Pathologies du côlon Flashcards
Qu’est-ce que l’appendicite?
L’appendicite est une inflammation de l’appendice vermiforme. Une présentation clinique typique débute par une douleur abdominale vaguement constante qui augmente graduellement et semble migrer à la fosse iliaque droite, accompagnée d’une perte d’appétit (inappétence), de nausées voire vomissements. Commune chez les enfants et jeunes adultes, elle peut survenir à tout âge et se présenter de façon atypique, ce qui cause un retard diagnostic et augmente la mortalité. L’appendicectomie urgente est le traitement. L’approche laparoscopique est préférée pour confirmer le diagnostic surtout chez la femme où le diagnostic différentiel est plus large.
Où est localisé l’appendice?
Lors de l’observation chirurgicale de l’appendice, on remarque qu’il est localisé à la confluence des taenia coli. Comme il est composé de toutes les couches histologiques du côlon, il s’agit d’un vrai diverticule. Sa position anatomique est variable d’un patient à l’autre:
- À la fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
- Dans la région rétrocaecale
- Dans la région pelvienne
Qu’est-ce que l’épidémiologie de l’appendicite?
- C’est une pathologie fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte.
- 10% de la population présentera une appendicite dans sa vie
- Plus rare en Afrique et Asie, car diète riche en fibres
Quelle est la pathophysiologie en lien avec la présentation clinique de l’appendicite?
Une appendicite est habituellement causée par l’occlusion de la lumière appendiculaire. Cette occlusion peut être causée par une hyperplasie lymphoïde dans la sous-muqueuse ou par un fécalithe (petite selle durcie et calcifiée; la constipation favorise sa formation).
Suite à cette obstruction, la sécrétion de mucus par la muqueuse cause une pression intraluminale, car l’appendice ne peut plus vider son contenu dans le caecum. Alors que la pression luminale augmente, une série d’événements surviennent, entraînant le développement de l’appendicite :
1. Compression lymphatiqueàœdème
2. Compression veineuse, thrombose capillaire
3. Nécrose de la muqueuse à infection
4. Nécrose transmurale à rupture
5. Abcès ou péritonite
Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite?
- Douleur abdominale nouvelle (premier épisode) vaguement localisée en péri-
ombilical - Inappétence, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Symptômes urinaires si l’appendice touche la vessie
À quelle symptômes est associée: Augmentation de la pression intraluminale dans l’appendice?
Douleur péri-ombilicale vague, inappétence, nausées et vomissements
À quelle symptômes est associée:Nécrose de la muqueuse et infection?
Fièvre
À quelle symptômes est associée: Nécrose transmurale (perte de l’afférence neurale) et rupture de l’appendice (soulagement de la pression)?
Accalmie traitresse : diminution de la douleur, des nausées et de l’inappétence
Qualifier la progression de l’appendicite
- Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par
des malaises et des douleurs péri-ombilicales vagues. - Après 4-12 h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38°C).
- Après 12 à 24 h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de
McBurney. - Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose (car il n’y a
plus d’afférence neurale) ou rupture (car la pression intraluminale est soulagée).
Dans l’examen physique pour l’appendicite on doit regarder 4 signes? Lesquels et les décrire.
- Signe du psoas : irritation du muscle ilio-psoas dans l’abdomen par une appendicite
rétrocaecale. Manœuvre : en position latérale, on essaie de faire une extension de la cuisse vers l’arrière, ce qui provoque/augmente la douleur. - Signe de l’obturateur : irritation du muscle obturateur interne par une appendicite pelvienne. Manœuvre : en position dorsale, la hanche en flexion à 90o, on effectue une rotation interne de la cuisse, ce qui provoque/augmente la douleur.
- Signe de Rovsing : on exerce une pression à la fausse iliaque gauche et la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite.
- Signe du ressaut : lorsqu’on relâche la pression exercée à la fausse iliaque droite, une douleur est ressentie.
Quel est l’examen physique, mis à part les signes (4)?
-Diminution du péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
- Hyperesthésie cutanée
- Douleur à la palpation de la fausse iliaque droite (FID) accompagnée ou non de
défense volontaire ou involontaire
- Douleur au toucher rectal, si l’appendice se trouve dans le bassin
- Douleur à la marche, toux ou lorsque le patient sur la pointe des pieds se laisse
tomber sur les talons.
- Rigidité musculaire de l’abdomen : défense locale à abdomen de bois.
VRAI OU FAUX? La présentation clinique peut être moins spécifique aux extrêmes de l’âge.
VRAI La présentation clinique peut être moins spécifique aux extrêmes de l’âge et rendre le diagnostic plus difficile.
- Nouveau-nés et jeunes enfants :
• Symptômes précoces plus frustes tels qu’anorexie, léthargie, irritabilité.
• Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice
peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.
- Personnes âgées :
• Douleurs plus subtiles
• Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès
Quelles sont les manifestations cliniques si l’
appendice situé dans le petit bassin?
