
94
Ténosynovite de De Quervain: traitement médical
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Modification activité/travail/tâches répétitives
- Immobilisation
o Attelle/plâtre
o Orthèse de repos (poignet et pouce)
- AINS (oral ou topique)
- L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60 à 85% de succès.)
o Infiltration, typiquement, on utilise un mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml d’un anesthésique local.
o Peut être répété une seconde fois avec au minimum d’un mois d’intervalle entre les deux injections.
o Il est important de faire l’injection dans la gaine tendineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés.
95
Ténosynovite de De Quervain: traitement médical - imobilisation
o Attelle/plâtre
o Orthèse de repos (poignet et pouce)
96
Ténosynovite de De Quervain: traitement médical - injection de stéroïdes
L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60 à 85% de succès.)
o Infiltration, typiquement, on utilise un mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml d’un anesthésique local.
o Peut être répété une seconde fois avec au minimum d’un mois d’intervalle entre les deux injections.
o Il est important de faire l’injection dans la gaine tendineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés.
97
Ténosynovite de De Quervain: indication chirurgicale
- Échec au traitement conservateur
98
Ténosynovite de De Quervain: traitement chirurgical
- Anesthésie générale, régionale ou locale
- Garrot pneumatique
- Incision longitudinale (environ 3 cm) vis-à-vis la tuméfaction du 1er compartiment.
- On identifie et protège la branche sensitive du nerf radial.
- On incise longitudinalement la gaine du 1er compartiment sur environ 2 cm
- On inspecte et libère les deux tendons dans la gaine (on sectionne le septum entre les deux si présent).
- Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.
99
Kyste arthrosynovial: en anglais
En anglais : Ganglion ou Ganglionic cyst
100
Kyste arthrosynovial: nombre
- Habituellement simple mais peut être multilobulé
101
Kyste arthrosynovial: population type
- âge
- H vs F
- Plus fréquent chez les femmes (3 fois plus).
- 70% surviennent entre la 2e et 4e décade.
102
Kyste arthrosynovial: fréquence
- 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.
103
Kyste arthrosynovial: physiopatho
- La théorie la plus commune et acceptée : dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique
- La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux.
104
Kyste arthrosynovial: localisation
- Très fréquent au poignet et à la main.
- Moins fréquent au genou, à la cheville et au pied.
- Kyste dorsal au poignet
- 60-70% de tous les kystes du poignet et de la main
--- Présent au dessus du ligament scapho-lunaire
--- Kyste palmaire au poignet : le plus souvent entre le tendon flexor carpi radialis et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapèzoïde
105
Kyste arthrosynovial: présentation clinique
- Douleur de type mécanique.
- Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée.
- Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital.
106
Kyste arthrosynovial: examen clinique
- Kyste est habituellement ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile.
- À l’occasion, il est douloureux à la palpation.
- Non pulsatile.
- Le kyste peut être plus mobile si implique la gaine tendineuse.
- La transillumination est positive.
- Absence de signe infectieux.
107
Kyste arthrosynovial: investigation
- Radiographie souvent négative.
- Dans certain cas de kystes dorsaux, une dissociation sapho-lunaire peut être découverte.
- Échographie de surface peut être utile mais non nécessaire.
108
Kyste arthrosynovial: traitement médical
- observation
- aspiration à l'aiguille
- Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde
109
Kyste arthrosynovial: traitement médical - observation
Un certain nombre vont se résorber spontanément ou éclater secondaire à un impact.
110
Kyste arthrosynovial: traitement médical - aspiration à l'aiguille
o Taux de succès environ 40%.
o Technique peut être répétée.
o Technique risquée selon la localisation du kyste (ex. près de l’artère radiale).
111
Kyste arthrosynovial: traitement médical - Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde
o Controversé selon les auteurs.
o L’ajout de stéroïde n’a pas démontré de différence significative et d’effet secondaire possible (dépigmentation de la peau, atrophie cutanée, etc.).
112
Kyste arthrosynovial: indication chirurgicale
- Échec au traitement conservateur (récidive du kyste).
- Kyste qui provoque limitation de mouvement significative.
- Kyste qui provoque compression nerveuse.
113
Kyste arthrosynovial: technique chirurgicale
Technique chirurgicale (ouverte)
- Anesthésie générale, régionale ou locale.
