Pathologie de l'estomac Flashcards

Question

Quelle est la présentation clinque, la définition et le traitement des deux complications d'ulcères?

Answer 1

Hémorragie • Définition : érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse gastrique par un ulcère. • Clinique : hématémèse, méléna, rectorragie ou perte sanguine à bas bruit avec anémie ferriprive de spoliation. • Traitement : réanimation si nécessaire, IPP (pour ↓ acide), endoscopie (pour sclérose/coagulation/clip), artériographie (pour embolisation), chirurgie (suture du vaisseau hémorragique). Perforation • Définition : lorsqu’un ulcère pénètre la musculeuse, sans rencontrer un vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse. • Clinique : douleur abdominale subite, aiguë, sévère, et abdomen de bois à l’examen physique, et air sous les coupoles à la radiographie de l’abdomen du patient en position debout • Traitement chirurgical urgent : suture de la perforation

Answer 2

- Endoscopie digestive haute pour visualiser la lésion ulcéreuse. - Si l’ulcère est au niveau bulbaire, rechercher la présence de H. pylori - Ne pas faire une biopsie de l’ulcère, mais faire une biopsie de l’estomac pour détecter H. pylori

Answer 3

- Endoscopie digestive haute pour visualiser la lésion ulcéreuse. - Questionner la prise de médicament ulcérogène (ASA, AINS) - Faire de multiples biopsies des rebords de l’ulcère pour détecter des cellules néoplasiques. Traitement médical si bénin, et planifier une endoscopie de contrôle dans 4 à 6 semaines. Si H pylori est présent, planifier traitement d’éradication.

Answer 4

Cesser cigarette, alcool, caféine | Cesser ou réduire AINS, surtout pour les ulcères gastriques

Answer 5

Choix de prescription • IPP : traitement le plus efficace • Antagoniste récepteur H2 : inhibe la sécrétion de HCl, mais supplantés par IPP • Cytoprotecteur et prostaglandine : peu utilisé • Antiacides (AI et Mg hydroxyde) : soulagement rapide, mais de brève durée: n’est pas un traitement efficace seul.

Answer 6

- Ulcère duodénal : réponse excellente au IPP et à l’éradication de H. pylori - Ulcère gastrique : réponse bonne au IPP et réponse à l’éradication de H. pylori variable

Answer 7

• Risque accru d’infections entériques • Risque accru d’infection pulmonaire • ↓ absorption calcium, fer, vitamine B12 • Agissent sur les cytochromes hépatiques, donc évaluer pour interactions médicamenteuses

Answer 8

Indications : patients de plus de 65 ans, ATCD ulcères, comorbidité (maladie cardiaque, rénale, etc.), polypharmacie. a) Éradiquer H. pylori. b) Cesser ou diminuer la prise d’ASA/AINS

Answer 9

Indications : Hémorragie, perforation d’un ulcère ou cicatrisation sténosante du pylore -Suture simple des vaisseaux hémorragique ou suture simple d’un ulcère perforé -Dilatation simple dans les cas de cicatrisation sténosante du pylore -Vagotomie : note historique, puisqu’en désuétude face aux IPP. • Vagotomie (section du nerf vague) tronculaire, sélective ou pariétale. La vagotomie tronculaire (complète) diminue la motilité de l’estomac (gastroparésie) et doit donc être accompagnée d’une pyloroplastie (ouverture du pylore, pour faciliter la vidange gastrique). Effet secondaire : symptômes de dumping précoce : arrivé de chyme hyperosmolaire dans l’intestin, qui crée un appel d’eau et cause des crampes abdominales et des sudations. • Antrectomie, pour diminuer la sécrétion de gastrine, et reconstruction selon Billroth I, Billroth II, ou Roux-en-y : chirurgies en cas d’exception.

Answer 10

Une inflammation gastrique observée à la gastroscopie et objectivée par des infiltrats inflammatoires sur des prélèvements histologiques (biopsies).

Answer 11

Gastropathie

Answer 12

- La forme la plus connue est la gastrite antrale secondaire à H Pylori. - Plusieurs autres agents peuvent être à l’origine de la gastrite infectieuse : lors d’intoxication alimentaire (toxines de staphylocoque, Bacillus cereus, clostridium perfringens). L’infection sera plutôt de courte durée. Elle se manifestera par des vomissements répétés quelques heures après l’ingestion d’aliments infectés. La courte durée des symptômes n’offre pas l’occasion de procéder à une gastroscopie.

