Lésions traumatiques du membre inférieur - partie 2 Flashcards
Synonyme astragale
Astragale = Talus
Synonyme péroné
Péroné = Fibula
Nommez les malléoles de la cheville
- Il y a 3 malléoles au niveau de la cheville
- 1-latérale ou externe (fibula)
- 2-malléole médiale ou interne (tibia)
- 3-malléole postérieure (tibia)
Rôle mortaise
- Le bon alignement de la mortaise (en bleu) est essentiel à une répartition de tout le poids du corps de façon uniforme lors de la démarche.
Quelle structure est particulièrement à risque d’arthrose post traumatique lorsque lésée? pourquoi?
- Le dôme de l’astragale, presque entièrement recouvert de cartilage, est susceptible à l’arthrose post-traumatique lorsque lésé.
Rôle péroné
- 16 % du poids est supporté par le péroné.
- Il a surtout un rôle de support latéral.
Suite à un traumatisme au niveau de la cheville, quels sont les critères permettant de déterminer si le patient doit avoir une radiographie pour éliminer une fracture?
Des radiographies sont nécessaires si
* la palpation des zones malléolaires (interne ou externe) est douloureuse (vous devez palper zones en blanc sur la figure 47)
ET
* les malléoles (interne ou externe) sont sensibles à la palpation (vous devez palper les proéminences osseuses des malléoles sur 6 cm tel qu’illustré sur la figure 47 en orange)
OU
* Incapacité de mise en charge suite au traumatisme et pour 4 pas à l’urgence
Classification des entorses de la cheville: Tableau - dire pour chaque grade les éléments suivants:
- atteinte ligamentaire
- ecchymose et oedème
- douleur à la mise en charge
Entorse de la cheville: fréquence
Les entorses à la cheville correspondent à 85% de toutes les blessures à la cheville.
Entorse de la cheville: ligaments les plus touchés
85% des entorses de la cheville surviennent au niveau des ligaments latéraux.
Entorse de la cheville: sports les plus à risque
Les sports les plus à risques sont le basketball, le soccer, le volley-ball, le rugby et le football.
Entorse de la cheville: H vs F
Les femmes sembleraient avoir un plus haut risque de blessure que les hommes au niveau des ligaments latéraux, pour une même activité donnée.
Nommez les ligaments latéraux principaux de la cheville
- Ligament talo-fibulaire antérieur
- Ligament talo-fibulaire postérieur
- Ligament calcanéo-fibulaire
Quel est le ligament latéral le plus souvent atteint dans les entorses de la cheville?
• Ligament talo-fibulaire antérieur
o Le plus souvent atteint et le plus faible des trois ligaments
Quel est le ligament latéral le plus souvent atteint dans les entorses de la cheville?
• Ligament talo-fibulaire antérieur
o Le plus souvent atteint et le plus faible des trois ligaments
Ligament talo-fibulaire antérieur:
- épaisseur
- insertion
o 2.0 à 2.5 mm d’épaisseur
o Attaché à la partie antérieure de la malléole latérale et en antérieur au col du talus, où il s’insère au niveau de la capsule articulaire antérieure de la cheville
o Fonction : Résister aux mouvements de translation antérieure du talus lorsque la cheville est en position neutre
Ligament talo-fibulaire antérieur: fonction
o Fonction : Résister aux mouvements de translation antérieure du talus lorsque la cheville est en position neutre
Quel est le ligament latéral de la cheville le plus fort?
- Ligament talo-fibulaire postérieur
Ligament talo-fibulaire postérieur:
- épaisseur
- insertion
o Le plus fort des trois ligaments
o 5 à 8 mm d’épaisseur
o Attaché en postérieur de la malléole latérale en en postérieur au niveau du tubercule latéral du talus
Ligament calcanéo-fibulaire:
- épaisseur
- insertion trajeut
o 3 à 5 mm d’épaisseur
o Attaché à la pointe de la malléole latérale et s’insère en inférieur au niveau de la surface latérale du calcanéum.
o Passe sous les tendons des muscles fibulaires
o Seul ligament à être extra-capsulaire
Quel est le seul ligament latéral de la cheville à être extra-capsulaire?
- Ligament calcanéo-fibulaire
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): histoire
- Le patient se présentera avec une histoire de traumatisme lors d’activités sportives.