- Garrot pneumatique.
- Incision longitudinale vis-à-vis la tuméfaction (kyste).
- On excise le kyste complètement jusqu’à sa base en prenant soin des structures avoisinantes.
- Fermeture de la plaie. Pansement. Attelle plâtré environ 7-10 jours (selon le chirurgien).
- Taux de récidive d’environ 4%.
114
Neuropathie cubitale: fréquence
- Elle est la 2e plus fréquente neuropathie compressive du membre supérieur après celle du nerf médian
115
Neuropathie cubitale: sites anatomiques plus fréquents
* Les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf cubital sont au coude et au poignet.
* En raison de sa position anatomique, le site de compression le plus fréquent du nerf cubital est le coude, plus précisément dans le canal cubital.
* Au poignet, le site de compression est habituellement dans le canal de Guyon.
* Dans ce document, nous concentrerons notre étude sur la neuropathie du nerf cubital au poignet.
116
Neuropathie cubitale: étiologies
- Dépendant du site de la compression, l’atteinte neurologique peut être purement motrice, uniquement sensitive ou mixte.
- Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en 3 zones :
117
Neuropathie cubitale: étiologies - zones du canal de Guyon
- Dépendant du site de la compression, l’atteinte neurologique peut être purement motrice, uniquement sensitive ou mixte.
- Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en 3 zones :
o Zone 1 : C’est la zone proximale à la bifurcation du nerf cubital. Une compression dans cette zone donne une atteinte combinée (motrice et sensitive).
§ Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial.
o Zone 2 : C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche motrice. Une compression dans cette zone donne une atteinte motrice de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital.
§ Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosyn.
o Zone 3 : C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche sensitive. Une compression dans cette zone donne une atteinte uniquement sensitive de la main innervée par le nerf cubital.
§ Cause fréquente pour cette zone : anévrysme ou thrombose de l’artère cubitale
118
Neuropathie cubitale: étiologies - zones du canal de Guyon - zone 1
- définir / décrire
- cause de compression
o Zone 1 : C’est la zone proximale à la bifurcation du nerf cubital. Une compression dans cette zone donne une atteinte combinée (motrice et sensitive).
§ Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial.
119
Neuropathie cubitale: étiologies - zones du canal de Guyon - zone 2
- définir / décrire
- cause de compression
o Zone 2 : C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche motrice. Une compression dans cette zone donne une atteinte motrice de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital.
§ Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosyn.
120
Neuropathie cubitale: étiologies - zones du canal de Guyon - zone 3
- définir / décrire
- cause de compression
Zone 3 : C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche sensitive. Une compression dans cette zone donne une atteinte uniquement sensitive de la main innervée par le nerf cubital.
§ Cause fréquente pour cette zone : anévrysme ou thrombose de l’artère cubitale.
121
Neuropathie cubitale: présentation clinique
- La présentation peut varier d’un patient avec une paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main.
- Certains patients vont présenter de la douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l’épaule et/ou au cou.
- Patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte.
- D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main.
122
Neuropathie cubitale: examen physique
- Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude.
- Éliminer un syndrome du défilé thoracique.
- Atrophie musculaire à l’inspection
o Éminence hypothénarrienne
o Cas chronique
- Posture de la main : main en griffe
- Examen moteur
- examen sensitif
123
Neuropathie cubitale: examen physique - posture de la main
- Posture de la main : main en griffe
124
Neuropathie cubitale: examen physique - examen moteur
o Évaluer la force des muscles intrinsèques de la main.
o Une méthode simple est de demander au patient de croiser le majeur au dessus de l’index (Crossed finger test).
o Il n’y a que deux muscles qui peuvent être vérifié avec précision dans la main : l’abducteur du petit doigt et le 1er interosseux dorsal.
o Signe de froment
§ On demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital.
§ Le signe de Froment est positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce).
o L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique du nerf cubital.
125
Neuropathie cubitale: examen physique - examen moteur - signe de forment
o Signe de froment
§ On demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital.
§ Le signe de Froment est positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce).
126
Neuropathie cubitale: examen physique - examen moteur - atrophie
o L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique du nerf cubital.
