Lésions traumatiques du membre inférieur Flashcards
Les pathologies traumatiques des tissus mous du membre inférieur: importance de ce cours
- Ce cours permettra d’apprécier les lésions traumatiques non fracturaires du genou et de la cheville.
- Ces traumatismes se présentent fréquemment à l’urgence et nécessiteront un diagnostic précis de votre part et un traitement précoce, efficace, pour assurer une meilleure récupération de votre patient.
Les pathologies traumatiques des tissus mous du membre inférieur: sur quoi se base ce cours?
Ce cours se base sur l’intégration de la démarche clinique avec tout d’abord l’anatomie, l’histoire, l’examen physique, l’examen radiologique, le diagnostic et par la suite le traitement.
Les pathologies traumatiques des tissus mous du membre inférieur: objectif du cours
À la fin de ce cours, vous devriez être capable de procéder à l’examen clinique du genou et de la cheville dans des conditions traumatiques afin de porter un diagnostic précis.
Pathologies traumatiques des tissus mous du genou: examen radiologique - pertinence / utilité
Pour tout trauma au genou, des radiographies sont généralement demandées de routine à l’urgence, afin d’éliminer une fracture.
Pathologies traumatiques des tissus mous du genou: examen radiologique - incidences de la RX
L’examen radiologique demandera trois incidences :
1. Une radiographie antéro-postérieure (AP)
2. Une incidence latérale permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella (rotule).
3. Une incidence infrapatellaire permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral, subluxation au niveau de la patella ou une lésion ostéochondrale.
Pathologies traumatiques des tissus mous du genou: examen radiologique - pourquoi la faire avant l’examen physique?
- Un examen radiologique préliminaire sans examen physique peut être fait afin d’éliminer une fracture, évitant de mettre le patient à rude épreuve en examinant son genou en présence d’une fracture.
- Nous considérons dans ces notes de cours que les radiographies préliminaires auront démontré l’absence de fracture.
Pathologies traumatiques des tissus mous du genou: Que veut-on dire par genou en varus et en valgus?
Pathologies traumatiques des tissus mous du genou: Quels sont les grades d’entorses?
- Grade I : Déchirure partielle. Ces entorses se caractérisent à l’examen clinique par une douleur locale avec une absence de laxité.
- Grade II : Déchirure importante. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante.
- Grade III : Déchirure complète. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité importante.
Anatomie de base des tissus mous du genou: nommez-les
- tendon quadriciptal
- ménisque médial
- ménisque latéral
- ligament patellaire
- ligament collatéral externe (LCE)
- ligament collatéral interne (LCI)
- ligament croisé antérieur (LCA)
- ligament croisé postérieur (LCP)
Anatomie de base des tissus mous du genou: tendon quadriciptal
- origine
- insertion
- Origine : Fibres des muscles quadriceps
- Insertion : Apex de la patella
- Action : Extension du genou
Anatomie de base des tissus mous du genou: tendon quadriciptal - action
- Origine : Fibres des muscles quadriceps
- Insertion : Apex de la patella
- Action : Extension du genou
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament patellaire
- origine
- insertion
- Origine : Partie inférieure de la patella
- Insertion : Tubérosité tibiale
- Action : Transmets la force d’extension du quadriceps à la jambe
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament patellaire - action
- Origine : Partie inférieure de la patella
- Insertion : Tubérosité tibiale
- Action : Transmets la force d’extension du quadriceps à la jambe
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament collatéral externe (LCE)
- origine
- insertion
Origine : Épicondyle latéral du fémur
Insertion : Tête de la fibula
Action : Maintien le genou stable (en varus)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament collatéral externe (LCE) - action
Origine : Épicondyle latéral du fémur
Insertion : Tête de la fibula
Action : Maintien le genou stable (en varus)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament collatéral interne (LCI)
- origine
- insertion
- Origine : Épicondyle médial du fémur
- Insertion : Surface médiale du tibia
- Action : Maintien le genou stable (en valgus)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament collatéral interne (LCI) - action
- Origine : Épicondyle médial du fémur
- Insertion : Surface médiale du tibia
- Action : Maintien le genou stable (en valgus)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament croisé antérieur (LCA)
- origine
- insertion
- Origine : mur interne du condyle fémoral latéral et s’insère
- Insertion : en antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne
- Action : Stabilise le déplacement antérieur du tibia (à 85%)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament croisé antérieur (LCA) - action
- Origine : mur interne du condyle fémoral latéral et s’insère
- **Insertion : en antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne
- Action : Stabilise le déplacement antérieur du tibia (à 85%)**
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament croisé postérieur (LCP)
- origine
- insertion
- Origine : surface postérieure du tibia au niveau du sulcus
- Insertion : en antéro-latéral du condyle fémoral médial
- Action : Stabilise le déplacement postérieur du tibia (à 95%)
Anatomie de base des tissus mous du genou: ligament croisé postérieur (LCP) - action
- Origine : surface postérieure du tibia au niveau du sulcus
- Insertion : en antéro-latéral du condyle fémoral médial
- Action : Stabilise le déplacement postérieur du tibia (à 95%)
Image 1: Anatomie de base des tissus mous du genou
Image 2: Anatomie de base des tissus mous du genou
Ménisque: fonction
- Le ménisque a pour fonction d’absorber les impacts, de stabiliser et de transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou.
