Pathologies de l'intestin grêle et/ou du colon Flashcards
Cause ischémie mésentérique chronique
La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique.
- L’apport artériel aux viscères est insuffisant.
- L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc coeliaque,
AMS et AMI). Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester.
Comment les corps étrangers obstruent l’intestin grêle
coincer lorsque leur diamètre égale celui du grêle. En effet, le diamètre du grêle diminue graduellement à partir du duodénum.
Comment diverticulite est une cause obstruction colique
Lors de sa guérison, elle peut entraîner une fibrose et sténose qui peuvent
occasionner une obstruction.
Qu’est ce qui retourne le sang du foie à la circulation systémique
Veines sus-hépatique
facteur environnementaux MII
- La prévalence des MII est plus élevée dans les pays nordiques.
- Aucun facteur diététique ou toxique n’a pu être identifié dans leur pathogenèse.
- L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la
colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
• CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique
• Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé
à une évolution défavorable
Comment les adhérences sont des étiologies extrinsèques d’obstruction du grêle
Des adhérences peuvent causer une obstruction, soit en
comprimant le tube digestif, soit en causant le volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence ou soit en créant une hernie interne : une anse de grêle et son mésentère sont encerclés par un anneau d’adhérences, dite alors anse borgne.
Une anse en volvulus et une anse borgne
peuvent souffrir d’ischémie par étranglement et évoluer à la nécrose de cette anse.
Signification couleur des vomissement dans obstruction mécanique
- Nausées, vomissements
• La couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site
de l’obstruction :
§ Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater,
donc sans bile (jaune, brun, vert).
§ Jaune, vert : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui
stagne prendra une coloration verdâtre.
§ Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal; les
bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)
Pourquoi utiliser exam labo pour dx MII
Surtout utiles pour aider à monitorer la réponse inflammatoire
• La protéine C réactive (PCR) est le marqueur le plus utilisé.
Définition iléus
autre terme utilisé comme synonyme d’obstruction. Désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale.
Examens endoscopiques MII
• Gastroscopie • Vidéocapsule
• Coloscopie : examen de choix
- Permet de déterminer la nature des ulcérations et de distinguer dans
la majorité des cas s’il s’agit de la colite ulcéreuse ou de la maladie
de Crohn
- Permet également de prélever des biopsies pour analyses
histologiques
- Permet l’intubation de l’iléon
Investigation et diagnostic ischémie mésentérique aigue
L’ischémie mésentérique aiguë est une URGENCE VITALE. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à poser.
L’investigation initiale pourra montrer :
- Leucocytose, avec neutrophilie
- Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
L’imagerie permettra de préciser le diagnostic :
- RX abdominale : non diagnostique
• Iléus du grêle, thumbprinting (oedème muqueuse à cause de la nécrose)
• Pneumatose intestinale
• Air libre
- TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
• Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
• Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de
l’intestin (injection produit de contraste)
Comment la maladie de crohn est une obstruction mécanique intrinsèque du grêle
Car l’inflammation transmurale épaissi la paroi et peut diminuer le diamètre de la lumière, on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléon
terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale : des résidus
alimentaires peuvent alors obstruer cette petite lumière.
Que se passe t’il physiopathologiquement dans le cas d’une hernie intestinale
Cette obstruction est dite borgne ; le contenu de l’anse borgne ne peut être évacué par vomissement
L’hernie inclut le mésentère de ce segment intestinal qui souffre alors de compression du mésentère
Examen physique obstruction mécanique
- Signes de déshydratation : tachycardie, hypotension, pli cutané persistant
- Respiration : hypopnée vs tachypnée
- Fièvre : suggère une ischémie ou nécrose
- Abdomen : regarder, écouter, palper
• Cicatrice(s) (CHIRURGIE ANTÉRIEURE)
• Motilité : le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que
l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme
diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un
abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une
nécrose.
• Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen
silencieux : une absence de péristaltisme.
• Douleur localisée : suggère une ischémie ou nécrose.
• Distension abdominale : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans
l’intestin gonflé proximal à l’obstruction.