- Toucher rectal douloureux
- Fosse iliaque droite insensible
- Diarrhée sous forme de petites selles glaireuses est possible
- Signe de l’obturateur causé par l’accolement de l’appendice inflammé sur le
muscle obturateur
Quelles sont les manifestations cliniques si l’
appendice situé en rétrocaecale?
- Douleur dans le flanc droit
- Douleur diminuée par la flexion de la cuisse
- Signe du psoas
- Hydronéphrose ipsilatérale possible si l’uretère est en contact ou bloqué par
l’appendice ou un abcès appendiculaire. - Sommaire microscopique des urines (SMU) peut montrer des hématies et des
globules blancs.
Quelles sont les manifestations cliniques si l’
appendice situé près de la vessie?
- Douleur sus-pubienne
- Pollakiurie
- SMU peut également être perturbé : présence de globules blanc.
o Attention à ne pas confondre avec une infection urinaire.
Nommer deux manifestations cliniques survenant en situations particulières?
- Douleur localisée à la fosse iliaque gauche si l’appendice est suffisamment long pour se rendre dans la fosse iliaque gauche
- Douleur à l’hypocondre droit si le caecum est mobile ou qu’il y a une rotation incomplète et qu’alors l’appendice est dans l’espace hépato-rénal.
Quels sont les laboratoires que l’ont doit faire en cas l’appendicite?
- Formule sanguine complète (FSC) :
• Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
• Neutrophilie (> 75 %) - Sommaire microscopique des urines (SMU) :
• Habituellement normale
• Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes
• Diagnostic différentiel :
§ Un calcul urétral pourrait être la cause d’hématurie.
§ Une infection urinaire pourrait expliquer la présence de
lymphocytes dans l’urine.
Clinique : En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, obtenir un β-HCG. Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
Que peut-on objectiver en imagerie pour une appendicite?
- Radiographie simple
• Permet parfois de visualiser la présence d’un fécalithe, d’un iléus paralytique, ou d’une anse sentinelle (pour éviter de causer de la douleur l’anse intestinale demeure immobile ce qui favorise l’accumulation d’air dans sa lumière. L’anse sera donc visible à la radiographie.)
• S’il y a perforation, on verra de l’air libre sous les coupoles diaphragmatiques. - Échographie abdominale
• Permet de voir un appendice de 3 7 mm non compressible et douloureux.
Parfois, un fécalithe est visualisé dans l’appendice ou une collection de
liquide autour de l’appendice.
• Modalité utile en présence d’un abcès - Tomodensitométrie
• Permet de voir un épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice
distendu (> 6 mm). Un fécalithe peut être visualisé dans l’appendice ou une
collection de liquide autour de l’appendice.
• Modalité également utile en présence d’un abcès
Quel est le diagnostique différentiel de l’appendicite? et signe discrimant de chaque diagnostique.
Cholécystite aiguë
Douleur épigastrique
Diverticulite
Appétit préservé, localisé à gauche
Infection urinaire
Infection gynécologique, salpingite
Leucorrhée
Endométriose
Douleur récidivante
Douleurs ovulatoires (Mittelschmerz)
Rupture de kyste ovarien
Début soudain
Calcul urinaire urétral
Douleur irradie, latéralisée dès le début, récidivante, en dent de scie
Quelles sont les complications d’une appendicite?
- Perforation
- Abcès
• Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de
l’accolement des viscères et de l’épiploon
• Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite:
augmentation de la défense et douleur localisés, fièvre chaque soir (dite en
cloches)
• Une masse peut être palpable - Péritonite généralisée
• Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès,
• Plus fréquent chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement
développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité
abdominale suite à la perforation. - Évolue vers le choc septique
- Pyéliphlébite portale
• Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte ce qui provoque des
abcès hépatiques
• Se présente par fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré - Mortalité rare (0,08%) : elle est due à un choc septique, une thrombose veineuse ou un abcès. Elle est peu fréquente en raison du diagnostic précoce.
Quels sont les traitements approprié pour l’appendicite?
Médical :
- Efficace à 80%, il est généralement déconseillé comme traitement seul en raison du risque de rupture et de récidive (35%) dans les semaines ou mois suivants.
- Composé d’antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés
- Il implique une hospitalisation prolongée
Chirurgical : Appendicectomie
- Généralement le meilleur traitement en raison du risque de perforation si
l’intervention est retardée. De plus, le risque de récidive est nul.
- Peut être effectuée par laparoscopie ou laparotomie
- Administrer un remplacement volémique et une antibiothérapie pré et post-
opératoire si l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès.
- L’hospitalisation est courte (24-48h).
- L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente.
Quelles sont les spécificités de l’appendicite en grossesse?
- Présentation obscurcie par grossesse
- V omissements et constipation
- Position surélevée par l’utérus gravide
- Préférer l’échographie pour le diagnostic (pas de TDM!)
- Attention à la perforation, car elle entrainera rapidement une péritonite généralisée.
De plus, lors d’une appendicectomie tardive perforée, le risque d’avortement
spontané et la mortalité maternelle sont augmentés. - Effectuer une appendicectomie dès que le diagnostic est posé, peu importe
l’avancement de la grossesse; le risque d’avortement est moindre.