127
Neuropathie cubitale: examen sensitif
o Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital.
o Atteinte sensitive plus précoce que l’atteinte motrice
128
Neuropathie cubitale: test de provocation
o Signe de Tinel : l’examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf cubital en débutant au coude. Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital. Aussi, le test peut nous aider à localiser sommairement le site de compression.
129
Neuropathie cubitale: examen vasculaire
Examen vasculaire de la main
o Voir note sur le tunnel carpien
130
Neuropathie cubitale: tests diagnostiques - labos
Laboratoire souvent utile pour éliminer certaines maladies systémiques associées.
o Formule sanguine complète (éliminer anémie)
o Bilan thyroïdien (éliminer hypothyroïdie)
o Glycémie à jeun (éliminer diabète)
131
Neuropathie cubitale: tests diagnostiques - imageries
o Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur.
o Radiographie pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée (ex. certaine néoplasie pulmonaire peuvent comprimer le plexus brachial et donner une atteinte comparable au nerf cubital).
o Radiographie du coude et du poignet.
132
Neuropathie cubitale: tests diagnostiques - études diagnostiques électro-physiologiques
- Études diagnostiques électro-physiologiques
o Études de conduction nerveuse et Électromyogramme (EMG) sont indiqués pour confirmer la zone, l’extension et la sévérité de la compression.
o Aussi, ces examens permettent de détecter ou d’éliminer le syndrome de double compression (double crush syndrome).
133
Neuropathie cubitale: indications chirurgicales
- Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur
- Progression de la faiblesse
- Signe clinique d’atteinte chronique (ex. atrophie musculaire)
134
Neuropathie cubitale: traitement médical
- Surtout utile pour les cas légers et modérés
- Éducation du patient
- Correction de l’ergonomie du poste de travail (dans certain cas)
- AINS
- Orthèse de repos (dans certain cas)
135
Neuropathie cubitale: traitement chirurgical
- Décompression chirurgicale du nerf cubital
- La chirurgie sera modulée selon la cause de la compression (ex. compression secondaire à un kyste arthrosynoviale, l’excision du kyste sera à faire durant le même temps opératoire)
136
Maladie de Dupuytren: définir / décrire
- C’est une maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie et de pathogénèse imprécise.
- C’est une maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts.
137
Maladie de Dupuytren: population type
- ethnie
- âge
- H vs F
- Incidence beaucoup plus importante chez les caucasiens.
- Rare avant l’âge de 40 ans.
- Prédominance chez les hommes, ratio homme-femme qui varie entre 3 :1 à 9 :1.
138
Maladie de Dupuytren: maladies associées
Maladies associées au Dupuytren :
o Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire)
o Maladie de Peyronie (fibromatose pénienne)
§ 10% des patients avec le Dupuytren ont la maladie de Peyronie
139
Maladie de Dupuytren: étiologies
- La maladie est reconnue pour être transmise génétiquement selon un patron autosomal dominant avec pénétrance variable.
o Seulement 10% des patients ont une histoire familiale positive
140
Maladie de Dupuytren: anatomie derrière
- Dans la main normale, l’aponévrose palmaire débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande appelée : bande
prétendineuse
- Distalement, dans la paume de la main, on retrouve aussi les bandes spirales et les ligaments natatoires
- Dans les doigts, on peut distinguer les ligaments de Cleland, les ligaments de Grayson
- Dans la paume distale et dans les doigts, la maladie de Dupuytren affecte typiquement les fascias superficiels suivants :
o Bande prétendineuse
o Bande spirale
o Enveloppe digitale latérale
o Ligament de Grayson
o Ligament natatoire
141
Maladie de Dupuytren: anatomie derrière - nommez les structures touchées
- Dans la paume distale et dans les doigts, la maladie de Dupuytren affecte typiquement les fascias superficiels suivants :
o Bande prétendineuse
o Bande spirale
o Enveloppe digitale latérale
o Ligament de Grayson
o Ligament natatoire
142
Maladie de Dupuytren: anatomie derrière - nom des structures
o Corde prétendineuse ou centrale
§ Formée par la bande prétendineuse.
o Corde spirale
§ Formée par la bande prétendineuse, bande spirale, l’enveloppe digitale latérale et le ligament de Grayson.