• Masse abdominale : une anse gonflée
• Orifice herniaire (INGUINALE, FÉMORALE, INCISION) - Toucher rectal : pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome
types de fistules possible en maladie de crohn
§ Entéro-entériques ou entérocoliques
§ Entéro ou colo-vésicales : pneumaturie ou infection urinaire
§ Entéro ou colo-vaginales : air ou selles au niveau du vagin, vaginite
secondaire
§ Entérocutanées
qu’est ce qu’une anse borgne
l’incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprime les deux extrémités de l’anse créant ainsi deux sites d’obstruction.
Manifestations cliniques ischémie mésentérique chronique
- Douleur
• Péri-ombilicale ou épigastrique
• Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
• Proportionnelle à la taille du repas
• Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque à l’effort. Ici, l’effort est la digestion.
Que se passe t’il dans une obstruction du colon lorsque la valvule est compétente
, il se produit un syndrome de l’anse borgne : la distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale (qui fait office de seconde obstruction). Dans ce cas, il y a donc distension du côlon au caecum et un risque de nécrose et de perforation si l’obstruction n’est pas levée rapidement. Lorsque la valvule est compétente, le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme.
Qu’est ce qu’un iléus paralytique
Atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique. Le bol alimentaire, les sécrétions et les gaz s’accumulent dans la lumière.
que regarde t’on à la radiographie abdominale lors de l’obstruction intestinale
- Radiographie abdominale :
• « Plaque simple » ou mieux « 3 vues de l’abdomen »: debout, couché et
coupoles • Des niveaux aériques seront visibles lorsque l’intestin est distendu • Évaluer le site de l’obstruction : grêle ou côlon?
i. Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non
distendu : obstruction sur le grêle
ii. Si le côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré : obstruction sur
le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
iii. Si le côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec
valvule iléo-caecale incompétente
• Évaluer si l’obstruction est complète ou partielle : dans une obstruction
partielle, il y a présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction.
Symptomes colite ulcéreuse
Les patients présentent bien souvent des diarrhées sanglantes, avec possiblement du mucus. Ils peuvent aussi présenter des diarrhées nocturnes et de l’incontinence.
Il peut y avoir des symptômes anorectaux tels :
- Ténesme
- Rectorragies
- Urgences fécales
- Spasmes
qu’est ce que le syndrome d’olgivie
Il s’agit d’une pseudo-obstruction du côlon où les signes et symptômes de distension du côlon sont présents sans qu’il n’y ait de lésion occlusive (iléus paralytique).
Présentation initiale de la colite ulcéreuse
- 1/3 des patients vont présenter une proctite seule.
• Atteinte du rectum seulement • Symptômes principaux : fausses envies et mucus - 1/3 des patients vont présenter une colite gauche
• Atteinte du rectum jusqu’au côlon gauche - 1/3 des patients vont présenter une colite étendue ou pancolite
• Atteinte qui dépasse l’angle splénique (étendue) ou atteinte du caecum
(pancolite)
Comment polype ou cancer font obstruction
en venant occuper graduellement toute la lumière du tube
Autres traitements MII si corticorésistant ou corticodépendance
Immunosuppresseurs et agents biologiques
complications colite ulcéreuse
- Hémorragie colique (rare)
- Colite fulminante (15 % des patients)
• Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
§ Fièvre, tachycardie, anémie, leucocytose, hypotension,
déshydratation, débalancement électrolytique
§ Nécessite une hospitalisation - Mégacôlon toxique
• Il s’agit d’une URGENCE.
• Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
§ Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sous-
muqueuse, puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité
du côlon
• Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
• Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale) - Néoplasie
• Le risque de développer une néoplasie dépend de plusieurs facteurs :
§ Risque augmenté si c’est une colite étendue vs colite gauche
§ Durée de la maladie (risque accru après 10 ans)
§ Risque augmenté si association avec d’autres maladies comme la
cholangite sclérosante primitive
§ Importance de la réaction inflammatoire
• On effectuera une surveillance par coloscopie avec biopsies tous les 2 à 3
ans chez les patients à haut risque.
Physopathologique subséquente à l’obstruction (désordre électrolytique)
Ø Désordres électrolytiques
En amont de l’obstruction :
1. Les volumes sécrétés dépassent les capacités absorptives, ce qui crée une
accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.
2. La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente l’osmolarité
luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin
davantage.