- Les déchirures méniscales sont les blessures du genou les plus fréquentes du genou.
Déchirure méniscale: quel ménisque est déchiré le plus souvent?
- Le ménisque interne est déchiré trois fois plus souvent que le ménisque externe (déchirure dégénérative).
- Par contre, lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne.
Déchirure méniscale: patient type + cause de la déchirure
- Les déchirures dégénératives apparaissent chez les patients > 40-60 ans suite à un traumatisme léger.
- La cause de la déchirure dans ce cas-ci est la mauvaise qualité des tissus du ménisque.
Déchirure méniscale: traumatisme aigu important - quel ménisque est le plus touché? pourquoi?
- Par contre, lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne.
- Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou.
- Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.
Déchirure méniscale: traumatisme aigu important - pourquoi le ménisque externe est plus touché?
- Par contre, lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne.
- Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou.
- Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.
Déchirure méniscale: traumatisme aigu important - qui est la population à risque?
- Par contre, lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne.
- Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou.
- Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.
Ménisque: anatomie fonctionnelle - forme + localisation
Les ménisques sont en formes semi-lunaires au pourtour de la surface articulaire du genou.
Ménisque: apport vasculaire
- Le potentiel de guérison d’un ménisque dépend de son apport vasculaire.
- La périphérie étant bien vascularisée, elle a de plus grandes chances de guérir que la portion plus centrale.
- La « zone rouge » est vascularisée.
- La « zone rouge-blanche » est une zone de transition.
- La « zone blanche-blanche » est avasculaire; elle est nourrie par le liquide synovial.
Ménisque: apport vasculaire - qu’est-ce que la zone blanche vs zone rouge?
- Le potentiel de guérison d’un ménisque dépend de son apport vasculaire.
- La périphérie étant bien vascularisée, elle a de plus grandes chances de guérir que la portion plus centrale.
- La « zone rouge » est vascularisée.
- La « zone rouge-blanche » est une zone de transition.
- La « zone blanche-blanche » est avasculaire; elle est nourrie par le liquide synovial.
Ménisque interne: autre nom
ménisque médial
Ménisque interne: forme
- Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond.
- La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne.
- C’est pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.
Ménisque interne: qu’est-ce qui permet son attache?
- Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond.
- La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne.
- C’est pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.
Ménisque interne: mobilité
- Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond.
- La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne.
- C’est pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.
Ménisque externe: autre nom
ménisque latéral
Ménisque externe: attache / fixation
- Le ménisque latéral est également attaché à la capsule articulaire, mais pas de façon aussi organisée qu’en médial.
- Il n’y a pas de fixation sur le ligament collatéral externe.
Ménisque: microstructure - de quoi les ménisques sont-ils composés?
- Les ménisques sont composés à 70 % de fibres de collagènes (90 % de type 1).
- L’autre 30 % est surtout composé de proteoglycans et d’eau, ce qui confère les capacités physiques d’absorption au ménisque.
- Les fibres sont orientées de façon circonférentielle en grande majorité et certaines sont perforantes (voir figure).
Ménisque: microstructure - orientation des fibres
- Les ménisques sont composés à 70 % de fibres de collagènes (90 % de type 1).
- L’autre 30 % est surtout composé de proteoglycans et d’eau, ce qui confère les capacités physiques d’absorption au ménisque.
- Les fibres sont orientées de façon circonférentielle en grande majorité et certaines sont perforantes (voir figure).
Ménisque: absorption du poids
- En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids).
- En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.
- Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.
Ménisque: absorption du poids - en extension vs en flexion
- En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids).
- En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.
- Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.
Ménisque: absorption du poids - surface de contact articulaire
- En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids).
- En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.
- Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.
Ménisque: mécanisme de déchirement
- Le ménisque se déchire lorsqu’il est soumis à une compression trop élevée.
- Le mécanisme traumatique implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi.
Ménisque: chez quel genre de population arrive les déchirures?
Les blessures traumatiques arrivent chez les individus plus jeunes et les déchirures dégénératives (traumatisme très léger) chez les patients de > 60 ans.
Ménisque: symptômes de déchirure
- Les patients peuvent alors se plaindre de douleur, d’œdème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.
- Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale.
Ménisque: symptômes de lésion méniscale
- Les patients peuvent alors se plaindre de douleur, d’œdème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.
- Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale.
Ménisque: déchirure méniscale - exemple clinique
- Exemple clinique : Patient qui a ressenti une vive douleur lors d’une torsion au niveau du genou en jouant au hockey, mais qui a pu continuer à jouer toute la période et a ressenti une douleur à la fin du jeu, présentera probablement un problème méniscal.
Ménisque: déchirure méniscale - examen physique
- Inspection : Œdème au niveau du genou
- Palpation : Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire.
- Tests spéciaux
— McMurray
— Thessaly test
— Test d’Apley
— Test fonctionnel : Position accroupie
Ménisque: déchirure méniscale - examen physique - nommez les tests spéciaux à effectuer
- Tests spéciaux
— McMurray
— Thessaly test
— Test d’Apley
— Test fonctionnel : Position accroupie
Ménisque: déchirure méniscale - examen physique - dire ce qu’on retrouve à l’inspection
Inspection : Œdème au niveau du genou
Ménisque: déchirure méniscale - examen physique - dire ce qu’on retrouve à la palpation
Palpation : Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire.
Ménisque: déchirure méniscale: McMurray - comment le faire?
le patient est couché sur la table d’examen, le genou fléchi
Ménisque: déchirure méniscale: McMurray - ménisque médial
- Ménisque médial : Les doigts sont apposés sur l’interligne articulaire en interne.
- Par la suite, l’examinateur effectue une rotation externe + extension lente et passive du genou.
- Le fémur passe ainsi par-dessus la déchirure méniscale en interne.
- Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
Ménisque: déchirure méniscale: McMurray - ménisque latéral
- Ménisque latéral : La palpation s’effectue au niveau de l’interligne articulaire externe.
- L’examinateur effectue une rotation interne + extension lente et passive du genou.
- Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
Ménisque: déchirure méniscale: McMurray - images
Ménisque: déchirure méniscale: Thessaly test - comment le faire?
le patient est debout, se portant uniquement sur un membre inférieur douloureux avec le genou fléchi à 20 degrés
Ménisque: déchirure méniscale: Thessaly test - quoi tester?
- L’examinateur supporte le patient.
- Ce dernier effectue des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne.
- Tester le membre sain avant de tester le membre douloureux afin que le patient puisse bien comprendre le test.
- Le test est positif s’il y a douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale.
Ménisque: déchirure méniscale: Thessaly test - qu’est-ce qu’un test positif?
- L’examinateur supporte le patient.
- Ce dernier effectue des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne.
- Tester le membre sain avant de tester le membre douloureux afin que le patient puisse bien comprendre le test.
- Le test est positif s’il y a douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale.
Déchirure meniscale: méthode McMurray - fiabilité
- La méthode de McMurray n’est fiable qu’à 30 % selon la littérature.
- Les deux prochaines manœuvres présentées sont celles les plus utiles en clinique.
— méthode d’Apley
— test fonctionnel: position accroupie
Déchirure meniscale: examen physique - quels sont les tests les plus fiables
- méthode d’Apley
- test fonctionnel: position accroupie
La méthode d’Apley est diagnostique et la deuxième technique est un test fonctionnel. Ces deux tests sont les plus importants à retenir.
Déchirure meniscale: examen physique - fiabilité de la méthode d’Apley
- 1 des 2 tests les plus fiables
- La méthode d’Apley est diagnostique
Déchirure meniscale: examen physique - quel type de test est le test fonctionnel (position accroupie)?
La méthode d’Apley est diagnostique et la deuxième technique est un test fonctionnel.
Déchirure meniscale: test d’Apley - comment faire ce test?
le patient est couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90 degrés
Déchirure meniscale: test d’Apley - expliquez le test
- L’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe pour « ouvrir » l’articulation du genou.
- Ensuite, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial.
- Un test est positif lorsqu’il y a une douleur reproductible
Déchirure meniscale: test d’Apley - qu’est-ce qu’un test positif?
- L’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe pour « ouvrir » l’articulation du genou.
- Ensuite, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial.
- Un test est positif lorsqu’il y a une douleur reproductible
Déchirure meniscale: qu’est-ce que le test fonctionnel?
Test fonctionnel: position accroupie
Déchirure meniscale: test fonctionnel (position accroupie) - comment est-il effectuée?
- Quant au test fonctionnel, nous demanderons au patient de se mettre debout et en position accroupie.
- Lors de cette mise en position accroupie, nous lui demanderons de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.
- Nous aurons un test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique.
- Nous aurons un test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe.
Déchirure meniscale: test fonctionnel (position accroupie) - qu’est-ce qu’un test positif?