§ Déplace le paquet neurovasculaire près de la ligne médiane du doigt.
o Corde latérale
§ Formée par l’enveloppe digitale latérale.
o Corde natatoire
§ Formée par le ligament natatoire.
§ À noter, elle passe superficiel au paquet neurovasculaire du doigt
143
Maladie de Dupuytren: étiologies (en détail)
- Le Dupuytren est une maladie fibro-proliférative transmise génétiquement selon un modèle autosomal dominant avec pénétrance variable.
- La manifestation de la maladie est donc dépendante de facteurs génétiques et
environnementaux.
- Elle est aussi associée à d’autres maladies : diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
144
Maladie de Dupuytren: présentation clinique
- Le patient typique est âgé de 50 ans et plus.
- Habituellement, atteinte bilatérale.
- Les 4e et 5e doigts sont les doigts les plus souvent affectés.
- Le patient présente des nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau.
- Le patient présente des contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts.
145
Maladie de Dupuytren: investigation
- Aucun laboratoire spécifique pour le diagnostic de maladie de Dupuytren.
- Aucune radiographie n’est nécessaire pour le diagnostic.
146
Maladie de Dupuytren: traitement médical
* Dans le passé, différents traitements ont été testés (ex. orthèse, irradiation, ultrasonographie, vitamine E, etc.).
* Les études cliniques ont montré qu’ils étaient non efficaces.
147
Maladie de Dupuytren: traitement chirurgical - objectif
- Le but du traitement est d’améliorer la fonction, réduire la déformation en flexion, et prévenir la récidive.
148
Maladie de Dupuytren: traitement chirurgical - traitement le plus fréquent
- Le traitement le plus commun est l’excision chirurgicale de la maladie qui affecte le fascia palmaire et digital.
149
Maladie de Dupuytren: traitement chirurgical - de quoi dépend la décision d'opérer ou non?
- La décision chirurgicale dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la sévérité de la contracture, le gain fonctionnel désiré et l’atteinte articulaire.
- En générale, le traitement chirurgical n’est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contracture.
150
Maladie de Dupuytren: traitement chirurgical - indications
- Indications :
o Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés.
o Toute contracture de l’articulation IPP.
o Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de
Dupuytren
151
Maladie de Dupuytren: technique chirurgicale
- Différentes options chirurgicales :
o Fasciectomie régionale ou limitée
o Fasciectomie extensive ou totale
152
La main rhumatoïde: définir / décrire
- L’arthrite rhumatoïde est une maladie systémique qui affecte le tissu synovial.
153
La main rhumatoïde: fréquence
Cette maladie touche environ 1% de la population.
154
La main rhumatoïde: H vs F
- Prédominance chez les femmes (ratio femme-homme 2.5:1).
155
La main rhumatoïde: Ténosynovite de la main dans la PAR - structures atteintes + sx
- La PAR peut atteindre les tendons fléchisseurs et/ou extenseurs.
- La synovite anormale de la gaine tendineuse cause chez la personne de la douleur, de la dysfonction et éventuellement une rupture tendineuse.
156
La main rhumatoïde: Ténosynovite des extenseurs
o Présence de gonflement sur la face dorsale du poignet.
o Douleur variable mais souvent minimale.
o À la palpation, présence de crépitement et d’un effet de boudinage de la gaine tendineuse.
157
La main rhumatoïde: Ténosynovite des extenseurs - traitement médical vs chirurgical
o Traitement médical
§ Repos, orthèse.
§ Injection corticostéroïdes.
§ Physiothérapie.
o Traitement chirurgical
§ Ténosynovectomie est indiquée s’il n’y a pas d’amélioration après
4 à 6 mois du traitement médical.
§ Rupture tendineuse.
158
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs - symptômes
o Voir la section sur la ténosynovite des fléchisseurs.
o Le gonflement est plus difficile à évaluer.
o Avec le gonflement des fléchisseurs, certaines personnes vont se présenter avec les symptômes d’un syndrome du tunnel carpien.
§ Si échec au traitement conservateur, la chirurgie de relâche du tunnel carpien et ténosynovectomie des fléchisseurs doit être effectuée.
o Les tendons peuvent développer de l’adhérence et éventuellement une rupture et par conséquence une perte de fonction importante.
159
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - définir / décrire
- Voir la section sur la ténosynovite des fléchisseurs.
