Lésions traumatiques du membre inférieur - partie 2 Flashcards

Question

Entorse de la cheville (ligaments latéraux): examen physique - inspection

Answer 1

* L’examen physique se déroulera avec un patient assis, modérément souffrant, présentant une cheville avec une position antalgique de flexion et d’inversion. * L’inspection révélera un gonflement et une ecchymose à la face latérale de la cheville. * Vous devrez faire l’examen des ligaments latéraux de la cheville.

Answer 2

1) En antérieur, le ligament talo-fibulaire antérieur sera douloureux à la palpation lorsqu’il est atteint. 2) Distalement, sous la malléole externe, le ligament calcanéo-fibulaire sera douloureux lorsqu’il y aura une atteinte. À ce moment-ci, nous en profitons aussi pour palper la malléole externe afin d’éliminer une fracture. 3) Le ligament talo-fibulaire postérieur (postérieur à la malléole externe) est très rarement atteint et sa palpation est habituellement indolore.

Answer 3

1. signe du tiroir antérieur 2. test de stress en inversion *À noter qu'il peut être difficile de mettre en évidence une instabilité lors de l'examen initial compte tenu de l'oedème et de la douleur du patient.*

Answer 4

* Cet examen des sites douloureux sera complété par le signe du tiroir antérieur qui permet de mettre en évidence une laxité présente au niveau de la cheville. - Le signe du tiroir s’effectue avec une dorsiflexion neutre de la cheville et une légère inversion. - Le tibia est ensuite fixé dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau du talon dans cette position. - Un mouvement anormal (laxité, pas d’arrêt sec) par rapport à l’autre côté signifiera l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur.

Answer 5

* Test de stress en inversion : une instabilité en inversion avec la cheville en dorsiflexion neutre peut démontrer une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire.

Answer 6

* Cet examen clinique vous permettra de classifier l’entorse de la cheville selon son grade de sévérité. * **L’examen physique peut vous permettre d’identifier une entorse de grade III dans 100 % des cas.** * Il est cependant plus difficile de départager les entorses de grade I et II.

Answer 7

* Entorse de cheville (ligaments latéraux) grade I : Gonflement modéré au niveau de la malléole externe, aucune douleur à la palpation de la malléole externe, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur, aucune douleur au niveau de la palpation du calcanéo-fibulaire ainsi que du talo-fibulaire postérieur. * Le signe du tiroir antérieur est négatif.

Answer 8

* Entorse de cheville (ligaments latéraux) II : Gonflement plus important, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire avec signe du tiroir légèrement positif (laxité modérée).

Answer 9

* Entorse de cheville (ligaments latéraux) III : Gonflement beaucoup plus important avec douleur exquise au niveau des ligaments talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire avec par la suite, un signe du tiroir grossièrement positif.

Answer 10

* Selon les critères d'Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s'assurer qu'il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus. * En effet, 10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus suite à une entorse de la cheville. * Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.

Answer 11

* Selon les critères d'Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s'assurer qu'il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus. * **En effet, 10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus suite à une entorse de la cheville.**

Answer 12

Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.

Answer 13

* La plupart des entorses de la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice (RICE, orthèse ou bandage fonctionnel et réhabilitation rapide). * L’acronyme anglais RICE signifie Rest, Immobilisation, iCe, Elevation. À noter que l’élévation du membre inférieur doit être plus haute que le cœur. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés s’il n’y a pas de contre-indication.

Answer 14

* L’acronyme anglais RICE signifie Rest, Immobilisation, iCe, Elevation. * À noter que l’élévation du membre inférieur doit être plus haute que le cœur. * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés s’il n’y a pas de contre-indication.

Answer 15

Votre examen clinique vous aura permis de procéder à une classification de l'entorse de cheville en grade I, II ou III, ce qui oriente le traitement de façon plus spécifique.