- Quant au test fonctionnel, nous demanderons au patient de se mettre debout et en position accroupie.
- Lors de cette mise en position accroupie, nous lui demanderons de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.
- **Nous aurons un test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique.
- Nous aurons un test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe.**
Déchirure méniscale: imagerie
- Une radiographie postéro-antérieure (PA) debout à 45 degrés (vue de Rosemberg) afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe peut être demandée.
- Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
Déchirure méniscale: imagerie - ce qui est normal
- sur radiographie vue Rosemberg
- Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
Déchirure méniscale: imagerie - diagnostic que l’on peut poser
- sur radiographie vue Rosemberg
- Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
- Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un diagnostic de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient.
- Permets de mieux apprécier l’arthrose en postérieur.
Déchirure méniscale: imagerie - avantage de la radiographie
- Permets de mieux apprécier l’arthrose en postérieur.
Déchirure méniscale: imagerie - utilité radiographie vs IRM
- Une radiographie postéro-antérieure (PA) debout à 45 degrés (vue de Rosemberg) afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe peut être demandée. Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
- Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être demandée dans le contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique. Plusieurs patients peuvent en effet avoir des lésions méniscales sans aucun symptôme, et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile).
Déchirure méniscale: imagerie - utilité IRM
- Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être demandée dans le contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique.
- Plusieurs patients peuvent en effet avoir des lésions méniscales sans aucun symptôme, et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile).
Déchirure méniscale: imagerie - IRM
- sensibilité
- spcificité
- VPP
Selon les études, la sensibilité de l’IRM test varie de 62 à 100%, la spécificité de 53 à 100% et la valeur prédictive positive de 59 à 99 %.
Déchirure méniscale: imagerie - pertinence de l’IRM en contexte de traumatisme aigu
- L’utilisation de l’IRM en traumatisme aiguë reste controversée puisque l’examen est affecté par l’inflammation secondaire au traumatisme.
- Par contre, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées.
- Il peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure.
Déchirure méniscale: imagerie - avantage de l’IRM
- Par contre, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées.
- Il peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure.
Déchirure méniscale: imagerie - IRM peut être fait quand?
- Par contre, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées.
- Il peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure.
Déchirure méniscale: imagerie - types de déchirures que l’on peut voir
- fissure horizontale / verticale
- languette (becque de perroquet ou flap)
- languette (anse de sceau ou bucket-handle)
Kystes du ménisque:
- fréquence
- localisation
- Des kystes au ménisque sont rares, mais possibles.
- On peut voir les mêmes lésions tant au niveau des ménisques externes qu’en interne.
Ménisque: blessure dégénérative - qui? dans quelle contexte?
Les patients âgés entre 40-60 ans ont généralement une blessure dégénérative, suite à un trauma léger de la vie de tous les jours.
Ménisque: blessure dégénérative - durée douleur
- La douleur associée diminue généralement en 4-6 semaines.
- La décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de chaque patient.
Ménisque: blessure dégénérative - traitement chirurgical ou non?
- Les patients âgés entre 40-60 ans ont généralement une blessure dégénérative, suite à un trauma léger de la vie de tous les jours.
- La douleur associée diminue généralement en 4-6 semaines.
- La décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de chaque patient.
Ménisque: blessure dégénérative - de quoi notre conduite dépend-elle?
Lorsque vous êtes en présence d’une lésion méniscale, votre conduite ultérieure sera déterminée par la validité de votre test 2 pour 1, c’est-à-dire un test fonctionnel (accroupissement) et diagnostique (Apley).
Ménisque: blessure dégénérative - quelle conduite si douleur au niveau de la ligne interne au test fonctionnel?
- Si votre patient présente une douleur au niveau de l’interligne interne lors du test fonctionnel et du test diagnostique, vous êtes en présence d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison.
- À ce moment-là, nous recommanderons l’IRM pour planifier une intervention chirurgicale.
Ménisque: blessure dégénérative - quelle conduite si douleur lors de la mise en compression du ménisque?
- Par ailleurs, si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique et que lors du test fonctionnel, il effectue une position accroupie sans douleur, le patient présentera donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle.
- Nous recommandons donc à ce moment, au patient, de faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.
Ménisque: blessure dégénérative - conduite si douleur lors de la mise en compression du ménisque - en quoi consiste le traitement conservateur?
- Par ailleurs, si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique et que lors du test fonctionnel, il effectue une position accroupie sans douleur, le patient présentera donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle.
- Nous recommandons donc à ce moment, au patient, de faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.
Ménisque: blessure dégénérative - conduite si douleur lors de la mise en compression du ménisque - quand considérer faire IRM?
- Si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une IRM.
- IRM: planification intervention chirurgucale
Ménisque: blessure dégénérative - quelle conduite si tests négatifs lors de l’examen physique?