Answer 13

- La gastrite de type A est d’origine auto-immune.Il y a la présence d’anticorpsanti- cellules pariétales. D’autres conditions auto-immunes telles que l’hypothyroïdie peuvent être présentes. - Entraine une disparition des cellules pariétales et une achlorhydrie secondaire. - Pas de symptômes digestifs, mais symptômes hématologiques : • Disparition des cellules pariétales = perte de la sécrétion du facteur intrinsèque = pas d’absorption de B12 = anémie mégaloblastique de Biermer. - Traitement : injection B12 sous-cutané mensuellement

Answer 14

Épidémiologie - Fréquent au Japon, en Chine, au Chili, en Colombie, au Costa Rica et au Portugal 2e cause de mortalité par cancer au monde et 4e cancer au monde en prévalence - Peu au Commonwealth, France, Suède - 7e cause de mortalité par cancer en Amérique du Nord - Fréquence décroissante en Amérique • 38/100 000 à 5/100 000 • Survie à 5 ans = 20% • Canada = 3% des décès par cancer (2H:1F)

Answer 15

- Diététique : nitrites (dans les aliments mal préservés), aliments salés ou fumés, manque de fruits et de légumes. - H. pylori: gastrite à atrophie à métaplasie à dysplasie à carcinome. Présente chez la plupart des patients atteints adénocarcinomes (71-95%) - Gastrite : le renouvellement cellulaire augmente le risque de mutation génomique - pH non acide : transforme nitrate des aliments en nitrite carcinogène - Génétique : groupe A, histoire familiale, syndrome familial, syndrome héréditaire cancer côlon - Œsophage de Barret : peut être situé à la jonction oesophagogastrique

Answer 16

**Aucun lien franc avec tabagisme, alcool et usage d’antiacides**

Answer 17

Adénocarcinome de type intestinal versus adénocarcinome de type diffus • Type intestinalàstructures glandulaires bien différenciées • Type diffus à cellule en bague de chaton contenant du mucus, plus anaplasique (pas un bon pronostic)

Answer 18

papillaire, tubulaire, mucineux, cellules en | bague à chaton.

Answer 19

- Ulcère aux rebords renflés et surélevés ; autrement dit, une tumeur ulcérée - Masse endoluminale polypoïde : la tumeur croît en volume sans s’étendre dans la paroi gastrique. - Infiltrant : se répand dans la paroi, ce qui crée une rigidité de la paroi gastrique : on décrit alors la tumeur comme une linite plastique. Pas de masse franche ni d'ulcération. Mauvais pronostic, car découvert plus tardivement (pas d’anémie).

Answer 20

- Inconfort ou douleurs épigastriques (↑ aux repas) - Perte de poids asymptomatique, plus tard nausée et vomissements - Anémie par spoliation si tumeur ulcérée - Masse palpable si tumeur volumineuse - Métastases lymphatiques : souvent aux ganglions abdominaux (non palpable), mais métastases sus-claviculaires gauche palpable. - Carcinomatose péritonéale : masse ombilicale (nodule de sœur Mary Joseph), masse abdominale palpable et mobile, par envahissement de l’épiploon, appelé gâteau épiploïque, à l’ovaire, rigidité du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

Answer 21

Le plus souvent, la néoplasie est très avancée lors du diagnostic puisque les symptômes sont souvent tardifs. L’estomac est de large calibre et donc des symptômes d’obstruction surviendront lorsque la tumeur sera volumineuse ou aura envahi la région du cardia ou du pylore et sera donc non résécable.

Answer 22

- Endoscopie + biopsies • Lésion muqueuse ulcérée très proliférative • Lésion peut ressembler à un ulcère bénin - TDM et écho-endoscopie • Permet de confirmer et d’évaluer les extensions tumorales

Answer 23

- Résection chirurgicale de la tumeur - Si absence de ganglions atteints, survie à 5 ans de 50% (sinon, 10-15%) - Chimiothérapie +/- radiothérapie en pré ou postopératoire

Answer 24

- Lymphome extra-ganglionnaire (MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue-) - Cette entité présente toutes les caractéristiques des rares lymphomes situés dans un organe solide (la plupart des lymphomes sont situés dans les ganglions lymphatiques). La communauté médicale est surprise de constater une régression complète de lymphomes gastriques après un traitement pour éradiquer H pylori. - Une gastrectomie et/ou chimiothérapie deviennent alors non-indiquées. - Biopsie : prolifération de cellules lymphoïdes dans la muqueuse gastrique - Probablement causée à long terme par une gastrique chronique à H. pylori qui induit une prolifération clonale des cellules B.