Answer 16

* L’entorse grade I est une entorse mineure. * Ces patients n’ont pas besoin d’immobilisation. Un traitement local avec bandage et support, glace (15 minutes q 2h x 48h), béquilles et mise en charge protégée durant 2-3 jours permettent la résolution de l’œdème.

Answer 17

* Après 2-3 jours, le patient effectuera une mise en charge et des mouvements progressifs au niveau de la cheville. * Il est important d’effectuer des mouvements en flexion plantaire, dorsiflexion et mouvements circulaires de la cheville le plus rapidement possible afin d’éviter l’ankylose. * Nous suggérons un renforcement des muscles fibulaires en faisant de l'éversion contre résistance répétée. * Cette entorse récupérera en environ 2 semaines. Nous recommandons au patient de procéder à un bon échauffement musculaire avant ses activités sportives.

Answer 18

* L’entorse grade II de la cheville présente un traumatisme plus important avec une légère laxité. * Nous demandons donc au patient de faire un traitement conservateur plus agressif. Nous suggérons un traitement par port de bandage élastique ou chevillère durant deux semaines. * Comme pour l’entorse de grade I, il est important de faire des mouvements actifs et passifs de la cheville pour éviter l’ankylose, ainsi qu’un renforcement des muscles fibulaires.

Answer 19

Le retour aux sports pourra s’effectuer en 2-4 semaines avec une chevillère pour protection durant les deux premiers mois.

Answer 20

* Pour les entorses de grade I et II, le traitement de réhabilitation fonctionnel tel que décrit ci-haut semble donner de meilleurs résultats cliniques comparativement au traitement par immobilisation avec un retour plus rapide aux activités sportives.

Answer 21

* L’entorse grade III : Malgré l'ampleur du traumatisme, les études n'ont pas démontré de bénéfices à la chirurgie chez ces patients. Le traitement conservateur est donc préconisé. Nous recommandons une immobilisation initiale (par botte de marche) et mise en charge progressive durant 10 jours. * Le patient porte ensuite une chevillère pour l’extérieur et il est référé en physiothérapie pour amplitudes articulaires progressives, exercices contre résistance des muscles fibulaires et exercices de proprioception. * Le retour aux sports s’effectue entre 4 et 8 semaines avec une chevillère de protection pour les deux premiers mois.

Answer 22

* Le traitement peut aussi se faire avec un « taping » tout comme l’entorse de grade II. * Cependant, ce traitement sera réservé aux athlètes de pointe, car il nécessite un investissement d’énergie et une motivation importante. * Le patient devra retourner en physiothérapie à tous les deux jours pour bains contrastes et changements de « taping ». * Le traitement, lorsqu’il est effectué de cette façon, permet un retour aux sports plus rapidement et permet de contrôler l’œdème et l’ankylose de façon plus rapide.

Answer 23

* Dans le cas d'entorses récidivantes, le traitement conservateur est le même, mais il faudra envisager de référer le patient en orthopédie pour évaluer la pertinence d'une chirurgie de stabilisation. * Jusqu’à 30% des patients peuvent développer une instabilité chronique, mais la première ligne de traitement demeure tout de même la physiothérapie puisqu'il est difficile de prédire qui développera une instabilité chronique.

Answer 24

ligament deltoïdes

Answer 25

Cette fois, ce sont les hommes qui ont un plus haut risque de blessure que les femmes au niveau des ligaments médiaux et de la syndesmose, pour une même activité donnée.

Answer 26

* Le ligament deltoïde est composé de plusieurs faisceaux présentés à la figure suivante. * Il est le plus fort ligament de la cheville et une blessure isolée à ce ligament est très improbable.

Answer 27

* Le **ligament deltoïde** est composé de plusieurs faisceaux présentés à la figure suivante. * Il est le plus fort ligament de la cheville et **une blessure isolée à ce ligament est très improbable.**

Answer 28

* La présentation clinique est très similaire à celle des entorses des ligaments latéraux (voir section précédente). * Par contre, le mécanisme de blessure est différent. * En effet, le patient aura une éversion forcée au niveau de la cheville. Une rupture du ligament deltoïde seule est très rare.