- Lorsque votre diagnostic et le test fonctionnel sont négatifs pour une lésion méniscale, considérez que votre diagnostic présomptif de lésion méniscale est erroné et ne procédez surtout pas à une IRM.
- Vous devez faire un nouvel examen pour bien mettre en cause le véritable problème chez ce patient.
Ménisque: blessure dégénérative - Tableau résumé du test 2 pour 1 de déchirure méniscale (quelle CONDUITE selon condition clinique du patient)
Ménisque: blessure dégénérative - quelle conduite si absence de symptomatologie franche?
- En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, œdème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie).
- Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.
Ménisque: blessure dégénérative - conduite si absence de symptomatologie franche - si IRM positif
- En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, œdème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie).
- Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.
Ménisque: blessure dégénérative - conduite si absence de symptomatologie franche - quand considérer chirurgie?
- En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, œdème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie). Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.
- Les patients chez qui une déchirure cause des symptômes mécaniques, chez qui le traitement conservateur s’avère inefficace et chez qui il y a une atteinte combinée du LCA peuvent se mériter une chirurgie.
Ménisque: blessure dégénérative - nommez les types de chirurgies proposées
- Arthroscopie du genou
- Méniscectomie partielle par arthroscopie
- Réparation de ménisque
Ménisque: blessure dégénérative - Arthroscopie du genou - objectif
Ceci est un geste diagnostique et non thérapeutique.
Ménisque: blessure dégénérative - Arthroscopie du genou - définir / décrire
- Grossièrement, il s’agit de gonfler le genou avec du salin et d’aller observer les structures anatomiques du genou (ménisques, condyles fémoraux, plateau tibial) par caméra.
- Il faut garder en tête que l’arthrose est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans
Ménisque: blessure dégénérative - Arthroscopie du genou - qu’est-il important de prendre en compte?
- Il faut garder en tête que l’arthrose est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans
Ménisque: blessure dégénérative - Arthroscopie du genou - indication
o Indication chirurgicale : pour les patients d’âge moyen (40-60), chez qui une lésion méniscale est incertaine.
Ménisque: blessure dégénérative - Méniscectomie partielle par arthroscopie - définir / décrire
- Il s’agit d’aller enlever le ménisque déchiré par chirurgie.
- Le but de cette technique est de diminuer la douleur et le blocage, mais n’a aucun impact sur le développement de changements dégénératifs au niveau du genou opéré (arthrose).
Ménisque: blessure dégénérative - Méniscectomie partielle par arthroscopie - objectif
- Le but de cette technique est de diminuer la douleur et le blocage, mais n’a aucun impact sur le développement de changements dégénératifs au niveau du genou opéré (arthrose).
- On peut d’ailleurs voir ces changements à la radiographie aussi rapidement que 4.5 ans en post-opératoire. Souvent utilisée pour les déchirures qui ne peuvent être réparées (déchirure dans une zone moins bien vascularisée).
Ménisque: blessure dégénérative - Méniscectomie partielle par arthroscopie - quand observe-t-on les effets?
- On peut d’ailleurs voir ces changements à la radiographie aussi rapidement que 4.5 ans en post-opératoire.
Ménisque: blessure dégénérative - Méniscectomie partielle par arthroscopie - utilisé pour quoi?
Souvent utilisée pour les déchirures qui ne peuvent être réparées (déchirure dans une zone moins bien vascularisée).
Ménisque: blessure dégénérative - Méniscectomie partielle par arthroscopie - indications
o Indications chirurgicales : déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée. Genou bloqué.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - objectif de cette chx
Le but de cette technique est de redonner la fonction au ménisque et de prévenir le développement d’arthrose post-traumatique au niveau du genou.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - techniques utilisées
- Plusieurs techniques existent, mais le standard étalon (gold standard) est une réparation avec des points verticaux matelassés par arthroscopie.
- Les meilleurs résultats sont présents lorsque la réparation est faite conjointement avec la réparation de LCA (90% de succès). Il y a 60 % de succès lorsque le LCA est intact et 30 % de succès lorsque le LCA est déficient.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - quand observe-t-on les meilleurs résultats?
- Les meilleurs résultats sont présents lorsque la réparation est faite conjointement avec la réparation de LCA (90% de succès).
- Il y a 60 % de succès lorsque le LCA est intact et 30 % de succès lorsque le LCA est déficient.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - quoi ne pas faire?
Une réparation ne devrait pas être faite dans une zone non vascularisée ou suite à une déchirure dégénérative.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - désavantage pour le patient
Il faut aussi que le patient soit prêt à renoncer aux activités physiques pour 4-6 mois et qu’il soit compliant à un programme de physiothérapie.