Answer 25

Les manifestations cliniques et la visualisation à l’endoscopie sont comparables à l’adénocarcinome gastrique d’allure linite plastique. La biopsie sera diagnostique.

Answer 26

- Éradication de H. pylori - Chimiothérapie si persiste un lymphome - Gastrectomie parfois(dans les cas particuliers)

Answer 27

L’hypergastrinémie crée une surstimulation des cellules ECL (qui sécrète l’histamine), ce qui stimule leur prolifération (hyperplasie) et elles prennent une forme tumorale à long terme. Elles sont souvent multiples, mais elles ont un faible potentiel malin.

Answer 28

Ces tumeurs rares (3% des tumeurs intestinales) peuvent survenir tout au long du tube digestif, mais le plus souvent à l’estomac et au grêle. Histologiquement, on les classifie comme étant d’origine stromale (pas d’origine muqueuse, mais du tissu conjonctif de la paroi intestinale). Ces cellules bien différenciées ont des allures de cellules musculaires lisses, similaires à des léiomyomes ou à des schwannomes.

Answer 29

Plus récemment, on a compris qu’elles prennent origine des cellules interstitielles de Cajal (cellules mésenchymateuses, non stromales) qui démontrent une mutation (du gène c-KIT) ce qui retarde l’apoptose : les cellules se différentient et se multiplient. Les efforts de chercheurs ont permis de comprendre le mécanisme et de réussir à concevoir un bloqueur : la première thérapie moléculaire ciblée contre le cancer ! Cette molécule, qui agit sur le mécanisme de prolifération tumorale, est maintenant utilisée, et vaudra à ses concepteurs un prix Nobel.

Answer 30

Lente croissance et peu de symptômes, d’autant plus que les cellules croissent vers l’extérieur du tube digestif (croissance exophytique). Le centre de ces tumeurs devient nécrotique et un petit pertuis libère parfois du sang à bas bruit dans l’estomac : on découvre ces tumeurs lors de la gastroscopie dans l’investigation d’une anémie. La tumeur est ronde, sous une muqueuse saine, avec un tout petit ulcère central.

Answer 31

Confirmé par immunohistochimie sur les lames histologiques (anticorps c-Kit et CD 34)

Answer 32

- Imatinib : inhibiteur de la tyrosine kinase. Cette molécule permet de freiner la croissance de la tumeur. En effet, la mutation inhibe l’apoptose en activant une tyrosine kinase. L’imatinib bloque le mécanisme d’inhibition de l’apoptose et ainsi bloque la prolifération tumorale. - Une résection chirurgicale est indiquée selon la situation clinique telle qu’une hémorragie ou une occlusion. La thérapie moléculaire s’ajoutera ensuite, pour diminuer les récidives et augmenter la survie.

Answer 33

Définition : nodule ou masse (groupe de cellules) qui dépassent le niveau de la muqueuse environnante.