Answer 29

Les blessures associées sont : * Fracture de la malléole médiale par avulsion * Fracture de la malléole latérale * Atteinte du complexe ligamentaire syndesmotique

Answer 30

* La présentation clinique est très similaire à celle des entorses des ligaments latéraux (voir section précédente). Par contre, le mécanisme de blessure est différent. * **En effet, le patient aura une éversion forcée au niveau de la cheville.** * Une rupture du ligament deltoïde seule est très rare.

Answer 31

* Il est important de respecter la structure de l’examen physique expliquée dans le chapitre sur les entorses des ligaments latéraux (inspection, palpation, tests spécifiques). * La différence par rapport aux ligaments latéraux réside au niveau la localisation des structures anatomiques atteintes.

Answer 32

* La différence par rapport aux ligaments latéraux réside au niveau la localisation des structures anatomiques atteintes. * En effet, avec une atteinte du complexe médial, la palpation de la cheville sera douloureuse en médial et une rupture du ligament deltoïde peut être palpable. * Un test de stress en éversion sera positif.

Answer 33

* La différence par rapport aux ligaments latéraux réside au niveau la localisation des structures anatomiques atteintes. * En effet, avec une atteinte du complexe médial, la palpation de la cheville sera douloureuse en médial et une rupture du ligament deltoïde peut être palpable. * **Un test de stress en éversion sera positif.**

Answer 34

* Selon les critères d'Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s'assurer qu'il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus. * Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif

Answer 35

Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.

Answer 36

**De façon générale, les patients avec atteinte du ligament deltoïde devraient être référés en orthopédie.** * Pour une atteinte isolée du ligament deltoïde (très rare), une immobilisation par attelle plâtrée sans mise en charge pour 4 à 6 semaines est recommandée. Par la suite, une orthèse fonctionnelle pour 4 à 6 mois sera prescrite avec un programme de réhabilitation fonctionnelle. * Une fracture de la malléole médiale doit habituellement être opérée. * Une lésion du ligament deltoïde associée à une fracture de la malléole latérale devrait être opérée. Dans ce cas, la fracture de la malléole latérale est fixée, mais la réparation du ligament deltoïde est controversée dans la littérature orthopédique.(figure 52).

Answer 37

* Pour une atteinte isolée du ligament deltoïde (très rare), une immobilisation par attelle plâtrée sans mise en charge pour 4 à 6 semaines est recommandée. - Par la suite, une orthèse fonctionnelle pour 4 à 6 mois sera prescrite avec un programme de réhabilitation fonctionnelle.

Answer 38

* Une fracture de la malléole médiale doit habituellement être opérée.

Answer 39

* Une lésion du ligament deltoïde associée à une fracture de la malléole latérale devrait être opérée. - Dans ce cas, la fracture de la malléole latérale est fixée, mais la réparation du ligament deltoïde est controversée dans la littérature orthopédique.(figure 52).

Answer 40

Atteinte de la syndesmose (**entorse haute de la cheville**)

Answer 41

* La syndesmose maintient l'intégrité du tibia avec le péroné. * Elle résiste aux forces axiales, de rotation et de translation au niveau de la cheville.

Answer 42

La syndesmose est un complexe ligamentaire composé de 4 ligaments : le ligament tibio-fibulaire antérieur, le ligament tibio-fibulaire postérieur, le ligament inférieur transverse et le ligament inter-osseux qui est en fait le prolongement de la membrane interosseuse en distal.

Answer 43

Le ligament postéro-inférieur est le plus solide des quatre ligaments et s’attache à la malléole postérieure.

Answer 44

* Le mécanisme de blessure le plus commun est la torsion en rotation externe. * Elle peut être associée à une fracture ostéochondrale du dôme astragalien (15 à 25%) ou à une fracture de la cheville. * Le patient aura de la difficulté à faire la mise en charge et une douleur typiquement en antérolatéral de la cheville.

