Pathologies de l'intestin grêle et/ou du colon Flashcards
1
Q
Cause ischémie mésentérique chronique
A
La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique.
- L’apport artériel aux viscères est insuffisant.
- L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc coeliaque,
AMS et AMI). Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester.
2
Q
Comment les corps étrangers obstruent l’intestin grêle
A
coincer lorsque leur diamètre égale celui du grêle. En effet, le diamètre du grêle diminue graduellement à partir du duodénum.
3
Q
Comment diverticulite est une cause obstruction colique
A
Lors de sa guérison, elle peut entraîner une fibrose et sténose qui peuvent
occasionner une obstruction.
4
Q
Qu’est ce qui retourne le sang du foie à la circulation systémique
A
Veines sus-hépatique
5
Q
facteur environnementaux MII
A
- La prévalence des MII est plus élevée dans les pays nordiques.
- Aucun facteur diététique ou toxique n’a pu être identifié dans leur pathogenèse.
- L’exposition au tabac a une incidence sur les MII, mais l’influence diffère pour la
colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.
• CU : diminue le risque de développer la maladie et réduit l’activité clinique
• Crohn : multiplie par deux le risque de développer la maladie et est associé
à une évolution défavorable
6
Q
Comment les adhérences sont des étiologies extrinsèques d’obstruction du grêle
A
Des adhérences peuvent causer une obstruction, soit en
comprimant le tube digestif, soit en causant le volvulus d’une anse intestinale autour d’une adhérence ou soit en créant une hernie interne : une anse de grêle et son mésentère sont encerclés par un anneau d’adhérences, dite alors anse borgne.
Une anse en volvulus et une anse borgne
peuvent souffrir d’ischémie par étranglement et évoluer à la nécrose de cette anse.
7
Q
Signification couleur des vomissement dans obstruction mécanique
A
- Nausées, vomissements
• La couleur des vomissements est un indicateur important pour situer le site
de l’obstruction :
§ Blanchâtre : obstruction au pylore, au-dessus de la papille de Vater,
donc sans bile (jaune, brun, vert).
§ Jaune, vert : obstruction sous la papille de Vater; la bile jaune qui
stagne prendra une coloration verdâtre.
§ Brun et goût de selles: obstruction colique ou du grêle distal; les
bactéries transforment la bile en stercobilinogène (couleur brunâtre)
8
Q
Pourquoi utiliser exam labo pour dx MII
A
Surtout utiles pour aider à monitorer la réponse inflammatoire
• La protéine C réactive (PCR) est le marqueur le plus utilisé.
9
Q
Définition iléus
A
autre terme utilisé comme synonyme d’obstruction. Désigne plus spécifiquement une obstruction intestinale.
10
Q
Examens endoscopiques MII
A
• Gastroscopie • Vidéocapsule
• Coloscopie : examen de choix
- Permet de déterminer la nature des ulcérations et de distinguer dans
la majorité des cas s’il s’agit de la colite ulcéreuse ou de la maladie
de Crohn
- Permet également de prélever des biopsies pour analyses
histologiques
- Permet l’intubation de l’iléon
11
Q
Investigation et diagnostic ischémie mésentérique aigue
A
L’ischémie mésentérique aiguë est une URGENCE VITALE. Cependant, le diagnostic est souvent difficile à poser.
L’investigation initiale pourra montrer :
- Leucocytose, avec neutrophilie
- Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
L’imagerie permettra de préciser le diagnostic :
- RX abdominale : non diagnostique
• Iléus du grêle, thumbprinting (oedème muqueuse à cause de la nécrose)
• Pneumatose intestinale
• Air libre
- TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
• Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
• Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de
l’intestin (injection produit de contraste)
12
Q
Comment la maladie de crohn est une obstruction mécanique intrinsèque du grêle
A
Car l’inflammation transmurale épaissi la paroi et peut diminuer le diamètre de la lumière, on remarque le signe de la ficelle au niveau de l’iléon
terminal, ce qui démontre une réduction de la lumière intestinale : des résidus
alimentaires peuvent alors obstruer cette petite lumière.
13
Q
Que se passe t’il physiopathologiquement dans le cas d’une hernie intestinale
A
Cette obstruction est dite borgne ; le contenu de l’anse borgne ne peut être évacué par vomissement
L’hernie inclut le mésentère de ce segment intestinal qui souffre alors de compression du mésentère
14
Q
Examen physique obstruction mécanique
A
- Signes de déshydratation : tachycardie, hypotension, pli cutané persistant
- Respiration : hypopnée vs tachypnée
- Fièvre : suggère une ischémie ou nécrose
- Abdomen : regarder, écouter, palper
• Cicatrice(s) (CHIRURGIE ANTÉRIEURE)
• Motilité : le péristaltisme est augmenté en début d’obstruction alors que
l’intestin continue d’assumer sa fonction propulsive. Un péristaltisme
diminué peut suggérer une aggravation de l’obstruction alors qu’un
abdomen silencieux par arrêt du péristaltisme doit faire craindre une
nécrose.
• Un iléus paralytique peut toutefois également se présenter par un abdomen
silencieux : une absence de péristaltisme.
• Douleur localisée : suggère une ischémie ou nécrose.
• Distension abdominale : effet de l’accumulation de gaz et liquide dans
l’intestin gonflé proximal à l’obstruction.