Answer 34

``` Polypes hyperplasiques (polypes de glandes fundiques) Polype adénomateux ```

Answer 35

* Souvent multiples (20 ou +) et en réponse à un stimulus tel que la gastrine avec la prise prolongée d’un IPP * Disparition spontanée et pas de potentiel malin significatif

Answer 36

* Cellules épithéliales dysplasiques | * Potentiel de transformation maligne proportionnel à leur taille • Exige excision par endoscopie

Answer 37

Le terme dyspepsie, du grec, mal-digestion, désigne un ensemble de symptômes que le patient décrit parfois en termes vagues, ainsi on entend comme plainte, une « mauvaise digestion », ou un « foie lent » ou un « mal à l’estomac ». Il faudra déterminer s’il faut entreprendre des investigations à la recherche d’une cause organique, tel un ulcère ou un cancer ou une angine mésentérique.

Answer 38

Douleur ou inconfort chronique présent plus de 3 mois survenant en l’absence d’anomalie structurale identifiable à l’anamnèse, l’examen physique, les laboratoires de base et les tests usuels de diagnostic tels que radiographies et gastroscopie. Souvent causé par une incapacité à tolérer normalement une distension de l’estomac.

Answer 39

- Type ulcéreux : brûlements épigastriques et crampes abdominales, mais sans lésions ulcéreuses à la gastroscopie - Type moteur : satiété précoce, digestion lente, éructation post-prandiale, mais sans anomalie de la vitesse de vidange gastrique.

Answer 40

Basé sur l’anamnèse (symptômes gastriques chroniques, sans atteinte de l’état général), l’examen physique et l’exclusion de lésions organiques par endoscopie, échographie et, parfois, TDM.

Answer 41

Symptômes récents ou nouveaux (< 3 mois) Âge > 50 ans Atteinte de l’état général, telle perte de poids Anomalie à l’examen physique, telle une douleur à la palpation Anomalie aux laboratoires, telle une anémie

Answer 42

Éviter les aliments qui augmentent les symptômes Éviter les facteurs précipitants (stress, fatigue) IPP (amélioration chez 50% des patients) Prise en charge en psychothérapie selon les cas

Answer 43

- Post-vagotomie : pour contrecarrer cette gastroparésie secondaire, il faut faire des chirurgies de drainages comme une pyloroplastie ou une gastrojéjunostomie. - Diabète : le diabète chronique peut causer une neuropathie du nerf vague. - Hyperglycémie aigüe ( > 12 mmol/L, n < 6) - Certains médicaments tels les anti-cholinergiques et les opiacés - Idiopathique

Answer 44

- Halitose (mauvaise haleine) - Perte de poids - Dilatation gastrique se manifestant par un tympanisme à l’examen physique

Answer 45

Scintigraphie en médecine nucléaire pour mesurer le temps de vidange gastrique.

Answer 46

Mesures générales : - Régime avec aliments faciles à digérer (liquide ou solide de petits volumes) - IPP pour diminuer l’acidité qui pourrait s’accumuler - Anti-nauséeux pour le soulagement des symptômes

Answer 47

- Médicaments à effet cholinergique (urécholine, également utilisé pour la rétention urinaire) - Inhibiteur de la cholinestérase (néostigmine) - Anti-dopaminergique (métaclopramide, dompéridone) - Agoniste de motiline (érythromycine)

Answer 48

Épisodes aigus de vomissements qui récidivent aux semaines ou aux mois et qui peuvent durer de quelques heures à quelques jours. Il faut considérer l’occlusion intestinale récidivante.

Answer 49

L’aérophagie est pathologique dans le sens que le patient ingère volontairement de l’air pour le faire ressortir. C’est une thérapie comportementale qui sera alors indiquée. Toutefois, l’aérophagie dite « normale » (aéro-air, phagie-manger) accompagne l’ingestion d’aliments en petite quantité ; l’éructation peut ainsi être normale (réflexe central qui relaxe le SOI pour évacuer l’air gastrique lorsque le fundus est distendu). Éructations normales de 3 à 4 fois par heure, parfois inconsciemment

Answer 50

La rumination est un acte volontaire, mais inconscient, lié à un trouble du comportement. Une régurgitation d’aliments survient au moment d’une relaxation du SOI associée à une contraction fundique. Ce n’est pas un vomissement en soi, car il n’y a pas de réflexe rétro- péristaltique. Simple régurgitation : retour d’aliments ingérés vers la bouche de façon spontanée et sans contraction abdominale Vomissement : expulsion orale forcée du contenu gastrique par des contractions digestives réflexes, coordonnées par le plexus d’Auerbach. Accompagné de contractions de la paroi abdominale.

Answer 51