Ménisque: blessure dégénérative - chirurgie de réparation du ménisque - indications
o Indications chirurgicales : pour les déchirures simples (longitudinales, radiales) traumatiques dans la zone circonférentielle « rouge-rouge », surtout chez les jeunes patients (<40-50 ans). Genou bloqué
Ménisque: blessure dégénérative - dans quel type de situation le risque d’arthrose est-il augmenté?
- Il y a un une augmentation du risque d’arthrose après déchirure méniscale ET méniscectomie (le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les deux cas).
- Le but d’une méniscectomie est d’améliorer les symptômes du patient.
Ménisque: blessure dégénérative - quel est l’objectif de la ménisectomie?
- Il y a un une augmentation du risque d’arthrose après déchirure méniscale ET méniscectomie (le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les deux cas).
- Le but d’une méniscectomie est d’améliorer les symptômes du patient.
Ménisque: blessure dégénérative - Résumé de la prise en charge d’une lésion méniscale
Quelle est la blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon?
La rupture du LCA est la blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon.
Rupture LCA:
- fréquence
- population type
- Fréquent chez les athlètes.
- Aux États-Unis, il y a 100 000 à 200 000 déchirures de LCA par année.
- 75 % de ces lésions résultent d’un traumatisme sans contact.
Rupture LCA: cause la plus fréquente
75 % de ces lésions résultent d’un traumatisme sans contact.
Rupture LCA: fréquence H vs F
La rupture du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (les femmes ont des plus petits ligaments et sont physiologiquement plus laxes).
Rupture LCA: dans quelle position la force imposée au LCA est maximale?
La force imposée au niveau du LCA est maximale à 30 degrés de flexion, en raison du déplacement tibia en antérieur.
Rupture LCA: objectif des exercices de physio
Les exercices de physiothérapie suite à une déchirure ou réparation de LCA ont pour but de renforcer les fléchisseurs du genou, pour diminuer le stress imposé sur le LCA.
Rupture LCA: développement d’arthrose
Le développement de gonarthrose post-rupture du LCA reste toujours controversé.
Rupture LCA vs LCP: lequel est plus fréquent?
Une rupture de LCA est beaucoup plus fréquente qu’une rupture de ligament croisé postérieur (LCP).
Triade malheureuse: cause
La rupture du LCA peut survenir dans la triade malheureuse. Le traumatisme impliqué pour cette triade est une force excessive en valgus. La triade est définie par
1-une déchirure du ménisque médial
2-une déchirure du ligament collatéral médial
3-une déchirure du LCA
Triade malheureuse: blessures en jeu
1-une déchirure du ménisque médial
2-une déchirure du ligament collatéral médial
3-une déchirure du LCA
LCA:
- origine
- insertion
- Le LCA provient du mur interne du condyle fémoral latéral et s’insère en antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne.
LCA: rôle dans stabilité
- Il est responsable de 85% de la stabilité en translation antérieure du tibia.
- Il agit comme stabilisateur secondaire des forces du genou en rotation et en valgus/varus.
LCA: longueur et largeur
Chez l’adulte, la longueur moyenne du LCA est 33 mm et la largeur moyenne est 11 mm.
LCA: structures qui le composent
Le LCA est composé de 2 faisceaux :
* Antéromédial tendu en flexion; empêche les mouvements de translation en antérieur
* Postérolatéral tendu en extension; empêche les mouvements de torsion
LCA: rôle de chacun de ses faisceaux
Le LCA est composé de 2 faisceaux :
* Antéromédial tendu en flexion; empêche les mouvements de translation en antérieur
* Postérolatéral tendu en extension; empêche les mouvements de torsion
LCA: composition
90 % du LCA est composé de fibre de collagène de type 1.
LCA: rôles
- Il est le stabilisateur primaire de la translation antérieure du tibia.
- Il a aussi rôle limité dans les mouvements de valgus et de varus du genou.
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA
Plusieurs mécanismes sont possibles pour déchirer un LCA.
Les plus fréquents sont :
- Hyperflexion avec contraction du quadriceps
- Hyperextension
- Flexion, valgus et rotation externe
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Hyperflexion avec contraction du quadriceps
Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Hyperflexion avec contraction du quadriceps - situation clinique
o Situation clinique : décélération rapide avec changement de direction au basketball ou football.
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Hyperextension
- Le patient atterrit sur le membre inférieur suite à une réception de saut unipodale.
- Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée.
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Hyperextension - situation clinique
o Situation clinique : rebond au basketball ou bloc au volley-ball.
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Flexion, valgus et rotation externe
Le genou est stressé en rotation externe, en valgus et en flexion (« plant and turn »)
Mécanismes en cause dans déchirure du LCA: Flexion, valgus et rotation externe - situation clinique
- Le classique est un patient dont un ski est resté pris dans la neige.
