Pathologie de l'estomac Flashcards
Décrire la bactérie H Pylori
- Gram
- Réservoir
- Cmb en sont porteurs?
- Mode de transmission
- Quand l’infection survient-elle?
Hélicobacter Pylori (H. pylori) est une bactérie à Gram négatif spiralée possédant des flagelles qui lui permettent de traverser le mucus gastrique et de se maintenir sur l’épithélium de l’estomac.
- L’être humain est le principal réservoir d’H. pylori et la moitié de l’humanité en est porteuse.
- Un statut socio-économique bas augmente la probabilité d’être porteur.
- La voie de transmission est fécale-orale ou orale-orale.
- L’infection survient en bas âge, avant 5 ans. La culture en laboratoire est difficile
puisque cette bactérie se développe dans les milieux pauvres en oxygène.
Quel est le mécanisme d’action de la bactérie H Pylori?
H. pylori colonise uniquement l’épithélium gastrique puisqu’il possède une enzyme de reconnaissance et d’adhésion. La bactérie ne pénètre pas directement l’épithélium, cependant la bactérie excrète des enzymes (uréase, catalase, phospholipase) qui agressent la muqueuse. H.Pylori sécrète aussi des enzymes de protection contre l’acidité afin de survivre dans le milieu gastrique : par exemple, l’uréase hydrolyse l’urée de l’estomac et transforme cette substance en ammoniaque ce qui a pour effet de neutraliser l’acidité autour de la bactérie. Un gaz, le CO2, est libéré par ce processus chimique et sera utilisé pour le diagnostic clinique (voir breath test).
Quelles sont les présentation cliniques de la bactéries H pylori?
Au contact infectieux primaire, H. pylori peut parfois engendrer une gastrite aiguë, mais chez la majorité des porteurs, la présence de H. pylori demeure sans conséquence clinique, mais une gastrite chronique active s’installe à long terme.
Quels sont les pathologies engendrés par la bactéries H Pylori?
Ulcère duodénal
Ulcère Gastrique
Lymphome gastrique (MALT)
Adénocarcinome gastrique
Quelle est la physiopathologie de l’ulcère duodénal?
Physiopathologie : H. pylori sécrète des médiateurs qui diminuent l’activité des cellules D-hyposécrétion de somatostatinea-hypersécrétion de gastrine par la cellule G -prolifération des cellules pariétales -
augmentation de la sécrétion de HCl : abaisse le ph des liquides gastriques
qui pénètre le bulbe duodénal.
Quelle est la différence dans la physiopatho de l’ulcère gastrique par rapport au duodénal?
Les ulcères gastriques sont plus souvent initiés par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’acide acétylsalicylique (ASA).
Par quelles méthodes dx peut-on isolée la bactérie H Pylori?
- Gastroscopie + biopsie antrale Microscopie
- Test respiratoire à l’urée
- Test sérique (ELISA)
- Gastroscopie + biopsie + CLO test
Quelles des méthodes de détection de la H Pylori est moins spécifique/sensible?
Le test sérique ELISA (80-90% au lieu de plus de 90%)
Quels sont les inconvénients et utilités de la Gastroscopie + biopsie antrale Microscopie?
- Onéreux, fastidieux, endoscopiste et pathologiste, test invasif,
- Très sensible à H.p Utile pour suivi de l’éradication
Quelle est la méthode et quelles sont les utilités du Test respiratoire à l’urée?
Méthode : ingestion d’une solution d’urée et détection des produits de dégradation (CO2) dans l’échantillon d’air expiré.
Indique un statut de porteur actuel
Utile pour suivi de l’éradication
Quel est le but et les utilités clinique de la technique par test sérique ELISA?
But : trouver les IgG spécifique à H.p.
-Identifie une exposition à H.p, Pas utile pour le suivi de l’éradication
Quelle est la méthode et les utilité de la technique Gastroscopie + biopsie + CLO test?
-Détecter directement l’uréase de H.p dans le tissu biopsié
-Identifier un porteur actuel.
Utile pour le suivi de l’éradication
Quel est le traitement pour la bactérie H Pylori?
Trithérapie et, s’il y a échec, quadrithérapie.