Tumeur néoplasique bénigne ou maligne, origine des cellules G (synthétisent la gastrine). - 80% des cas sont sporadiques (sans prédisposition génétique connue) - 20% des cas sont le résultat de l’expression génétique de la polyadénomatose familiale de type 1 (MEN 1) • MEN 1 = Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (oui, il y a un type 2a et 2b!) § adénome hypophysaire (sécrète prolactine, cause une galactorrhée) § hyperplasie parathyroïdienne (sécrète PTH, cause une hypercalcémie) § gastrinome pancréatique (sécrète gastrine, cause des ulcères duodénaux)

Answer 52

- Multiples ulcères duodénaux, causés par une hypersécrétion majeure de HCl par les cellules pariétales qui sont surstimulées par une grande quantité de gastrine. - Diarrhées, par 3 mécanismes distincts : • Diarrhée sécrétoire : la stimulation maximale de la capacité de sécrétion d’acide gastrique atteint plusieurs litres/jour, volume qui excède la capacité d’absorption du grêle. • Diarrhée de maldigestion : la lipase et les autres enzymes pancréatiques sont neutralisés par l’excès d’acidité, ce qui diminue la digestion intraluminale. • Diarrhée de malabsorption : l’acide gastrique ne peut être neutralisé et détruit les villosités de l’intestin grêle, ce qui diminue l’absorption.

Answer 53

Un tube nasogastrique permettrait de recueillir et de mesurer la quantité de sécrétion de HCl gastrique (normale de 3-5 mmol/h ; gastrinome > 10 mmol/h), mais il est plus élégant de mesurer la gastrine sérique par une simple ponction veineuse !

Answer 54

- chirurgie de résection tumorale: il faudra d'abord localiser cette petite masse, mais on n'y parvient pas toujours. La tumeur primaIre peut être accompagnée de métastases hépatiques non résécables. - chirurgie de gastrectomie totale: la tumeur est primaire avec ou sans métastases qui produisent toujours des excès de gastrine, mais sans effet clinique délétère, la cible étant réséquée. - palliation IPP

Answer 55

Se manifeste par de gros plis gastriques décelés lors d’examen endoscopique ou radiologique. À la biopsie, on constate une hypertrophie des cellules à gobelet (cellule à mucus). Une hypoalbuminémie par pertes exsudatives accompagne la présentation, car on retrouve beaucoup de protéines dans ce mucus. À distinguer de l’hypertrophie secondaire à l’usage chronique d’IPP, du gastrinome, du lymphome gastrique. Toutes ces pathologies augmentent les replis de la muqueuse gastrique : une biopsie gastrique sera utile, ainsi que la mesure de la gastrine sérique.

Answer 56

Torsion de l’estomac sur lui-même. Il y a deux axes de rotations possibles : organo-axial et mésentérico-axial. Il faut faire une chirurgie d’urgence (ischémie de l’organe)

Answer 57

Le plus fréquent et survient par bascule au travers d’un grand hiatus du diaphragme : hernie hiatale par roulement, ou hernie para-oesophagienne. La jonction œsophage-gastrique demeure en bonne position anatomique, mais l’estomac roule sur lui-même vers et dans le thorax. L’estomac est comprimé à travers le diaphragme, à tel point qu’il souffre d’ischémie, qui se manifeste par une douleur épigastrique sévère. Une chirurgie urgente s’impose, pour replacer l’estomac en position normale.

Answer 58

Moins fréquent, mais tout aussi ischémiant

Answer 59

- Bézoard : Amalgame gastrique composé de substances ingérées et qui ne peuvent être propulsées au grêle, ni régurgité - Phytobézoard : amalgame de substance végétale fibreuse - Trichobézoard est un amalgame de cheveux avalés compulsivement.

Answer 60

Satiété précoce Vomissements Perte pondérale

Answer 61

Traitement Éliminer les conditions favorisant l’accumulation (garder les cheveux courts) Éradication du bézoard (dissolution chimique ou extraction chirurgicale)

Answer 62

Souvent secondaire à des traumatismes ou à des lésions telles que les ulcères, cancers, etc. Il y a un déversement du chyme gastrique dans la cavité abdominale occasionnant : Douleur intense à début soudain Dyspnée secondaire Abdomen de bois et abdomen « chirurgical »

Answer 63

Bris vasculaire qui entraine un saignement aigu (hématémèse), subaigu (méléna) ou chronique (fatigue, dyspnée à l’effort). Cela est souvent causé par ulcère gastrique. Pas de douleur et abdomen souple Il peut y avoir des signes d’hypotension

Answer 64

C’est lorsqu’un saignement actif artériel provient d’une paroi gastrique saine en apparence, sans ulcération. C’est une condition particulière qui est identifiée par endoscopie.

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