- Le patient qui fait une chute en ski et tout de suite après sa chute se relève ensuite retombe en ressentant son genou mou sous lui-même, ne pouvant continuer de descendre la piste, représente un traumatisme ligamentaire majeur au niveau du genou soit probablement une atteinte du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.
Rupture LCA: pendant la rupture
Souvent associé à un « pop » audible
Rupture LCA: présentation clinique / symptômes
- Souvent associé à un « pop » audible ainsi qu’une hémarthrose (présente chez 70 % des patients).
- L’hémarthrose survient dans les 3-4h post-blessure.
Rupture LCA: présentation clinique / symptômes - quand survient l’hénarthrose?
L’hémarthrose survient dans les 3-4h post-blessure.
Rupture LCA: type de mécanisme en cause
- La rupture de LCA survient surtout avec des mécanismes sans contact direct.
- Lorsqu’il s’agit d’un trauma avec contact direct, un « pop » audible est plutôt associé avec une déchirure d’un ligament collatéral, une déchirure de ménisque ou une fracture.
Rupture LCA: association avec quoi?
À noter que la rupture de LCA est associée jusqu’à 75 % avec une déchirure méniscale, le plus souvent le ménisque externe.
Rupture LCA: rôle de l’examen physique
Pour le LCA, l’examen physique permet généralement de diagnostiquer la pathologie.
Rupture LCA: quoi faire en premier à l’examen physique?
L’examen du côté sain en premier est essentiel : il permet d’apprécier la laxité naturelle de la personne.
Rupture LCA: examen physique - inspection
- Inspection : Ecchymose, œdème.
- Palpation : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale.
- Amplitude articulaire : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’œdème pour être évalués correctement en aigu.
Rupture LCA: examen physique - palpation
- Inspection : Ecchymose, œdème.
- Palpation : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale.
- Amplitude articulaire : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’œdème pour être évalués correctement en aigu.
Rupture LCA: examen physique - amplitude articulaire
- Inspection : Ecchymose, œdème.
- Palpation : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale.
- Amplitude articulaire : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’œdème pour être évalués correctement en aigu.
Rupture LCA: examen physique - nommez les tests spéciaux à faire
- Lachman
- tiroir antérieur
- pivot shift test
- Tiroir postérieur (voir LCP)
- Stress en valgus (voir déchirure ligament collatéral interne)
- Stress en varus (voir déchirure ligament collatéral externe)
- Dial test (voir déchirure CPL)
Rupture LCA: examen physique - Lachman
- Le test le plus sensible est le Lachman (très important de maîtriser ce test pour pratique future).
- Sensibilité de 85% et spécificité de 94%.
Rupture LCA: examen physique - Lachman - comment le faire?
- Genou à 30 degrés de flexion. Hanche à 15 degrés de flexion.
- Une main stabilise le fémur.
- La main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure.
Rupture LCA: Lachman - gradation
Le déplacement du tibia est alors à noter. Le Lachman peut ensuite être gradé :
- (arrêt sec et pas de déplacement)
1+ (3-5mm de déplacement)
2+ (5-10mm de déplacement)
3+ (>10mm de déplacement)
Rupture LCA: tiroir antérieur - comment le faire?
- Genou à 90 degrés de flexion (relaxe les muscles gastrocnémiens).
- Hanche à 45 degrés de flexion.
- À l’aide des deux mains, traction du tibia en antérieur au niveau du genou.
- Les pouces peuvent être appuyés sur les interlignes articulaires afin d’apprécier le mouvement du plateau tibial.
- Bon test (spécificité de 95 %), mais n’a qu’une sensibilité de 41%.
Rupture LCA: tiroir antérieur - avantages / désavantages
Bon test (spécificité de 95 %), mais n’a qu’une sensibilité de 41%.
Rupture LCA: pivot test
Permet de reproduire l’instabilité du genou, lorsque le patient se plaint qu’il « dérobe »
Rupture LCA: examens paracliniques - utilité
- Une radiographie en aigu du genou est essentielle afin d’éliminer une fracture, mais aide peu pour le diagnostic.
- Par contre, on peut parfois observer une fracture pathognomonique (de Segond).
Rupture LCA: examens paracliniques - fracture pathognomonique
- Par contre, on peut parfois observer une fracture pathognomonique (de Segond).
- Une fracture de Segond est une fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia.
- Elle survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture de LCA.
Rupture LCA: Algorithme de traitement du LCA
Ceci ne sont que des lignes directrices. Le jugement clinique à savoir qui est un bon candidat chirurgical demeure.
*Activités modérées à soutenues : Sports de sauts/pivots, travailleur construction, ski
** Activités légères : course à pied, activité de la vie quotidienne
Rupture LCA: quelles greffes peuvent être utilisées pour la chirurgie?