Answer 45

Elle peut être associée à une fracture ostéochondrale du dôme astragalien (15 à 25%) ou à une fracture de la cheville.

Answer 46

Le patient aura de la difficulté à faire la mise en charge et une douleur typiquement en antérolatéral de la cheville.

Answer 47

* Inspection : Œdème de la cheville * Palpation : Douleur à la palpation de la syndesmose (en antérolatéral)

Answer 48

o Squeeze test : Compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet. Le test est positif si la manœuvre reproduit une douleur. o Stress en rotation externe: Exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés). Le test est positif si la douleur est reproduite au niveau de la syndesmose.

Answer 49

* Une radiographie de la cheville avec les vues AP, latérales et de mortaise (oblique) est requise. Les critères radiologiques suggérant une atteinte de la syndesmose sont illustrés à la figure 56. * L’utilisation d’une vue de stress en rotation externe devrait être utilisée lorsqu’un doute persiste. * Il faut ajouter une radiographie de la jambe lorsqu’il y a une ouverture de la mortaise ou de la syndesmose à la radiographie de la cheville pour éliminer une fracture du péroné proximal, ce qui signerait une fracture de Maisonneuve. * Une fracture de Maisonneuve est en fait une fracture du péroné proximal associée à une atteinte de la syndesmose.

Answer 50

* Il faut ajouter une radiographie de la jambe lorsqu’il y a une ouverture de la mortaise ou de la syndesmose à la radiographie de la cheville pour éliminer une fracture du péroné proximal, ce qui signerait une fracture de Maisonneuve. * Une fracture de Maisonneuve est en fait une fracture du péroné proximal associée à une atteinte de la syndesmose.

Answer 51

**Une blessure de la syndesmose requiert une consultation en orthopédie.** - Dans de rare cas, la mortaise est normale à la radiographie et la syndesmose est considérée comme stable. Dans ce cas précis, on peut considérer qu’il y a eu entorse grade I ou II de la syndesmose. Le traitement sera donc conservateur avec une botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge. Un programme de physiothérapie sera ensuite débuté. Un suivi serré est requis. - Dans tous les cas où une instabilité de la syndesmose est démontrée, peu importe la modalité utilisée, une chirurgie de stabilisation est requise.

Answer 52

* Dans de rare cas, la mortaise est normale à la radiographie et la syndesmose est considérée comme stable. Dans ce cas précis, on peut considérer qu’il y a eu entorse grade I ou II de la syndesmose. Le traitement sera donc conservateur avec une botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge. Un programme de physiothérapie sera ensuite débuté. Un suivi serré est requis.

Answer 53

* Dans tous les cas où une instabilité de la syndesmose est démontrée, peu importe la modalité utilisée, une chirurgie de stabilisation est requise.

Answer 54

* À noter que cette section s’intéresse à la rupture aiguë du tendon d’Achille. * La rupture chronique nécessite une prise en charge différente.

Answer 55

* La rupture du tendon d’Achille est relativement fréquente chez les athlètes, avec une incidence de 10/100 000 en 2010. * Cette incidence est d’ailleurs en augmentation.

Answer 56

Le pic d’incidence survient entre 30 et 40 ans, autant chez la femme que l’homme.

Answer 57

* Un facteur prédisposant reconnu est une tendinopathie du tendon d’Achille, présente chez près de 24% des athlètes de compétition. * Les autres facteurs de risque sont l’utilisation d’antibiotiques (fluoroquinolones), de stéroïdes ou la pratique épisodique de sports (weekend warriors).

Answer 58

Ce tendon est formé par les tendons d’attache distaux des muscles gastrocnémiens et soléaires.

Answer 59

Son origine se situe à la portion postérieure de la fibula et du tibia proximal (au niveau des muscles) et vient s’insérer sur le dos du calcanéum.