• Masse abdominale : une anse gonflée
• Orifice herniaire (INGUINALE, FÉMORALE, INCISION) - Toucher rectal : pour éliminer un cancer du rectum, une carcinomatose péritonéale (rigidité des tissus), un fécalome
15
Q
types de fistules possible en maladie de crohn
A
§ Entéro-entériques ou entérocoliques
§ Entéro ou colo-vésicales : pneumaturie ou infection urinaire
§ Entéro ou colo-vaginales : air ou selles au niveau du vagin, vaginite
secondaire
§ Entérocutanées
16
Q
qu’est ce qu’une anse borgne
A
l’incarcération de l’anse intestinale dans l’orifice herniaire comprime les deux extrémités de l’anse créant ainsi deux sites d’obstruction.
17
Q
Manifestations cliniques ischémie mésentérique chronique
A
- Douleur
• Péri-ombilicale ou épigastrique
• Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
• Proportionnelle à la taille du repas
• Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque à l’effort. Ici, l’effort est la digestion.
18
Q
Que se passe t’il dans une obstruction du colon lorsque la valvule est compétente
A
, il se produit un syndrome de l’anse borgne : la distension survient entre le site de l’obstruction et la valvule iléo-caecale (qui fait office de seconde obstruction). Dans ce cas, il y a donc distension du côlon au caecum et un risque de nécrose et de perforation si l’obstruction n’est pas levée rapidement. Lorsque la valvule est compétente, le côlon est dilaté à la radiographie, contrairement au grêle, qui continue à pousser son chyme dans le côlon par péristaltisme.
19
Q
Qu’est ce qu’un iléus paralytique
A
Atteinte fonctionnelle qui entraîne une perturbation de transit digestif par arrêt du péristaltisme (atonie, paralysie), sans qu’il n’y ait d’obstruction mécanique. Le bol alimentaire, les sécrétions et les gaz s’accumulent dans la lumière.
20
Q
que regarde t’on à la radiographie abdominale lors de l’obstruction intestinale
A
- Radiographie abdominale :
• « Plaque simple » ou mieux « 3 vues de l’abdomen »: debout, couché et
coupoles • Des niveaux aériques seront visibles lorsque l’intestin est distendu • Évaluer le site de l’obstruction : grêle ou côlon?
i. Si le grêle est distendu et le côlon est aéré normalement, mais non
distendu : obstruction sur le grêle
ii. Si le côlon est distendu, mais le grêle est non-aéré : obstruction sur
le côlon avec valvule iléo-caecale compétente
iii. Si le côlon et le grêle sont distendus : obstruction dans le côlon avec
valvule iléo-caecale incompétente
• Évaluer si l’obstruction est complète ou partielle : dans une obstruction
partielle, il y a présence de gaz en quantité normale en aval de l’obstruction.
21
Q
Symptomes colite ulcéreuse
A
Les patients présentent bien souvent des diarrhées sanglantes, avec possiblement du mucus. Ils peuvent aussi présenter des diarrhées nocturnes et de l’incontinence.
Il peut y avoir des symptômes anorectaux tels :
- Ténesme
- Rectorragies
- Urgences fécales
- Spasmes
22
Q
qu’est ce que le syndrome d’olgivie
A
Il s’agit d’une pseudo-obstruction du côlon où les signes et symptômes de distension du côlon sont présents sans qu’il n’y ait de lésion occlusive (iléus paralytique).
23
Q
Présentation initiale de la colite ulcéreuse
A
- 1/3 des patients vont présenter une proctite seule.
• Atteinte du rectum seulement • Symptômes principaux : fausses envies et mucus - 1/3 des patients vont présenter une colite gauche
• Atteinte du rectum jusqu’au côlon gauche - 1/3 des patients vont présenter une colite étendue ou pancolite
• Atteinte qui dépasse l’angle splénique (étendue) ou atteinte du caecum
(pancolite)
24
Q
Comment polype ou cancer font obstruction
A
en venant occuper graduellement toute la lumière du tube
25
Autres traitements MII si corticorésistant ou corticodépendance
Immunosuppresseurs et agents biologiques
26
complications colite ulcéreuse
- Hémorragie colique (rare)
- Colite fulminante (15 % des patients)
• Symptômes sévères et atteinte de l’état général :
§ Fièvre, tachycardie, anémie, leucocytose, hypotension,
déshydratation, débalancement électrolytique
§ Nécessite une hospitalisation
- Mégacôlon toxique
• Il s’agit d’une URGENCE.
• Distension du côlon avec colite sévère et symptômes systémiques
§ Extension de l’inflammation sévère de la muqueuse vers la sous-
muqueuse, puis vers la musculeuse jusqu’à la perte de contractilité
du côlon
• Risque élevé de péritonite et de perforation intestinale (50 % de mortalité)
• Peut devenir une indication de chirurgie (colectomie totale)
- Néoplasie
• Le risque de développer une néoplasie dépend de plusieurs facteurs :
§ Risque augmenté si c’est une colite étendue vs colite gauche
§ Durée de la maladie (risque accru après 10 ans)
§ Risque augmenté si association avec d’autres maladies comme la
cholangite sclérosante primitive
§ Importance de la réaction inflammatoire
• On effectuera une surveillance par coloscopie avec biopsies tous les 2 à 3
ans chez les patients à haut risque.
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Physopathologique subséquente à l’obstruction (désordre électrolytique)
Ø Désordres électrolytiques
En amont de l’obstruction :
1. Les volumes sécrétés dépassent les capacités absorptives, ce qui crée une
accumulation de salive, de sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques.
2. La digestion des derniers aliments ingérés par ces sécrétions augmente l’osmolarité
luminale et crée un appel d’eau vers la lumière intestinale, ce qui gonfle l’intestin
davantage.