- Autogreffe du tendon du muscle semi-tendineux (le plus utilisé)
- Autogreffe du tendon patellaire
- Autogreffe du tendon quadricipital
- Allogreffe de cadavre
o Utilisée chez les patients > 30 ans (risque additionnel de rupture chez < 30 ans)
o Risque additionnel de transfert de maladie (< 1 :1 million pour VIH)
LCP:
- origine
- insertion
- Proviens du mur latéral du condyle fémoral médial.
- S’insère au tibia au niveau du sulcus en postérieur et en inférieur de la surface articulaire.
Atteinte du LCP: traitement - Algorithme de traitement du LCP
LCI: ses 2 parties + description
- LCI superficiel sous les dentons du gracilis et du semi-tendineux. Stabilisateur primaire du stress en valgus. Les fibres antérieures sont tendues en flexion jusqu’à 90 degrés. Les fibres postérieures sont tendues en extension.
- LCI profond partie intégrante de la capsule articulaire en médial. Stabilisateur secondaire du stress en valgus. Lié au ménisque interne par les ligaments coronaires. C’est pourquoi il peut avoir une lésion au ménisque interne avec un trauma du LCI.
Nommez les différentes structures du CPL
Les sept structures du CPL sont :
1. Biceps femoris
2. Bandelette ilio-tibiale
3. Muscle poplité
4. Ligament popliteo-fibulaire
5. Capsule articulaire latérale
6. Ligament poplité-arqué
7. Ligament fabello-fibulaire
Atteinte CPL: Rotation externe augmentée (dial test)
- amener les deux pieds en rotation externe à 30 et 90 degrés de flexion avec un patient couché sur le ventre.
- Un test est positif lorsque la rotation externe est asymétrique (augmentée d’un côté).
Atteinte CPL combinée avec LCP: traitement chirurgical - aigu vs chronique
- En aiguë réparation anatomique des structures lésées (incluant le LCP)
- En chronique reconstruction anatomique (incluant le LCP). L’ostéotomie tibiale haute de valgisation est aussi utilisée pour les patients qui ont un varus. Il s’agit d’une intervention qui a pour but de réaligner le genou. Une déformation en varus diminue les chances de succès d’une reconstruction de CPL. À noter que ceci n’est qu’à titre indicatif. Plusieurs autres chirurgies sont possibles et dépendent du type de blessure et du choix du chirurgien.
LCE: origine + insertion
- Origine du condyle latéral du fémur pour s’insérer sur la tête fibulaire.
Mécanisme extenseur du genou: structures qui le composent
Il est composé des muscles quadriceps du tendon quadricipital, de la patella et du ligament patellaire.
Tendon qudricipital: rétinaculum
- Les vastes médiaux et latéraux ont des retinaculum médiaux (MR) et latéraux (LR), qui sont des extenseurs accessoires au mécanisme extenseur principal.
Déchirure du tendon quadricipital: examens paracliniques - RX
- Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella
o La hauteur de la patella (baja) peut être appréciée sur une vue latérale
Déchirure du tendon quadricipital: traitement si rupture unilatérale complète traumatique aiguë
- Rupture unilatérale complète traumatique aiguë : réparation chirurgicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella.
- S’il y a un délai de traitement trop long, le tendon a tendance à se rétracter proximalement, rendant la chirurgie plus difficile et les résultats fonctionnels moins bons.
- Le patient est ensuite immobilisé en extension pour 6 semaines.
- La physiothérapie est ainsi débutée 6 semaines suite à la chirurgie.
Rupture du tendon rotulien: traitement si déchirure complète
- Déchirure complète: Traitement chirurgical immédiat.
- Un délai chirurgical est associé avec une moins bonne évolution post-opératoire.
- La technique implique sutures non résorbables et attaches osseuses à travers la patella.
Rupture du tendon rotulien: traitement si déchirure complète - en quoi consiste la chirurgue?
La technique implique sutures non résorbables et attaches osseuses à travers la patella.
Qu’est-ce que le MPFL?
- La stabilité dépend également d’une structure appelée medial patellofemoral ligament (MPFL).
- Ce ligament a pour origine le fémur (entre l’épicondyle médial et le tubercule des adducteurs).
- Il s’insère sur la patella.
- Le MPFL assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou.
- La stabilité active est assurée par le vaste médial, qui s’attache au MPFL également.
Luxation de la patella: histoire clinique
- Histoire clinique: Patient, qui en dansant, a senti son genou se dérober sous lui avec une impression que quelque chose s’est déplacé en latéral, qui a senti le tout se replacer lorsqu’il s’est relevé, gonflement immédiat, boiterie et consultation à l’urgence.
Luxation de la patella: examens paracliniques - RX
- Radiographie du genou (souvent normale puisque la patella va s’être auto-réduite)
o Vue infra-patellaire de la patella (ou Skyline)