- Les quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un
troisième espace, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc
inutilisables par l’organisme. —> Ce mécanisme contribue à la DÉSHYDRATATION et au
choc hypovolémique, ce qui favorise le développement d’insuffisance rénale de type pré-rénale. - La stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans
l’intestin : l’intestin se gonfle davantage. - L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau augmente la pression intraluminale et
engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc
cérébral, soit le centre du vomissement. - Les vomissements entraînent la perte de volume liquidien, de H+, K+ et Cl-, ce qui
cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Qu’est ce qui forme la veine porte
Veine mésentérique supérieure + veine splénique
chirurgie colite ulcéreuse
Dans le cas de la colite ulcéreuse, la chirurgie est un traitement curatif, car la maladie est limitée au côlon.
Indications de chirurgie
- Médico-résistance
- Colite fulminante avec mégacôlon toxique
- Prévention de l’adénocarcinome si présence de dysplasie
Types d’interventions chirurgicales
- Proctocolectomie avec iléostomie terminale permanente
- Proctocolectomie avec chirurgie de reconstruction avec réservoir iléo-anal
3 types de SCI
- SCI-constipation
- SCI-diarrhée
- SCI mixte.
Les patients peuvent se promener d’un type à l’autre au cours de leur vie
Dx différentiel SCI
Maladie coeliaque, MII, infection entérique, néoplasie.
Amnèse obstruction mécanique
- Derniers repas
- Distension abdominale (pantalons détachés)
- Douleurs abdominales crampiformes : les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante.
- Douleur constante ou localisée à un quadrant: suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus)
- Heure de la dernière flatulence (ou gaz) : l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle).
- nausée et vomissement
Investigation iléus paralytique
- Radiographie :
• Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension
importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales
atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6
à 8 cm au côlon. - Avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’éliminer
une cause mécanique.
Qu’est ce que la vavule iléo-caecale
valve unidirectionnelle, c’est-à-dire qu’elle laisse passer les liquides, matières digérées et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme du grêle, mais elle ne permet pas le passage du côlon
au grêle. On dit d’une valve qui fonctionne ainsi qu’elle est compétente.
Qu’est ce qu’une zone de watershade
Une zone de watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie.
Traitement colite ischémique
Le traitement est principalement un traitement de support :
- Soluté pour hydratation et analgésie
- Observation pour 48 à 72 heures
- Optimisation du traitement des facteurs de risque
- Transfusion au besoin
Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère, il faudra administrer des antibiotiques au patient. Très rarement, on peut avoir recours à l’exploration chirurgicale et à la résection colique s’il y a perforation ou saignement non contrôlé.
Physiopathologie subséquente à l’obstruction ; trouble septique
Ø Désordre septique : translocation bactérienne
1. Distension des anses intestinales
2. La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui
entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et sa fonction de barrière.
3. Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
4. Perforation de la paroi affaiblie par la nécrose et déversement des liquides infectés
dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite. 5. L’infection se répand et cause un choc septique surajouté
Quels sont les traitements disponibles pour MII
- corticostéroïdes
- 5-ASA (acide-5-aminosalicylique)
- antibiotiques
- corticostéroïdes non-absorbables
Manifestation clinique ischémie mésentérique aigu
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- Sepsis, fièvre
-au départ abdomen pas si douloureux et sans défenses - Évolution vers :
• Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique • Des signes de perforation : défense localisée ® défense diffuse ® abdomen
de bois
Comment hernie est une étiologie extrinsèque
Il s’agit d’une excroissance en dehors de son lieu anatomique. Elle occasionne la formation d’une anse borgne,
Description traitement corticostéroïdes pour MII
- Traitement standard pour les épisodes aigus
- Utilisation à court terme
- Effet rapide en quelques jours
- Efficace chez plus de 80 % des patients
• Administration
§ Par voie orale
§ Par voie intraveineuse si non toléré ou si atteinte sévère
§ Par voie intra-rectale : suppositoire, mousse, lavement
• Plusieurs effets secondaires
§ La prise d’un supplément de calcium et de vitamine D avec ou sans
biphosphonate est recommandée.
§ Utilisation seulement en phase aiguë lorsque nécessaire
§ Utilisation chronique non souhaitable
Traitement SCI
- Rassurer et informer le patient
● Savoir qu’une accumulation de tests négatifs seule n’a pas d’effet bénéfique
sur le patient, qui doit comprendre le diagnostic et les mesures suggérées
pour réduire/contrôler les symptômes.