3. Les quantités importantes de liquides qui s’accumulent dans l’intestin sont dans un
troisième espace, c’est-à-dire ni en intracellulaire ni en extracellulaire. Ils sont donc
inutilisables par l’organisme. —> Ce mécanisme contribue à la DÉSHYDRATATION et au
choc hypovolémique, ce qui favorise le développement d’insuffisance rénale de type pré-rénale.
4. La stase intestinale favorise la pullulation bactérienne et la formation de gaz dans
l’intestin : l’intestin se gonfle davantage.
5. L’accumulation de gaz, de sécrétion et d’eau augmente la pression intraluminale et
engendre la distension intestinale. Cette distension stimule le bulbe du tronc
cérébral, soit le centre du vomissement.
6. Les vomissements entraînent la perte de volume liquidien, de H+, K+ et Cl-, ce qui
cause une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
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Qu’est ce qui forme la veine porte
Veine mésentérique supérieure + veine splénique
29
chirurgie colite ulcéreuse
Dans le cas de la colite ulcéreuse, la chirurgie est un traitement curatif, car la maladie est limitée au côlon.
Indications de chirurgie
- Médico-résistance
- Colite fulminante avec mégacôlon toxique
- Prévention de l’adénocarcinome si présence de dysplasie
Types d’interventions chirurgicales
- Proctocolectomie avec iléostomie terminale permanente
- Proctocolectomie avec chirurgie de reconstruction avec réservoir iléo-anal
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3 types de SCI
1. SCI-constipation
2. SCI-diarrhée
3. SCI mixte.
Les patients peuvent se promener d’un type à l’autre au cours de leur vie
31
Dx différentiel SCI
Maladie coeliaque, MII, infection entérique, néoplasie.
32
Amnèse obstruction mécanique
- Derniers repas
- Distension abdominale (pantalons détachés)
- Douleurs abdominales crampiformes : les douleurs augmentent graduellement et deviennent sévères, mais parfois diminuent à mesure que la paroi se distend tellement que le péristaltisme cesse : la douleur devient constante.
- Douleur constante ou localisée à un quadrant: suspecter une ischémie de l’anse distendue (hernie interne, volvulus)
- Heure de la dernière flatulence (ou gaz) : l’arrêt du passage des gaz et des selles signifie que l’obstruction est complète (contrairement à une obstruction partielle).
- nausée et vomissement
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Investigation iléus paralytique
- Radiographie :
• Aération diffuse des anses grêles et coliques, mais pas de distension
importante puisque pas de barrage mécanique; les anses intestinales
atteignent le diamètre maximal en absence de tonus : 3 à 3,5 cm au grêle, 6
à 8 cm au côlon.
- Avant de porter le diagnostic d’iléus paralytique, il est nécessaire d’éliminer
une cause mécanique.
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Qu’est ce que la vavule iléo-caecale
valve unidirectionnelle, c’est-à-dire qu’elle laisse passer les liquides, matières digérées et gaz de l’intestin grêle vers le côlon sous l’impulsion du péristaltisme du grêle, mais elle ne permet pas le passage du côlon
au grêle. On dit d’une valve qui fonctionne ainsi qu’elle est compétente.
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Qu’est ce qu’une zone de watershade
Une zone de watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie.
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Traitement colite ischémique
Le traitement est principalement un traitement de support :
- Soluté pour hydratation et analgésie
- Observation pour 48 à 72 heures
- Optimisation du traitement des facteurs de risque
- Transfusion au besoin
Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère, il faudra administrer des antibiotiques au patient. Très rarement, on peut avoir recours à l’exploration chirurgicale et à la résection colique s’il y a perforation ou saignement non contrôlé.
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Physiopathologie subséquente à l’obstruction ; trouble septique
Ø Désordre septique : translocation bactérienne
1. Distension des anses intestinales
2. La pression intra-luminale devient plus grande que la pression veineuse, ce qui
entrave l’irrigation adéquate et cause l’ischémie de la muqueuse. Une translocation bactérienne survient à la suite de l’ischémie puisque la paroi perd son intégrité et sa fonction de barrière.
3. Ischémie de la muqueuse progresse à la nécrose
4. Perforation de la paroi affaiblie par la nécrose et déversement des liquides infectés
dans la cavité péritonéale, ce qui cause une péritonite. 5. L’infection se répand et cause un choc septique surajouté
38
Quels sont les traitements disponibles pour MII
- corticostéroïdes
- 5-ASA (acide-5-aminosalicylique)
- antibiotiques
- corticostéroïdes non-absorbables
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Manifestation clinique ischémie mésentérique aigu
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- Sepsis, fièvre
-au départ abdomen pas si douloureux et sans défenses
- Évolution vers :
• Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique • Des signes de perforation : défense localisée ® défense diffuse ® abdomen
de bois
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Comment hernie est une étiologie extrinsèque
Il s’agit d’une excroissance en dehors de son lieu anatomique. Elle occasionne la formation d’une anse borgne,
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Description traitement corticostéroïdes pour MII
* Traitement standard pour les épisodes aigus
* Utilisation à court terme
* Effet rapide en quelques jours
* Efficace chez plus de 80 % des patients
• Administration
§ Par voie orale
§ Par voie intraveineuse si non toléré ou si atteinte sévère
§ Par voie intra-rectale : suppositoire, mousse, lavement
• Plusieurs effets secondaires
§ La prise d’un supplément de calcium et de vitamine D avec ou sans
biphosphonate est recommandée.
§ Utilisation seulement en phase aiguë lorsque nécessaire
§ Utilisation chronique non souhaitable
42
Traitement SCI
1. Rassurer et informer le patient
● Savoir qu’une accumulation de tests négatifs seule n’a pas d’effet bénéfique
sur le patient, qui doit comprendre le diagnostic et les mesures suggérées
pour réduire/contrôler les symptômes.