- Il rapportera une inversion forcée au niveau de la cheville avec une douleur à la face latérale, un gonflement, une incapacité de continuer l’activité sportive ainsi qu’une boiterie.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): mécanisme / mouvement en cause
- Le patient se présentera avec une histoire de traumatisme lors d’activités sportives.
- Il rapportera une inversion forcée au niveau de la cheville avec une douleur à la face latérale, un gonflement, une incapacité de continuer l’activité sportive ainsi qu’une boiterie.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): quelle information est-il pertinent d’avoir pour la classification?
Il sera pertinent de vérifier s’il s’agit d’un premier épisode pour classifier cette lésion soit en entorse initiale ou en entorse récidivante de la cheville.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - inspection
- L’examen physique se déroulera avec un patient assis, modérément souffrant, présentant une cheville avec une position antalgique de flexion et d’inversion.
- L’inspection révélera un gonflement et une ecchymose à la face latérale de la cheville.
- Vous devrez faire l’examen des ligaments latéraux de la cheville.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - palpation
1) En antérieur, le ligament talo-fibulaire antérieur sera douloureux à la palpation lorsqu’il est atteint.
2) Distalement, sous la malléole externe, le ligament calcanéo-fibulaire sera douloureux lorsqu’il y aura une atteinte. À ce moment-ci, nous en profitons aussi pour palper la malléole externe afin d’éliminer une fracture.
3) Le ligament talo-fibulaire postérieur (postérieur à la malléole externe) est très rarement atteint et sa palpation est habituellement indolore.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - signes spécifiques - les nommez
- signe du tiroir antérieur
- test de stress en inversion
À noter qu’il peut être difficile de mettre en évidence une instabilité lors de l’examen initial compte tenu de l’oedème et de la douleur du patient.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - signes spécifiques - signe du tiroir antérieur
- Cet examen des sites douloureux sera complété par le signe du tiroir antérieur qui permet de mettre en évidence une laxité présente au niveau de la cheville.
- Le signe du tiroir s’effectue avec une dorsiflexion neutre de la cheville et une légère inversion.
- Le tibia est ensuite fixé dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau du talon dans cette position.
- Un mouvement anormal (laxité, pas d’arrêt sec) par rapport à l’autre côté signifiera l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - signes spécifiques - test de stress en inversion
- Test de stress en inversion : une instabilité en inversion avec la cheville en dorsiflexion neutre peut démontrer une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - rôle de l’examen physique dans la gradation des entorses
- Cet examen clinique vous permettra de classifier l’entorse de la cheville selon son grade de sévérité.
- L’examen physique peut vous permettre d’identifier une entorse de grade III dans 100 % des cas.
- Il est cependant plus difficile de départager les entorses de grade I et II.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): entorse grade 1 - examen physique
- Entorse de cheville (ligaments latéraux) grade I : Gonflement modéré au niveau de la malléole externe, aucune douleur à la palpation de la malléole externe, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur, aucune douleur au niveau de la palpation du calcanéo-fibulaire ainsi que du talo-fibulaire postérieur.
- Le signe du tiroir antérieur est négatif.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): entorse grade 2 - examen physique
- Entorse de cheville (ligaments latéraux) II : Gonflement plus important, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire avec signe du tiroir légèrement positif (laxité modérée).
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): entorse grade 3 - examen physique
- Entorse de cheville (ligaments latéraux) III : Gonflement beaucoup plus important avec douleur exquise au niveau des ligaments talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire avec par la suite, un signe du tiroir grossièrement positif.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examens paracliniques
- Selon les critères d’Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s’assurer qu’il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus.
- En effet, 10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus suite à une entorse de la cheville.
- Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examens paracliniques - fréquence fracture
- Selon les critères d’Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s’assurer qu’il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus.
- En effet, 10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus suite à une entorse de la cheville.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examens paracliniques - quoi faire si fracture?
Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): traitement
- La plupart des entorses de la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice (RICE, orthèse ou bandage fonctionnel et réhabilitation rapide).
- L’acronyme anglais RICE signifie Rest, Immobilisation, iCe, Elevation. À noter que l’élévation du membre inférieur doit être plus haute que le cœur. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés s’il n’y a pas de contre-indication.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): traitement - acronyme RICE
- L’acronyme anglais RICE signifie Rest, Immobilisation, iCe, Elevation.