Qu’est-ce que l’appendice chronique?
- Pathologie remise en question
- On constate l’existence de cas d’appendicites subaiguës récidivantes dont la
résolution est spontanée. Ils sont habituellement en lien avec une stase appendiculaire due à différentes formes d’obstruction de la lumière appendiculaire.
Qu’est-ce qu’un diverticule?
Petite sacculation ou pochette intestinale, extra-anatomique (pas habituellement présente dans le schéma anatomique), dont la paroi est composée de toutes les couches de la paroi intestinale. Exemple : diverticule de Meckel.
Qu’est-ce qu’un pseudo-diverticule?
Sacculation intestinale, extra-anatomique, composée de la muqueuse et de la sous-muqueuse seulement, qui font protrusion à travers les couches des muscles de la paroi intestinale. Exemples : diverticule de Zenker, diverticules duodénaux, diverticules sigmoïdiens.
Qu’est-ce qu’une diverticulose?
Terme décrivant la présence de plusieurs diverticules.
Qu’est-ce qu’une diverticulose sigmoïdienne?
Terme décrivant la présence de diverticules au niveau du côlon sigmoïde.
Qu’est-ce qu’une diverticulite?
Terme désignant l’inflammation d’un diverticule et la réaction inflammatoire péridiverticulaire.
Quelle est l’épidémiologie de la diverticulose cholique?
La diverticulose colique est une condition acquise. Sa prévalence augmente de manière proportionnelle à l’âge à partir de 50 ans. À 40 ans, 10 % des individus sont porteurs, à 50 ans ce sont 50 % des individus et à 70 ans ce sont 70%. Cette pathologie est plus fréquente dans les pays industrialisés.
Quelle est la physiopathologie et facteurs de risques de la formation d’un diverticule?
Les diverticules se développent aux orifices musculaires de la paroi, là où les vaisseaux sanguins pénètrent la musculeuse pour vasculariser les tissus plus profonds. En effet, ce sont des zones de faiblesse où une augmentation de la pression intraluminale cause une protrusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse.
Une alimentation composée de peu de fibres, dite faible en résidus, apporte peu de volume fécal au côlon. Pour agir sur ce petit volume, le côlon doit se contracter plus fortement pour diminuer son diamètre. Les muscles de la paroi colique s’hypertrophient. Ainsi, lors de contractions du côlon (mouvements de masse), la pression intraluminale sera plus élévée.
Où se situe d’habitude les diverticules?
Les diverticules sont le plus souvent situés au sigmoïde, là où les selles sont aussi les plus solides et petites, mais ils peuvent être présents tout au long du côlon (diverticulose pancolique), le plus souvent en présence d’une maladie du tissu conjonctif.
Le rectum est exempt de diverticule, peut-être parce qu’il possède une couche musculaire longitudinale également disposée tout autour du tube digestif, alors que le reste du côlon regroupe les fibres musculaires longitudinales en trois tænias.
Quel est le diangostic pour un diverticulose colique?
La diverticulose colique n’est pas une maladie. Deux complications sont d’importance clinique : la diverticulite et l’hémorragie, mais elles ne surviennent que dans 1 % de la population, alors que la diverticulose est présente chez environ la moitié de la population.
À la coloscopie ou au lavement baryté, on peut visualiser des petites sacculations de 1-2 cm qui font protrusion en dehors de la paroi colique, et parfois des fécalithes les habitent.
Quelle est la présentation clinique de la diverticulose colique?
- Asymptomatique pour la majorité
- Symptomatique parfois, mais encore sans la présence de complication : « SUDD »
(symptomatic uncomplicated diverticular disease)
• Douleur abdominale basse à la FIG > FID
• Douleur d’intensité et de durée variables, soulagée à la défécation
• Selles irrégulières, de petit calibre et dures
• La douleur pourrait être davantage en lien avec un syndrome du côlon
irritable sous-jacent. Il est difficile de les départager.
• À l’examen physique : abdomen souple, douleur à la palpation de la fosse
iliaque gauche (FIG) sans défense. Parfois, le sigmoïde est palpable.
Quels sont les traitements/conseils de la diverticulose colique?
- Objectifs : soulager les symptômes et prévenir les complications.
- Conseils diététiques : diète riche en fibre (20-30 g par jour).
- Médicaments :
• Agent formateur de selle (psyllium).
• Laxatifs osmotiques si constipation.
VRAI OU FAUX?La diverticulite complication la plus fréquente et elle consiste en une inflammation péridiverticulaire, le plus souvent localisée au sigmoïde.
VRAI
Quels sont les facteurs de risque de la diverticulite?
- Nombreux diverticules (souvent dans le sigmoïde)
- Diverticulose pancolique
- Diverticules chez patient < 40 ans
Quel est la physiopathologie de la diverticulite?
La paroi diverticulaire est très mince et sa fragilité peut mener à une microperforation. Cet événement peut se manifester par :
- Inflammation locale qui réussit à colmater la perforation
- Formation d’un abcès localisé
- Écoulement libre dans la cavité abdominale (péritonite purulente ou stercorale)
- Fistule avec les organes avoisinants