- La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut.
160
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - différents types
La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut.
o Le type 1 est comparable au doigt à ressaut expliqué précédemment dans ce document.
o Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt selon le type.
§ Si échec au traitement conservateur, la chirurgie d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée
161
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - risques / complications
Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture.
162
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - définir / décrire
- Voir la section sur la ténosynovite des fléchisseurs.
- La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut.
163
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - types
- La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut.
o Le type 1 est comparable au doigt à ressaut expliqué précédemment dans ce document.
o Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt selon le type.
§ Si échec au traitement conservateur, la chirurgie d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée
164
La main rhumatoïde: Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR - complications / risques
- Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture.
165
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - causes de rupture
- Les deux causes de ruptures tendineuses chez le patient PAR sont :
o L’attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse.
o Prolifération synoviale avec invasion du tendon.
166
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - sites les plus fréquents
Les deux sites les plus fréquents de rupture des tendons extenseurs sont :
o Au cubitus distal.
o Au tubercule de Lister (petit tubercule osseux sur la surface dorsale du radius que le tendon long fléchisseur du pouce contourne).
167
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - présentation clinique
- Présentation clinique
o Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt (le signe cardinal).
o Habituellement, non douloureux.
o Survient souvent après une utilisation normale de la main
168
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - tendons les plus souvent atteints
o Tendon long extenseur du pouce
o Tendon extenseur propre du 5e doigt
§ Sa rupture cause un manque d’extension de la MCP du 5e doigt d’environ 30 à 40 degrés. Une perte de mouvement plus importante suggère une atteinte du tendon extenseur commun du 5e doigt associé.
o Tendon extenseur commun des doigts
169
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - indications pour le tx chirurgical
- Indications pour le traitement chirurgical
o Déformation significative
o Perte de fonction significative
170
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - types de chx possibles
o Réparation bout-à-bout
§ Peu souvent réalisable dû à la dégénérescence du tendon et au délai de consultation.
o Greffe tendineuse
o Ténodèse sur un tendon adjacent
o Transfert tendineux
§ Les tendons, extenseur propre de l’index et extensor carpi radialis longus, sont souvent utilisés pour effectuer les transferts tendineux.
171
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon extenseur - La lésion de Vaughn-Jackson
o Perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif.
o La rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna (voir plus bas).
172
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon fléchisseur - comment faire le dx?
- Diagnostic relativement évident, avec perte de flexion soudaine d’un doigt
173
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon fléchisseur - tendon le plus fréquent
- Le tendon fléchisseur le plus fréquent est :
o Tendon long fléchisseur du pouce
o Présente une perte de flexion de l’articulation interphalangienne du pouce
174
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon fléchisseur - localisations de rupture
- Les tendons fléchisseurs peuvent rupturer à plusieurs niveaux soit : au poignet, main ou doigts.
o Une exploration chirurgicale est souvent nécessaire pour déterminer le site de la rupture.
175
La main rhumatoïde: Rupture tendineuse dans la PAR - Rupture tendon fléchisseur - traitement
Le traitement d’une rupture d’un tendon fléchisseur dépend du degré de perte de fonction du patient.
176
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - fréquence
- L’atteinte du poignet est relativement prévisible et suit une progression caractéristique.
- Le côté cubital du poignet est le plus souvent affecté
177
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - localisation la plus fréquente
Le côté cubital du poignet est le plus souvent affecté.
178
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - syndrome caput ulna
Le syndrome caput ulna
o Synovite de l’articulation radio-cubital distale (DRUJ, distal radio-ulna joint) et prolifération synoviale.
o Éventuellement, étirement et atténuation de la capsule et des ligaments.
o Aussi, dommage au cartilage et à l’os de la DRUJ.
o Les ligaments du carpe du côté cubital et le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC, triangular fibrocartilage complex) deviennent atténués.
o Il va en résulter une subluxation dorsale du cubitus distale, une subluxation palmaire du tendon extensor carpi ulnaris et une supination de la rangée proximale du carpe.
179
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - atteinte du côté radial du poignet - physiopatho
o La synovite et la prolifération synoviale du côté radial provoquent :
§ Atténuation du ligament radioscaphocapitate et entraîne une subluxation rotatoire du scaphoïde
§ Translocation cubitale des os du carpe
180
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - présentation clinique
- Éventuellement, une perte de hauteur du carpe et une destruction osseuse des os du carpe.