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● Primordial d’expliquer au patient que le SCI n’est pas une maladie
dégénérative (pas de risque de transformation en MII ou néoplasie par
exemple).
2. Conseils diététiques
● Essayer un retrait du lactose pendant 2-3 semaines
● Régime pauvre en FODMAP’s à suggérer (consultation en nutrition)
● Par exemple, consommer avec modération selon tolérance du patient (à
évaluer avec le ou la nutritionniste):
.
3. Traitement pharmacologique (selon le symptôme principal du patient)
Il n’y a pas d’obligation de prescrire si les symptômes ne sont pas très
incommodants pour le patient.
● SCI-D : lopéramide, cholestyramine, amitriptyline.
● SCI-C : fibre (psyllium), laxatif osmotique, linaclotide, prucalopride.
● Douleur : dicyclomine, pinaverium, trimébutine, amitryptiline, duloxétine.
● Les probiotiques à base de bifidobactéries sont parfois utiles chez certaines
personnes. On peut les prescrire pour 1 ou 2 mois surtout si diarrhées et/ou
ballonnement. À cesser si inefficace.
(ex : Align, Probaclac)
4. Psychothérapie (au besoin)
● Pratique si le stress est un facteur déclenchant.
● Hypnose, yoga, méditation pleine conscience, traitement cognitivo-
comportemental, traitement interpersonnel, counseling, journal personnel,
etc.
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Traitement iléus paralytique
• Hydratation, correction des électrolytes
• Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Identifier et corriger la cause de l’iléus. Après quelques jours, celui-ci devrait
rentrer dans l’ordre spontanément.
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Utilisation agents biologiques pour MII
• Infliximab (IV), adalimumab (s/c)
• Agents constitués d’anticorps monoclonaux pour neutraliser différents agents pro-inflammatoires
• Très efficaces
• Très dispendieux, environ 25 000$/année
• Toujours éliminer la tuberculose et les hépatites virales (hépatite B et
hépatite C) avant de débuter le traitement
• Risque de lymphome non connu
- On évite ce traitement chez les patients avec une néoplasie récente
(moins de 5 ans).
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Quelles sont les étiologies du syndrome d’olgivie
1. Pseudo-obstruction primaire (rare)
• Désordre de la motilité familiale pouvant être causé par une myopathie
viscérale familiale ou un désordre autonomique
2. Pseudo-obstruction secondaire
• De multiples maladies y sont associées. Celles-ci sont en lien avec un excès
du système sympathique.
• Ainsi, leur traitement est constitué de parasympathomimétiques ou de
bloqueurs du sympathique (ex. péridurale : permet aussi de contrôler la
douleur)
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Facteurs de risque colite ischémique
- Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
- Patient type : personne âgée avec facteurs de risque cardiovasculaires (diabète,
hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique, maladie vasculaire athérosclérotique)
- Si le patient est jeune : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains
médicaments, lésions obstructives
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Définition colite ulcéreuse
inflammation de la muqueuse colique.
L’inflammation débute généralement au rectum et s’entend de façon plus ou moins étendue au reste du côlon. Comme son nom l’indique, la colite ulcéreuse affecte uniquement le côlon et épargne le grêle, contrairement à la maladie de Crohn.
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Que font les immunosuppresseurs pour traiter MII
• Thiopurines (po) : 6-mercaptopurine, azathioprine
- Efficacité tardive (jusqu’à 12 semaines pour l’effet maximal)
- Effet secondaire principal : suppression médullaire
- Effets secondaires aigus : pancréatite, nausée
- Effets secondaires au long court : risque accru de lymphome
• Méthotrexate (s/c)
- Effet maximal entre 1 et 3 mois
- Voie s/c ou IM favorisée à la voie po
- Effets secondaires : myélosuppression, pneumonite interstitielle,
tératogène
49
Critères de Manning
douleurs abdominales + 2 des suivantes :
- douleurs diminuées post-défécation
- douleurs avec selles plus molles
- douleurs avec selles plus fréquentes
- ballonnement abdominal
- sensation de vidange incomplète
- mucus dans les selles
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Cause colite ischémique
La colite ischémique est causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure. Il y a plusieurs causes :
- Occlusion vasculaire
• Athéromatose • Artérite • Embolie
- Diminution du débit de perfusion colique
• Hypovolémie/déshydratation • Choc
51
Qu’est ce qu’un bézoard et cmb obstrue t’il
Agglomération de matières végétales non digestibles pouvant créer un bouchon
dans la lumière de l’estomac et du grêle.
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Signes pouvant accompagner le SCI
● Comorbidité digestive (exemple : dyspepsie fonctionnelle, etc.)
● Comorbidité somatique (exemple : migraine, cystite interstitielle, etc.)
● Comorbidité psychogénique (exemple : anxiété, dépression, etc.)
53
Quand traiter les MII
- Traitement des épisodes aigus
- Induire une rémission : maintenir quiescente une maladie chronique active
- Prévenir les récidives
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Quelle mutation prédispose la maladie crohn iléale
Mutation du gène NOD2 ; défaut de sensing des bactéries intraluminales
multiples gènes impliqués (maladie polygénique)
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Atteinte de l’ischémie colique
Il faut retenir que si le côlon droit est touché par de l’ischémie, il faut toujours penser à exclure une ischémie mésentérique associée (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure). Regarder l’état de l’intestin grêle
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Traitement par 5-ASA
* Efficacité moindre et action plus lente (1 à 3 semaines)
* Efficacité chez 50 % des patients
• Action anti-inflammatoire locale sur la muqueuse
• Il existe diverses molécules de 5-ASA, qui se libèrent à différents endroits
dans le tube digestif.