- Trithérapie : IPP et 2 antibiotiques
• (IPP + clarithromycine + métronidazole (ou amoxicilline) x 7 ou 14 jours)
- Quadrithérapie : IPP et 2 antibiotiques et bismuth
• (Trithérapie + sous-salicylate de Bismuth x 7 ou 14 jours)
Quels sont les bénéfices de l’éradication de la bactérie H pylori pour?
- ulcère duodénal
- ulcère gastrique
- dyspepsie fonctionnelle
- lymphome de MALT
- prévention des ulcères lors de prise d’AINS
- prévention de l’adénocarcinome gastrique
- Reflux gastro-œsophagien
Ulcère duodénal sans prise d’AINS
Guérison et diminution des récidives
Ulcère gastrique
Bénéfice potentiel (mais la prise parallèle d’AINS peut minimiser les effets)
Dyspepsie fonctionnelle
Semble pas en lien : succès < 10%
Lymphome MALT
Guérison du « cancer »!
Prévention des ulcères lors de prise d’AINS
Éradication suggérée : prévention plus efficace si ASA à faible dose que si AINS à dose standard.
Prévention de l’adénocarcinome gastrique
Logique, démontré par association
Reflux gastro-œsophagien
Pas indication puisqu’aucun bénéfice
Quelle est la physiopathologie des ulcères peptique, duodénal et gastrique?
L’ulcère peptique survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense.
Quels sont les facteurs d’agression pouvant provoquer des ulcères?
Facteurs d’agression
• HCL
• Pepsine
• Sels biliaires (si reflux duodéno-gastrique ou chirurgie gastrique)
Quels sont les facteurs de défenses pouvant lutter contre l’ulcération?
- Cellules à mucus
- HCO3
- Renouvellement cellulaire régulier
- Flot sanguin adéquat : l’estomac est très bien vascularisé
L’expression « pas d’acide, pas d’ulcère » est à la base de 3 postulats très importants, quels sont-ils?
- Il est rare de trouver des ulcères en l’absence d’acidité
- Une hypersécrétion d’acide est une cause d’ulcération
- La réduction de l’acidité gastrique est la thérapie la plus efficace
Quels sont les 3 causes majeures d’ulcères peptiques?
la présence importante de HCl, la prise d’AINS et une infection à H.pylori.
Quelle est la présentation clinique commune aux ulcères gastriques et duodénaux?
- Douleur épigastrique (brûlure)
- Douleur présente tard après les repas pouvant éveiller la nuit (pH gastrique bas)
- Douleur soulagée par l’ingestion d’aliment (élève le pH) ou d’antiacide
- L’ingestion de nourriture peut augmenter la douleur si l’ulcère est situé au pylore.
Pour l’ulcère duodénal
- localisation
- mécanisme et causes
- moment des douleurs et profil type
localisation: Bulbe Mécanismes et causes: - ↑ facteurs agression (pH bas) - H. pylori (70-90% des cas) - AINS Moments des douleurs et profil type: - À jeun - Affecte les jeunes adultes et se poursuit tout au long de la vie par épisodes récidivants
Pour l’ulcère gastrique
- localisation
- mécanisme et causes
- moment des douleurs et profil type
localisation:Antre ou corps gastrique mécanisme et causes: - ↓ facteurs de défense, souvent par la prise de AINS - AINS - H. pylori parfois associé Moments des douleurs et profil type: - À jeun ou parfois en post prandial - Affecte les individus à niveau socio -économique bas, fumeur ou éthylique
Que doit-on faire de plus comme investigation des ulcères gastriques?
Des biopsies et un suivi par gastroscopie de contrôle doivent être effectués pour les ulcères gastriques puisqu’ils peuvent être des lésions néoplasiques. Ceci n’est pas nécessaire pour les ulcères du duodénum.
Quelles sont les complications des ulcères?
Hémorragie et perforation
Quelle est la présentation clinque, la définition et le traitement des deux complications d’ulcères?
Hémorragie
• Définition : érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse gastrique par un ulcère.
• Clinique : hématémèse, méléna, rectorragie ou perte sanguine à bas bruit avec anémie ferriprive de spoliation.