Answer 60

Il sert à la flexion plantaire du pied.

Answer 61

* Avec l’âge, la qualité du collagène diminue ce qui entraine une augmentation de la raideur et une perte d’élasticité du tendon. * En ajoutant des microtraumatismes répétés (ex: course à pied), une réponse inflammatoire s’installe, surtout dans la zone hypovasculaire du tendon. * Ainsi, le tendon, de moins bonne qualité, est prédisposé à une rupture complète s’il y a un traumatisme plus ou moins important. La rupture survient souvent 4-6 cm au-dessus de son insertion au calcanéum.

Answer 62

* Ainsi, le tendon, de moins bonne qualité, est prédisposé à une rupture complète s’il y a un traumatisme plus ou moins important. * La rupture survient souvent 4-6 cm au-dessus de son insertion au calcanéum.

Answer 63

* Le mécanisme de rupture le plus fréquent est une mise en charge rapide sur le membre inférieur avec une extension complète du genou (ex. changement de direction au tennis ou au basketball). * Une dorsiflexion rapide et soudaine, une dorsiflexion forcée avec le pied fixé au sol et une chute d'une certaine hauteur sur un seul pied en dorsiflexion sont d’autres mécanismes possibles. * Le patient peut avoir entendu un « pop ». Il se présente habituellement avec une boiterie et une douleur à la face postérieure de la cheville. * Ces blessures sont fréquemment manquées puisque la flexion active peut être préservée grâce aux fléchisseurs des orteils.

Answer 64

Le patient peut avoir entendu un « pop ». Il se présente habituellement avec une boiterie et une douleur à la face postérieure de la cheville.

Answer 65

Ces blessures sont fréquemment manquées puisque la flexion active peut être préservée grâce aux fléchisseurs des orteils.

Answer 66

* Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis (test de Matles)

Answer 67

Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis (test de Matles)

Answer 68

Il est possible de palper un « gap » entre les deux extrémités du tendon d’Achille.

Answer 69

* Test de Thompson: Plus connu et souvent utilisé. - Le patient est en position ventrale et doit laisser ses pieds pendre au bout du lit. Il faut presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente. - Normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire. Le test est positif et s’il n'y a pas de mouvement du pied (voir figure 60).

Answer 70

* Il s'agit d'un diagnostic clinique. * Si vous avez un doute, une échographie de surface peut être utile.

Answer 71

* Une référence en orthopédie est recommandée. * Le traitement optimal est actuellement très controversé dans la littérature orthopédique. * D'excellents résultats fonctionnels ont été décrits avec les deux modalités, soit la réparation chirurgicale et le traitement conservateur. * Dans les deux cas, la réhabilitation fonctionnelle requiert une immobilisation par botte de marche et talonettes pour progresser graduellement de la position d'équinisme maximal à une dorsiflexion neutre. * La mise en charge est elle aussi progressive.

Answer 72

Un suivi en physiothérapie pendant plusieurs mois est requis.

Answer 73

* Les deux modalités de traitement ont leurs avantages et inconvénients dans la littérature et le débat est toujours en cours quant au meilleur choix de traitement. * L'âge du patient, ses antécédents, son niveau fonctionnel et ses attentes sont pris en considération et une décision conjointe est prise avec le patient.

Answer 74

À noter qu’une déchirure partielle est presque toujours traitée de façon conservatrice.

Answer 75

* Peu importe le traitement, 30 à 50 % des patients avec cette pathologie ont des déficits fonctionnels, une force diminuée et des amplitudes articulaires moindre dans les 1 à 5 ans suivant leur blessure. * Malgré tout, la satisfaction des patients et leur qualité de vie post-blessure sont relativement élevées, ce qui laisse suspecter qu'ils peuvent s’adapter à leur déficit. * Par contre, pour les athlètes de haut niveau, près de 50 % ne retourneront pas au jeu et la grande majorité ne reviendront pas à leur niveau pré-lésionnel.