• Peu d’efficacité dans le traitement de la maladie de Crohn, davantage
indiqué pour le traitement de la colite ulcéreuse
• Utilisation à court terme et à long terme, car faible absorption et peu d’effets
secondaires
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Imagerie pour obstruction
- TDM abdominale et pelvienne avec contraste oral et rectal : révélera si
• Grêle ou côlon • Partielle ou complète • Présence d’une hernie interne • Identifie parfois la cause (tumeur, carcinomatose, phytobezoar sur Crohn,
etc.), ce qui permet parfois de mieux guider notre approche clinique.
- Lavement baryté : permet de localiser une obstruction sur le côlon grâce à des
radiographies qui seront prises à la suite de l’injection de baryum dans le côlon via
l’anus. Cette modalité est utile pour confirmer un cancer du côlon ou une sténose
et confirmera l’indication de chirurgie.
- Coloscopie : visualiser l’obstruction si elle est située dans le côlon
- Transit digestif
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Traitement syndrome d’ogilvie
- Traitement conservateur initialement:
- Hydratation, correction des électrolytes
- Tube nasogastrique jusqu’à la reprise du péristaltisme
• Suivi de la dilatation par des radiographies journalières
• Médicament pour favoriser le péristaltisme (parasympathomimétique)
- Décompression colique : par coloscopie si le caecum est dilaté à plus de 12cm
- On répétera la coloscopie au besoin, parfois chaque jour jusqu’à la résolution.
- Traitement chirurgical : en urgence, s’il y a perforation ou irritation péritonéale
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Manif extra-intestinales des MII
Elles affecteraient 20 à 40 % des patients avec une MII.
- Musculosquelettiques
• Arthrite périphérique • Arthrite centrale (sacro-iléite/spondylarthrite)
- Cutanées
• Érythème noueux (10-15 % des patients) • Pyoderma gangrenosum
- Oculaires
• Uvéite • Épisclérite
- Hépatiques
• Cholangite sclérosante primitive (CSP) • Hépatite auto-immune • Lithiase vésiculaire (Crohn)
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Qu’est ce qu’irrigue le tronc coeliaque
estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
61
Plus fréquente cause d’obstruction colique intrinsèque
Cancer du colon
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autres manifestations cliniques vont varier en fonction de la localisation de la maladie :
- Intestin grêle
• Crampes postprandiales • Nausées et vomissements • Subocclusion, intussusception • Masse abdominale • Malabsorption, diarrhée • Déficit en vitamines et minéraux • Perte de poids
- Côlon
• Diarrhée avec urgence • Rectorragies (moins fréquentes que CU)
- Maladie péri-anale
• Abcès • Fistules • Fissures
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qu’est ce que la maladie de crohn
granulomateuse transmurale dans le tube digestif, qui peut s’étendre de la bouche à l’anus. Contrairement à la colite ulcéreuse, l’inflammation est le plus souvent discontinue.
64
Vascularisation du duodénum
elle provient à la fois du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Les branches pancréaticoduodénales, venant du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent. Ceci assure un réseau de suppléance en cas de thrombose.
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Investigation et diagnostic ischémie mésentérique chronique
Contrairement à l’ischémie mésentérique aiguë, l’ischémie mésentérique chronique n’est pas une urgence. Cependant, le diagnostic est encore une fois difficile à poser. Il faut d’abord exclure d’autres pathologies abdominales. L’examen physique est peu contributoire et peu spécifique.
Il est toutefois possible d’entendre un souffle épigastrique.
Le diagnostic peut être posé s’il y a présence de symptômes cliniques typiques en plus de l’occlusion d’au moins deux artères splanchniques par :
- Échographie Doppler (Mesure le flot artériel)
- Angiographie via TDM
- IRM
- Cathéter artériel
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De quoi peut résulter la douleur dans syndrome du colon irritable
A : Signal intestinal élevé (intestin hypersensible).
B : Signal normal, mais amplifié lors du trajet dans la moelle.
C : Signal normal, mais amplifié lors de son arrivée au cerveau.
D : Signal initial normal, mais non compensé par une inhibition descendante, donc amplifié.
67
2 pics d’incidence MII
- 15 à 30 ans
| - 50 à 80 ans
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Définition du syndrome du colon irritable
est une maladie chronique non dégénérative caractérisée par un trouble fonctionnel qui
occasionne des douleurs abdominales et des anomalies des selles (selles variables), sans
toutefois être due à des lésions organiques.
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Traitement ischémie mésentérique chronique
Le traitement se fait par revascularisation :
- Tuteur endovasculaire (stent)
- Pontage aorto-coeliaque et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon candidat chirurgical
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Qu’est ce qu’irrigue l’artère mésentérique supérieure
pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse proximal
71
Complications maladie de crohn
- Saignement digestif
- Obstruction sur sténoses inflammatoires ou fibreuses
- Perforation d’ulcère ou formation d’abcès
- Atteinte péri-anale : douleur, abcès, incontinence
- Ulcères aphteux
- Dysphagie ou odynophagie
- Risque de néoplasie colique
- fistule
72
Que se passe t’il lorsque la valvule est incompétente dans une obstruction colique
La valvule permet à la pression et aux liquides du caecum de s’échapper à rebours dans le grêle, ce qui permet de limiter la distension du côlon et d’éviter la perforation du caecum. Comme les bactéries du côlon colonisent le grêle, on observera des vomissements brunâtres. À la radiographie, on pourra constater que le côlon et le grêle sont dilatés.