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● Primordial d’expliquer au patient que le SCI n’est pas une maladie
dégénérative (pas de risque de transformation en MII ou néoplasie par
exemple). - Conseils diététiques
● Essayer un retrait du lactose pendant 2-3 semaines
● Régime pauvre en FODMAP’s à suggérer (consultation en nutrition)
● Par exemple, consommer avec modération selon tolérance du patient (à
évaluer avec le ou la nutritionniste):
. - Traitement pharmacologique (selon le symptôme principal du patient)
Il n’y a pas d’obligation de prescrire si les symptômes ne sont pas très
incommodants pour le patient.
● SCI-D : lopéramide, cholestyramine, amitriptyline.
● SCI-C : fibre (psyllium), laxatif osmotique, linaclotide, prucalopride.
● Douleur : dicyclomine, pinaverium, trimébutine, amitryptiline, duloxétine.
● Les probiotiques à base de bifidobactéries sont parfois utiles chez certaines
personnes. On peut les prescrire pour 1 ou 2 mois surtout si diarrhées et/ou
ballonnement. À cesser si inefficace.
(ex : Align, Probaclac)
- Psychothérapie (au besoin)
● Pratique si le stress est un facteur déclenchant.
● Hypnose, yoga, méditation pleine conscience, traitement cognitivo-
comportemental, traitement interpersonnel, counseling, journal personnel,
etc.
Traitement iléus paralytique
• Hydratation, correction des électrolytes
• Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait
rentrer dans l’ordre spontanément.
Utilisation agents biologiques pour MII
• Infliximab (IV), adalimumab (s/c)
• Agents constitués d’anticorps monoclonaux pour neutraliser différents agents pro-inflammatoires
• Très efficaces
• Très dispendieux, environ 25 000$/année
• Toujours éliminer la tuberculose et les hépatites virales (hépatite B et
hépatite C) avant de débuter le traitement
• Risque de lymphome non connu
- On évite ce traitement chez les patients avec une néoplasie récente
(moins de 5 ans).
Quelles sont les étiologies du syndrome d’olgivie
- Pseudo-obstruction primaire (rare)
• Désordre de la motilité familiale pouvant être causé par une myopathie
viscérale familiale ou un désordre autonomique - Pseudo-obstruction secondaire
• De multiples maladies y sont associées. Celles-ci sont en lien avec un excès
du système sympathique.
• Ainsi, leur traitement est constitué de parasympathomimétiques ou de
bloqueurs du sympathique (ex. péridurale : permet aussi de contrôler la
douleur)
Facteurs de risque colite ischémique
- Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
- Patient type : personne âgée avec facteurs de risque cardiovasculaires (diabète,
hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique, maladie vasculaire athérosclérotique) - Si le patient est jeune : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains
médicaments, lésions obstructives
Définition colite ulcéreuse
inflammation de la muqueuse colique.
L’inflammation débute généralement au rectum et s’entend de façon plus ou moins étendue au reste du côlon. Comme son nom l’indique, la colite ulcéreuse affecte uniquement le côlon et épargne le grêle, contrairement à la maladie de Crohn.
Que font les immunosuppresseurs pour traiter MII
• Thiopurines (po) : 6-mercaptopurine, azathioprine
- Efficacité tardive (jusqu’à 12 semaines pour l’effet maximal)
- Effet secondaire principal : suppression médullaire
- Effets secondaires aigus : pancréatite, nausée
- Effets secondaires au long court : risque accru de lymphome
• Méthotrexate (s/c)
- Effet maximal entre 1 et 3 mois
- Voie s/c ou IM favorisée à la voie po
- Effets secondaires : myélosuppression, pneumonite interstitielle,
tératogène
Critères de Manning
douleurs abdominales + 2 des suivantes :
- douleurs diminuées post-défécation
- douleurs avec selles plus molles
- douleurs avec selles plus fréquentes
- ballonnement abdominal
- sensation de vidange incomplète
- mucus dans les selles
Cause colite ischémique
La colite ischémique est causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure. Il y a plusieurs causes :
- Occlusion vasculaire
• Athéromatose • Artérite • Embolie
- Diminution du débit de perfusion colique
• Hypovolémie/déshydratation • Choc