- Cliniquement, la main présente une déviation radiale et une position en supination.
181
La main rhumatoïde: Atteinte au poignet dans la PAR - extension / risques ou complications associés
- Cette déformation contribue à la dérive cubitale des phalanges sur les métacarpes.
o Via le léger déplacement cubital de la force extrinsèque des tendons fléchisseurs et extenseurs.
- Le poignet a donc une influence significative sur la déformation des doigts.
o Ainsi, dans la planification du traitement chirurgical, il est prudent de corriger initialement l’atteinte au poignet avant de corriger l’atteinte aux doigts sinon la déformation aux doigts aura tendance à récidiver.
182
La main rhumatoïde: Atteinte de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) dans la PAR - définir
- La déformation classique de la MCP associée à la PAR est la déviation cubitale (main en « coups de vent »)
183
La main rhumatoïde: Atteinte de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) dans la PAR - physiopatho
- Cette déformation est le cumul de quelques facteurs.
o La capsule et les ligaments sont étirés par la prolifération synoviale, ce qui diminue la stabilité de l’articulation
o Le changement des forces secondaire à l’atteinte au poignet (voir plus haut).
184
Syndrome du tunnel carpien (STC): incidence
- Incidence environ 1 à 4 cas par 100 000 personnes/année
185
Syndrome du tunnel carpien (STC): fréquence
- La neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée
186
Syndrome du tunnel carpien (STC): présentation clinique
- Le STC est caractérisé par de la douleur, des paresthésies et de la faiblesse dans le territoire du nerf médian
187
Syndrome du tunnel carpien (STC): anatomie
- Le TC est un tunnel fibro-osseux.
- Le TC est bordé en dorsal par les os du carpe.
- Le TC est bordé en palmaire par le ligament transverse du carpe.
o Le ligament se fixe sur les parties saillantes de certains os du carpe soit : le pisiforme, le scaphoïde, l’os crochu et le trapèze.
- Le TC a une épaisseur qui varie entre 10 et 13 mm.
- Le TC contient 10 structures.
o Neuf tendons fléchisseurs
o Le nerf médian
- Le nerf médian est la structure la plus superficielle.
- Le nerf médian pénètre le tunnel carpien dans sa partie centrale ou légèrement radiale
188
Syndrome du tunnel carpien (STC): physiopatho
- Le nerf médian est susceptible d’être comprimé dans le tunnel carpien car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses).
- La pression normale dans le TC est de 2,5 mmHg.
- Si la pression est entre 20 et 30 mmHg, une diminution de la circulation sanguine épineurale et un œdème surviennent.
- Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue.
- Une pression élevée prolongée peut entrainer un bloc nerveux complet.
189
Syndrome du tunnel carpien (STC): types
- STC peut être aigu ou chronique.
- STC chronique est le plus fréquent.
190
Syndrome du tunnel carpien (STC): causes possibles STC aigu
Causes possibles d’un STC aigu :
o Traumatisme au poignet
o Infection
o Saignement
o Injection sous pression
191
Syndrome du tunnel carpien (STC): causes possibles STC chronique
- Causes possibles d’un STC chronique :
o Anatomique
o Systémique (ex. diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale, etc)
o Effort répétitif / origine professionnelle
o Idiopathique
192
Syndrome du tunnel carpien (STC): présentation clinique
- L’histoire et l’examen physique sont importants dans l’établissement du diagnostic de STC.
- Douleur et engourdissement nocturnes.
- Engourdissement au pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial.
- Hypoesthésie dans le même territoire.
- Symptômes sont provoqués par des positions prolongées en flexion ou en extension.
- Symptômes aussi provoqués par des activités qui exigent une préhension prolongée (ex. tenir le volant).
- Symptômes souvent bilatéraux.
- Secouer les mains soulage les symptômes (Flick sign), souvent la nuit
193
Syndrome du tunnel carpien (STC): présentation clinique - cas chroniques
- Dans les cas chroniques, on peut retrouver :
o Engourdissement constant.
o Faiblesse en préhension et opposition.
o Perte de dextérité fine (échapper petit objet).