73
Symptomes les plus caractéristiques de la maladie de crohn
- Douleur abdominale
• Douleurs chroniques : atteinte iléale obstructive ou inflammation
transpariétale
• Douleurs aiguës et sévères : complications telles occlusion, perforation,
abcès
- Diarrhée
• Par réduction de la capacité d’absorption
• Par pullulation bactérienne
• Par diarrhée cholérique
74
Traitement cortico non-absorbables pour MII
* Budésonide
* Catabolisé lors de son passage au foie
* Libération au niveau iléo-colique
* ¼ des patients ont tout de même des effets secondaires de la corticothérapie • Utilisation à court terme
75
quelles sont les approches thérapeutiques pour MII
- Step up : approche progressive
• Approche la plus populaire actuellement
- Top down : approche initiale agressive et ensuite réduction de la médication
76
Dx et investigation colite ischémique
- TDM
• Zones de colite : épaississement de la paroi
- Coloscopie
• Atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent • Érythème avec érosions • Muqueuse bleutée, voire noirâtre • Hémorragies sous-épithéliales • Zones nécrotiques
77
Qu’est ce qu’un ileus biliaire
Calcul biliaire ayant quitté la vésicule biliaire par une communication entre la
vésicule et le duodénum (fistule cholecysto-duodénale). Si le calcul est de grande
taille, il peut créer une obstruction dans le grêle.
78
Iléus mécanique du grêle : étiologies
Intrinsèque (atteinte paroi): cancer, polypes, invagination, maladie de crohn, sténose post radiothérapie, sténose post-ischémie
Extrinsèque : adhérences, hernies, volvulus, abcès, carcinomatose péritonéale
Endoluminale(obstruction de la lumière): phytobezoar, iléus biliaire, baryum, corps étranger
79
Traitement antibiotique pour MII
* Métronidazole et ciprofloxacine
* Efficacité dans les pathologies anorectales et pour l’atteinte iléale
* Mécanisme d’action inconnu
* Utilisation à court terme
80
Critères de Rome
Inconfort ou douleur abdominal évoluant depuis > 6 mois récurrent au mois 3jours/ mois dans les 3 derniers mois et associé à 2 ou plus des éléments suivants:
1-amélioration de la douleur par la défécation
2-Début associé à un changement dans la fréquence des selles
3-Début associé à un changement dans la forme des selles
81
qu’est ce qu’une adhérence
Ce sont des
cicatrices qui se forment à la suite d’une
chirurgie.
82
Définition régurgitation
retour dans la bouche ou l’oropharynx d’aliments, par reflux, sans
douleur, sans nausées et sans effort de vomissement (passif)
83
Facteur auto immun MII
- L’association des MII à des maladies auto-immunes telles que la spondylarthrite
ankylosante, l’arthrite et l’uvéite supporte le caractère auto-immun des MII.
84
Chirurgie maladie de crohn
Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est non curatif et il y a un risque élevé de récidive. En effet, suite à une résection, la maladie peut réapparaître ailleurs dans le tube digestif.
- 50 % des patients avec maladie de Crohn subiront une chirurgie après 10 ans d’évolution.
- 25 % auront une deuxième chirurgie.
- 30 % auront une troisième chirurgie.
Il faut donc adopter une attitude conservatrice avec résection limitée. Considérant les risques élevés de récidive après chirurgie et la présence de meilleurs médicaments disponibles (biologiques), la chirurgie est considérée en dernier recours.
Indications de chirurgie
- Traitement des maladies réfractaires
- Traitement des complications : obstruction, perforation, abcès, hémorragie
persistante
85
Volvulus colon cause obstruction
Torsion du côlon autour de son mésentère. Il s’agit d’une urgence chirurgicale puisque la vascularisation est compromise.
86
Présentation clinique colite ischémique
- Présentation typique : douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
- Parfois fièvre légère
- Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
87
Plus fréquente cause d’obstruction du grêle
Adhérence
88
Évolution colite ischémique
L’évolution de la colite ischémique est favorable, car c’est un phénomène qui est isolé et la plupart du temps non répétitif. La guérison est complète et souvent non compliquée.
89
Quand faire les examens biologiques et autres tests
• Il y a la présence de signaux d’alarme (drapeaux rouges). Par exemple :
colonoscopie si perte de poids et/ou rectorragies.
• Si l’on doit réviser le diagnostic.
• le test pour diagnostiquer la maladie coeliaque (anticorps
anti-transglutaminases et dosage des IgA) doit toujours être fait pour les
SCI-diarrhée et les SCI-mixte.
90
Nommez un marqueur inflammatoire intestinal
Calprotectine fécale : marqueur inflammatoire intestinal (Notez bien que la
calprotectine fécale n’est pas spécifique aux maladies inflammatoires.)
Marqueurs plus spécifiques mais pas vrm utilisés (P-ANCA, ASCA)
91
Évolution de la maladie de crohn
L’évolution de la maladie de Crohn est variable et imprévisible.
- 2/3 des patients auront une évolution favorable avec rémissions prolongées ou récidives facilement traitables.
- 1/3 des patients auront une évolution agressive.
- La chirurgie sera nécessaire à l’occasion (50 % des cas), mais elle ne guérit pas la
maladie.
- L’espérance de vie n’est pas modifiée significativement.
92
Comment abcès est une cause extrinsèque d’obstruction intestin grêle
Il peut créer une obstruction par compression locale et inflammation de la paroi du grêle. La diminution de la motilité du segment intestinal contribue aussi à ralentir
le transit et contribue à l’obstruction par paralysie.