- À noter que l’élévation du membre inférieur doit être plus haute que le cœur.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés s’il n’y a pas de contre-indication.
Entorse de la cheville (ligaments latéraux): traitement - rôle de l’examen physique dans la prise en charge
Votre examen clinique vous aura permis de procéder à une classification de l’entorse de cheville en grade I, II ou III, ce qui oriente le traitement de façon plus spécifique.
Décrire le ligament deltoïde
- Le ligament deltoïde est composé de plusieurs faisceaux présentés à la figure suivante.
- Il est le plus fort ligament de la cheville et une blessure isolée à ce ligament est très improbable.
Entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde): traitement - si fracture malléole latérale
- Une lésion du ligament deltoïde associée à une fracture de la malléole latérale devrait être opérée.
- Dans ce cas, la fracture de la malléole latérale est fixée, mais la réparation du ligament deltoïde est controversée dans la littérature orthopédique.(figure 52).
Syndesmose: nommez ses ligaments
La syndesmose est un complexe ligamentaire composé de 4 ligaments : le ligament tibio-fibulaire antérieur, le ligament tibio-fibulaire postérieur, le ligament inférieur transverse et le ligament inter-osseux qui est en fait le prolongement de la membrane interosseuse en distal.
Syndesmose: quel est le ligament le plus solide? où s’attache-t-il?
Le ligament postéro-inférieur est le plus solide des quatre ligaments et s’attache à la malléole postérieure.
Atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville): mécanisme le plus souvent en cause
- Le mécanisme de blessure le plus commun est la torsion en rotation externe.
- Elle peut être associée à une fracture ostéochondrale du dôme astragalien (15 à 25%) ou à une fracture de la cheville.
- Le patient aura de la difficulté à faire la mise en charge et une douleur typiquement en antérolatéral de la cheville.
Atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville): examen physique - nommez les tests de provocation + brève explication
o Squeeze test : Compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet. Le test est positif si la manœuvre reproduit une douleur.
o Stress en rotation externe: Exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés). Le test est positif si la douleur est reproduite au niveau de la syndesmose.
Atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville): examens paracliniques
- Une radiographie de la cheville avec les vues AP, latérales et de mortaise (oblique) est requise. Les critères radiologiques suggérant une atteinte de la syndesmose sont illustrés à la figure 56.
- L’utilisation d’une vue de stress en rotation externe devrait être utilisée lorsqu’un doute persiste.
- Il faut ajouter une radiographie de la jambe lorsqu’il y a une ouverture de la mortaise ou de la syndesmose à la radiographie de la cheville pour éliminer une fracture du péroné proximal, ce qui signerait une fracture de Maisonneuve.
- Une fracture de Maisonneuve est en fait une fracture du péroné proximal associée à une atteinte de la syndesmose.
Atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville): traitement
Une blessure de la syndesmose requiert une consultation en orthopédie.
- Dans de rare cas, la mortaise est normale à la radiographie et la syndesmose est considérée comme stable. Dans ce cas précis, on peut considérer qu’il y a eu entorse grade I ou II de la syndesmose. Le traitement sera donc conservateur avec une botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge. Un programme de physiothérapie sera ensuite débuté. Un suivi serré est requis.
- Dans tous les cas où une instabilité de la syndesmose est démontrée, peu importe la modalité utilisée, une chirurgie de stabilisation est requise.
Tendon d’Achille: de quoi est-il formé?
Ce tendon est formé par les tendons d’attache distaux des muscles gastrocnémiens et soléaires.
Rupture du tendon d’Achille (aiguë): examen physique - qu’est-ce que le test de Maltes
Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis (test de Matles)
Rupture du tendon d’Achille (aiguë): examen physique - tests spécifiques
- Test de Thompson: Plus connu et souvent utilisé.
- Le patient est en position ventrale et doit laisser ses pieds pendre au bout du lit. Il faut presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente.
- Normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire. Le test est positif et s’il n’y a pas de mouvement du pied (voir figure 60).
Rupture du tendon d’Achille (aiguë): traitement - dépend de quoi?
- Les deux modalités de traitement ont leurs avantages et inconvénients dans la littérature et le débat est toujours en cours quant au meilleur choix de traitement.
- L’âge du patient, ses antécédents, son niveau fonctionnel et ses attentes sont pris en considération et une décision conjointe est prise avec le patient.