194
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique
- Examiner la colonne cervicale.
- Éliminer un syndrome du défilé thoracique
195
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - atrophie
- Atrophie musculaire à l’inspection.
o Éminence thénarrienne
o Cas chronique
196
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - examen moteur
- Examen moteur
o Vérifier la force de l’opposition du pouce
197
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - examen sensitif
- Examen sensitif
o Discrimination (2 points) : la distance minimum entre deux points qu’un patient peut détecter. Résultat positif (anormal) = Incapacité de discriminer deux points sur une distance de 6 mm et plus
o Diminution de la sensibilité de vibration
198
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - nommez les tests de provocation
1. test de Phalen
2. signe de Tinel
199
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - tests de provocation - test de Phalen
o Test de Phalen : maintenir le poignet en flexion (environ 90 degrés) pendant 60 secondes. Le test est positif (anormal) si engourdissement ou paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian
200
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - tests de provocation - test de Tinel
o Signe de Tinel : l’examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian. Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian.
201
Syndrome du tunnel carpien (STC): examen physique - examen vasculaire de la main
- Examen vasculaire de la main
o Chaleur / Coloration / Refill.
o Palpation artère radiale et cubitale.
o Test d’Allen : le patient doit ouvrir et fermer sa main à quelques reprises. Ensuite, il ferme sa main vigoureusement. L’examinateur comprime l’artère radiale et cubitale au poignet. Le patient ouvre sa main. On relâche la compression sur l’artère radiale. On regarde la revascularisation de la main. On répète la séquence du début avec l’artère cubitale. Il est important de comparer avec le côté opposé.
202
Syndrome du tunnel carpien (STC): tests diagnostics - étude de conduction nerveuse
Études de conduction nerveuse
§ Mesure de la vélocité de conduction et de la latence motrice et sensitive du nerf médian entre les extrémités du poignet.
§ On stimule électriquement un nerf à un endroit et on recueille les informations à un point séparé sur le trajet du même nerf.
§ Une latence sensitive > 3.5 milisecondes = anormal.
§ Une latence motrice > 4.5 milisecondes = anormal.
203
Syndrome du tunnel carpien (STC): tests diagnostics - électromyogramme
- définir / décrire
- nommer le muscle évalué
- analyse des résultats
§ Consiste à mettre une aiguille dans un muscle innervé par le nerf étudié et d’enregistrer son activité.
§ Pour le STC, c’est le muscle abductor pollicis brevis qui est principalement évalué.
§ L’augmentation de l’activité d’insertion, des ondes aiguës, des potentiels de fibrillation et/ou des fasciculations sont des résultats habituellement retrouvés chez un patient avec un STC.
204
Syndrome du tunnel carpien (STC): tests diagnostics - type de diagnostic
* Il est important de se souvenir que le STC est un diagnostic clinique.
* Les études diagnostiques électro-physiologiques sont interprétées à la lumière du tableau clinique.
* Ces études ne peuvent être utilisées indépendamment pour porter le diagnostic de STC
205
Syndrome du tunnel carpien (STC): tests diagnostics - RX
Occasionnellement utilisée pour éliminer d’autres pathologies du poignet
206
Syndrome du tunnel carpien (STC): tests diagnostics - bilan sanguin
o Il n’y a pas de test sanguin spécifique pour le STC.
o Cependant, le diabète et l’hypothyroïdie sont des pathologies fréquentes et associées au SCT. Donc, occasionnellement, il est indiqué de faire un test de dépistage pour ces maladies (glycémie à jeun et dosage de la fonction thyroïdienne).
207
Syndrome du tunnel carpien (STC): traitements médicaux
- Voir les lignes directrices de l’AAOS plus loin.
- Les injections de stéroïdes dans le tunnel carpien ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés.
o Peuvent être utilisées comme test diagnostique.