• Traitement : réanimation si nécessaire, IPP (pour ↓ acide), endoscopie (pour sclérose/coagulation/clip), artériographie (pour embolisation), chirurgie (suture du vaisseau hémorragique).
Perforation
• Définition : lorsqu’un ulcère pénètre la musculeuse, sans rencontrer un
vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse.
• Clinique : douleur abdominale subite, aiguë, sévère, et abdomen de bois à l’examen physique, et air sous les coupoles à la radiographie de l’abdomen du patient en position debout
• Traitement chirurgical urgent : suture de la perforation
Diagnostic de l’ulcère duodénal
- Endoscopie digestive haute pour visualiser la lésion ulcéreuse.
- Si l’ulcère est au niveau bulbaire, rechercher la présence de H. pylori
- Ne pas faire une biopsie de l’ulcère, mais faire une biopsie de l’estomac pour détecter H. pylori
Diagnostic de l’ulcère gastrique
- Endoscopie digestive haute pour visualiser la lésion ulcéreuse.
- Questionner la prise de médicament ulcérogène (ASA, AINS)
- Faire de multiples biopsies des rebords de l’ulcère pour détecter des cellules néoplasiques. Traitement médical si bénin, et planifier une endoscopie de contrôle dans 4 à 6 semaines. Si H pylori est présent, planifier traitement d’éradication.
Dans le traitement des ulcères que faut-il CESSER?
Cesser cigarette, alcool, caféine
Cesser ou réduire AINS, surtout pour les ulcères gastriques
Dans le traitement des ulcères quelles prescriptions peut-on faire?
Choix de prescription
• IPP : traitement le plus efficace
• Antagoniste récepteur H2 : inhibe la sécrétion de HCl, mais supplantés par IPP
• Cytoprotecteur et prostaglandine : peu utilisé
• Antiacides (AI et Mg hydroxyde) : soulagement rapide, mais de brève durée:
n’est pas un traitement efficace seul.
Quelle est la réponse aux IPP pour les ulcères duodénaux et gastriques?
- Ulcère duodénal : réponse excellente au IPP et à l’éradication de H. pylori
- Ulcère gastrique : réponse bonne au IPP et réponse à l’éradication de H. pylori variable
Effets secondaires possibles des IPP
• Risque accru d’infections entériques
• Risque accru d’infection pulmonaire
• ↓ absorption calcium, fer, vitamine B12
• Agissent sur les cytochromes hépatiques, donc évaluer pour interactions
médicamenteuses
Comment prévenir les récidives ulcéreuses?
Chez qui est-ce indiqué?
Indications : patients de plus de 65 ans, ATCD ulcères, comorbidité (maladie cardiaque, rénale, etc.), polypharmacie.
a) Éradiquer H. pylori.
b) Cesser ou diminuer la prise d’ASA/AINS
Quels sont les traitements chirurgicaux possibles pour les ulcères et indications?
Indications : Hémorragie, perforation d’un ulcère ou cicatrisation sténosante du pylore
-Suture simple des vaisseaux hémorragique ou suture simple d’un ulcère perforé
-Dilatation simple dans les cas de cicatrisation sténosante du pylore
-Vagotomie : note historique, puisqu’en désuétude face aux IPP.
• Vagotomie (section du nerf vague) tronculaire, sélective ou pariétale.
La vagotomie tronculaire (complète) diminue la motilité de l’estomac (gastroparésie) et doit donc être accompagnée d’une pyloroplastie (ouverture du pylore, pour faciliter la vidange gastrique).
Effet secondaire : symptômes de dumping précoce : arrivé de chyme hyperosmolaire dans l’intestin, qui crée un appel d’eau et cause des crampes abdominales et des sudations.
• Antrectomie, pour diminuer la sécrétion de gastrine, et reconstruction selon
Billroth I, Billroth II, ou Roux-en-y : chirurgies en cas d’exception.
Qu’est-ce que la gastrite?
Une inflammation gastrique observée à la gastroscopie et objectivée par des infiltrats inflammatoires sur des prélèvements histologiques (biopsies).
En pratique, les cliniciens utilisent souvent ce terme pour décrire tout symptôme irritatif attribuable à l’estomac, mais le mot « _ » serait plus juste dans ces cas.
Gastropathie