93
Pourquoi faire culture des selles MII
Des cultures de selles peuvent être demandées pour exclure des infections.
94
Investigation syndrome d’ogilvie
- À la radiographie abdominale simple, on remarque la distension du côlon sans distension du grêle
- Lavement baryté : permet de constater qu’il n’y a pas d’obstruction. Toutefois, par l’injection de contraste, on contribue à la dilatation du côlon : à éviter!
- Coloscopie : permet de visualiser l’absence de colite ischémique, de colite pseudo-membraneuse ou de lésion occlusive. Le coloscope permet aussi d’aspirer le liquide et les gaz pour décomprimer le côlon. Il s’agit donc d’une méthode diagnostique et thérapeutique.
95
Qu’est ce qu’on voit à endoscopie pour crohn et colite ulcéreuse
Endoscopie de la colite ulcéreuse
- Atteinte diffuse
- Œdème, friabilité, perte du réseau vasculaire
- Érythème
- Muco-pus
- Pseudo-polypes (atteinte chronique)
- Atteinte rectale dans 95 % des cas
Endoscopie de la maladie de Crohn
- Atteinte segmentaire
- Œdème, friabilité, perte du réseau vasculaire
- Ulcères plus profonds, aphteux, linéaires
- Sténose inflammatoire ou cicatricielle
(+ atteinte péri-anale et ulcérations buccales)
96
Définition vomissements
résultat de contractions anti-péristaltiques.
- Il s’agit d’un réflexe moteur coordonné par le plexus neural intrinsèque, parfois déclenché par des conditions locales (toxicité alimentaire, obstruction),
- ou initié au système nerveux central (hypertension intra-crânienne, mal des transports, psychogénique).
97
Que peut-on retrouver en plus de l’atteinte du grêle et du côlon dans la maladie de crohn
Ulcération buccale et atteinte péri-anale (ex ; fistule)
98
De quels types peut être une obstruction intestinale
Mécanique ou paralytique
99
Étiologies iléus paralytique
- État post-opératoire fréquent : iléus post-opératoire (particulièrement fréquent
après une chirurgie abdominale, durée de 1 à 7 jours, moindre durée si chirurgie laparoscopique)
- Septicémie
- Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie)
- Médicaments : ex. psychotropes ou opiacés
- Coliques néphrétiques
- Fracture de la colonne vertébrale
- Infarctus
- Pneumonie
100
Quelles régions touche l’ischémie de la colite ischémique
L’ischémie touche souvent les zones de watershed, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :
- Angle splénique : AMS et AMI
- Angle recto-sigmoïdien : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes
101
2 théories de physiopathologie
```
1. Théorie motrice :
● 10-15 % des patients
● Altération de la motilité digestive
occasionnant des contractions de grande
amplitude et de la douleur crampiforme.
```
```
2. Théorie d’hypersensibilité :
● 50-90 % des patients
● Hypersensibilité à la distension des
parois coliques due à un signal intestinal
élevé causé par :
▪ Amplification corticale ou
médullaire
▪ Absence d’une inhibition
descendante
● Conséquemment, il y a une diminution
du seuil de la douleur et le mouvement péristaltique normal est ressenti de
manière amplifiée par le cerveau (hypersensibilité viscérale).
```
102
Éthiologie du syndrome du colon irritable
- Prédisposition génétique telle que des cas de SCI dans la famille
- Traumatisme dans l’enfance/abus sexuels (chez certains patients)
- SCI post-infectieux (par exemple, à la suite d’une gastro-entérite, d’une colite à C.
difficile, etc.)
- Facteurs environnementaux
- Stress et alimentation : facteurs déclencheurs (la prise d’aliments et le stress sont des stimulants physiologiques de la motilité intestinale, donc la réaction à ces stimulants est exacerbée chez les patients avec SCI)
103
Quand faisons nous un traitement médical d’un iléus mécanique
Si l’obstruction est au grêle et partielle et que le diagnostic différentiel suggère une cause réversible (ex. adhérences, Crohn, entérite radique)
104
Chirurgie urgente dans quels cas d’obstruction
§ Obstruction au côlon
§ Obstruction complète
§ Signe d’irritation péritonéale (suggère une perforation et péritonite) § Hernie incarcérée ou irréductible
§ Anse borgne TACO
§ Détérioration du patient qu’on aurait choisi de traiter
médicalement : si augmentation de la douleur, si défense, si arrêt des
gaz et des selles, si fièvre.
105
Retour veineux du colon
VMS + VMI (rejoint la veine splénique) donnent la veine porte
106
Traitement médical + chirurgical ischémie mésentérique aigue
Le traitement médical :
- Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
- Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
Le traitement médical est efficace s’il est administré tôt dans l’évolution, avant qu’il n’y ait nécrose intestinale.
Le traitement chirurgical (si nécrose intestinale) :
- Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
- Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.
Il est à noter que la mortalité est de 70 à 90 % si le diagnostic est posé après le début de la nécrose intestinale.
107
Facteur infectieux MII
- La possibilité d’une étiologie infectieuse a été étudiée, mais il n’y a aucun résultat
positif à ce jour.
- Par contre, un déséquilibre du microbiote intestinal comme facteur induisant
l’inflammation demeure une théorie évoquée.