- Aussi, les orthèses pour le poignet ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés.
o Immobilisation en position neutre durant la nuit.
o Immobilisation intermittente durant la journée
208
Syndrome du tunnel carpien (STC): indications chirurgicales
- STC aigu
- STC chronique
o Symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian)
o Échec au traitement conservateur
209
Syndrome du tunnel carpien (STC): nommez les différentes techniques chirurgicales
1. Relâche du tunnel carpien par technique ouverte
2. Relâche du tunnel carpien par technique endoscopique.
210
Syndrome du tunnel carpien (STC): techniques chirurgicales - Relâche du tunnel carpien par technique ouverte.
o Sous anesthésie générale, régionale ou locale.
o Utilisation d’un garrot habituellement.
o Incision longitudinale à la base de la paume, en ligne avec le 4e rayon.
o Ouverture de la graisse sous-cutanée longitudinalement.
o On incise le fascia palmaire superficiel.
o On incise le ligament transverse du carpe.
* Attention au tendon et au nerf médian sous-jacent.
o Fermeture de l’incision. Pansement. Plâtre non nécessaire.
211
Syndrome du tunnel carpien (STC): techniques chirurgicales - Relâche du tunnel carpien par technique endoscopique
- avantages
- désavantages
o Peu utilisé au Canada.
o Avantages potentiels.
§ Convalescence postopératoire plus courte.
§ Incision minimale.
o Désavantages potentiels
§ Techniquement plus difficile.
§ Demande plus de temps opératoire et plus coûteux.
§ Taux de complication plus élevé.
212
Syndrome du tunnel carpien (STC): pronostic et résultats -
- Résolution des symptômes dans > 90% des cas peu importe la technique.
- La raison principale des mauvais résultats est un diagnostic initial erroné.
213
Syndrome du tunnel carpien (STC): recommandations
Recommendation 1
- A course of nonoperative treatment is an option in patients diagnosed with carpal
tunnel syndrome (CTS). Early surgery is an option when there is clinical evidence
of median nerve denervation or the patient elects to proceed directly to surgical
treatment. (Grade C, level V)
Recommendation 2
- We suggest another nonoperative treatment or surgery when the current treatment
fails to resolve the symptoms within 2-7 weeks. (Grade B, level I and II)
Recommendation 3
- We do not have sufficient evidence to provide specific treatment
recommendations for carpal tunnel syndrome when found in association with the
following conditions: diabetes mellitus, coexistent cervical radiculopathy,
hypothyroidism, polyneuropathy, pregnancy, rheumatoid arthritis, and carpal
tunnel syndrome in the workplace. (Inconclusive, No evidence found)
Recommendation 4a
- Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal
tunnel syndrome, before considering surgery. (Grade B, level I and II)
Recommendation 4b
- Oral steroids or ultrasound are options when treating patients with carpal tunnel
syndrome. (Grade C, level II)
Recommendation 4c
- We recommend carpal tunnel release as treatment for carpal tunnel syndrome.
(Grade A, level I)
Recommendation 4d
- Heat therapy is not among the options that should be used to treat patients with
carpal tunnel syndrome. (Grade C, level II)
Recommendation 4e
- The following treatments carry no recommendation for or against their use:
activity modifications, acupuncture, cognitive behavioral therapy, cold laser,
diuretics, exercise, electric stimulation, fitness, Graston instrument, iontophoresis,
laser, stretching, massage therapy, magnet therapy, manipulation, medications
(including anticonvulsants, antidepressants, and nonsteroidal anti-inflammatory
drugs [NSAIDs]), nutritional supplements, phonophoresis, smoking cessation,
systemic steroid injection, therapeutic touch, vitamin B6 (pyridoxine), weight
reduction, yoga. (Inconclusive, level II and V)
Recommendation 5
- We recommend surgical treatment of carpal tunnel syndrome by complete
division of the flexor retinaculum regardless of the specific surgical technique.
(Grade A, level I and II)
Recommendation 6
- We suggest that surgeons do not routinely use the following procedures when
performing carpal tunnel release: skin nerve preservation (Grade B, level I);
epineurotomy (Grade C, level II)
- The following procedures carry no recommendation for or against use: flexor
retinaculum lengthening, internal neurolysis, tenosynovectomy, ulnar bursa
preservation. (Inconclusive, level II and V)
Recommendation 7
- The physician has the option of prescribing preoperative antibiotics for carpal
tunnel surgery. (Grade C, level III)
Recommendation 8
- We suggest that the wrist not be immobilized postoperatively after routine carpal
tunnel surgery. (Grade B, level II)
- We make no recommendation for or against the use of postoperative
rehabilitation. (Inconclusive, level II)