108
Manifestation extra-intestinale dépendante et indépendantes de l’activité de la maladie
- Dépendantes de l’activité de la maladie
• Arthrite périphérique • Érythème noueux • Uvéite
- Indépendant de la maladie
• Cholangite sclérosante • Spondylarthrite
109
Physiopathologie ischémie mésentérique chronique
L’ischémie mésentérique chronique est aussi appelée angine mésentérique. Elle se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins. Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de 20 % du débit cardiaque en période basale et jusqu’à 35 % après les repas.
Lorsque les besoins sont accrus, comme lors d’un repas, le patient pourra ressentir des symptômes.
110
Manifestations clinique syndrome d’ogilvie
- Symptômes très similaires à l’obstruction intestinale
- Distension abdominale
- Grêle demeure actif, sans distension.
- Abdomen tympanique et souple, car il n’y a pas d’ischémie.
111
Étiologies iléus mécanique du colon
Intrinsèque : cancer (circonférentiel), polype, diverticulite, crohn, sténose post-radiothérapie, sténose post-ischémie
Extrinsèque : volvulus, abcès, carcinomatose
Endoluminal : invagination iléo-caecal, fécalome
112
qu’est ce la colite ischémique
Il s’agit de la forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général. C’est une forme d’ischémie colique transitoire. La colite ischémique est à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë. Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents.
113
Centre de contrôle des nausées et vomissements
- Contrôle effectué par le bulbe du tronc cérébral
- Afférences du nerf vague X stimulent le centre de contrôle lors d’une distension ou douleur au niveau des viscères
- Afférences du nerf vestibulaire (NC VIII) stimulent le centre de contrôle dans le mal de mer
- Le cerveau peut stimuler le centre de contrôle dans les situations suivantes :
hypertension intracrânienne, émotions, conditionnement, toxicité médicamenteuse,
chimiothérapie, opium, emesis gravidarum
114
Laboratoires pour obstruction intestinale
- Hémoconcentration : signe de déshydratation
- Leucocytose : signe d’ischémie ou de nécrose
- Hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie : secondaire aux vomissements
prolongés
- Urée augmentée : signe de déshydratation
- Alcalose métabolique : secondaire aux vomissements prolongés qui entraînent une
perte d’ions H+
- Acidose métabolique : par accumulation d’acide lactique à la suite de l’ischémie ou
de la nécrose et au choc hypovolémique et ensuite septique.
115
Effet des mii sur fertilité, grossesse, médication, allaitement
- Fertilité
• Certaines fois réduite, surtout si inflammation
- Grossesse
• Les MII ne sont pas des contre-indications.
• Règle du 1/3
- 1/3 des femmes restent stables. - 1/3 des femmes ont une détérioration de leur MII. - 1/3 des femmes ont une amélioration de leur MII.
- Médication
• Sécuritaire, sauf le méthotrexate (effets tératogènes)
- Allaitement
• Médicaments sécuritaires • Délai de 2 à 3 heures après la prise du médicament
116
Physiopathologie ischémie mésentérique aigu
Ischémie occlusive :
- Artérielle : plus souvent l’AMS
• Embolie AMS (50 %) • Thrombose AMS (10 %)
```
- Veineuse : VMS ou VP
• Thrombose (10 %)
- Thrombophilies
- Inflammation (appendicite, diverticulite, pancréatite, MII, etc.)
- Hypertension portale ou cirrhose
- Post-trauma abdominal
- Grossesse
- Néoplasie
```
Ischémie non-occlusive:
• Hypotension sévère • Hypovolémie • Insuffisance cardiaque • Arythmies • Cocaïne • Médicaments vasoactifs
117
Gènes facilitateurs et protecteurs crohn
Il existe des gènes facilitateurs (comme le NOD2) et des gènes protecteurs (comme le
IL-10).
118
quels sont les deux types d’hernie
• Hernie externe : ex. inguinale,
fémorale, ombilicale, incisionnelle (à la suite d’une faiblesse d’une incision chirurgicale de l’abdomen).
Identifiable à l’examen physique par simple visualisation ou palpation.
```
• Hernie interne : ex. sur
adhérences.
Non palpable
puisque masquée par la
distension de l’abdomen
```
119
Évolution colite ulcéreuse
La colite ulcéreuse est caractérisée par des poussées et des rémissions en alternance. L’étendue de la colite peut progresser avec le temps. En effet, 20 à 50 % des gens avec une proctite au diagnostic vont avoir une progression de l’atteinte. Cependant, il est important de préciser que ces patients ont généralement un bon pronostic et que leur espérance de vie n’est pas affectée.
120
Comment est l’examen physique d’un patient avec SCI
Normal
121
Exams radiologiques MII
• Les examens radiologiques permettent l’investigation de l’intestin grêle et des complications des MII.
• Plaque simple de l’abdomen : permet de noter s’il y a dilatation des anses
grêles ou du côlon, des signes d’obstruction ou de mégacôlon
• Transit grêle, entéro-TDM, entéro-IRM
• Échographie de surface (ciblée sur l’iléon)
• Tomodensitométrie : surtout pour les abcès
• Résonnance magnétique
• L’échographie et l’entéro-IRM ont l’avantage d’être sans irradiation et de
permettre de différencier les caractères inflammatoire et fibreux lors de
lésions sténosantes.
122
Qu’est ce qu’irrigue l’artère mésentérique inférieure
côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum
proximal
123
Qu’est ce qu’un calcul biliaire
Un peu comme des petites pierres
124
Quelles sont les 4 catégories de bactéries qui colonisent le tube digestif
Firmicutes, bactéroidetes, protéobactéries, actinobactéries
125
Etiologie MII
L’étiologie précise des MII demeure inconnue, mais plusieurs facteurs sont suspectés.
- génétiques
- auto-immuns
- environnementaux
- infectieux
